La nécessité de la prise en charge de l'urgence odontologique - SIST
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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR<br />
Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine, <strong>de</strong> pharmacie et d’Odonto-stomatologie<br />
Départem<strong>en</strong>t d’Odonto-stomatologie<br />
Service <strong>de</strong> Chirurgie Buccale<br />
FICHE D’ENQUETE SUR LES URGENCES BUCCO-DENTAIRES<br />
I IDENTIFICATION ;<br />
NOM :…………………………………………………………………………<br />
PRENOMS :…………………………………………………………………….<br />
AGE :…………………….. SEXE :…………………………….<br />
ADRESSE :………………………………………………………………………<br />
II- MOTIFS DE LA CONSULTATION :<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………<br />
III- DATE DE CONSULTATION :<br />
DATE : ………………………… Lieu : ………………………<br />
JOUR : ………………………… Heure : …………………….<br />
IV- DIAGNOSTIC :<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………<br />
V- SOINS D’URGENCE :<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………
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