Cytotoxiques : utilisation pratique - 3Ã¨me Ã©dition (2Mo) - CNHIM

D o s s i e r 

d u C N H I M 

Revue d’évaluation sur le médicament 

Publication bimestrielle 

1998, XIX, 2-3 

SOMMAIRE 

ÉVALUATION 

THÉRAPEUTIQUE 

Cytotoxiques : 

utilisation pratique 

3 ème édition 

1998, XIX, 2-3 

Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament 

ISSN 0223.5242

É chos du CNHIM 

Marie Caroline HUSSON, 

Rédacteur en chef, 

Directeur du CNHIM 

UTILISATION PRATIQUE DES CYTOTOXIQUES 3 ème ÉDITION, 

UN TYRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE 

Cette 3ème édition sur l’utilisation pratique des cytotoxiques s’inscrit d’une part dans la ligne éditoriale de la revue Dossier 

du CNHIM, soutenue par le souhait des lecteurs de voir actualisées régulièrement les informations sur ces thérapeutiques 

dont le maniement est en perpétuelle évolution, d’autre part dans la continuité de collaboration avec la Fédération 

Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), collaboration déjà concrétisée dans le bulletin du cancer « 

Opérations standards, options et recommandations (SOR) », vol. 82, suppl. 4-1995 et encore très récemment dans un cédérom. 

Comme nous le soulignions en 1995 dans un texte cosigné avec T. Philip et M. Marty, la mise en commun des réflexions, 

des activités et des expériences entre pharmaciens hospitaliers et médecins hospitaliers répond à un souci de complémentarité 

et de synergie évidentes. 

Cette complémentarité s’appuie sur les textes réglementaires qui définissent le rôle du pharmacien à l’hôpital, notamment 

l’arrêté du 9 août 1991 qui redéfinit le circuit du médicament à l’hôpital et la loi du 8 décembre 1992 qui définit les différents 

rôles du pharmacien à l’hôpital. 

La mise en commun de ces compétences a le même objectif : l’optimisation du rapport bénéfice /risque des thérapeutiques 

médicamenteuses dans l’intérêt du patient. 

La nouvelle édition, actualisée, de ce recueil d’informations sur l’utilisation des cytotoxiques, rédigée par des pharmaciens 

et largement revue par des médecins, d’autres pharmaciens et des membres du corps infirmier, tente de répondre aux 

besoins d’informations et aux questions pratiques de toutes les personnes prescrivant, préparant, administrant et surveillant 

les chimiothérapies anticancéreuses, qu’elles exercent en milieu hospitalier ou extra-hospitalier. 

Ces informations sont en accord avec les objectifs des SOR de la FNCLCC. Les standards correspondent aux indications 

de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ou d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) pour les médicaments 

encore dépourvus d’AMM, importés ou non, destinés à traiter les maladies graves et/ou rares chez un patient nommément 

désigné (ATU nominative) ou à une cohorte de patients (ATU de cohorte). 

Les options et recommandations, qui traduisent les protocoles validés au plan national et international, pathologie par 

pathologie, font l’objet d’un travail encore en cours. Quelques éléments figurent déjà ici traitant de l’utilisation des cytotoxiques 

en pédiatrie. 

D’autres rubriques ont été totalement revues, les mécanismes d’action et de résistance, la pharmacocinétique, les interactions 

médicamenteuses significatives au plan clinique, les stabilités utiles en pratique, dans les unités de reconstitution centralisées 

notamment. La liste des protocoles a été élargie à tous ceux cités dans les SOR. Enfin, les références bibliographiques 

sont intégrées dans le texte chapitre par chapitre. 

Pour réaliser ce travail approfondi, actualisé, mais toujours d’intérêt pratique, l’équipe de rédaction s’est élargie et des 

groupes de travail constitués de membres du GPCO (Groupe de Pharmacologie Clinique Oncologique) et de pharmaciens 

de centres anticancéreux ont rejoint les premiers auteurs, sous l’égide du CNHIM. 

Ce travail, polydisciplinaire et continu, d’intégration des nouvelles connaissances et de synthèse d’expériences validées en 

cancérologie, devrait ainsi contribuer à une optimisation de l’utilisation de ces médicaments qui restent aujourd’hui les 

armes essentielles de la lutte contre le cancer. 

Dossier 1998, XIX, 2-3 3

«STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS» 

FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER 

La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et les Centres régionaux de lutte contre le cancer 

(CRLCC), en collaboration avec des partenaires des secteurs public (CHU, CHG), privé et certaines sociétés savantes, ont 

entrepris depuis 1993 de réaliser des recommandations pour la pratique clinique : les « standards, options et recommandations 

» (SOR). 

UNE ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTERATURE SCIENTIFIQUE DISPONIBLE 

L’objectif des « Standards, Opiitons et Recommandations » est donc de définir clairement les interventions en cancérologie 

qui sont appropriées, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe une équivoque. La méthodologie d’élaboration 

des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données de la littérature scientifique par un groupe d’experts 

pluridisciplinaire, permettant de définir sur la base du niveau de preuve scientifique et du jugement argumenté des 

experts, des « Standards » des « Options » et des « Recommandations ». Avant publication, les SOR sont revus par des 

experts. Les SOR fournissent aux cliniciens susceptibles de prendre en charge des patients atteints de cancer une information 

actualisée et critique concernant le diagnostic, le traitement et la surveillance de cette maladie. 

DES SUPPORTS VARIES : CEDEROM, MONOGRAPHIES, ARTICLES DE REVUES, INTERNET, QUI DOIVENT PER- 

METTRE DE MIEUX FAIRE CONNAITRE LES BONNES PRATIQUES EN CANCEROLOGIE 

Les SOR sont publiés sous forme de monographies et d’articles de revue et sur support électronique, sous forme de cédérom. 

Une collection dédiée a été créée avec les éditions John Libbey Eurotext. La prochaine monographie consacrée aux 

SOR pour la prise en charge intiale des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire, sortira au cours du 

printemps 1998. Une dizaine de monographies sont prévues pour 1998. L’espace bimestriel «Standards, Options et 

Recommandations» dans le bulletin du Cancer a pour objectif la diffusion des principales recommandations des SOR 

auprès des spécialistes de la cancérologie. 

Les SOR seront également disponibles sur Internet (http://www.fnclcc.fr) dès septembre 1998. 

UN TRAVAIL COLLECTIF QUI ASSOCIE LES CRLCC, LE SECTEUR PUBLIC ET LE SECTEUR PRIVE 

Plusieurs « Standards, options et recommandations » ont déjà été publiés en 1995 et 1996. Il concernent la prise en charge 

du cancer du sein non métastaque, du cancer du côlon, de l’oesophage, de l’hépatocarcinome, des sarcomes des tissus 

mous et de l’ostéosarcome, ainsi que des traitements complémentaires tels que les antiémétiques, les facteurs de croissance 

et la prise en charge de la douleur. 

Le nouveau cédérom qui vient d’être publié (mars 1998) comprend 25 nouveaux chapitres dont les SOR du cancer de 

l’ovaire, du rectum, du rein, le mélanome, la maladie de Hodgkin, certains cancers pédiatriques, la prise en charge des problèmes 

infectieux, qinsi qu’une mise à jour des chapitres précédents représentant 6 000 pages Word et 26 000 liens hypertextes. 

COLLABORATION AVEC LE CNHIM 

Le médicament est une composante essentielle de la prise en charge des patients atteints de cancer. Le pharmacien est un 

professionnel du médicament et ses compétences spécifiques complètent celles du médecin. 

La mise en commun des travaux et réflexions de la FNCLCC et du CNHIM a pourt objectif l’amélioration de la qualité et 

de l’efficience des soins aux patients. 

Cette collaboration s’est concrétisée avec la publication en 1995 des « standards, options, et recommandations pour l’utilisation 

pratique des anticancéreux » (Bulletin du cancer, 82, suppl. 4, 319s-452s) et très récemment (mars 1998) d’une 

version actualisée et enrichie de liens hypertextes dans la deuxième édition du cédérom des SOR. La FNCLCC mettra également 

très prochainement à disposition sur son site internet la dernière version de ce Dossier. 


Évaluation thérapeutique 

Cytotoxiques : utilisation pratique 3 ème éd. 

É d i t o r i a l 

Professeur Michel Marty, 

Service d’Oncologie Médicale, 

Hôpital Saint-Louis, AP-HP 

Depuis la deuxième édition du dossier « anticancéreux : utilisation pratique » la situation des traitements médicaux des 

cancers a été marquée par : 

1. L’approbation maintenant selon des procédures européennes centralisées ou de reconnaissance mutuelle d’un assez 

grand nombre d’agents cytotoxiques souvent caractérisés par une activité significative et un index thérapeutique limité. 

Qui plus est, certaines de ces AMM les plus récentes témoignent clairement de la nécessité d’obtenir un accord européen, 

fusse au détriment de la lisibilité ou de la pertinence médicale d’un certain nombre d’entre elles. 

2. Fait important, certains de ces nouveaux agents ont ouvert des champs de prescription jusqu’alors peu explorés et mal 

documentés : traitements de deuxième ligne des cancers colorectaux métastatiques, traitements de deuxième ligne des cancers 

ovariens, traitements des cancers du sein résistants aux anthracyclines... 

3. Une extension très nette de la pratique des traitements médicaux des cancers à la fois du fait des démonstrations apportées 

par des études institutionnelles multicentriques des bénéfices de ces traitements, que ce soit en situation adjuvante 

(anthracyclines dans le traitement adjuvant des cancers du sein, association 5FU acide folinique dans le traitement des cancers 

colorectaux) ou dans le traitement de formes métastatiques (cancers bronchiques, cancers colorectaux, cancers du rein, 

mélanomes...), du fait de la demande légitime émanant soit de médecins généralistes ou spécialistes d’organes mieux informés, 

soit des patients eux-mêmes. 

4. Un remarquable effort de normalisation des pratiques médicales et pharmaceutiques, que ce soit par l’adoption de procédures 

opératoires standardisées par un assez grand nombre de centres ou par la publication des Standards Options et 

Recommandations. 

Tout ceci aboutit : 

* à une complexité progressivement plus grande des traitements médicaux des cancers, des traitements symptomatiques 

associés ; 

* à une extension rapide de la population des prescripteurs, dispensateurs, préparateurs et administrateurs impliqués. 

A un moment où la sortie de la réserve hospitalière est très largement en discussion ainsi que les conditions dans lesquelles 

elle s’effectuerait, la troisième édition de cet ouvrage constitue un document irremplaçable puisque couvrant tous les 

aspects du mécanisme d’action de la pharmacocinétique, de la stabilité des conditions de préparation et d’administration 

et des associations validées, des traitements médicaux des cancers. Qui plus est, il s’adresse à tous les participants des traitements 

médicaux des cancers et leur fournit une base référentielle univoque. 

En écrivant cet éditorial, on se prend à penser à la quatrième édition, à l’utilité probable d’un support bureautique, aux 

annexes utiles que représenteront des fiches de prescription et de dispensation... 

Nous dirons, pour conclure, que cet ouvrage n’a pas son équivalent en Europe et authentifie sans aucun doute la qualité 

de la réflexion menée en France sur la prise en charge multidisciplinaire des malades atteints de cancer. 




Liste et 

caractéristiques 

administratives 

des cytotoxiques étudiés 


évaluation thérapeutique 

Cytotoxiques : utilisation pratique 3ème éd. 

Liste et caractéristiques administratives des cytotoxiques étudiés 

DCI Nom déposé Autre dénomination Sigle Laboratoire Statut 

Altrétamine HEXALEN® Hexaméthylmélamine HMM, HXM RPR ATU 

USBiosciences 

Amsacrine AMSIDINE® mAMSA, Parke Davis 

AMSA 

Asparaginase - KIDROLASE® L-ASP, RPR R 

- ERWINASE® ASPA, ASA CAMR (GB) ATU - R 

BCG IMMUCYST® BCG Pasteur R 

Bicalutamide CASODEX® Zénéca Exp 

Bléomycine BLÉOMYCINE® BLM, BLEO RPR 

Roger Bellon 

Busulfan MYLÉRAN® BUS, BSF Glaxo- ATU de 

Wellcome cohorte 

Carboplatine PARAPLATINE® CBDCA, JM 8 Bristol-Myers R 

Squibb 

Carmustine BICNU® BCNU Bristol-Myers R 

Squibb 

Chlorambucil CHLORAMINOPHÈNE® CLB, CAB, Techni-Pharma 

CHL 

Chlorméthine CARYOLYSINE® Méchloréthamine HN2 Synthélabo 

Cisplatine - CISPLATYL® CDDP, RPR R 

- CISPLATINE® Asta Médica CisDDP, Asta Médica R 

- CISPLATINE® Dakota DDP Sanofi-Winthrop R 

- CISPLATINE® Lilly (NSFP) Lilly France R 

- CISPLATINE® Pasteur Pasteur R 

- CISPLATINE® Qualimed Qualimed R 

Cladribine LEUSTATINE® 2-chlorodéoxyadénosine 2-CdA Janssen Cilag R 

Cyclophosphamide ENDOXAN Asta® CPA, CPM, Asta Médica 

CYP 

Cytarabine ARACYTINE® Cytosine-Arabinoside ARA-C Pharmacia R 

& Upjohn 

CYTARBEL® RPR R 

Dacarbazine DÉTICÈNE® DTIC, DIC RPR 

Dactinomycine COSMÉGEN® Actinomycine D DACT, ACD, MSD ATU 

AMD, ACTD 

Daunorubicine CÉRUBIDINE® Daunomycine/ DNR, DRB RPR 

Rubidomycine 

ATU : autorisation temporaire d'utilisation 

NSFP : ne se fait plus 

R : réservé aux hôpitaux 

Exp : en expérimentation 




Liste et caractéristiques administratives des cytotoxiques étudiés (suite 1) 


