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23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie contacts occlusaux représentant 3 mm2 de surface d’appui (Shaw). Les contacts occlusaux normaux doivent être multiples (plusieurs par dent), répartis uniformément, bien marqués sur toutes les dents postérieures et moins marqués sur les dents antérieures (fig 10). Ils sont parfaitement répartis sur les deux côtés, sans surcharge antérieure ni postérieure [77] . Dans le cas d’un véritable équilibre occlusal, la fermeture brusque des arcades produit un bruit clair et unique (test du claquement occlusal, recherche du déplacement des dents par l’occlusion ou du « fremitus »). En position d’intercuspidation maximale, la correspondance des points interincisifs médians supérieurs et inférieurs est appréciée. La non-concordance des médianes incisives entraîne obligatoirement une occlusion différente entre les hémiarcades droite et gauche, avec un risque d’instabilité articulaire. Elle est extrêmement fréquente. Les étiologies en sont nombreuses et radicalement différentes, et l’observation clinique doit permettre de les classer dans différentes catégories [18] (fig 11). – Déviation fonctionnelle mandibulaire : elle est occasionnée par une déviation latérale du chemin de fermeture entre la position de repos et l’occlusion d’intercuspidation maximale. Les médianes incisives coïncident au repos et en relation centrée, et leur discordance n’apparaît que pendant la fonction. Cette déviation fonctionnelle a pour origine une prématurité occlusale. – Latérognathie maxillaire et mandibulaire : il s’agit d’une déformation structurale dissymétrique de la mandibule ou/et du maxillaire. La déviation des médianes incisives est donc d’origine squelettique. L’examen endobuccal montre que les médianes incisives restent déviées en relation centrée, au repos et en bouche grande ouverte ; on note une occlusion croisée latérale, des rapports molaires droites et gauches inversés, une forme d’arcade et une voûte palatine dissymétrique. Dans les formes sévères, il existe une asymétrie faciale visible ; dans les formes légères, il existe souvent des compensations dentoalvéolaires dans les secteurs latéraux, 6 *C *A *B 10 A. Occlusion d’intercuspidation maximale (d’après Latino). B. Points de contact occlusaux (d’après Gola [34] ). a. Vestibulaire ; b. médian ; c. lingual ou palatin. C. Zones de contact en occlusion d’intercuspidation maximale (d’après Latino). a b c Intercuspidation maximale Relation centrée Repos physiologique Trajet mandibulaire Bouche grande ouverte Intercuspidation maximale Relation centrée Repos physiologique Trajet mandibulaire Bouche grande ouverte Intercuspidation maximale Relation centrée Repos physiologique Trajet mandibulaire Bouche grande ouverte Intercuspidation maximale Relation centrée Repos physiologique Trajet mandibulaire Bouche grande ouverte *A *B *C *D 11 Déviation des médianes incisives (d’après Deblock [18] ). A. Déviation fonctionnelle mandibulaire. B. Latérognathie. C. Déviation positionnelle mandibulaire. D. Schéma d’une déviation dentaire. particulièrement à l’arcade inférieure avec, du côté de la déviation, des versions mésiales et, du côté opposé, des versions distales et vestibulaires. – Déviation positionnelle mandibulaire : elle est le résultat d’une luxation discale, surtout unilatérale. Les médianes incisives sont déviées en occlusion et au repos, mais elles correspondent lorsque la bouche est grande ouverte (lors d’une luxation réductible). L’arcade inférieure est le plus souvent symétrique et ne présente pas de compensation dentoalvéolaire. – Déviations dentaires : les incisives maxillaires et/ou mandibulaires sont plus ou moins éversées latéralement au sein de leur propre arcade. Le point incisif et l’insertion du frein labial sont déviés, l’insertion du frein est oblique. Cette déviation persiste en relation centrée, au repos, et bouche grande ouverte. Dans les cas où l’arcade concernée est complète, on observe l’existence d’un encombrement plus important du côté de la déviation. Dans les cas d’agénésie du secteur antérieur, en présence de canine incluse ou ectopique, on observe fréquemment une déviation de la médiane du côté concerné. Étude de la relation centrée et recherche des contacts prématurés Recherche de la relation centrée Cette position dite de relation centrée est une position de référence de l’équilibre articulaire (obtenue par le praticien). Définie initialement par Mc Cullum comme la position « la plus haute et la plus reculée, non forcée, des condyles dans leur cavité glénoïde, d’où
