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23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie soit anomalies de guide]), bien que pour nous ces anomalies occlusales soient un facteur à considérer plus comme étiologique que comme prédisposant ; – les facteurs déclenchants, qui sont des modifications brutales sur un appareil manducateur déjà fragilisé par des facteurs prédisposants : les traumatismes mandibulaires, les perturbations comportementales, les perturbations occlusales souvent iatrogènes et les traumatismes psychiques par choc émotionnel majorant les parafonctions ; – les facteurs entretenants, qui pérennisent les lésions en créant des cercles vicieux : le vieillissement qui limite les possibilités d’adaptation des tissus, le syndrome dépressif induit par les douleurs chroniques, les modifications de la proprioception parodontale et les modifications alvéolodentaires secondaires (une désunion discocondylienne peut modifier les rapports entre les arcades dentaires). Stades de l’atteinte D’après une étude de List [61] , 76 % des patients suivis pour un dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire présentaient une symptomatologie musculaire, 32 % à 39 % (suivant le côté) une luxation discale antérieure, 25 à 32 % (suivant le côté) des lésions de type arthrosique ou arthritique. Cependant, toutes les lésions anatomiques ne se traduisent pas cliniquement, au moins pour un temps : chez les sujets asymptomatiques, Katzberg [49] a ainsi trouvé 33 % de luxation discale, Ribeiro (1997) 25 %. Le premier stade de ces syndromes semble être les anomalies de fonctionnement musculaire (Laskin) qui sont induites par des compensations musculaires de l’instabilité occlusale, et/ou des mouvements d’évitement, de prématurité ou d’interférence, et/ou des parafonctions. Tous les muscles masticateurs peuvent être intéressés et participer à différents degrés aux manifestations pathologiques, mais le muscle ptérygoïdien latéral est le plus souvent en cause. Ce muscle est en effet particulièrement sollicité dans tous les mouvements à composante horizontale. Les mêmes contraintes musculaires entraînent un retentissement sur les structures ligamentocapsulaires de l’articulation. Les contractions musculaires anormales en force, en intensité, en durée ou en chronologie, en particulier du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral, associées aux distensions ligamentocapsulaires, entraînent un relâchement progressif des structures rétrodiscales. Ceci permet une luxation antérieure ou antéromédiale du disque, sanctionnée par un recul du processus condylien. Une fois le disque luxé en avant, la tête condylienne doit franchir son rebord postérieur, avant que l’ouverture buccale ne puisse se poursuivre dans des relations condylodiscales normales. Au fur et à mesure de la détérioration des tissus, le disque se luxe de plus en plus en avant et arrive un moment où il ne parvient plus à réintégrer sa position sur la tête condylienne (date de la luxation discale dite irréductible). On observe alors une discisation des structures rétrodiscales interposées entre les deux surfaces articulaires et, parallèlement, des phénomènes arthrosiques avec des modifications parfois majeures de la tête condylienne surviennent. Cette évolution habituelle n’est pas toujours respectée. Certains stades peuvent ne pas apparaître cliniquement. L’évolution est plus ou moins longue ou précipitée, probablement selon des facteurs mécaniques, fonctionnels, constitutionnels et psychiques. • Stade musculaire et capsuloligamentaire À ce stade, il existe essentiellement des douleurs qui sont liées à une souffrance des muscles masticateurs (appelés volontiers « spasmes »), à des lésions de type fasciite ou tendinite (syndrome myofascial) ou à une capsulite et/ou une synovite de l’articulation. Les douleurs spontanées sont un des motifs principaux des consultations (cf supra). Leur topographie est très variable, soit à l’articulation elle-même, soit aux différents corps musculaires (région temporale, massétérine, rétromolaire, cervicale antérieure, nucale), soit aux zones de projection douloureuse (région orbitaire, région mandibulaire, région maxillaire, région frontale, région occipitale). 