Pathologie non traumatique de l'articulation ... - Belbacha Dental

23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie
séquence en ouverture buccale maximale. Le maintien prolongé de
cette position inconfortable imposée par des dispositifs rigides est
source de fatigue, de spasmes musculaires, qui créent des conditions
néfastes à l’obtention d’imagerie de qualité, correspondant à la
réalité. Ils pensent que l’examen devrait être effectué en ouverture
partielle, juste avant l’apparition du bruit articulaire, position où
l’image du disque leur apparaît la meilleure. Il semble actuellement
difficile de se passer du temps d’examen en « bouche ouverte », le
degré d’ouverture étant une affaire d’école et d’habitude, sujet d’un
débat que l’avenir arbitrera. Seuls les cas où la réductibilité est
cliniquement certaine pourraient permettre de s’en dispenser.
L’incidence frontale devrait être systématique. Elle montre
précisément l’éventuel déplacement discal en dedans ou en dehors
du condyle, et révèle parfois un aspect dentelé microgéodique des
contours de la tête condylienne, éventuellement méconnu sur le
profil. L’imagerie pondérée en T2 apporte des informations
supplémentaires, notamment une meilleure appréciation de l’état
méniscal, et révèle la présence de liquide intra-articulaire ou
d’adhérence capsulosynoviale. Il faut convenir que, pour
intéressantes qu’elles soient, ces informations n’ont, pour l’instant,
qu’une valeur décisionnelle modeste. Les séquences d’acquisition en
T2 accroissent malheureusement le temps de l’examen, donc
l’occupation d’un appareillage très fortement sollicité.
L’IRM doit logiquement continuer à occuper une position
dominante dans l’avenir. Le raccourcissement du temps d’examen
par l’utilisation de séquences nouvelles (bascule angulaire partielle,
GRASS [Gradient Recall Acquisition in the Steady State]) fournira
probablement dans un avenir proche des vues dynamiques,
approchant la vision articulaire en temps réel, d’une qualité
satisfaisante. D’implication bien plus lointaine nous semble l’analyse
spectroscopique (pH, accumulation de lactate) de la structure
méniscale et de son environnement immédiat. Les problèmes
majeurs consistent en une accessibilité difficile de l’IRM compte tenu
du petit nombre d’appareils en service, mais aussi en la réalisation
d’examens parfois de piètre qualité qui ne vont pas rendre les
services attendus. Cette mauvaise qualité de bon nombre d’examens
nous semble directement fonction de l’intérêt que le radiologue
porte à cette pathologie.
Échographie
La possibilité d’exploration échographique de l’articulation
temporomandibulaire a été soulignée par Stefanoff [85] . Le disque
articulaire est identifié par une image hypoéchogène cernée par
deux liserés hyperéchogènes, se situant au pôle supérieur du
condyle. Dans les articulations normales, en position de repos,
l’image discale se situe à la partie antérosupérieure du condyle.
Pendant les mouvements d’ouverture-fermeture, elle suit
harmonieusement et sans à-coup les mouvements de translation
condyliens. Dans les luxations discales réductibles, on peut juger de
la position antérieure du disque ainsi que du rattrapage
condyloméniscal. Dans les luxations discales irréductibles, le disque
est en général non visible. Il est parfois possible d’apprécier
grossièrement les anomalies structurales méniscales.
Cependant, cet examen semble dans l’ensemble difficile à interpréter
dans la majorité des cas, en raison de la distinction difficile entre
disque et tissus rétrodiscaux, et des difficultés anatomiques liées à
l’existence de structures osseuses. Il s’agit d’un examen très
opérateur-dépendant. Des progrès technologiques doivent être
réalisés avant que cet examen ne soit utilisable, surtout comme
examen de dépistage (Emshoff, 1997 ; Scheffer, 1997). Son intérêt
actuel semble être surtout dans les études épidémiologiques.
Scintigraphie
La scintigraphie osseuse a été proposée pour l’étude de l’articulation
temporomandibulaire. Ses inconvénients majeurs sont bien sûr son
absence de spécificité et son manque de résolution. La plupart des
lésions peuvent être détectées par une hyperfixation, mais l’examen
est incapable de déterminer s’il s’agit d’une lésion tumorale,
inflammatoire, ou dégénérative. La seule indication de la
14
scintigraphie semble concerner certaines tumeurs bénignes osseuses
où l’on recherche une forme polyostotique par un balayage corporel.
