Pathologie non traumatique de l'articulation ... - Belbacha Dental

23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie
psylliate de sodium) ont été proposées dans la région
périarticulaire pour le traitement des luxations récidivantes
(Poswillo). Ces procédures n’ont qu’un intérêt historique.
– Anesthésie locale musculaire.
L’anesthésie locale musculaire entraîne la disparition momentanée
des contractures (Schwartz et Tausig). L’anesthésie favorise le
diagnostic différentiel entre les douleurs primaires et les douleurs
référées et, en dehors de ce rôle diagnostique, son utilisation n’a
qu’un effet temporaire ou un effet placebo (Scicchitano, 1996).
– Infiltration intra-articulaire de corticoïdes.
Les injections intra-articulaires de corticoïdes (Hollander, 1951)
sont souvent proposées dans différents cadres pathologiques. S’il
existe des indications indiscutables de ce type d’injection dans le
cadre de PR par exemple, ces injections dans le cadre
d’inflammation post-traumatique ou dans le cas de rétrodiscite
ou de capsulite sont plus discutables. Il est certain qu’elles
procurent des résultats très appréciables sur un plan fonctionnel
(douleur et/ou motilité), mais il ne s’agit que d’un traitement
symptomatique, la souffrance articulaire témoignant de
contraintes mécaniques anormales qui persistent au sein de
l’articulation malgré ce traitement infiltratif.
Il convient bien entendu de respecter les contre-indications
classiques à la corticothérapie (locales et générales) et les
précautions d’usage de la corticothérapie locale (respect de
l’antisepsie). Les produits utilisés sont nombreux (Diprostènet,
Célestène chronodoset, Kenacort retard 40t, Dépo-médrolt).
L’injection est pratiquée au niveau de la dépression prétragienne
qui se creuse lors d’une ouverture buccale maximale, l’aiguille
étant enfoncée perpendiculairement, immédiatement sous le
zygoma, à environ 3 cm de profondeur.
L’inconvénient majeur est bien entendu le risque infectieux. Deux
à trois injections par an semblent être un maximum. Nous n’avons
jamais recours à ces injections dans le cadre des
dysfonctionnements.
– Autres injections intra-articulaires.
Les injections d’hyaluronate de sodium (viscosupplémentation)
ont été essayées dans les luxations condylodiscales (Bertolami [10] ;
Yustin, 1995 ; Sato, 1999) sans résultat sur la luxation discale, mais
avec une amélioration clinique qui semble davantage due à un
effet arthrocentèse qu’au produit utilisé.
Lin [60] rapporte un taux intéressant de succès avec des injections
intra-articulaires de superoxyde dismutase (non disponible en
France), un inhibiteur des métalloprotéases.
Cependant ces produits, qui n’ont pas d’AMM en France pour
l’articulation temporomandibulaire, seraient, pour certains
auteurs, éventuellement plus indiqués pour le traitement des
lésions arthrosiques que pour les dysfonctions condylodiscales
(Neo, 1997 ; Hirota, 1998).
– Arthrocenthèse.
Nitzan [71] a décrit une technique d’irrigation du compartiment
supérieur de l’articulation à l’aide d’une solution de liquide de
Ringer. Ce lavage articulaire amène une amélioration clinique tant
sur la limitation d’ouverture de bouche que sur les douleurs, ce qui
est confirmé par Dimitroulis (1995), Sato (1997), Gu (1998) et Goudot
(2000), effet jugé supérieur à celui de l’injection de corticoïdes intraarticulaires
(Miyamoto, 1999). L’efficacité semble limitée dans le
temps (Gynther, 1998) bien que l’on ne dispose pas d’études
comprenant des suivis à long terme (Cascone, 1998). Le mode
d’action semble être surtout l’élimination temporaire des substances
intra-articulaires telles que les cytokines (Gu, 1996) ou les dérivés
nitrés (Alpaslan [5] ).
• Prothèses amovibles de recouvrement occlusal (gouttières)
Les gouttières occlusales sont les plus utilisées. Ce sont des appareils
en résine acrylique couvrant toutes les surfaces occlusales, soit des
dents maxillaires, soit des dents mandibulaires.