Daunorubicine DAUNOXOME® NeXstar R 

liposomale 

Docétaxel TAXOTÈRE® TXT RPR R 

Doxorubicine - ADRIBLASTINE® Adriamycine ADR, DOX, Pharmacia R 

& Upjohn 

- DOXORUBICINE® Dakota ADM Sanofi-Winthrop 

- Chlorhydrate de doxorubicine® 2 % Pharmachemic BV 

Pharmachemic BV 

- Chlorhydrate de doxorubicine® Asta Médica Asta Médica 

Doxorubicine CAELYX® Schering-Plough R 

liposomale 

Édatrexate* 10 EDAT Ciba-Geigy Exp 

Elliptinium CÉLIPTIUM® NMHE, Pasteur R 

9HME 

Épirubicine FARMORUBICINE® 4 Épiadriamycine 4 EA, EDOX Pharmacia R 

4 Épidoxorubicine & Upjohn 

Estramustine ESTRACYT® Pharmacia 

& Upjohn 

Étoposide - CELLTOP®* VP 16 Asra Médical R 

base - ÉTOPOSIDE® Dakota Sanofi-Winthrop 

- ÉTOPOSIDE® Meram RPR R 

- ÉTOPOSIDE® Merck Merk générique R 

- ÉTOPOSIDE® Pierre Fabre Pierre Fabre R 

- ÉTOPOSIDE® Teva Teva Pharm BV R 

- VÉPÉSIDE-Sandoz® Novartis R 

Étoposide ÉTOPOPHOS Bristol-Myers- R 

phosphate 

Squibb 

Fludarabine FLUDARA® FAMP Schering SA R 

5 Fluoro-uracile FLUORO-URACILE® Dakota 5-FU Sanofi-Winthrop 

FLUORO-URACILE® Méram 

RPR 

FLUORO-URACILE® Roche 

Roche 

FLUORO-URACILE® Teva 

Teva Pharm BV 

Fluoro-uridine- FLOXURIDINE®** 5-FUDR Roche R-ATU 

désoxyribose 

Fotémustine MUPHORAN® FTMU Servier R 

Gemcitabine GEMZAR® 2,2' difluoro- DFDC Lilly R 

déoxycytidine 



Dossier 1998, XIX, 2-3 11 

Exp : en expérimentation (ne font pas l’objet d’une monographie) 

* développement arrêté 

** arrêt de fabrication





Hydroxyurée HYDRÉA® Hydroxycarbamide HUR, HU Bristol-Myers 

Squibb 

Idarubicine ZAVÉDOS® DMDR, Pharmacia- R 

IDA, IDR & Upjohn 

Ifosfamide HOLOXAN® IFM, IFX Asta Médica R 

Interféron - INTRONA® IFNα2b Schering-Plough R 

- ROFÉRON®-A IFNα2a Roche R 

Interleukine 2 PROLEUKIN® Aldesleukine IL2-r Chiron France R 

Irinotécan CAMPTO® CPT 11 RPR R 

Létrozole FÉMARA® Novartis Pharma 

Lomustine BÉLUSTINE® CCNU RPR 

Losoxantrone BIANTRAZOLE® DUP 941 Dupont Merck NC 

Melphalan ALKÉRAN® MPH, Glaxo-Wellcome R 

L-PAM 

6-mercaptopurine PURINÉTHOL® 6-MP Glaxo-Wellcome 

Méthotrexate - LEDERTREXATE® MTX Wyeth-Lederlé R (Inj, 

500 mg) 

- MÉTHOTREXATE® Bellon RPR R (Inj, 

500 mg) 

- MÉTHOTREXATE® Teva Teva Pharm BV 

Miltéfosine MILTEX® Héxadécyl- HOC, Asta Médica R 

phosphocholine He-PC, 

MIL 

Mitoguazone MÉTHYL GAG® MGZ, Sanofi-Winthrop 

mgGH 

Mitomycine C AMÉTYCINE® MTC, Sanofi-Winthrop 

MMC 

Mitoxantrone NOVANTRONE® MITX, Wyeth-Lederlé 

DHAD, 

NVT 

Oxaliplatine ELOXATINE® LOHP Sanofi-Winthrop R 

Paclitaxel TAXOL® TXL Bristol-Myers R 

Squibb 

Pentostatine NIPENT® 2’-déoxycoformycine DCF Wyeth-Lederlé R 








Pirarubicine THÉPRUBICINE® THP-Adriamycine THPA, 

RPR 

THP 

Prednimustine STÉRÉOCYT® PMU, Pharmacia R 

PM 

& Upjohn 

Procarbazine NATULAN® PCZ, Roche 

PBZ 

Raltitrexed TOMUDEX® Zeneca Pharma R 

Rituximab MABTHERA® Roche ATU 

Sémustine 

Me CCNU 

Streptozocine ZANOSAR® Streptozotocine STZ Pharmacia- R 

& Upjohn 

Téniposide VÉHEM-Sandoz®* VM 26 Novartis Pharma R 

6-thioguanine LANVIS® 6 TG Glaxo-Wellcome ATU de 

cohorte 

Thiotépa THIOTÉPA Lederlé® Triaziridinyl TTP Wyeth-Lederlé R 

phosphine sulfure 

Topotécan HYCAMTIN® TPT Beecham R 

Trétinoïne VÉSANOÏD® Acide tout trans ATRA Roche R 

rétinoïque 

Vinblastine VELBÉ® Vincaleucoblastine VLB Lilly-France R 

VINBLASTINE® 

RPR 

Roger Bellon 

Vincristine VINCRISTINE® Leucocristine VCR RPR R 

Roger Bellon 

VINCRISTINE® 

Pierre Fabre 

Pierre Fabre 

ONCOVIN® 

Lilly-France 

Vindésine ELDISINE® VDS, Lilly-France R 

DVA 

Vinorelbine NAVELBINE® NVB, Pierre Fabre R 

VRL 



* arrêt de commercialisation ; la spécialité ne sera plus disponible à partir de juin 1998. 




Administration et manipulation 

des cytotoxiques 

FEU VERT : Conditions nécessaires pour réaliser une cure 

PROTECTION DU MANIPULATEUR 

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MANIPULATION DES EXCRETA 

ET DES VOMISSURES DES MALADES RECEVANT DES CYTOTOXIQUES 

MESURES DESTINÉES À RESPECTER L'ABORD VASCULAIRE 

LORS DE TRAITEMENTS DE COURTE DURÉE : LE RINÇAGE DE VEINE 

SYSTÈME D'ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES LORS DE PERFUSIONS 

DE LONGUE DURÉE : PRÉSENTATION, ENTRETIEN, COMPLICATIONS ÉVENTUELLES 

ATTITUDE PRATIQUE EN CAS D'EXTRAVASATION DE CYTOTOXIQUES 



Anticancéreux : Utilisation pratique 

FEU VERT : Conditions nécessaires pour réaliser une cure (31, 56, 71) 

La prise en charge de la chimiothérapie anticancéreuse ne 

se limite pas à la simple administration des médicaments 

prescrits ; encore faut-il vérifier certains paramètres avant 

l'injection, puis surveiller la tolérance du traitement. 

Au moment du diagnostic, avant traitement 

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre un traitement 

cytotoxique, il convient de : 

- éliminer tout syndrome infectieux (bactérien, viral, parasitaire 

ou fongique) ; l'existence d'une fièvre peut être aspécifique, 

- éliminer toute porte d'entrée aux infections : pathologie 

dentaire, par exemple, 

- rechercher toute affection cardiaque, pulmonaire, rénale, 

ou hépatique et en mesurer le retentissement clinique et 

biologique, 

- étudier le capital veineux afin de prévoir, au besoin, un 

site d'administration central, 

- s'assurer de l'absence de grossesse ou d'allaitement, d'un 

recours à une contraception adaptée et/ou à la cryoconservation 

du sperme. 

La veille ou le jour du traitement, un bilan complet, biologique, 

radiologique et clinique, doit être réalisé. 

Des résultats différents imposent : 

- soit de réduire les posologies de 25 à 50 %, 

- soit de ne pas administrer un cytotoxique à toxicité spécifique, 

par exemple : 

. anthracycline et 5-FU en cas d'antécédents cardiovasculaires, 

. cisplatine, méthotrexate en cas d'insuffisance rénale, 

. vinca-alcaloïdes, cisplatine en cas de neurotoxicité. 

Il faut veiller aussi à ne pas dépasser les doses cumulatives 

(cf. infra Monographies et Annexe 2). 

Pendant l'administration du traitement anticancéreux 

Pendant l’administration du traitement cytotoxique, il faut 

s'assurer que : 

- les traitements adjuvants destinés à protéger le malade des 

effets indésirables des médicaments sont bien respectés : 

hydratation, protection de la lumière, casque réfrigérant, 

antipyrétiques et antiémétiques..., 

- l'administration se déroule comme prévu en cherchant à 

dépister les symptômes révélateurs d'une extravasation, 

- le malade ne présente pas un effet inattendu : spasme coronarien 

au fluoro-uracile, hypotension par l’étoposide, 

fièvre... 

Avant l'administration du traitement anticancéreux 

Au moment de prescrire et/ou d'administrer un traitement 

cytotoxique, il faut vérifier que : 

- le nombre de leucocytes est > 2 ou 3 G/l (1 Giga = 10 9 )*, 

- le nombre de polynucléaires neutrophiles est >1,5 ou 2 G/l*, 

- le nombre de plaquettes est > 100 ou 150 G/l*, 

- le bilan hépatique complet reste dans des limites tolérables : 

. bilirubinémie < 20 µmol/l, 

. transaminases < 3 N (trois fois la valeur normale), 

- le bilan rénal reste normal : créatininémie < 140 µmol/l. 

- si nécessaire, il faut retarder la chimiothérapie jusqu'au 

retour à des valeurs biologiques correspondant aux normes 

précédentes, 

* Ces limites, volontairement imprécises, varient selon le 

risque hématologique particulier à chaque traitement et la 

pratique de chaque chimiothérapeute. 

Pendant l'intercure 

Pendant l’intercure, il faut surveiller les effets retardés des 

cytotoxique et prendre immédiatement les mesures qui 

s'imposent : 

- prendre la température, 

- pratiquer une numération formule sanguine (NFS) au 

moment où l'atteinte des lignées sanguines est la plus probable 

(7-15 jours en général : cf. Annexe 6) n’est pas indispensable 

chez le patient asymptomatique et sauf dans le cas 

particulier d’un protocole ; en cas d'aplasie fébrile, il faut le 

plus souvent réhospitaliser le malade, en milieu protégé, 

jusqu'à récupération d'au moins 1 G/l de leucocytes, 

- hépariniser régulièrement les sites implantables, 

- prescrire au malade sortant : antiémétiques, bains de 

bouche, antidiarrhéiques... en fonction des toxicités des 

protocoles administrés, 

- surveiller l'apparition de toute toxicité retardée en fonction 

des cytotoxiques utilisés (cf. Monographies), ces toxicités 

peuvent amener le clinicien à ne plus prescrire le médicament 

responsable. 

Dossier 1997, XVIII, 5-6 

15



Nature et importance des risques potentiels liés à 

la manipulation des médicaments cytotoxiques 

Les substances cytotoxiques présentent, au cours de leur 

manipulation, des risques d'autant plus préoccupants que 

les connaissances suffisantes pour en apprécier rapidement 

et avec certitude l'impact sur les manipulateurs et sur l'environnement 

ne sont pas disponibles (11, 13, 17, 20, 21, 22). 

Les risques résultent essentiellement d'un contact direct 

(peau, muqueuse, cornée...) avec la substance anticancéreuse, 

ou de son inhalation sous forme d'un aérosol médicamenteux 

se formant pendant la préparation, de l'administration 

sans précautions particulières ou à la suite d'un accident 

(bris de flacon, projection cutanée ou oculaire, piqûre 

malencontreuse...). 

Les effets indésirables des cytotoxiques pour le manipulateur 

peuvent être immédiats ou retardés (25). 

1. Toxicité immédiate (27, 38, 55) 

1.1. Réactions générales 

Rougeur du visage, œdème palpébral, prurit avec rash érythémateux 

ou réaction urticante des membres supérieurs, 

ulcérations de la muqueuse nasale, réactions asthmatiformes, 

nausées ont été rapportés. 

Céphalées, vertiges, étourdissements, perte des cheveux, 

sont observés également mais de façon épisodique. 

1.2. Réactions locales 

Des irritations plus ou moins graves dues au contact direct 

avec le médicament peuvent être observées, ainsi que des 

nécroses cutanées localisées après piqûre malencontreuse. 

2. Toxicité retardée (11, 38, 39, 40, 42, 55) 

2.1. Atteintes hépatiques 

Trois cas d'atteintes hépatiques ont été rapportés, dans une 

même publication, chez trois infirmières manipulant des 

cytotoxiques. Toutefois, l'imputabilité réelle de ces médicaments 

n'a pas été pas établie. 

2.2. Effets mutagène et carcinogène potentiels 

En fonction d'un risque probable d'effet carcinogène des 

cytotoxiques chez les malades traités à long terme, un effet 

de même type a été envisagé chez les personnes qui fabriquent, 

préparent ou administrent ces médicaments. 

PROTECTION DU MANIPULATEUR 

(11, 17, 20, 21, 22, 39, 40, 42, 49, 59, 71) 

À ce jour, aucun cas de carcinogénicité ou de tératogénicité 

n'a été observé. Toutefois, certaines études laissent planer 

de lourdes incertitudes car elles font état de : 

- détection de certaines substances anticancéreuses ou de 

leurs métabolites dans les urines de ceux qui les manipulent 

(cyclophosphamide, platine, alkylants) ou dans l'ambiance 

de travail (5 fluoro-uracile) (28), 

- mutagenèse in vitro, sur des bactéries, induite par l'urine 

d'infirmières manipulant ces médicaments (6, 8, 14, 28, 70), 

- altérations chromosomiques établies par dénombrement 

des échanges de chromatides sœurs. 

La pertinence et la validité de ces études sont sujettes à caution 

et beaucoup n'ont pu être confirmées par la suite. 

Il n'en reste pas moins que les agents anticancéreux restent 

suspects. D'autant qu'il existe une possibilité de toxicité 

cumulée pour l'organisme, capable d'entraîner des lésions 

d'abord non apparentes cliniquement, mais qui, lorsqu'elles 

le deviennent, sont sérieuses et souvent irréversibles. Ainsi, 

un risque carcinogène à long terme ne peut être écarté en 

l'état actuel de nos connaissances (58). Il est même démontré 

dans le cas des alkylants notamment chez les patients traités. 

2.3. Effets sur la descendance (60, 62, 68) 

Des études finlandaises et françaises rapportent une augmentation 

du nombre des malformations (une étude) et des 

avortements (deux études) chez les personnes exposées aux 

cytotoxiques. Récemment, une augmentation de l'incidence 

des grossesses extra-utérines (2 %) lors de l'exposition aux 

substances anticancéreuses pendant le premier trimestre 

(une étude) a été rapportée. 

Les effets sur la spermatogenèse ou les fonctions testiculaires 

chez les manipulateurs mâles ne semblent pas avoir 

fait l'objet d'études particulières mais ne peuvent être écartés 

en fonction des données connues chez les malades traités. 

Les connaissances actuelles sont insuffisantes pour prouver 

de façon formelle que les cytotoxiques exposent ceux qui 

les manipulent aux effets néfastes suspectés. Toutefois, des 

faisceaux de présomptions sont suffisants pour déclarer que 

les agents anticancéreux doivent être manipulés avec d'extrêmes 

précautions. 