30 33 Hypertrophie musculaire temporale. La palpation de ces muscles et surtout des insertions permet de préciser ces secteurs algiques. Les tests cliniques d’activité musculaire sont pratiqués (mouvements passifs et mouvements actifs contre résistance), tests de Krogh-Poulsen [52] . Les limitations des mouvements mandibulaires, qui sont liées soit aux spasmes, soit à la douleur, sont souvent associées. Elles peuvent concerner différents mouvements (ouverture, propulsion, diduction) et sont variables dans le temps. On note parfois une hypertrophie musculaire liée à l’hyperfonction, particulièrement visible au masséter et au temporal, pouvant être parfois très importante (fig 33). Il est parfois évoqué la responsabilité de ces troubles musculaires dans des manifestations otologiques. Cette responsabilité est très difficile à affirmer et une preuve éventuelle ne peut être fournie que si elles cèdent au traitement de leur cause supposée. Les otalgies, acouphènes ou bourdonnements, sensations d’oreille bouchée, font évoquer une atteinte de l’oreille moyenne qui pourrait parfois s’expliquer par l’extension du spasme du muscle ptérygoïdien latéral au muscle tenseur du voile et/ou muscle tenseur du tympan. La responsabilité de la mobilisation des ligaments malléaires antérieurs ou l’influence du ligament discomalléaire sur la mobilité des osselets chez l’adulte semblent peu probables. • Stade de luxation antérieure réductible À ce stade, on peut toujours noter l’existence des différents signes cliniques précédemment évoqués (douleurs musculaires et articulaires, limitation des mouvements mandibulaires, hypertrophie musculaire), mais viennent s’y ajouter des signes d’une perte des relations normales entre le disque et le condyle mandibulaire lors des mouvements. Certains auteurs avaient suggéré que la position antérieure du disque pourrait être considérée comme une variante anatomique normale. L’étude IRM de Paesani [73] montre que ce déplacement discal n’existe chez aucun des enfants examinés avant 5 ans et qu’il est donc une conséquence de facteurs acquis. Permis par les distensions ligamentocapsulaires, en particulier celles de la lame inférieure de la zone bilaminaire qui s’insère sur la face postérieure du condyle, favorisé par une perte des propriétés élastiques de la lame supérieure (ligament de rappel de Poirier), le déplacement discal en avant par rapport à la tête condylienne est antéromédial, dans l’axe de traction du muscle ptérygoïdien latéral qui le provoque pour l’essentiel, les luxations médiales pures étant d’existence discutable (Kurita, 1992). Ce déplacement est générateur de claquements qui viennent se surajouter à la symptomatologie précédente ou qui parfois peuvent être le premier signe, le seul signe pendant un certain temps. Ces claquements articulaires sont uni- ou bilatéraux, suivant qu’il existe une atteinte d’une ou des deux articulations temporomandibulaires. Ces claquements (clicking) peuvent être entendus uniquement à l’ouverture ou uniquement à la fermeture buccale, ou bien successivement à l’ouverture puis à la fermeture buccale (claquements dits « alternatifs » ou « réciproques » [reciprocal clicking]). Le claquement qui survient lors des mouvements
Odontologie Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire 23-446-D-10 d’ouverture est plus ou moins tardif et, plus ce claquement est tardif, plus la luxation antérieure est importante, ce qui constitue naturellement un signe de gravité d’atteinte ligamentocapsulaire. Le claquement de fermeture est également variable dans le temps et, de la même manière, plus ce claquement est proche du début de la fermeture, plus il s’agit d’un signe de gravité. Ces claquements s’accompagnent habituellement d’une sensation de ressaut articulaire, donnant au sujet l’impression de « décrochement de la mâchoire » à l’ouverture buccale. L’ouverture buccale se fait avec une amplitude habituellement normale, sauf s’il existe des spasmes musculaires surajoutés. Cette ouverture buccale se fait en baïonnette, d’abord déviée vers le côté luxé, puis retrouvant une position médiane. En bouche fermée, le déplacement discal entraîne une petite diminution de hauteur de l’articulation, et donc un petit contact molaire prématuré du côté atteint. Lorsque les lésions sont bilatérales, il existe en général un asynchronisme entre les deux luxations réductibles discales et les bruits ne sont pas habituellement simultanés. Ceci traduit le fait qu’il est rare que les deux lésions soient totalement identiques en gravité. Le trajet d’ouverture est ainsi dévié d’une manière un peu variable, éventuellement d’un côté puis de l’autre, avant de retrouver une position médiane. Dans ces cas de luxation discale réductible, on parle aussi de dérangement intracapsulaire de type 1. À l’IRM, en bouche fermée, le disque est en situation anormalement