À la suite de Karolyi, qui a réalisé une prothèse de recouvrement en
vulcanite pour traiter le bruxisme et les parodontopathies en 1906,
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de nombreux auteurs ont utilisé ce type de prothèse amovible pour
le traitement des anomalies occlusales entraînant un retentissement
sur l’articulation temporomandibulaire : plan de morsure rétroincisif
maxillaire de Hawley (1919), modifié par Sved, puis plaque
maxillaire ou mandibulaire en résine dure ou souple, en métal ou
en composite, fixe ou amovible, proposée par différents auteurs à
partir des années 1950 (Brunner, Shore, Schwartz, Ramfjord,
Kessling, Mitchel, Krogh-Poulsen, Lerman, Rozencweig). Il existe
toujours une multiplicité de ce type d’appareillages qui ont reçu des
noms différents, ce qui peut entretenir une certaine confusion. Leur
motivation d’utilisation peut être également assez variable.
Pour nous, l’utilisation de ces plaques, de ces appareils « inhibiteurs
de l’occlusion », de « déprogrammation neuromusculaire » a avant
tout une valeur diagnostique, en particulier en cas d’hésitation sur
l’implication d’un trouble occlusal dans l’étiologie des
manifestations cliniques présentées par le patient. Elle permet aussi
(et surtout) de déterminer la relation occlusale optimale du patient.
La mise en place d’une plaque correctement ajustée fait disparaître
les malocclusions, disparition immédiate et bien sûr transitoire, car
interrompue par la dépose de l’appareil. Comme Rozencweig le
souligne, cet appareillage n’entraîne pas de modification définitive
ou surtout irréversible de l’occlusion : c’est un débrayage temporaire
(à condition qu’un port permanent ne dure pas trop longtemps,
sinon on s’expose à des effets orthodontiques [Brown, 1994]).
Lorsque la plaque est correctement équilibrée ou est correctement
ajustée, on doit obtenir une résolution des contractures musculaires
et donc des phénomènes douloureux présentés par le patient,
éventuellement une normalisation du fonctionnement articulaire.
Emshoff (1998) a d’ailleurs montré que le port d’une gouttière a un
effet rapide sur le volume des muscles masticateurs (contrôlé à
l’échographie), Sheikholeslam (1986) et Abekura [1] que la gouttière
supprime les asymétries de contractions musculaires (par examens
électromyographiques).
Différents types d’appareillages destinés à « débrayer » les rapports
occlusaux ont été proposés, parmi lesquels on peut citer les
dispositifs suivants.
– Plans de morsure rétro-incisifs : JIG de Lucia (1924), plan de
morsure rétro-incisif de type Karolyi (1905), plaque de Hawley
(1919), plaque de Sved (1944), autorepositionneur de Shore (1959).
– Gouttières en résine élastique souple : elles devraient être
abandonnées en raison des possibilités de déformation, des
difficultés de polissage, du fait qu’elles peuvent entraîner une
exaspération de crispation inconsciente et une augmentation de
l’envie de mâcher.
– Gouttière à pivot de Krogh-Poulsen : il s’agit d’une gouttière
recouvrant toutes les dents, à laquelle ont été ajoutés deux cônes de
résine, munie de vis autorisant un réglage en hauteur en regard de
la face centrale du surplomb molaire supérieur. Elle a pour but de
limiter ou de supprimer la pression au niveau des condyles. Elle est
associée à la mise en place d’une fronde mentonnière.
– Gouttière hydrostatique de Lerman [59] : il s’agit d’un coussin en
forme de H, en vinyle, contenant de l’eau, qui est interposé entre les
arcades dentaires et qui permet un latéropositionnement
mandibulaire par le seul jeu musculaire, la quantité de liquide dans
la prothèse étant fonction de la dimension verticale d’occlusion
souhaitée (en principe 1,5 mm). Ce système clos, dans lequel un
liquide se répartit en fonction des pressions, supprime ainsi tout
contact occlusal direct. La vérification de l’égalisation des pressions
est possible en interposant une feuille de cire entre la mandibule et
la gouttière. Aucune perforation ne doit être visible, sinon ceci
correspond à un contact prématuré qui doit être éliminé. Une fois
l’occlusion souhaitée en relation centrée obtenue, la gouttière est
déposée et remplacée par une gouttière en résine dure, équilibrée
par le patient lui-même qui mobilise sa mandibule, modelant la
surface occlusale de la résine. Cette technique originale semble
relativement satisfaisante, lorsqu’on envisage un traitement
purement par meulage sélectif.
– Gouttière de Ramfjord [76] , dite aussi gouttière du Michigan : c’est
une gouttière maxillaire en résine dure transparente. Cette gouttière