La nature de ces précautions diffère suivant l'importance du 

"contact". Il n'y a pas de comparaison possible entre des 

centres ou des unités de soins hautement spécialisés en cancérologie 

et des services hospitaliers ne réalisant qu'un 

nombre restreint de chimiothérapies. Par ailleurs, il 

convient de tenir compte de la toxicité des produits manipulés 

qui ne présentent pas tous le même danger. 

Dossier 1998, XIX, 2-3 

16


La quantification de l'importance de ces effets n'est pas 

aisée. Il est possible de faire appel à des notions subjectives : 

- niveau I : préparation et administration occasionnelles, 

- niveau II : préparation et administration en quantité modérée, 

- niveau III : préparation et administration de façon intensive. 

L'importance du contact, quantifiée par l’indice de contact 

cytotoxique (ICC), peut également être appréciée (66) : 

nR + nA 

ICC = 

nH 

nR : nombre de reconstitutions ou de préparations réalisées 

par une même personne pendant une période déterminée. 

nA : nombre d'administrations réalisées par une même personne 

pendant la même période. 

nH : nombre d'heures de travail de la personne durant la 

période déterminée. 

Exemple : pour 10 préparations (si une cure comprend la 

reconstitution de plusieurs cytotoxiques, chacun d’entre 

eux compte pour 1) et injections par une même infirmière 

pendant une semaine de travail de 39 heures : 

10 + 10 

ICC = 

39 

Cet indice ne peut prétendre avoir une valeur scientifiquement 

établie et n'est donc donné qu'à titre indicatif. Son seul 

mérite est de permettre de distinguer de façon chiffrée les 3 

niveaux précédents : 

- niveau I : indice < 1 

- niveau I : compris entre 1 et 3 

- niveau III : indice > 3 

Son défaut essentiel est qu'il ne tient pas compte du degré 

de risque qui diffère suivant la nature des médicaments, ni 

d’une éventuelle toxicité cumulative. 

Un niveau de risque coté III justifie l'existence d'une unité 

de reconstitution centralisée. 

Pour un niveau de risque coté II, une unité de reconstitution 

centralisée est souhaitable. Faute de mieux, la reconstitution 

des médicaments anticancéreux devrait être faite sous 

hotte à flux laminaire vertical ou caisson étanche. 

Pour un niveau de risque coté I, les dispositions précédentes 

sont souhaitables. Faute de mieux, il est indispensable de 

mettre en œuvre des mesures de précaution minimales. 


Bonnes pratiques de manipulation 

des médicaments anticancéreux : 

recommandations minimales niveau I 

(2, 26, 53, 54, 64, 66, 74) 

Les risques réels ou potentiels liés à la manipulation des 

médicaments cytotoxiques nécessitent de mettre en œuvre 

des mesures de protection adaptées à l'importance du risque. 

Lorsque la manipulation est occasionnelle (niveau I), il ne 

semble pas indispensable, même si cela reste souhaitable, 

d'avoir recours à une reconstitution sous hotte ou isolateur. 

Des précautions minimales sont cependant à respecter qui 

concernent : 

- la bonne connaissance des médicaments utilisés, 

- les locaux de préparation, 

- le matériel : vêtements, plan de travail, matériel de travail, 

- le personnel qui manipule ou administre les médicaments, 

- les méthodes de travail (reconstitution, administration), 

- l'environnement. 

Les conditions préalables aux bonnes pratiques de manipulation 

des médicaments cytotoxiques sont les suivantes. 

1. Nécessité de bien connaître 

les cytotoxiques utilisés 

Aucune manipulation de cytotoxiques ne devrait être entreprise 

sans que soient connues des données indispensables 

(cf monographies) : 

- présentation : poudre, liquide..., 

- solvant de reconstitution : nature, volume, 

- stabilité, conditions optimales de conservation, 

- compatibilité avec le matériel utilisé : verre, poche souple, 

filtre, site implantable... 

- attitude à adopter en cas de contact accidentel. 

2. Locaux de préparation 

La chimiothérapie doit être préparée dans une pièce réservée, 

si possible, à cet usage et présentant les caractéristiques 

suivantes : 

- isolée et calme, 

- fenêtres pouvant être fermées de façon étanche pendant la 

préparation, 

- à l'abri des courants d'air (éviter tout mouvement d'air trop 

important), 

- entretien et désinfection faciles, 


17


- présence d’une surface de préparation lisse, non absorbante 

et lavable, 

- présence d'un réfrigérateur et de rangements adaptés au 

stockage des produits fragiles, 

- présence de tout le matériel nécessaire et des produits 

indispensables à la préparation elle-même et à la sécurité du 

personnel. 

Il est interdit de fumer, manger, boire dans ce local. 

L'accès de la pièce, particulièrement pendant la phase de 

reconstitution, est réservé au(x) seul(s) manipulateur(s) et 

interdit aux autres personnes grâce à un panneau ou un logo 

spécifique tel que celui retenu par la société française de 

pharmacie clinique. 

Il convient d'éviter les termes : danger, cancer, toxique... 

présentant un caractère inutilement dramatisant. 

Exemple de panneau : 

MANIPULATION DE PRODUITS TRÈS ACTIFS 

ENTRÉE RÉGLEMENTÉE 

Exemple de logo : 

3. Matériel 

En dehors des médicaments eux-mêmes, les manipulateurs 

doivent avoir à leur disposition immédiate un ensemble de 

matériel approprié à leur manipulation. 

3.1. Vêtements 

- Blouses à manches longues et poignets tricotés réservées 

à cet usage. 

- Masques de protection jetables de type chirurgical. 

- Éventuellement calot. 

- Lunettes de protection enveloppantes ou écran de protection 

en plastique. 

- Gants à usage unique stériles ou non. Les gants, qu'ils 

soient en vinyle ou en latex, peuvent être perméables à certains 

cytotoxiques dans des conditions expérimentales assez 

éloignées des conditions habituelles d'emploi. La logique 

veut qu'un maximum de précautions soient prises en utilisant 

des gants épais (44, 53). 


Les gants chirurgicaux en latex destinés habituellement aux 

orthopédistes sont les plus souvent préconisés. Malgré leur 

épaisseur, le manipulateur conserve une bonne sensation 

tactile ; de plus, ils possèdent des manchettes longues. 

Compte tenu de l'amélioration de qualité des gants vinyle et 

d'un risque d’hypersensibilité au latex, cette préférence peut 

être discutée. 

Assez souvent, deux paires de gants mises l'une sur l'autre 

sont préconisées (deux paires latex ou une paire latex 

recouverte d'une paire de vinyle). Pour un travail sous hotte, 

des gants non poudrés doivent être préférés. 

3.2. Protection du plan de travail 

- Champs de soin (stérile ou non) comportant une face 

absorbante et une face imperméable. 

- Conteneurs à large ouverture de même type que ceux retenus 

pour la collecte des aiguilles souillées et du matériel 

contondant. Ils doivent être remplis, au plus, au trois quarts 

de leur capacité, fermés de façon inviolable et incinérés. 

- Sacs pour la collecte des déchets. 

3.3. Matériel de travail 

- Compresses stériles. 

- Papier absorbant (cellulose...). 

- Seringues verrouillables de contenances diverses, 

seringues et tubulures opaques. 

- Aiguilles à usage unique de grand calibre. 

- Prises d'air hydrophobes. 

- Flacons stériles vides. 

- Antiseptiques. 

- Alcool à 70 %. 

- Solution ophtalmique de rinçage oculaire. 

- Matériel de transport rigide ainsi que diverses étiquettes si 

la chimiothérapie est préparée dans une zone centrale. 

Il peut être pratique et judicieux de confectionner un nécessaire 

comprenant le matériel utile. 

3.4. Personnel en contact avec les médicaments anticancéreux 

Le personnel affecté à la manipulation des cytotoxiques doit 

faire l'objet (55) : 

- d'une sélection préalable qui vise à écarter, après décision 

locale de la médecine du travail et/ou du comité d'hygiène 

et de sécurité, les femmes enceintes ou qui allaitent ainsi 

que les personnes qui présentent une intolérance reconnue à 

ces médicaments, 


18



- d'une formation pratique et d'une information complète 

destinées à faire comprendre la nécessité de respecter dans 

son intégralité le protocole établi ; des sensibilisations 

périodiques sont souhaitables, 

- d'une surveillance médicale particulière. 

La nécessité d'une planification des périodes de manipulations 

dans les centres réalisant un nombre important de chimiothérapies 

(niveau III) fait l'objet de divergences d'opinions. 

Certains préconisent de ne pas affecter à ce type d'activité 

une même personne. 

Cette recommandation est discutable puisqu'elle laisse planer 

un doute sur les mesures de protection mises en œuvre. 

En outre, il semble admis que les fautes de manipulations 

diminuent souvent avec l'habitude. En conséquence, il 

appartient à chaque centre de choisir sa politique en la 

matière. 

Quelle que soit la décision, il est important de tenir un état 

journalier et nominatif des activités de préparation et du 

personnel qui les pratique. 

3.5. Méthodes de travail (reconstitution, administration) 

* Bonnes pratiques de reconstitution des médicaments 

cytotoxiques (67) 

Elles supposent que soient réunies les conditions énoncées 

auparavant : 

- protection de la zone de travail par un champ de soin, 

- lavage antiseptique des mains, 

- habillage : blouses à manches longues et poignets serrés, 

masques, lunettes, calot éventuellement, gants à usage 

unique (cf Matériels de travail) ; ces derniers seront régulièrement 

changés si la manipulation dure longtemps. 

** Cas des préparations en ampoules (67) 

- Faire descendre dans le corps de l'ampoule, par simple 

percussion, tout le produit situé dans la pointe. 

- Désinfecter la pointe de l'ampoule. 

- Entourer celle-ci d’une compresse afin d'éviter, au 

moment de la brisure, la projection de médicament ou une 

coupure au niveau des gants ou des doigts. 

- Prélever la quantité nécessaire dans une seringue d'un 

volume au moins supérieur de 25 % au volume à injecter. 

- Recueillir le volume en excès et chasser l'air dans une 

compresse stérile. 

- Désolidariser l'aiguille ayant servi au prélèvement et la 

jeter, sans la recapuchonner ou la tordre, dans un conteneur 

à large ouverture adapté à cet usage. 

- Adapter sur la seringue à embout verrouillable («luer 

lock») une aiguille munie de son cache protecteur ou un 

bouchon, avant l'usage qui doit en être fait. 


19 

** Cas des préparations en flacon type pénicilline 

— Mise en solution des poudres (35, 67) 

- Désinfecter le bouchon du flacon. 

- Prélever dans une seringue à embout verrouillable la 

quantité de solvant utile. Prévoir une seringue de contenance 

au moins supérieure de 25 % au volume à injecter. 

- Transvaser lentement le solvant dans le flacon par petites 

fractions qu’il faut faire couler doucement le long des 

parois en ayant soin d'entourer le goulot et l'embase de 

l'aiguille d'une compresse stérile afin d'éviter toute dispersion 

d'aérosol médicamenteux dans l'atmosphère. 

Cette opération crée, si le volume de solvant est important, 

une surpression qu'il est préférable de compenser par les 

techniques classiques : 

. soit utiliser une prise d'air hydrophobe dont le percuteur 

est placé au–dessus du liquide ; après ajout du solvant, aspirer 

dans la seringue une bonne quantité d'air du flacon afin 

d'y créer une pression négative. L'air peut être maintenu 

dans la seringue ou rejeté dans un flacon stérile vide, 

. soit utiliser un dispositif de transfert muni d'un filtre : dispensing 

pin (Bruneau), cytosafe (Bioser), 

. soit injecter du solvant par petite fraction mais en aspirant 

un peu d'air du flacon entre chaque ajout. L'air aspiré sera, 

au total, égal au volume de solvant transvasé ; il peut être 

maintenu dans la seringue ou rejeté dans un flacon stérile vide. 

- Agiter le flacon de façon à dissoudre totalement la poudre 

tout en maintenant piquée dans le bouchon l'aiguille solidaire 

de sa seringue. Certains cytotoxiques (cyclophosphamide, 

ifosfamide) nécessitent une longue agitation. Ne pas 

chauffer pour accélérer la dissolution. 

— Prélèvement après dissolution éventuelle (67) 

- La technique de prélèvement dépend de la méthode de 

compensation utilisée : 

. avec une prise d'air hydrophobe : éviter que du liquide 

n’entre en contact avec le filtre, 

. avec un système de transfert : aucune difficulté particulière, 

. avec la technique de l'aspiration d'air (cf supra) : il y ajout 

d'une quantité d'air emprisonné dans la seringue et aspiration 

d'une quantité équivalente de liquide et ainsi de suite 

jusqu'à aspiration de la quantité nécessaire ; l'excès d'air est 

rejeté dans le flacon. 

- Retirer avec précaution l'aiguille solidaire de sa seringue 

en ayant soin de placer une compresse stérile autour du goulot. 

- Ajuster précisément le volume en rejetant l'excès de liquide 

dans une compresse stérile. 

- Désolidariser l'aiguille ayant servi au prélèvement et la 

jeter, sans la recapuchonner ou la tordre, dans un conteneur 

à large ouverture adapté à cet usage. 

- Adapter sur la seringue à embout verrouillable (« luer lock ») 

une aiguille munie de son cache protecteur ou un bouchon, 

suivant l'usage qui doit en être fait.


Toute préparation correctement identifiée et datée doit être 

administrée dans les instants qui suivent. 

Tout transport d'une unité centrale de reconstitution au service 

utilisateur doit être fait dans un conteneur rigide. Une 

étiquette attire l'attention des utilisateurs sur le caractère de 

la préparation. 

Exemple : 

PRODUITS TRÈS ACTIFS 

RESPECTEZ LE PROTOCOLE DE PROTECTION 

** Addition d'un médicament à un liquide de rinçage 

ou de perfusion 

- Maintenir en place ou placer un champ de soin. 

- Prélever le produit comme énoncé ci-dessus. 

- Ne pas désolidariser l'aiguille ayant servi au prélèvement. 

- Désinfecter le bouchon du flacon de perfusion ou de la 

poche (si nécessaire). 

- Transvaser le contenu de la seringue en ayant soin d'entourer 

l'aiguille et le bouchon d'une compresse stérile pendant 

toute la durée de l'opération et particulièrement lors du 

retrait de l'aiguille. Pour les flacons, si le volume à transvaser 

est important, utiliser une prise d'air hydrophobe. 

- Procéder aux opérations habituelles : mélange, mirage, 

étiquetage. 

* Bonnes pratiques d'administration des médicaments 

cytotoxiques 

** Médicaments injectables 

Lors de l’administration de cytotoxiques, les mesures vestimentaires 

peuvent être moins rigoureuses que lors de la 

reconstitution pour ne pas alarmer le malade ou son entourage, 

et limitées, au minimum, au port de gants (une ou 

deux paires) et une blouse à manches longues et poignets 

serrés. 