antérieure, le bourrelet postérieur se situant en avant du sommet du condyle mandibulaire, le dépassant de plus de 2 mm. En ouverture buccale, le disque vient se placer normalement entre les condyles mandibulaire et temporal. Comme le remarque Gola [34] , en fait, lorsqu’on observe les images d’IRM, on s’aperçoit que le disque reste le plus souvent dans sa position, et que le condyle vient se placer sous lui, continuant son mouvement ensuite dans des relations discocondyliennes normales ou subnormales. Il ne s’agit pas à véritablement parler d’une réduction de la luxation antérieure discale, puisque celle-ci va persister lors des mouvements de fermeture, le condyle quittant alors le disque pour retourner dans la cavité glénoïde (fig 34). L’IRM peut éventuellement découvrir d’autres déplacements discaux qui sont exceptionnels, comme l’association d’une composante externe à la luxation antérieure ou à un déplacement discal postérieur. • Stade de luxation discale irréductible Ce déplacement discal irréductible (ou closed lock, ou blocage en bouche fermée) traduit le fait que le condyle ne récupère pas lors de l’ouverture buccale des relations normales avec le disque. Lorsque la luxation discale irréductible vient de se produire, la luxation discale antérieure constitue un obstacle à la propulsion du condyle. Il s’instaure alors une limitation douloureuse de l’ouverture buccale. 34 Imagerie par résonance magnétique : luxation discale antérieure réductible. Dans une luxation discale antérieure irréductible, l’ouverture buccale est réduite, en général inférieure à 35 mm, on note une déviation lors de l’ouverture buccale vers le côté atteint. Cette déviation n’est pas corrigée en ouverture et en protrusion (dans les cas unilatéraux). Il n’y a plus de bruit articulaire du côté où existe la luxation irréductible. Lorsque les lésions sont bilatérales, il est exceptionnel également que les luxations discales deviennent irréductibles des deux côtés en même temps et on se retrouve devant un tableau comprenant des signes cliniques de luxation irréductible d’un côté, et des signes cliniques de luxation réductible de l’autre. Parfois, on note des épisodes d’irréductibilité dans une histoire plus ou moins ancienne de luxation discale réductible ; ces épisodes d’irréductibilité se résolvent spontanément en quelques minutes ou au pire en quelques heures. Que des épisodes intermittents ou non se soient produits, on assiste ensuite à l’installation d’une luxation discale antérieure irréductible constituée. La caractéristique principale de ce tableau clinique est que, après ses antécédents de claquement et de ressaut, le patient présente la disparition de ces bruits articulaires. Parfois enfin, l’apparition d’une luxation discale antérieure irréductible est brutale, sans qu’il y ait des antécédents cliniques de luxation réductible. Dans ce cas de figure, la douleur intense au niveau de l’articulation atteinte est le signe prédominant et la limitation de l’ouverture buccale est plus sévère (inférieure à 20 mm, voire à 10 mm) et associée à une limitation des autres mouvements mandibulaires. Sans prise en charge thérapeutique, l’évolution spontanée se fait vers une amélioration de l’amplitude de l’ouverture buccale, qui reste malgré tout limitée, en général inférieure à 35 mm. Dans les déplacements discaux irréductibles et unilatéraux, l’ouverture est moins diminuée que dans les bilatéraux. Il persiste toujours une déviation du point interincisif vers le côté atteint, ainsi qu’une latérodéviation vers le côté atteint à l’ouverture buccale. La diduction est altérée dans les mouvements vers le côté sain. Dans les formes bilatérales, il n’existe pas ces déviations du point interincisif. Cependant, on observe, après une durée très variable selon les patients, la survenue de signes arthrosiques (s’ils n’existaient pas déjà auparavant) (de Leeuw, 1995 ; Kai [47] ). Enfin, dans les luxations irréductibles unilatérales, l’articulation temporomandibulaire du côté opposé développe une mobilité articulaire exagérée, compensant la limitation des mouvements de l’articulation atteinte, et pouvant à elle seule induire un dysfonctionnement articulaire de cette articulation primitivement saine. À l’IRM, en position bouche fermée, le disque est anormalement déplacé en avant. Lors de l’ouverture de bouche, la course condylienne est très limitée. L’anomalie de position méniscale ne se réduit pas. Le disque a, de plus, perdu sa forme habituelle : il est 31
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