Allwright a évoqué plus récemment l’intérêt d’un examen de type
single photon emission computed tomography pour évaluer l’évolutivité
des hyperplasies condyliennes, Katzberg (1984) propose de l’utiliser
pour détecter les atteintes osseuses dans les dysfonctionnements
articulaires.
AXIOGRAPHIE
L’axiographie est un enregistrement graphique des mouvements du
condyle mandibulaire. C’est Slavicek [83] qui a montré son intérêt
dans l’étude spécifique de la pathologie de l’articulation
temporomandibulaire. Cet examen devrait être réalisé dans tous les
cas, mais il est indispensable lorsqu’un traitement orthodontique est
programmé. Avant la réalisation de l’axiographie, il est souhaitable
de lever les spasmes musculaires, et donc de faire porter au patient
une plaque de libération occlusale. L’avantage de l’axiographie est
d’être un témoin objectif de l’évolution du fonctionnement
articulaire. Il s’agit d’un document médicolégal dans les traitements
prothétiques de grande envergure ou les traitements orthodontiques.
L’axiographe est par conséquent un pantographe qui transcrit les
mouvements des condyles mandibulaires. Ces mouvements sont
enregistrés dans les trois dimensions de l’espace. Un axiographe est
donc composé de deux parties : un arc péricrânien, qui s’appuie sur
la région frontonasale et supporte des « drapeaux » d’enregistrement
latéraux, et un arc mandibulaire mobile (arc d’enregistrement),
solidarisé aux dents mandibulaires au moyen d’une fourchette de
fixation occlusale. Cet arc d’enregistrement est relié à deux bras
latéraux qui supportent des stylets de détermination de l’axe
charnière, des porte-mines pour tracer les mouvements condyliens
dans le plan sagittal et un comparateur à cadran destiné à
enregistrer les mouvements transversaux des condyles.
L’examen débute par la localisation du point d’émergence de l’axe
charnière, qui se fait par tâtonnements successifs, cette
détermination nécessitant l’absence de contracture au niveau des
muscles masticateurs pour être valable. Deux séries de tracés sont
effectuées de chaque côté, une série de tracés avec des mouvements
guidés par l’opérateur et une série avec des mouvements non guidés
(fig 21).
Dans le plan horizontal, les tracés sont normalement rectilignes en
propulsion et à l’ouverture. Une déviation supérieure à 0,5 mm
montre une entrave à la translation antérieure. Lors des
mouvements de latéralité, le condyle non travaillant décrit une
courbe à convexité interne qui résulte du mouvement de Bennet. Un
mouvement transversal supérieur à 1 mm est considéré comme
pathologique. Après 2 ou 3 mm d’excursion, le processus condylien
suit une ligne orientée d’arrière en avant de 8° à 10° vers le côté
médial. Toute déviation latérale du condyle évoque un processus
pathologique.
Dans le sens sagittal, les enregistrements décrivent une courbe à
concavité supérieure. Les tracés d’ouverture de propulsion et de
médiotrusion sont superposés dans les 8à10premiers millimètres.
Au-delà, le tracé d’ouverture remonte en direction crâniale et son
rayon de courbure diminue. Les tracés d’aller et de retour sont
confondus. L’amplitude moyenne des enregistrements est de 14 mm
à l’ouverture, 11 mm en propulsion et 13 mm en latéralité. La pente
des tracés par rapport au plan axio-orbitaire de référence est
comprise entre 40° et 60° dans les 5 premiers millimètres d’excursion
condylienne. Les mouvements de retour doivent se terminer au
point de référence.
Ces tracés axiographiques peuvent subir un grand nombre
d’altérations, suivant les pathologies rencontrées.
– En cas de luxation discale réductible, l’amplitude des tracés est
souvent augmentée à l’ouverture et on observe une déviation
caudale du tracé signant le passage de la tête condylienne sous le
bourrelet postérieur, la déviation se reproduit lors des mouvements
de fermeture. Dans le sens horizontal, les tracés indiquent les