— Flacons ou poches de perfusion 

- Pour la connexion 

. Expliquer le geste au malade. 

. Vérifier la limpidité. 

. Désinfecter le bouchon. 

. Brancher le perfuseur en ayant soin d'entourer le percuteur 

d'une compresse stérile. 

. Procéder à l'amorçage du dispositif en recueillant le liquide 

dans un récipient approprié. Cette technique provoque 

une perte de médicament. En conséquence, certains préconisent 

de réaliser l'amorçage par un petit flacon de solvant 

seul puis de brancher la perfusion. 


. Connecter tubulure et dispositif intraveineux en utilisant 

toujours des embouts verrouillables. 

. Régler le débit. 

- Pour la déconnexion 

. Procédure d'habillage identique. 

. Faire un rinçage de veine. Certains préconisent de brancher 

un flacon de solvant seul pour purger la tubulure et éviter 

ainsi toute perte de cytotoxiques. 

. Fermer le système de réglage de débit. 

. Clamper l'extrémité distale de la tubulure. 

- Désolidariser perfuseur et dispositif intraveineux en maintenant 

une compresse stérile au niveau de l'embout du perfuseur. 

. Procéder à l'évacuation des déchets de manière à protéger 

l'environnement (cf. infra). 

— Seringue à débit constant 

Bien penser à utiliser une compresse stérile dans toutes les 

manœuvres de connexion et de déconnexion. 

— Injection intratubulaire 

Utiliser de préférence un perfuseur muni d'un robinet à trois 

voies, sinon entourer l'aiguille et le site d'injection d'une 

compresse stérile. 

Procéder à l'injection entre deux rinçages. 

** Médicaments per os 

— Éviter de manipuler à mains nues gélules et comprimés. 

Si tel a été le cas, procéder à un lavage des mains suivi d'un 

rinçage abondant. 

— Ne jamais broyer les comprimés ni ouvrir les gélules. 

La possibilité d'une dispersion de particules dans l'atmosphère 

est trop importante et implique les risques d'inhalation 

ou d'irritation locale déjà évoqués. 

Cette précaution rend aléatoire tout ajustement précis de 

posologie par voie orale. Si le déconditionnement est imposé 

par les circonstances (pédiatrie, autogreffe de moelle 

osseuse), cette pratique doit faire l'objet d'une préparation 

en site central avec les précautions du niveau II ou du 

niveau III, en ayant soin de choisir, dans ces conditions, une 

enceinte à flux laminaire sans recirculation d'air. 

— Si des ampoules injectables sont utilisées pour l'administration 

orale, les plus grandes précautions doivent être 

prises lors de la manipulation (gants, lunettes, blouses à 

poignets serrés) et le transport vers le malade. Utiliser un 

verre réservé à cette utilisation qui sera détruit à l'arrêt de la 

cure. En l'absence de données précises sur la fixation potentielle 

des médicaments sur la cellulose ou le plastique, les 

gobelets à usage unique ne peuvent être conseillés. 


20


** Instillation intravésicale 

— La veille de l'intervention, préparer le patient, expliquer 

le soin, la restriction hydrique, éventuellement l'alcalinisation 

des urines nécessaires. 

— Pour la reconstitution et l'instillation, la tenue vestimentaire 

et le protocole de manipulation sont identiques à la 

voie injectable. 

— Réaliser la dilution terminale avant instillation intravésicale 

: 

- soit dans une seringue adaptée (de Guyon, avec embout 

cathéter), 

- soit dans un flacon ou une poche de solvant seul pour lavage 

vésical sur lequel est branché un nécessaire à lavage 

vésical. 

— Relier le dispositif, avec les règles d'hygiène habituelles, 

à la sonde vésicale à double courant. 

- Instiller la solution préalablement tiédie, purger la sonde 

puis la clamper ou la retirer. 

— Laisser dans la vessie le temps prescrit (habituellement 

2 heures) puis faire uriner le malade. 

— Après l'instillation, le faire boire abondamment. 

— En cas de contact accidentel avec les urines (malade luimême, 

personnel soignant), laver abondamment les zones 

touchées. 

** Applications locales 

Utiliser des gants à usage unique. 

3.6. Mesures de protection de l'environnement (13) 

* Matériel à usage unique 

Après reconstitution ou administration : 

- collecter l'ensemble du matériel contondant dans des 

conteneurs rigides étudiés pour cet usage, 

- enrouler dans le champ de soin tous les autres produits 

ayant servi aux opérations et les placer dans un double sac 

rigide (type sac Poupinel‚) et fermer solidement à l'aide de 

sparadrap industriel ou par soudure ; l'étiqueter de façon 

appropriée. 

Exemple : 


À INCINÉRER SANS OUVRIR 

Traiter l'ensemble selon le protocole local d'élimination des 

déchets contaminés. 

* Flacons 

** Vides 


Ils peuvent être traités de la même façon que le matériel à 

usage unique. 

** Contenant encore du médicament cytotoxique 

— Ils sont à collecter dans un emballage étanche et incassable 

du même type que celui pouvant être utilisé pour le 

matériel à usage unique. 

— Leur destruction peut se faire par incinération à condition 

de n'avoir recours qu'à des fours homologués et brûlant 

à une température supérieure ou égale à 1 200°C. 

En raison de la variété des installations et des difficultés 

techniques, il n'est pas possible de garantir l'absence de 

résidus volatils carcinogènes dans les fumées. 

— Des techniques sûres et fiables sont publiées par l'OMS 

et garantissent l'absence de résidus carcinogènes. Elles sont 

cependant difficiles à mettre en œuvre et les réactifs quelquefois 

plus dangereux que les produits cytotoxiques euxmêmes. 

— Elles devraient être réservées à des centres manipulant 

de fortes quantités de cytotoxiques et disposant d'un personnel 

spécifiquement formé à cette tâche. 

— Il faut se méfier de réactions simples publiées ici ou là, 

ou qui, bien qu'assurant l'inactivation du médicament, 

aboutissent à la formation de résidus pouvant conserver un 

pouvoir carcinogène. 

* Projection sur les vêtements 

— Ôter immédiatement les vêtements souillés et les placer 

dans un sac (ou double sac) étanche et solide. Faire suivre 

le circuit prévu pour le traitement du linge en contact avec 

un malade infecté. 

— Si le liquide a traversé la blouse, suivre le protocole 

adapté à la projection cutanée. 

* Blessure du manipulateur (autopiqûre, coupure..) 

** Aiguilles ayant servi uniquement à la préparation ou à 

une injection intratubulaire 

— Lavage à l'eau puis au savon de la zone touchée suivi 

d'un rinçage abondant. 

— Conseil ou consultation médicale le cas échéant. 

— Éventuellement applications des conseils prévus pour 

une extravasation. 

— Surveillance de la zone touchée pendant 3 semaines. 


21


** Aiguilles ayant servi à l'injection intraveineuse ou à 

toute autre injection en contact avec le sang du malade 

— Protocole identique 

— Prendre en compte, éventuellement, l'existence d'une 

pathologie associée (hépatite, VIH). 

Sur le plan pratique, la déclaration auprès du médecin du 

travail est obligatoire. Il est recommandé d’utiliser et d’appliquer 

les recommandations du GERES (cf infra). 

* Bris de flacon, renversement, écrasement au sol 

d'un comprimé 

Il convient d’isoler la zone contaminée, de préparer le matériel 

adapté (gants, masque, matériel absorbant, sacs ou 

conteneurs épais) et de mettre deux paires de gants. 

** Pour les liquides 

— Utiliser un matériel absorbant adapté à l'importance du 

renversement. L'ouate de cellulose, les pansements absorbants 

répondent parfaitement à ce besoin. 

— Procéder au ramassage méticuleux des particules de 

verre et du liquide. 

— Mettre l'ensemble du matériel utilisé et les débris ramassés 

dans un double sac non traversable (type sac Poupinel). 

— Procéder à l'élimination par incinération. 

** Pour les solides 

— Faire de même avec un matériel absorbant humidifié. 

— Laver à plusieurs reprises la zone où a eu lieu l'incident, 

avec un détergent, suivi d'un rinçage. 

Sauf pour les anthracyclines, ne pas utiliser d'eau de Javel 

qui risque d'entraîner la formation de dérivés toxiques. 

Bonnes pratiques de manipulation 

des médicaments cytotoxiques : 

recommandations minimales niveaux II et III 

1. Généralités 

Chaque fois que possible, il est souhaitable (niveau I), 

recommandé (niveau II) ou nécessaire (niveau III) d'instituer 

des conditions optimales pour la reconstitution des 

cytotoxiques en milieu hospitalier. 

Elles peuvent faire appel : 

- pour le niveau I ou II : à de simples hottes à flux d'air laminaire 

vertical réservées à cet usage, situées directement 

dans le service ou dans un lieu spécifique, en particulier le 

service pharmaceutique, 


- pour le niveau II et III, voire le niveau I : à une structure 

centralisée de préparation des cytotoxiques. 

Cette structure fonctionne généralement sous la responsabilité 

des pharmaciens, avec un personnel spécifiquement 

entraîné à cette tâche. Elle est composée : 

- soit d'une salle blanche ou d'une salle propre comprenant 

des hottes à flux d'air laminaire vertical. En l'absence de 

normes, il est difficile de fixer rigoureusement une frontière 

entre salle blanche et salle propre et de définir, in fine, 

quelle solution retenir. Chaque établissement doit mener sa 

réflexion et retenir une solution compatible avec la rigueur, 

le bon sens et les contraintes économiques (la perfection en 

termes de niveau de contamination bactériologique est plus 

du niveau industriel qu'hospitalier) 

- soit d'isolateurs (travail en isotechnie). 

Ce type de structure nécessite une formation théorique et 

technique spécifique. Il ne peut être question, ici, de se substituer 

à ces dernières mais simplement de donner des informations 

générales destinées à faire connaître cette activité à 

ceux qui ne la pratiquent pas. Certaines données peuvent 

être reprises et adaptées dans le cas de préparations effectuées 

directement dans le service. 

2. Principe d'organisation du travail 

en unité centralisée 

Toutes les procédures doivent être écrites. 

2.1. Personnel 

Le personnel affecté à la manipulation descytotoxiques doit 

faire l'objet : 

- d'une sélection préalable qui vise à écarter, selon des procédures 

à établir localement avec la médecine du travail 

et/ou le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de 

travail (CHS-CT), les femmes enceintes ou qui allaitent 

ainsi que les personnes qui présentent une intolérance 

reconnue à ces médicaments, 

- d'une formation pratique et d'une information complète 

destinées à faire comprendre la nécessité de respecter dans 

son intégralité le protocole établi ; des sensibilisations 

périodiques sont souhaitables, 

- d'une surveillance médicale particulière. 

La nécessité d'une planification des périodes de manipulations 

dans les centres réalisant un nombre important de chimiothérapies 

(niveau III) fait l'objet de divergences d'opinions. 

Certains préconisent de ne pas affecter à ce type d'activité 

une même personne. 


22


Cette recommandation est discutable puisqu'elle laisse planer 

un doute sur les mesures de protection mises en œuvre. 

En outre, il semble admis que les fautes de manipulations 

diminuent souvent avec l'habitude. En conséquence, il 

appartient à chaque centre de choisir sa politique en la 

matière. 

Quelle que soit la décision, il est important de tenir un état 

journalier et nominatif des activités de préparation et du 

personnel qui les pratique. 

2.2. Prescriptions 

La prescription est constituée d'une ordonnance : 

- nominative, datée et signée par le prescripteur, 

- contenant les renseignements sur le malade : nom, prénom, 

âge, poids, taille, surface corporelle, 

- détaillant le protocole : nom des médicaments, posologie, 

voie, vecteurs d'administration, date et heure de l'administration, 

- donnant des souhaits quant au mode de présentation : 

seringue, poche... 

Le support peut être informatisé. 

2.3. Analyse de la prescription 

L’analyse de la prescription est un acte pharmaceutique. 

Un dossier est ouvert pour chaque malade. 

Il faut vérifier la prescription par rapport au protocole 

prévu. Chaque différence doit faire l'objet d'un contrôle. 

Il est utile de comptabiliser les doses de cytotoxiques prescrites, 

car certains cytotoxiques présentent des toxicités 

cumulatives. 

- la durée de stabilité préconisée, 

- le double de l'étiquette, 

- le numéro d'ordonnancier. 

2.5. Contrôle 


Il comprend au minimum : 

- la concordance entre les produits utilisés et la prescription 

par contrôle des flacons utilisés, 

- les calculs effectués, 

- la limpidité de la solution et une estimation grossière du 

volume, 

- l'étiquetage. 

2.6. Expédition vers l'unité de soins 

Les préparations sont acheminées dans les unités de soins 

avec un soin rigoureux selon des méthodologies adaptées à 

chaque hôpital. 

Le stockage dans les unités de soins doit être individualisé 

et un contrôle par la pharmacie permet de récupérer les produits 

non utilisés pour les recycler ou pour les détruire. 

3. Préparation sous hotte 

à flux d'air laminaire vertical (3, 64, 66) 

La hotte peut être soit dans un service de soins, soit dans 

une salle propre ou blanche (local protégé des contaminations 

extérieures). La hotte est réservée à la seule manipulation 

des cytotoxiques. 

3.1. Les locaux 

* La salle propre (cf supra) 

2.4. Feuilles de fabrication 

Chaque préparation fait l'objet d'une fiche de fabrication qui 

reprend : 

- les identifications complètes du malade, du prescripteur et 

du service, 

- la date de fabrication et le "préparateur responsable", 

- les médicaments utilisés : nature, dosage, nombre et 

numéro de lot, 

- le solvant de reconstitution et celui de dilution ainsi que 

les quantités utilisées de chacun, 

- le contenant : poche, flacon, seringue, cassette, 

- la concentration finale, 


23 

* La salle blanche 

Une salle blanche doit répondre à quatre critères : 

- hermétisme, 

- surpression, 

- facilité de nettoyage, 

- conformité à la norme AFNOR X44-102. 

3.2. Organisation du travail 

* Sas d'entrée 

Le personnel après avoir mis une tenue adaptée (pyjama, 

casaque chirurgicale, masque, gants et coiffe) et procédé à 

un lavage chirurgical des mains doit pénétrer dans la salle 

blanche par un sas d’entrée.


* Matériel 

Le matériel est introduit après décontamination. 

Tout le matériel nécessaire à la reconstitution doit être préparé 

à l'avance. Tout ce qui est introduit dans la hotte doit 

être stérile. 

* Choix de la hotte 

Le choix devra se porter sur des hottes de type 2A répondant 

à la norme AFNOR X44-101, à flux d'air vertical et 

présentant une vitre de façade, assurant la protection du 

manipulateur des risques d'inhalation ou de projection oculaire. 

