Cytotoxiques : utilisation pratique - 3ème édition (2Mo) - CNHIM

Évaluation thérapeutique
Cytotoxiques : utilisation pratique 3 ème éd.
Nature et importance des risques potentiels liés à
la manipulation des médicaments cytotoxiques
Les substances cytotoxiques présentent, au cours de leur
manipulation, des risques d'autant plus préoccupants que
les connaissances suffisantes pour en apprécier rapidement
et avec certitude l'impact sur les manipulateurs et sur l'environnement
ne sont pas disponibles (11, 13, 17, 20, 21, 22).
Les risques résultent essentiellement d'un contact direct
(peau, muqueuse, cornée...) avec la substance anticancéreuse,
ou de son inhalation sous forme d'un aérosol médicamenteux
se formant pendant la préparation, de l'administration
sans précautions particulières ou à la suite d'un accident
(bris de flacon, projection cutanée ou oculaire, piqûre
malencontreuse...).
Les effets indésirables des cytotoxiques pour le manipulateur
peuvent être immédiats ou retardés (25).
1. Toxicité immédiate (27, 38, 55)
1.1. Réactions générales
Rougeur du visage, œdème palpébral, prurit avec rash érythémateux
ou réaction urticante des membres supérieurs,
ulcérations de la muqueuse nasale, réactions asthmatiformes,
nausées ont été rapportés.
Céphalées, vertiges, étourdissements, perte des cheveux,
sont observés également mais de façon épisodique.
1.2. Réactions locales
Des irritations plus ou moins graves dues au contact direct
avec le médicament peuvent être observées, ainsi que des
nécroses cutanées localisées après piqûre malencontreuse.
2. Toxicité retardée (11, 38, 39, 40, 42, 55)
2.1. Atteintes hépatiques
Trois cas d'atteintes hépatiques ont été rapportés, dans une
même publication, chez trois infirmières manipulant des
cytotoxiques. Toutefois, l'imputabilité réelle de ces médicaments
n'a pas été pas établie.
2.2. Effets mutagène et carcinogène potentiels
En fonction d'un risque probable d'effet carcinogène des
cytotoxiques chez les malades traités à long terme, un effet
de même type a été envisagé chez les personnes qui fabriquent,
préparent ou administrent ces médicaments.
PROTECTION DU MANIPULATEUR
(11, 17, 20, 21, 22, 39, 40, 42, 49, 59, 71)
À ce jour, aucun cas de carcinogénicité ou de tératogénicité
n'a été observé. Toutefois, certaines études laissent planer
de lourdes incertitudes car elles font état de :
- détection de certaines substances anticancéreuses ou de
leurs métabolites dans les urines de ceux qui les manipulent
(cyclophosphamide, platine, alkylants) ou dans l'ambiance
de travail (5 fluoro-uracile) (28),
- mutagenèse in vitro, sur des bactéries, induite par l'urine
d'infirmières manipulant ces médicaments (6, 8, 14, 28, 70),
- altérations chromosomiques établies par dénombrement
des échanges de chromatides sœurs.
La pertinence et la validité de ces études sont sujettes à caution
et beaucoup n'ont pu être confirmées par la suite.
Il n'en reste pas moins que les agents anticancéreux restent
suspects. D'autant qu'il existe une possibilité de toxicité
cumulée pour l'organisme, capable d'entraîner des lésions
d'abord non apparentes cliniquement, mais qui, lorsqu'elles
le deviennent, sont sérieuses et souvent irréversibles. Ainsi,
un risque carcinogène à long terme ne peut être écarté en
l'état actuel de nos connaissances (58). Il est même démontré
dans le cas des alkylants notamment chez les patients traités.
2.3. Effets sur la descendance (60, 62, 68)
Des études finlandaises et françaises rapportent une augmentation
du nombre des malformations (une étude) et des
avortements (deux études) chez les personnes exposées aux
cytotoxiques. Récemment, une augmentation de l'incidence
des grossesses extra-utérines (2 %) lors de l'exposition aux
substances anticancéreuses pendant le premier trimestre
(une étude) a été rapportée.
Les effets sur la spermatogenèse ou les fonctions testiculaires
chez les manipulateurs mâles ne semblent pas avoir
fait l'objet d'études particulières mais ne peuvent être écartés
en fonction des données connues chez les malades traités.
Les connaissances actuelles sont insuffisantes pour prouver
de façon formelle que les cytotoxiques exposent ceux qui
les manipulent aux effets néfastes suspectés. Toutefois, des
faisceaux de présomptions sont suffisants pour déclarer que
les agents anticancéreux doivent être manipulés avec d'extrêmes
précautions.
La nature de ces précautions diffère suivant l'importance du
"contact". Il n'y a pas de comparaison possible entre des
centres ou des unités de soins hautement spécialisés en cancérologie
et des services hospitaliers ne réalisant qu'un
nombre restreint de chimiothérapies. Par ailleurs, il
convient de tenir compte de la toxicité des produits manipulés
qui ne présentent pas tous le même danger.
Dossier 1998, XIX, 2-3
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