Odontologie Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire 23-446-D-10 12 Recherche de la position centrée. E 13 A. Concordance de la relation centrée et de l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM). la mandibule peut effectuer des mouvements latéraux », elle est actuellement considérée comme étant « la situation de coaptation condylo-disco-temporale bilatérale, haute, simultanée, enregistrable à partir d’un mouvement de rotation ». Elle est obtenue par « guidage, mais non forcé ». Elle est « répétitive avec précision, dans un temps donné, pour une position donnée » (Collège national d’occluso-odontologie, 1984). Cette évolution prend en compte le concept de relation myocentrée définie par Jankelson en 1965 [46] comme étant « la position statique mandibulaire, dans laquelle la mandibule se trouve en parfait état d’équilibre et de confort ». Comme le souligne Rozencweig [77] , avec la relation musculaire intégrale, toute relation centrée devient automatiquement une relation myocentrée. Le corollaire en est que cette recherche de relation centrée ne peut se faire qu’après avoir obtenu le relâchement le plus complet possible des muscles masticateurs, grâce à une relaxation psychologique, gymnique, éventuellement créée par un training autogène, ou bio-feedback électromyographique, ou des moyens mécaniques (rouleau de coton ou abaisse-langue placé entre les incisives pendant 20 minutes, interposition de plusieurs fils de plomb ou de strip de celluloïd, plan de morsure rétro-incisif) et surtout grâce à une gouttière occlusale. De nombreuses techniques permettent de rechercher la position de relation centrée. Elle peut être obtenue par le sujet lui-même s’il contracte fortement ses muscles rétracteurs en inclinant la tête vers l’arrière ou en portant la pointe de la langue au fond du palais (autoguidage par positionnement lingual) : dans la position bouche demi-ouverte, le sujet place la pointe de la langue au point le plus profond et le plus postérieur de la voûte palatine, puis il doit s’efforcer de reculer la mandibule en gardant la langue dans cette position. Cette manœuvre conduit à une traction vers l’arrière de la langue et, par l’intermédiaire du génioglosse, la mandibule est placée dans une position postérieure satisfaisante. En pratique, cette position est recherchée par le médecin lui-même : des différentes méthodes proposées (méthode de Lauritzen, méthode de Tomas, méthode Jankelson, méthode de Shore, méthode de Lucia, méthode de Wirth), la méthode la plus utilisée est celle de Dawson. Le patient est couché, l’opérateur assis derrière lui, immobilisant la tête entre ses avant-bras et sa cage thoracique, les trois derniers doigts de chaque main étant placés sous le bord oriental de la mandibule, les pouces et l’index encadrant la symphyse mentonnière, formant ainsi un losange sur l’éminence osseuse. La mandibule est dirigée en position axiale terminale par la pression en arrière des pouces et des index, et par la pression en haut des autres doigts (fig 12). Théoriquement, il devrait y avoir correspondance entre cette position de relation centrée et la position d’intercuspidation maximale. Cependant, il existe pratiquement toujours une différence entre ces deux positions, sans que cela traduise une pathologie : les structures articulaires ont subi des modifications, au fil du temps les dents ont connu des altérations (soit spontanées soit iatrogènes) ou des déplacements (fig 13). B. Différence entre l’OIM et la relation centrée. RC *A *B 14 Contact prématuré sur la 25 (d’après Latino). RC : relation centrée. Recherche des contacts prématurés Lorsque l’on amène les dents au contact en maintenant la mandibule en position de relation centrée, pour obtenir une relation en intercuspidation maximale, les dents doivent glisser les unes sur les autres d’une certaine distance, dans une certaine direction [2] . Le plus souvent, la position de contact en relation centrée se situe en arrière de la position d’intercuspidation maximale. Ce mouvement de fermeture en relation centrée est alors interrompu par un contact sur une ou plusieurs dents. À partir de ce premier contact, la mandibule glisse en haut et en avant pour joindre la position d’intercuspidation. Ce glissement antérieur est compris entre 0,1 et 1 mm. Ce glissement en position d’intercuspidation (slide in centric) doit se faire sans heurt, d’une manière continue, et la mandibule effectue un déplacement rectiligne jusqu’à la position intercuspidienne. Ce glissement est harmonieux dans la mesure où les surfaces occlusales de plusieurs dents participent aux mouvements, sur tout le trajet. Si le premier contact en relation centrée est localisé à une seule dent, ce contact devient obstacle : il s’agit d’un contact prématuré (fig 14). Ce contact prématuré est le premier obstacle occlusal, lors de la fermeture en relation centrée. Il s’oppose au glissement harmonieux position en relation centrée/position d’intercuspidation maximale et engendre un dérapage mandibulaire qui peut être : – soit antérieur, dans le plan sagittal médian ; – soit antérolatéral, en dehors du plan sagittal médian ; dans ce cas, le dentalé se déplace latéralement. Ce dérapage est considéré comme traumatisant pour la dent incriminée sur l’antagoniste, non seulement pour les muscles masticateurs et l’articulation temporomandibulaire, mais également pour les dents et les tissus de soutien. Dans ce mouvement de fermeture, le premier contact interdentaire qui se produit est donc appelé contact prématuré. Il se situe habituellement sur les versants mésiaux des dents maxillaires et sur les versants distaux des dents mandibulaires. Les mouvements de glissement qui se produisent à partir de certains contacts jusqu’à la situation d’intercuspidation maximale doivent être notés. Lorsque le patient effectue spontanément son mouvement de fermeture, on ne 7
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