70 % de l'air sont recyclés après filtration sur filtre 

HEPA‚ et 30 % dans la pièce remplacés par l'air pénétrant 

en avant du plan de travail constituant ainsi une veine de 

garde protégeant le manipulateur. 

Les hottes ne doivent pas être surdimensionnées sous peine 

de risquer une entrée d'air extérieur non filtré : volume total 

< 0,5 m 3 et profondeur : < 75 cm. 

* Utilisation de la hotte 

Il ne faut pas : 

- arrêter la hotte entre 2 préparations, 

- y introduire du matériel non stérile ou non décontaminé, 

- encombrer le volume de travail, ce qui perturbe l'écoulement 

laminaire, 

- y introduire les produits nécessaires à deux fabrications 

différentes, 

- utiliser le flux pour d'autres types de préparations que 

celles des cytotoxiques. 

Des contrôles périodiques doivent être institués : 

- vitesse du flux, 

- contrôle bactériologique, 

- contrôle du colmatage des filtres. 

4. Préparation avec un isolateur (45, 64) 

Compte tenu du coût et de la spécificité du type d'appareillage, 

il ne peut être question que d'un travail en unité 

centrale qui doit être localisée dans un local pharmaceutique. 

L'isotechnie, ou travail en isolateur, a la particularité de ne 

pas demander de locaux particuliers puisque l'aire de travail 

stérile est parfaitement isolée de l'extérieur. 

Néanmoins, par simple bon sens, il est prudent de placer 

l'isolateur dans une pièce relativement vaste afin d'y stocker 

les produits nécessaires à la préparation et à l'entretien du 

matériel. 


* Équipement des locaux : unité d'isotechnie 

L'unité d'isotechnie comprend différentes parties. 

** Un isolateur principal 

C'est une "bulle" en PVC souple maintenue par une structure 

métallique, gonflée d'air stérile et munie de filtres d'entrée 

et de sortie d'air. À l'intérieur se trouve une surface de 

travail, des modules de rangement, un réfrigérateur. 

Cette enceinte est munie d’hémiscaphandres ventilés dans 

lesquels vont se placer les manipulateurs. Ceux-ci enfilent 

des gants en latex épais (parfois revêtus de gants vinyle) 

pour réaliser les préparations. 

D'autres modèles d'enceintes existent dans lesquels l'hémiscaphandre 

ne sert qu'à la préparation du matériel nécessaire 

à la fabrication. Cette dernière est faite grâce à des gants 

latéraux. 

** Un isolateur satellite mobile 

Rigoureusement identique au précédent, quoique de plus 

petite taille et ne comprenant pas d’hémiscaphandre, il permet 

de stériliser le matériel et les médicaments destinés à 

être introduits dans l'isolateur central. 

La connexion entre isolateur principal et satellite est possible 

par une double porte de transfert étanche qui permet 

de mettre en communication les deux isolateurs stériles 

sans jamais rompre cette stérilité. 

** Des conteneurs de transfert 

Ces conteneurs de petite taille permettent également d'introduire, 

par un système de connexion identique au précédent, 

des produits stérilisés à l'intérieur de l'isolateur principal. 

Ils permettent également d'évacuer les déchets des préparations 

de la journée. 

Les isolateurs sont stérilisés suivant les besoins par des 

vapeurs d'acide peracétique à 10 %, lequel est évacué par 

poussée d'air stérile. 

** Travail en isolateur 

Le travail en isolateur ne demande pas de condition opératoire 

particulière. 

Il faut cependant une bonne habitude pour travailler avec 

des gants relativement épais et surtout de sérieuses qualités 

d'organisation pour être sûr de ne rien avoir oublié. 

Les gants sont nettoyés tous les jours et la bulle habituellement 

toutes les semaines. 

** Contrôle 

- Contrôle bactériologique de stérilité de la bulle. 

- Intégrité des gants ou de la bulle. 


24


Conduite à tenir en cas d’incidents liés à la manipulation 

des cytotoxiques 

Des incidents sont possibles lors de toute manipulation de 

médicaments. Dans le cas des cytotoxiques, ils prennent un 

relief particulier et nécessitent de mettre en œuvre immédiatement 

des mesures simples et connues de tous : personnel 

pharmaceutique, infirmiers, aides-soignants... 

Des consignes écrites, la présence immédiate du matériel 

nécessaire facilitent le respect des mesures préconisées. 

1. Projection cutanée 

En cas de projections cutanées lors de la reconstitution des 

cytotoxiques, il convient de : 

- laver abondamment à l'eau puis au savon doux suivi d'un 

rinçage abondant, 

- utiliser une pommade adoucissante (cold cream), en cas de 

sensation de brûlure, 

- faire une déclaration d'accident de travail et de consulter 

la médecine du travail. 

Il est à noter qu’il est facile d'éviter les projections cutanées 

par le respect des mesures d'habillement. 


- Préparer le matériel adapté : gants, masque, matériel 

absorbant, sacs ou conteneurs épais. 

- Mettre deux paires de gants et deux masques. 

4.2. Cas des liquides 

- Utiliser un matériel absorbant adapté à l'importance du 

renversement. L'ouate de cellulose, les pansements absorbants 

répondent parfaitement à ce besoin. 

- Procéder au ramassage méticuleux des particules de verre 

et du liquide. Mettre l'ensemble du matériel utilisé et les 

débris ramassés dans un double sac non traversable (type 

sac Poupinel) et procéder à l'élimination par incinération. 

4.3. Cas des solides 

- Faire de même que pour les liquides avec un matériel 

absorbant humidifié. 

- Laver à plusieurs reprises la zone avec un détergent suivi 

d'un rinçage. 

Sauf pour les anthracyclines, ne pas utiliser d'eau de Javel 

qui risque d’entraîner la formation de dérivés toxiques. 

2. Projection oculaire 

En cas de projections cutanées lors de la reconstitution des 

cytotoxiques, il convient de : 

- laver immédiat à l'eau du robinet (au moins 5 minutes) ou 

avec une solution ophtalmique de rinçage oculaire type 

DACRYOSÉRUM®... 

- faire une déclaration d'accident de travail et de consulter 

la médecine du travail. 

- en cas de projection sur les lunettes, nettoyer celles-ci 

abondamment à l'aide d'un détergent, puis procéder à un 

lavage abondant. 

Le port de lunettes de protection enveloppantes évite ces 

incidents. 

3. Contact avec les gants 

Changer immédiatement les gants. 

4. Attitude immédiate en cas de bris de flacon 

ou d’écrasement de comprimés ou de gélules (5, 74) 

4.1. Généralités 

- Isoler la zone contaminée. 

5. Attitude immédiate en cas de réception 

de cartons contenant des flacons endommagés 

- Isoler le(s) cartons(s) suspect(s). 

- Enfiler deux paires de gants à usage unique et se munir de 

2 masques chirurgicaux en cas de produits pulvérulents. 

- Se protéger les avant-bras (blouse à poignets serrés). 

- Placer les récipients cassés ou contaminés dans des conteneurs 

épais (type sac Poupinel) qui seront étiquetés puis 

incinérés. Exemple : 


A INCINÉRER SANS OUVRIR 

- Placer les emballages souillés dans un ou deux cartons 

rigides et de taille supérieure qui seront étiquetés et détruits 

de la même façon. 

- Se débarrasser des masques et gants de même. 

- Se laver les mains à l'eau savonneuse à deux reprises et 

rincer abondamment. 

- Avertir le fabricant pour qu'il renforce la qualité de l'emballage 

ou qu'il revoie les conditions de livraison. 


25


6. Destruction des produits périmés 

Il faut envisager avec le laboratoire fabricant ou distributeur 

la meilleure méthode de destruction ou, mieux, la reprise 

des médicaments périmés pour destruction (10). 

Elle peut se faire par incinération à condition de n'avoir 

recours qu'à des fours homologués et brûlant à une température 

supérieure à 1 200°C. En raison de la variété des installations 

et des difficultés techniques, il n'est pas possible 

de garantir l'absence de résidus volatils carcinogènes dans 

les fumées. 

En conséquence, cette méthode est contestée par certains 

qui préconisent plutôt une destruction chimique. 

Des techniques sûres et fiables, publiées par l'OMS, garantissent 

l'absence de résidus carcinogènes. 

Elles sont cependant difficiles à mettre en œuvre et les réactifs 

sont quelquefois plus dangereux que les cytotoxiques 

eux-mêmes. Elles devraient être réservées à des centres 

manipulant de fortes quantités de cytotoxiques et disposant 

d'un personnel spécifiquement formé à cette tâche. Il faut se 

méfier de réactions simples publiées ici ou là et qui, bien 

qu'assurant l'inactivation du médicament, aboutissent à la 

formation de résidus gardant un pouvoir carcinogène ou 

mutagène. 

Recommandations concernant la réception, le 

rangement et la délivrance des cytotoxiques par la 

pharmacie 

L'équipe pharmaceutique ne doit pas être oubliée dans les 

mesures de sécurité, même dans les services qui ne procèdent 

pas à une reconstitution centralisée des médicaments 

cytotoxiques. 

L'ensemble du personnel pouvant être en contact avec ces 

produits, pour quelle que raison que ce soit, doit être sensibilisé, 

sans dramatisation, aux précautions particulières 

qu'ils nécessitent lors de leur rangement ou de leur délivrance 

et particulièrement si un incident se produit (bris de 

flacon, colis endommagé...). 

Ces mesures ne sont en fait qu'un renforcement des mesures 

habituelles. 

1. Réception et rangement 

des médicaments cytotoxiques 

1.1. Établir une liste exhaustive des médicaments concernés 

par ces mesures. 


Parmi les autres médicaments présentant un risque réel bien 

que moindre en cas de bris de flacon, il peut être cité : 

CYMÉVAN®, FOSCARNET®, PENTACARINAT®, 

MITHRAMYCINE®, neuroleptiques, aminosides, anesthésiques 

volatils. 

Il faut insister sur les produits normalement en stock dans 

l'établissement (prendre par exemple la liste publiée par 

Dossier). 

Lors d'une commande et tout particulièrement s'il s'agit d'un 

produit nouveau ou inhabituel, apposer sur le double de la 

commande servant à la réception une marque (exemple : 

tampon ”Précautions”) visant à renforcer la vigilance du 

réceptionnaire. 

Il faut regrouper lors du stockage l'ensemble des cytotoxiques 

dans un endroit isolé des autres médicaments, et y 

apposer les consignes de sécurité et la conduite à tenir en 

cas de bris de flacon ou écrasement de comprimés. 

1.2. Distribution 

Lors de la distribution, il convient de : 

- prendre son temps, 

- lire attentivement le nom et le dosage (ne pas accepter de 

prescription en sigle) et comparer éventuellement la demande 

avec le protocole déposé à la pharmacie, 

- placer obligatoirement les flacons et ampoules dans un 

récipient de collecte (plateau, haricot, sac, carton...), ne pas 

toucher les comprimés avec les mains, 

- utiliser un conteneur rigide ou un sac de plastique portant 

les noms du service et du malade nécessaires pour la manipulation 

des médicaments pour l'envoi au service. 

Exemple : 


RESPECTEZ LE PROTOCOLE DE PROTECTION 

1.3. Attitude immédiate en cas de bris de flacon ou d'écrasement 

de comprimés ou de gélules 

Cf supra Protection du manipulateur. 

1.4. Attitude immédiate en cas de réception de cartons 

contenant des flacons endommagés 


1.5. Destruction des produit périmés 


Cette liste ne se limite pas forcément aux seuls cytotoxiques. 


26



RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MANIPULATION DES EXCRETA ET 

DES VOMISSURES DES MALADES RECEVANT DES CYTOTOXIQUES (9, 32, 40, 69) 

Généralités 

Les mesures destinées à protéger le personnel manipulant 

les cytotoxiques sont maintenant bien établies. Il est loin 

d'en être ainsi à l'égard des excreta (urines, selles) et vomissures 

qui peuvent également être source d'incidents chez 

une catégorie de personnel moins sensibilisée aux risques 

que les infirmiers ou les préparateurs en pharmacie. 

Le risque tient au fait qu'une grande majorité des médicaments 

cytotoxiques se retrouve inchangée, ou sous forme de 

métabolites actifs, dans l'urine ou les selles et, vraisemblablement, 

dans la salive et la sueur des malades traités. 

En outre, les médicaments administrés par voie orale peuvent 

se retrouver dans les vomissures consécutives à leur prise. 

Les risques sont encore plus importants si les médicaments 

cytotoxiques sont administrés par voie intravésicale. 

Il est donc tout à fait pertinent de prévoir un protocole de 

protection destiné à protéger le personnel en contact avec 

les excreta et les vomissures des malades traités par cytotoxiques. 

Plus que sur des données bien établies, il repose 

sur le simple bon sens. 

Information du personnel 

Une information simple, non dramatisante, est la condition 

indispensable à la compréhension des précautions à 

prendre. 

Il n'y a, à l'heure actuelle, aucun fait permettant d'envisager 

une toxicité autre que locale pour les personnes manipulant 

les excreta. 

Le personnel ne doit pas oublier son devoir de réserve à 

l'égard du malade qui peut ignorer la nature des médicaments 

administrés. 

Mesures de protection vestimentaire 

1. Gants (65) 

Le port de gant (une ou deux paires) est la mesure minimale 

à respecter. La nature des gants (vinyle ou latex) fait toujours 

l'objet de discussion (cf supra Protection du manipulateur). 

Toutefois les gants en latex semblent présenter certains 

avantages : ils sont plus confortables, peuvent être 

épais, avoir des manchettes longues et serrées au poignet. ` 

La possibilité de mettre une double paire de gants (vinyle 

sur latex) est envisageable. 

2. Blouse à poignets serrés 

Elle assure une protection supplémentaire en cas de renversement 

d'urine et de ce fait son port est fortement conseillé. 

En outre, elle permet de compenser le défaut d'ajustement 

des gants au niveau des poignets. 

En aucun cas la manipulation des excreta ne devra se faire 

avec un vêtement à manches courtes. 

3. Masque chirurgical et lunettes de protection 

L'utilisation d'un masque et de lunettes de protection est une 

mesure logique. 

Cependant elle est peu réalisable en pratique dans la 

chambre puisqu'elle contribue à créer un climat d'anxiété 

chez le malade ou l'entourage. En conséquence, ils ne 

devront être portés que lors du transvasement des excreta 

hors de la chambre ou en cas d'administration intravésicale 

des cytotoxiques. 

Matériel de recueil des excreta 

Le matériel de recueil (bassin, urinoir, bocal) après utilisation, 

est rincé abondamment à l'eau du robinet puis lavé 

avec un détergent habituel et à nouveau rincé. L'eau de 

Javel, autrefois conseillée, semble à éviter puisqu'elle peut 

entraîner la formation de composés toxiques avec certains 

anticancéreux et altère le matériel en acier inoxydable. 

Le matériel "contaminé" peut être identifié avec un signe de 

reconnaissance discret mais suffisant pour attirer l'attention 

du personnel sur les précautions à prendre. 

Élimination des excreta et vomissures 

Aucune règle n'est clairement établie. 

Certains préconisent l'incinération des excreta. Cette procédure 

semble abusive. 

Beaucoup de malades traités par cytotoxiques sont autonomes 

et vont dans les toilettes du service ou de la chambre. 

Il n'y a donc pas de raison de réserver un traitement particulier 

aux excreta. 


27


Durée pendant laquelle il est nécessaire de respecter 

les mesures de protection 

Le temps pendant lequel les mesures de protection sont 

conseillées dépend de plusieurs facteurs (cf Tableau). 

1. Le médicament 

Il faut prendre en compte la demi-vie d'élimination, les 

voies d'élimination, le métabolisme, l'importance de l'absorption, 

et la causticité du médicaments anticancéreux. 

Si le médicament est donné pendant plusieurs jours, il 

convient d'additionner la durée de la cure et la durée préconisée. 


2. Le malade 

Une insuffisance rénale ou hépatique sont susceptibles de 

retarder l'élimination de certains médicaments. 

Une constipation ou une diarrhée peuvent modifier le temps 

de présence du médicament dans les selles. 

3. Traitements associés 

Certains traitements peuvent modifier l'élimination rénale, 

biliaire ou fécale des médicaments. 

MESURES DESTINÉES À RESPECTER L'ABORD VASCULAIRE 

LORS DE TRAITEMENTS DE COURTE DURÉE : LE RINÇAGE DE VEINE 

La majorité des anticancéreux est administrée par voie 

intraveineuse. 

Toutes les mesures susceptibles de protéger le faible capital 

veineux disponible doivent être mises en œuvre compte 

tenu du fait que les cures successives de médicaments généralement 

agressifs vont l'éprouver. 

Le matériel 

Les injections intraveineuses directes doivent être exceptionnelles 

et remplacées par des injections dans la tubulure 

de perfusion (injection dite intratubulaire). 

L'abord vasculaire est réalisé à l'aide d'un cathéter central 

ou d'un cathéter court. Des ailettes facilitent le maintien du 

dispositif qui doit être total. Chez ces malades, la mise en 

place du matériel doit être réservée à un personnel infirmier 

expérimenté. 

Le site d'abord vasculaire peut être protégé de l'environnement 

par un film dermique transparent ou un pansement 

spécifique (type VECAFIX®, PRIMAPORE®...) permettant 

une visualisation du point d'injection. 

Tout œdème ou réaction anormale (rougeur, allergie...) 

entraîne l'arrêt immédiat de l'injection afin de ne pas risquer 

les graves conséquences d'une extravasation (utiliser des 

antiseptiques ne colorant pas les tissus). Cependant, certains 

anticancéreux : fluorouracile, doxorubicine, daunorubicine... 

entraînent parfois une intolérance locale qui ne doit 

pas être confondue avec une extravasation (cf Attitude pratique 

en cas d’extravasation d’anticancéreux). 

La zone d'injection 

Elle est pratiquement limitée aux avant-bras. 

Les veines situées à proximité des tendons, nerfs, artères 

(pli du coude, poignet) ou dans un champ d'irradiation ainsi 

que dans une zone soumise à un évidement ganglionnaire 

lymphatique sont à éviter. Les ponctions doivent se succéder 

de façon que la dernière piqûre soit en amont de celle 

qui la précède (du poignet vers le coude). 

Aucune injection ne doit être faite en amont d'un prélèvement 

sanguin en raison des risques de porosité de la veine. 

Ceux-ci, ou leur répétition, doivent être limités aux examens 

indispensables. Chaque fois que possible, des examens 

dans d'autres territoires vasculaires ou au bout des 

doigts sont réalisés. 

Chez les malades traités pour cancer du sein, les injections 

dans le bras controlatéral à la lésion sont recommandées. 

Cette précaution est destinée à éviter le risque, sans doute 

faible, d'œdème lymphatique du membre supérieur, compliqué 

parfois de thrombophlébite. 

Entre les ponctions, des pommades protectrices vasculaires 

peuvent être recommandées. 


Les traitements anticancéreux intensifs, inducteurs d'aplasies 

profondes et prolongées, imposent de disposer chez les 

patients d'un abord veineux fiable de longue durée et permettant 

l'administration des diverses thérapeutiques pour 

une bonne surveillance biologique. 


28



Durée des mesures de protection nécessaires dans les selles et les urines. 

DCI Nom déposé Durée pendant laquelle les mesures Remarques 

de protection sont nécessaires (jours) 

Urines Selles 

Altrétamine HEXALEN® 3 0 per os : prudence en 

cas de vomissures* 

BCG IMMUCYST® 6 - 

Bléomycine BLÉOMYCINE Bellon® 3 - 

Busulfan MYLÉRAN® 12-24 h inutile per os : prudence en 

cas de vomissures 

Carboplatine PARAPLATINE® 1-3 - 

Carmustine BICNU® 4 - 

Chlorméthine 

CARYOLYSINE® 

Chlorambucil CHLORAMINOPHÈNE® 2 - per os : prudence en 


Cisplatine CISPLATYL®, 7 - 

CISPLATINE® 

Cyclophosphamide ENDOXAN Asta® 3-4 6-7 

Cytarabine ARACYTINE® 24 h 

CYTARBEL® 

Dactinomycine LYOVAC® 5 8 

Dacarbazine DÉTICÈNE® 2 - 

Daunorubicine CÉRUBIDINE® 2-6 7 urines rouges 

Docétaxel TAXOTERE® - 7 

Doxorubicine ADRIBLASTINE® 6 7 urines rouges 

DOXORUBICINE® 

Elliptinium CÉLIPTIUM® 7 7 

Épirubicine FARMORUBICINE® 6-7 5-7 urines rouges 

Étoposide VÉPÉSIDE Sandoz®, 4 7 per os : prudence en 

CELLTOP®, 


ETOPOSIDE® 

Fluorouracile FLUOROURACILE® 1-2 1 per os : prudence en 


Fotémustine MUPHORAN® 2 2 

* désinfection par un volume égal d’hypochlorite de sodium à 0,5 % 

et laissée en contact pendant 15 minutes avant élimination. 




Durée des mesures de protection nécessaires dans les selles et les urines (suite) 

DCI Nom déposé Durée pendant laquelle les mesures Remarques 

de protection sont nécessaires (jours) 

Urines Selles 

Gemcitabine GEMZAR® 1-2 

Hydroxyurée HYDRÉA® 2 - per os : prudence en 


Ifosfamide HOLOXAN® 2-4 7 

Lomustine BÉLUSTINE® 4 - per os : prudence en 


Melphalan ALKÉRAN® 2 6-7 per os : prudence en 


Mercaptopurine PURINÉTHOL® 2 5 per os : prudence en 


Mitomycine C AMÉTYCINE® 3 7 

Méthotrexate LEDERTREXATE® 3 7 per os : prudence en 

MÉTHOTREXATE® 


présent dans la salive 

Mitoxantrone NOVANTRONE® 6 7 urines bleu-vert 

Oxaliplatine ELOXATINE® 4 

Pentostatine NIPENT® 60 - 

Pirarubicine THÉPRUBICINE® 3 6 urines bleu-vert 

Procarbazine NATULAN® 2 - 

Raltitrexed TOMUDEX® 5-7 

Streptozocine ZANOSAR® 3 - 

Téniposide VÉHEM® Sandoz 4 7 

Thioguanine LANVIS® 5 5 

Thiotépa THIOTEPA Lederlé® per os 1 - 

IV 3 à 4 

Topotécan HYCAMTIN® 5-7 

Vinblastine VELBÉ® 4 7 Précautions prolongées 

VINBLASTINE Bellon® 

au-delà de 7 jours pour 

les selles en cas de constipation 

induite 

Vincristine ONCOVIN® 4 7-10 idem 

VINCRISTINE® 

Vindésine ELDISINE® 5 idem 

Vinorelbine NAVELBINE® - 7 



Information du malade 

Avant le début de l'injection, le patient est informé qu'il doit 

immédiatement signaler toute réaction anormale au niveau 

du territoire perfusé, telle que sensation de brûlure, picotement, 

douleur... 

Le rinçage de veine 

Avant toute injection, 5 à 20 ml de solution de perfusion 

sont injectés puis une petite quantité de sang est aspirée afin 

de vérifier le bon positionnement de l'aiguille et l'absence 

de fuite. Au moindre doute, le dispositif est ôté et le malade 

repiqué à un autre endroit. 

Le cytotoxique est ensuite injecté lentement (environ 5 ml 

par minute) dans le site d'injection du perfuseur en respectant 

toutes les mesures destinées à protéger le manipulateur 

(seringue à verrou, compresses stériles pour le retrait de 

l'aiguille, gants, blouse à poignet serré... cf infra Annexe). 

Aspirer du sang régulièrement dans la seringue pour tester 

le retour. 

Après injection, 10 à 50 ml de solution de perfusion sont 

perfusés afin d'entraîner le cytotoxique dans le torrent circulatoire 

et rincer l'endothélium veineux. 


Si plusieurs cytotoxiques sont à injecter, il faut utiliser des 

seringues différentes. 

Il est souvent préconisé de commencer par le cytotoxique le 

plus irritant (cf infra Attitude pratique en cas d’extravasation 

de cytotoxiques) et d'aller par ordre décroissant de toxicité. 

Cet ordre est suggéré par le fait que le malade est plus 

attentif en début de traitement et que l'intégrité vasculaire 

tend à décroître à chaque séquence d'administration de 

cytotoxiques. 

Cette mesure, quelquefois contestée, ne se justifie plus lorsqu'il 

est important d'injecter des cytotoxiques selon une 

séquence particulière. 

Un rinçage de veine est pratiqué entre chaque injection. 

En cas d'extravasation, adopter le protocole détaillé dans le 

chapitre : Attitude pratique en cas d'extravasation de médicaments 

cytotoxiques(cf infra). 

Malgré ces précautions et du fait de la répétition des injections, 

le réseau veineux devient souvent d'accès quasi 

impossible. 

Le recours à des techniques désormais courantes est logique 

dès qu’il est su que le malade est susceptible de recevoir 

une chimiothérapie répétée : cathéters centraux tunnellisés 

ou non, chambres implantables... 

SYSTÈME D'ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES LORS DE PERFUSIONS DE 

LONGUE DURÉE : PRÉSENTATION, ENTRETIEN, COMPLICATIONS ÉVENTUELLES 

(12, 18, 19, 24, 29, 30, 41, 48, 50, 51) 

L'abord veineux périphérique, malgré la facilité du geste 

technique, ne répond pas à cet impératif puisque le capital 

veineux disponible, pratiquement limité à l'avant-bras, se 

dégrade rapidement. 

L'abord veineux central répond mieux aux nécessités imposées 

par l'administration au long cours des médicaments 

cytotoxiques. Il économise le capital veineux et apporte un 

"confort" relatif au malade traité. 

Toutefois la pose et la maintenance de tout système exige 

une technicité et une asepsie rigoureuse en raison du risque 

de complications hémorragiques, infectieuses et thromboemboliques. 

- sous-clavière : relativement facile pour la pose et la tunnellisation 

mais exposant aux risques d'épanchements liquidiens 

ou gazeux... 

- jugulaire interne : moins dangereuse, mais plus difficile 

sur le plan technique et exposant plus souvent le malade aux 

complications infectieuses, 

- fémorale : facile quant au geste technique mais exposant 

plus facilement aux risques de thrombose en raison du trajet 

important dans la veine cave inférieure. 

Les différents systèmes d’administration 

1. Cathéters longs extériorisés 

Le choix du matériel est fonction de la voie d'abord, de la 

durée du traitement, du rythme des cycles, des médicaments 

utilisés et de son coût. 

L'accès veineux peut être réalisé par voie : 

1.1. Description 

Les matériaux constitutifs des cathéters longs extériorisés 

doivent être choisis pour leur inertie vis-à-vis des tissus : 

polyéthylène, silicone, polyuréthane. Leur biocompatibilité 

avec les médicaments perfusés est rarement connue. 


31


L'abord central, dans un gros tronc veineux ou artériel, est 

mis en place sous anesthésie locale ou générale au moyen 

d'un introducteur. 

Certains cathéters sont à double ou triple lumière et permettent 

l'administration simultanée ou séquentielle de 

médicaments ayant des débits ou des viscosités différents 

ou présentant des incompatibilités physicochimiques. La 

pose de ces cathéters majore le risque de complication 

infectieuse. 

D'autres cathéters, dits "à manchon" ou de Broviac- 

Hickmann, présentent à l'extrémité du trajet sous-cutané de 

tunnellisation, juste avant l'émergence cutanée, un manchon 

de Dacron®. Dans les jours suivants la pose, le manchon est 

colonisé par les cellules conjonctives du tissu sous-cutané 

permettant un très bon maintien du cathéter, donc un risque 

de déplacement et d'ablation réduit. Le système constitue 

également une barrière efficace contre la colonisation du 

trajet de tunnellisation. En contrepartie leur retrait nécessite 

un acte chirurgical. 

1.2. Manipulation 

La manipulation des cathéters longs extériorisés comprend : 

- la préparation du matériel nécessaire au soin et à l'habillement, 

- le port de masque, le lavage des mains et le port de gants 

d'examen stériles, 

- la décontamination cutanée selon le protocole habituel du 

service, 

- la recherche d'un reflux sanguin avant l'injection de médicaments 

; en cas d'absence de reflux, il faut injecter du chlorure 

de sodium à 0,9 % en vérifiant l'absence de fuite mais 

ne jamais injecter de force, 

- le rinçage au chlorure de sodium à 0,9 % après chaque 

manipulation, chaque prélèvement ou entre chaque injection 

de médicament, 

- une héparinisation (cf infra), 

- la réfection du pansement selon le protocole suivant : 

. désinfecter le point d'émergence cutanée, puis la partie 

externe du cathéter et enfin la peau, 

. rincer, sécher, 

. fixer le cathéter puis le recouvrir d'un pansement stérile, 

. recouvrir aussi le point de ponction d'un pansement stérile 

ce qui permet l'héparinisation du cathéter sans obligation 

de refaire totalement le pansement. 

1.3. Surveillance 


Lors de l’utilisation d’un cathéter long extériorisé il faut 

surveiller : 

- le maintien du cathéter en vérifiant que la longueur externe 

du cathéter n'a pas diminué et que la fixation est bonne, 

- l’état cutané en vérifiant l'absence de douleur, de rougeur, 

de chaleur... 

- la température en pratiquant une hémoculture en cas de fièvre, 

- la perméabilité du cathéter et l’existence de fuite : il faut 

prévenir le médecin en cas d'anomalies. 

Remarques 

— Pour limiter les risques infectieux, le cathéter peut être 

tunnellisé sous la peau afin de faire ressortir le point de 

ponction cutané à distance du point de pénétration vasculaire. 

Pour éviter tout déplacement ou ablation, volontaire 

ou non, la pose de fils de maintien est indispensable. 

— Chez le nouveau-né et le nourrisson, il est prudent de 

choisir des cathéters de calibre le plus faible possible afin 

de réduire les complications infectieuses. Dans ce cas, des 

cathéters centraux simples (non tunnellisés ou sans manchon) 

peuvent être utilisés. 


2. Chambres à cathéter implantable 

(ou sites implantables) 

Une chambre à cathéter implantable ou site implantable est 

un dispositif implanté sous la peau et permettant des injections 

intraveineuses, intra-artérielles ou autres, répétées ou 

discontinues par simple injection sous-cutanée. 

Il est composé de 2 parties : un réservoir ou chambre et un 

cathéter. 

* Réservoir ou chambre 

Le réservoir se trouve directement en position sous-cutanée. 

Il peut être en acier inoxydable, en titane ou de préférence 

en silicone, en polyuréthane ou en résine. 

Il comporte des dispositifs de fixation. Sa partie supérieure 

est constituée d'un septum épais pouvant être perforé à multiples 

reprises, sans risque de fuite, par des aiguilles spéciales 

dites de Huber. De nombreux modèles d'aiguilles 

existent, certaines permettant un maintien solide à la chambre. 

Certains gestes sont à ne jamais effectuer : 

- faire des manœuvres de désobstruction sous pression (cf infra), 

- en cas d’un éventuel déplacement du cathéter : ne jamais 

injecter avant d'avoir vérifié sa position grâce à un contrôle 

radiologique. 


32 

* Cathéter 

Un cathéter en polyuréthane ou en silicone relie le réservoir 

au site central qui peut être intraveineux, intra-artériel, 

intrapéritonéal, intrarachidien, péridural ou intraventriculaire. 

Le plus souvent le cathéter est indépendant du réservoir 

pour faciliter la pose.


Un système de verrouillage assure une étanchéité et une 

solidité parfaite au niveau de la jonction avec la chambre. 

2.2. Pose 

La pose d’une chambre à cathéter implantable est un acte 

chirurgical réalisé sous anesthésie générale ou locale. Pour 

un opérateur entraîné, l'intervention dure une quinzaine de 

minutes. 

Certains systèmes nécessitent, pour la pose du cathéter, un 

introducteur de gros calibre. Cette technique n'est pas sans 

risque chez les malades d'oncologie du fait de la fréquence 

de nombreux troubles de l'hémostase : thrombopénies, 

thrombopathies, coagulopathies de consommation. 

2.3. Manipulation 

La manipulation des cathéters longs extériorisés demande 

une rigueur extrême ; elle comprend : 

- la préparation du matériel nécessaire au soin et à l'habillement, 

- le port de masque, le lavage des mains et le port de gants 

d'examen stériles, 

- après vérification de l'état cutané et repérage du lieu d'injection 

par palpation et désinfection cutanée, le ponctionnement 

de la chambre par une aiguille de Huber ; pour les perfusions 

continues, il faut utiliser une aiguille coudée ou un 

dispositif permettant une accroche solide, 

- la vérification de la perméabilité du système, 

- le rinçage au chlorure de sodium isotonique après chaque 

manipulation, chaque prélèvement ou entre chaque produit 

injecté, 

- le rinçage au chlorure de sodium à 0,9 % après chaque 

manipulation, chaque prélèvement ou entre chaque injection 

de médicament, 

- une héparinisation (cf infra), 

- la réfection du pansement. 


Lors de l’utilisation d’une chambre à cathéter implantable 

il faut surveiller : 

- la bonne position de la chambre par simple palpation, 

- l’état cutané en vérifiant l'absence de douleur, de rougeur, 

de chaleur... 

- le maintien de la perméabilité du système, par injection 

d'une solution d'héparine (5 ml d'une solution à 100 UI/ml), 

Il faut prévenir le médecin en cas d'anomalie. 


3. Pompes pour chimiothérapie 

Les systèmes précédents peuvent être connectés à une 

pompe qui améliore la sécurité, la régularité d'administration 

et la tolérance des médicaments voire leur efficacité 

pour certains. 

Le confort du malade en est le plus souvent amélioré. 

Les pompes destinées à un malade alité sont homologuées 

dans les catégories "appareils d'injection et de perfusion". 

En revanche, les pompes portables destinées à un patient 

ambulatoire pour injection continue et programmée sont 

homologuées dans la catégorie "injecteur pour chronothérapie". 

Les principaux types de pompe sont les pousse-seringues, 

les pompes externes, les pompes implantables et les diffuseurs. 

3.1. Pousse-seringue 

Les pousse-seringues possèdent un moteur qui entraîne le 

piston de la seringue selon un débit programmable (0,01 à 

50 ml/heure). 

3.2. Pompes externes 

Les pompes externes sont, comme leur nom l'indique, 

situées à l'extérieur de l'organisme dans une poche accrochée 

à une ceinture. 

Type CORMED® 

Les pompes externes de type CORMED® ont une autonomie 

de 72 heures. Elles permettent une perfusion continue 

de bonne qualité grâce à la présence d’une pompe péristaltique. 

Leur réservoir contient 60 ml. Le réglage du débit se 

fait par un dispositif annexe et peut aller de 10 à 50 ml par 

24 heures. 

Leur principal inconvénient est l'absence de système d'alarme. 

Type DELTEC CADD 1® 

Les pompes externes de type DELTEC CADD 1® peuvent 

être programmées de 0,1 à 299 ml/ 24 heures. Leur autonomie 

est de 5 à 10 jours. Leur réservoir a une capacité de 50 

à 100 ml, avec extension possible jusqu’à 250 ml. 

Elle sont pourvues d'un système d'alarme. 

3.3. Pompes implantables 

Les pompes implantables assurent un meilleur confort des 

patients mais sont limitées à la chimiothérapie intra-artérielle 

régionale. Elles sont très onéreuses. 

Comme les chambres implantables, elles sont constituées 

d'un réservoir et d'un cathéter. 

Placé sous anesthésie générale, le cathéter est connecté à la 

circulation artérielle hépatique. Le remplissage du réservoir 

est réalisé par voie sous-cutanée toutes les 2 ou 3 semaines. 

Le débit est de 1 à 10 ml/jour avec possibilité de bolus pour 

certaines. Il en existe 2 types. 


33


Type INFUSAID® 

Les pompes implantables de type INFUSAID® ne possèdent 

pas de moteur mais un réservoir de fréon comprimé en 

équilibre avec sa phase liquide. Une membrane sépare ce 

réservoir du compartiment dans lequel est placé le médicament 

cytotoxiques. Le fréon, en se détendant, appuie sur la 

membrane et entraîne la perfusion du médicament. Le 

réservoir peut contenir 50 ml de solution et le débit est voisin 

de 2 à 2,5 ml/ 24 heures. Le problème essentiel réside, 

du fait de la présence de fréon, dans la variabilité du débit 

en fonction de paramètres multiples : température externe 

ou corporelle, altitude, pression artérielle ou atmosphérique. 

Type MEDTRONIC® 

Les pompes implantables de type MEDTRONIC® possèdent 

un moteur péristaltique commandé par un microprocesseur. 

Ce mécanisme peut être réglé par télémétrie. Le 

débit n'est pas influencé par les paramètres externes. Le 

réservoir de médicament a une contenance de 18 ml. Ce 

type de pompe dispose d'un système d'alarme. 

3.3. Complications des pompes pour chimiothérapie 

- Occlusion ou déplacement du cathéter. 

- Hépatite toxique, cholangite sclérosante, ulcères gastroduodénaux. 

- Arrêt de la pompe ou variation de débit avec risque de surdosage. 


Il en existe à l'heure actuelle plusieurs modèles. Le choix du 

diffuseur se fait sur trois caractéristiques fixées à l'avance : 

- volume (de 48 à 250 ml), 

- débit (de 0,5 à 250 ml/h), 

- autonomie (de 1 à 120 heures). 

La dilution du médicament doit être ajustée en fonction du 

diffuseur choisi. 

Sur certains modèles, il est possible d'effectuer des bolus 

s'ajoutant à la perfusion continue de base. 

4.2. Manipulation des réservoirs en latex 

Le réservoir est rempli à l'aide d'une seringue à verrou dans 

laquelle a été réalisée la dilution du médicament. Après 

connexion de celle-ci sur le site de remplissage, la base du 

piston est placée sur le plan de travail et une forte pression 

verticale est exercée de haut en bas sur le corps de la 

seringue pour effectuer le transfert de la solution. 

Le diffuseur est prêt à l'emploi après retrait de la seringue, 

purge et mise en place du protecteur. 


Elle porte essentiellement sur le réglage du débit qui peut 

s'accroître en cas d'hyperthermie. Dans ce cas, le corps du 

diffuseur doit être placé dans un sac afin d'empêcher le 

contact cutané. 

4. Diffuseurs 

Héparinisation et désobstruction des cathéters 

Baxter : INFUSEUR®, INTERMATE® 

Zambon Biomedica : HOMEPUMP® 

Frésénius : THERATRON® 

1.1. But 

1. Héparinisation des cathéters 


Les diffuseurs pour chimiothérapie sont portables, autonomes, 

non réutilisables, inscrits au TIPS (tarif interministériel 

des prestations sanitaires). 

Ces dispositifs externes fonctionnent sans apport d'énergie 

extérieure et permettent l'administration de médicaments 

par voie intraveineuse, à débit constant. Ils comprennent : 

- soit un réservoir en latex en forme de ballon et un corps en 

plastique le protégeant ; soit une seringue de 60 ml dont le 

piston est poussé sous l’action d’un dégagement d’hydrogène 

produit par une réaction électrochimique, 

- une tubulure de raccordement munie d'un régulateur de 

débit et d'un filtre. 

L’héparinisation des cathéters vise à éviter l'obstruction 

cruorique du cathéter. 

1.2. Comment ? 

Il faut injecter l'héparine sodique dans la lumière du cathéter 

ou dans la chambre implantable préalablement rincée 

par du chlorure de sodium isotonique afin d’éviter une précipitation 

éventuelle avec les médicaments cytotoxiques, 

notamment les anthracyclines. 

1.3. Quand ? 

L’héparine doit être injectée près chaque manipulation : 

injection, perfusion, prélèvement sanguin, transfusion. 


34


L’héparinisation doit se faire toutes les 4 à 6 semaines pour 

les cathéters totalement implantés. 

Entre les cures de chimiothérapie, elle doit être pratiquée 

tous les 15 jours pour les cathéters à émergence cutanée. 

1.4. Quelle solution injecter ? 

La concentration optimale des solutions d'héparine à utiliser 

n'est pas codifiée de façon formelle. Actuellement les 

plus utilisées varient de 100 à 500 unités/ml. Des ampoules 

ou des flacons prêts à l'emploi et contenant 100 UI/ml 

(ampoules DAKOTA® de 5 ml) ou 333 UI/ml (flacons 

SOLUDIA® de 5 ml) sont commercialisés. Ils portent la 

mention "Ne pas injecter" ou "pour rinçage du cathéter central" 

afin d'éviter toute confusion avec l'héparine à dose thérapeutique. 

1.5. Technique 

Après utilisation du système d'administration centrale, il 

convient de : 

- rincer le cathéter avec 10 ml de chlorure de sodium isotonique, 

- fermer le cathéter avec un bouchon obturateur à membrane, 

- désinfecter la membrane, 

- injecter au travers 500 à 1000 UI d'héparine sodique. 

Au moment du retrait de l'ensemble de la seringue et de 

l’aiguille, il faut veiller à maintenir une pression sur le piston 

de la seringue afin d'éviter tout reflux sanguin dans la 

lumière du cathéter. 

2. Désobstruction des cathéters 

2.1. Gestes à ne pas effectuer 

Lors de la désobstruction des cathéters, il ne faut jamais 

tenter de : 

- désobstruer un cathéter sous pression : le cathéter risque 

de se fissurer, de se rompre et de migrer dans la circulation 

sanguine (embolie de cathéter), 

- utiliser de seringue de faible volume (seringue de 1 ou 2 

ml, voire seringue à insuline) : leur utilisation est très dangereuse 

en raison de la très forte pression qu'elles permettent 

d'exercer sur un cathéter "bouché". 

2.2. Procédure à suivre 

En pratique, la procédure à suivre est la suivante : 

* Tenter une désobstruction à l’héparine : 5000 UI d'héparine 

sodique dans 3 ml de chlorure de sodium isotonique. 

Attendre 5 minutes. 


* En cas d'échec de l’héparinisation tenter une désobstruction 

à l'UROKINASE® : 

- préparer une seringue contenant 10 ml de chlorure de 

sodium isotonique et une contenant 8 ml de solution 

d'UROKINASE® à 5000 UI/ml (2 ml d'UROKINASE 

Choay 100 000 UI® + 6 ml de chlorure de sodium isotonique). 

- ouvrir le cathéter, en respectant les précautions d’asepsie, 

le clamper, injecter, sans forcer, 1 à 2 ml de la solution 

d'UROKINASE® diluée et laisser en contact 20 à 30 

minutes ; des manœuvres d'aspiration et de réinjection 

douces à l'aide de la seringue d’UROKINASE® sont possibles, 

- en cas d'échec, utiliser une préparation d'UROKINASE® 

pure sous contrôle médical, 

- dès que le sang reflue de nouveau dans la lumière du 

cathéter, le rincer avec la seringue de chlorure de sodium 

isotonique. 

En cas de nouvel échec, il ne faut pas insister. L'obstruction, 

vraisemblablement consécutive à l'injection de médicaments 

incompatibles doit être considérée comme définitive. 

La seule solution consiste à ôter le système et à en reposer 

un nouveau. 

Complications infectieuses liées aux abords veineux 

centraux (61) 

Les infections liées aux abords veineux centraux représentent 

près d'un quart des infections nosocomiales. Un cathéter 

sur dix en moyenne va s'infecter dont la moitié avec une 

bactériémie décelable. 

1.1. Localisation du cathéter 

1. Facteurs de risque 

La voie jugulaire expose plus à l'infection que la voie sousclavière. 

1.2. Nature du cathéter 

Le risque est décroissant suivant que le cathéter est en chlorure 

de polyvinyle, en téflon, en polyuréthane ou en silicone. 

Le risque infectieux semble identique suivant que le cathéter 

est de type Hickman, chambre implantable ou simple. 

En revanche les cathéters multilumières exposent le malade 

à un risque supérieur. 

1.3. Durée de présence dans l'organisme 

L'incidence des complications infectieuses est corrélée à la 

durée d'implantation du système d'administration centrale. 


35


2. Origine des infections 

Les infections liées aux abords veineux centraux résultent 

le plus souvent de leur colonisation le long du trajet 

sous–cutané par la flore saprophyte au niveau de l'émergence 

cutanée. La colonisation du cathéter par sa lumière 

interne, depuis les sites de branchement, est également fréquente. 

Les bactéries viennent s'agréger à la surface du matériel 

d'autant plus facilement que certaines (staphylocoques coagulase 

négative) entraînent, à la surface interne, la formation 

d'une substance polysaccharidique (glycolyx ou slime). 

3. Diagnostic des infections 

Le diagnostic clinique des infections liées aux abords veineux 

centraux n'est pas aisé en l'absence de suppuration 

franche au point d'émergence cutanée. Il repose sur l'existence 

d'une inflammation douloureuse du trajet sous-cutané 

et/ou l'existence d'un syndrome fébrile inexpliqué par 

ailleurs et confirmé éventuellement par la découverte, à 

l'hémoculture, d'une bactériémie. 

L'affirmation de cette infection n'est obtenue qu'après mise 

en culture de l'extrémité du cathéter. Différentes techniques 

existent (Maki, Cleri, Scherertz...). 

Cette pratique nécessite l'ablation du cathéter qui, dans bien 

des cas, aurait pu être laissé en place puisque non infecté 

d'où l'intérêt de développer des techniques comme les 

hémocultures semi-quantitatives sur cathéter. 

4. Épidémiologie bactérienne 

Actuellement il semble que la majorité des infections documentées, 

liées aux abords veineux centraux sont dues aux 

Staphylocoques coagulase négatif (S. epidermidis surtout 

puis saprophyticus, hominis et hæmolyticus) qui peuvent 

être responsables de septicémies. 

Les autres germes les plus fréquemment rencontrés sont 

Staphylococcus aureus, les bactéries à Gram négatif en particulier 

: bacille pyocyanique et Acinetobacter, les Candida 

(species, tropicalis, krusei...). Il convient de remarquer également 

l'incidence et la gravité croissante des infections à 

Bacillus species et des infections polymicrobiennes. 

5. Attitudes thérapeutiques 

Dès qu'une infection liée au système d'administration centrale 

est suspectée, deux attitudes sont de règle : 

- instituer une antibiothérapie systématique empirique, 

- rechercher le germe et le foyer infectieux. 


Les autres gestes dépendent de la gravité de l'infection et 

amènent le médecin à s'interroger sur la nécessité du retrait 

du dispositif central. Le retrait du cathéter ne doit pas être 

systématique. 

En cas de choc septique, et en dehors de toute autre origine 

vraisemblable, le retrait du cathéter ne se discute pas. Il est 

accompagné d'une recherche bactériologique comme précédemment 

exposé et d'une mise sous antibiothérapie, particulièrement 

si le malade est aplasique. 

En dehors du choc septique, il est possible d'adopter la 

même attitude. Mais il peut être envisagé de changer le 

cathéter ou de le laisser en place sous contrôle d'une antibiothérapie 

systématique à large spectre. Cette attitude doit 

être réévaluée après 48 à 72 heures en fonction de l'état clinique 

du malade et des résultats bactériologiques. 

Si l'état infectieux s'améliore et si les cultures sont négatives, 

le cathéter peut être laissé en place, mais l'antibiothérapie 

doit être maintenue jusqu'à disparition de la fièvre et 

retour des neutrophiles à des chiffres acceptables. 

En cas de staphylocoque coagulase négatif, le retrait du 

cathéter ne se justifie que si l'état infectieux persiste malgré 

l'introduction d'une antibiothérapie adaptée associant, selon 

des combinaisons empiriques, différents antistaphylococciques 

(glycopeptides, rifampicine, fosfomycine, acide 

fusidique, fluoroquinolones...) et éventuellement des bêtalactamines 

à large spectre, voire des aminosides. 

Lorsque les infections sont causées par d'autres germes 

notamment Pseudomonas, levures, Bacillus, l'ablation est 

considérée comme l'attitude la plus sage associée à une 

antibiothérapie poursuivie 15 à 30 jours. 

Dans le cas où le dispositif d'administration central est 

maintenu en place, la technique du "verrou antibiotique" est 

souvent préconisée. Elle consiste à placer chaque jour dans 

la lumière du cathéter 2 ml de chlorure de sodium isotonique 

mélangé à un antibiotique aminosidique ou glycopeptidique 

à concentration suffisante (ex : 3 à 5 mg d'amikacine). 

Dans le cas des cathéters multilumières, le verrou 

doit être réalisé dans chacune d'entre elles. 

Malgré quelques complications toujours possibles, la technologie 

actuelle permet de dispenser aux malades leur chimiothérapie 

anticancéreuse à domicile ou en hospitalisation 

de jour sans les priver ou les éloigner trop longtemps de leur 

environnement familial, affectif ou professionnel, mais en 

les éloignant des germes hospitaliers sélectionnés et multirésistants. 

Le respect d’une technique appropriée d'injection doit permettre 

de prévenir le risque d’extravasation. 


36



ATTITUDE PRATIQUE EN CAS D'EXTRAVASATION D’ANTICANCÉREUX 

Une extravasation survient au cours d'1 à 5 % des traitements 

chimiothérapeutiques et peut conduire à des complications 

sévères si un traitement n'est pas entrepris dès la 

prise de conscience de l'incident. 

Reconnaissance d'une extravasation 

et de ses complications 

Une extravasation doit être suspectée en cas de : 

- patient se plaignant de brûlures, de picotements, de douleur 

ou de tout autre symptôme au point d'injection, 

- induration ou œdème au point d'injection, 

- absence de retour sanguin après aspiration par la seringue. 

(4, 7, 9, 15, 23, 33, 34, 37, 47, 57, 63, 73) 

La réaction nécrotique survient dans la première semaine et 

peut évoluer sur 3 à 6 semaines, voire plus. 

Les conséquences d'une extravasation au niveau du poignet, 

du dos de la main, de la surface antérieure de l'avant-bras ou 

sur un "gros bras" sont à redouter tout particulièrement. 

Les phénomènes liés à l'extravasation d'un médicament 

anticancéreux ne doivent pas être confondus avec une intolérance 

locale propre à certains produits (fluorouracile, daunorubicine, 

doxorubicine...). 

Risques potentiels des anticancéreux 

Ces réactions locales peuvent évoluer vers une simple réaction 

inflammatoire jusqu'à une nécrose dermo-hypodermique 

ou un placard scléreux pouvant atteindre les tendons 

et les os. 

Il est habituel de distinguer 3 niveaux de risques liés à l'extravasation 

des anticancéreux : survenue de nécroses 

sévères, d’irritation ou absence de réactions sévères. Les 

médicaments non cités dans le tableau ci-dessous doivent, 

par mesure de prudence, être considérés comme à risque 

sévère. 

Risques liés à l’extravasation des anticancéreux 

Médicaments responsables de nécroses sévères (médicaments dits vésicants) 

Actinomycine (DACTINOMYCINE®) Doxorubicine (ADRIBLASTINE®) Pirarubicine (THÉPRUBICINE®) 

Amsacrine (AMSIDINE®) Elliptinium (CÉLIPTIUM®) Plicamycine (MITHRAMYCINE®) 

Carboplatine* (PARAPLATINE®) Épirubicine (FARMORUBICINE®) Vinblastine (VELBÉ®) 

Chlorméthine (CARYOLYSINE®) Idarubicine (ZAVEDOS®) Vincristine (ONCOVIN®) 

Cisplatine* (CISPLATYL®) Mitomycine (AMÉTYCINE®) Vindésine (ELDISINE®) 

Daunorubicine (CÉRUBIDINE®) Mitoxantrone* (NOVANTRONE®) Vinorelbine (NAVELBINE®) 

Médicaments responsables d'irritation 

Carmustine (BICNU®) Ifosfamide (HOLOXAN®) Pentostatine (NIPENT®) 

Cyclophosphamide (ENDOXAN®) Melphalan (ALKÉRAN®) Streptozocine (ZANOSAR®) 

Dacarbazine (DÉTICÈNE®) Oxaliplatine (ELOXATINE®) Téniposide (VÉHEM Sandoz®) 

Docétaxel (TAXOTÈRE®) Paclitaxel (TAXOL®) Thiotépa (THIOTÉPA Lederle®) 

Médicaments n'entraînant pas de réactions sévères 

Asparaginase (KIDROLASE®) Étoposide (VÉPÉSIDE Sandoz®, Méthotrexate (MÉTHOTREXATE®, 

Bléomycine (BLÉOMYCINE®) CELLTOP®) LEDERTREXATE®) 

Cladribine (LEUSTATINE®) Fluorouracile (FLUOROURACILE®) Mitoguazone (MÉTHYL GAG®) 

Cytarabine (ARACYTINE®, Fludarabine (FLUDARA®) Raltitrexed (TOMUDEX®) 

CYTARBEL®) Gemcitabine (GEMZAR®) Topotécan (HYCAMTIN®) 

Daunorubicine liposomale 

Irinotécan (CAMPTO®) 

(DAUNOXOME®) 

(*) Avis divergents quant à l'importance du risque. 


37


Conduite en cas d'extravasation (33, 34) 

1. Traitement immédiat 

Le traitement doit être immédiat 

Il doit tenir compte de la sévérité de la réaction réelle ou 

anticipée en fonction du tableau précédent et peut être divisée 

en 3 séries de mesures. 

2. Protocole général 

en l'absence d'antidote spécifique 

Le protocole développé ci-dessous est donné à titre 

d’exemple ; d'autres peuvent être envisagés. 

Il est à mettre en route pour tout cytotoxique quel que soit 

le niveau de risque et est habituellement considéré comme 

suffisant pour les médicaments cytotoxiques irritants ou 

n'entraînant pas de risque sévère. 

2.1. Arrêt de la perfusion 

2.2. Conserver le dispositif d'injection en place (aiguille, 

microfuseur, cathéter...). Si le dispositif a été ôté, il faut 

commencer le protocole concerné (cf supra 

Recommandations concernant la réception, le rangement et 

la délivrance des médicaments cytotoxiques par la pharmacie). 

2.3. Aspirer, si possible, 3 à 5 ml de sang pour retirer le 

maximum de cytotoxiques 

2.4. Injecter par l'aiguille 5 à 10 ml de chlorure de sodium 

isotonique afin de diluer le médicament 

2.5. À l'aide d'une aiguille courte aspirer, par voie souscutanée, 

le maximum de liquide infiltré. 

Cette mesure douloureuse, non recommandée par tous les 

spécialistes, peut être réalisée sous couvert d'un spray ou 

d'une crème anesthésique locale. 

2.6. Délimiter les contours du territoire extravasé par un 

crayon dermographique indélébile (certains préconisent de 

prendre une photographie) 

2.7. Prévenir immédiatement un médecin et envisager 

l'administration d'un antidote spécifique s'il existe (cf 

protocole spécifique) ou la suite des mesures à mettre en 

œuvre. Noter sur le dossier du malade tous les paramètres 

importants : médicament extravasé, concentration, volume 

extravasé estimé, territoire, état du site... 

2.8. En l'absence de mesures spécifiques retirer le dispositif 

d'injection si celui-ci a été conservé (cf supra 

Héparinisation et désobstruction des cathéters) 


2.9. Si possible, faire en sorte que le territoire extravasé 

soit élevé au–dessus du niveau du cœur (une nuit pour un 

hospitalisé, bras en écharpe, 2 jours pour un malade ambulatoire). 

2.10. Appliquer fréquemment (toutes les 2 heures par 

exemple) sur la zone extravasée une pommade calmante : 

hydrocortisone 1 %, pommade antiœdémateuse, héparinoïdes 

(HÉMOCLAR®...), liniment oléo-zincique, cold cream 

(crème à l’argent) (63). 

2.11. Exercer une surveillance clinique au bout de 24 et 48 

heures puis chaque semaine pendant au moins 6 semaines. 

3. Mesures complémentaires générales 

Les mesures complémentaires générales au protocole cidessus 

consistent simplement en l'application fréquente de 

pansements froids ou chauds au niveau de la zone d'extravasation. 

Les pansements froids sont recommandés puisqu'ils empêchent, 

du fait de la vasoconstriction réflexe, la dispersion du 

médicament. Ils favorisent l'action des antidotes quand ils 

existent mais semblent inefficaces dans le cas des vinca 

alcaloïdes. Dans ce cas, les pansements chauds, qui facilitent 

la dispersion du cytotoxique, sont préconisés. Certains 

alternent pansements froids (1 à 2 heures après l'administration 

de l'antidote), puis pansements chauds pendant 1 à 2 

jours. 

4. Protocole complémentaire au protocole général 

pour les médicaments vésicants 

La littérature médicale est riche en conduites spécifiques 

face à l'extravasation de certains cytotoxiques. Le bénéfice 

réel de ces mesures n'est pas toujours démontré. 

4.1. Protocole concernant la daunorubicine, la doxorubicine, 

l’épirubicine et la pirarubicine (16) 

* Instillation d’un corticoïde 

Au niveau 8 du protocole général, il faut instiller un corticoïde. 

Exemples : dexaméthasone ou bétaméthasone 4 

mg/ml : 1 ml ; hémisuccinate d'hydrocortisone 100 mg/ml : 

1 à 2 ml. Cette administration se fait par voie intraveineuse 

par l'intermédiaire du dispositif d'injection et/ou localement 

par voie sous-cutanée ou intradermique et ceci tout autour 

du territoire d'extravasation (5 à 6 injections "en pomme 

d'arrosoir"). 

* Application locale de DMSO 

Une application de DMSO (50 à 99 %) - 15 ml sur une 

compresse ou un pansement absorbant maintenu en place 

15 minutes, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins 

pendant 48 heures - peut être envisagé. 


38


Certains auteurs préconisent d'associer au DMSO de l'alpha–tocophérol 

(10 %). 

Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide (7). 

La disponibilité du produit semblant être très aléatoire, cette 

solution risque de ne pouvoir être réalisée à l'avenir. 

* Application de pansements froids. 

Les trois mesures sont habituellement mises en œuvre successivement. 

Le bicarbonate de sodium, quelquefois préconisé, semble 

être en réalité plus toxique que bénéfique car il est luimême 

responsable de nécrose. 

4.2. Protocole concernant les vinca alcaloïdes 

- Insister sur le point 4 du protocole général : instillation de 

chlorure de sodium isotonique pour diluer le médicament 

extravasé. 

- Au point 8 du protocole général : hyaluronidase 250 UI/ml : 

1 ml par voie sous-cutanée tout autour de la lésion (cinq à 

six injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion 

du médicament. 

- Application de pansements chauds. 

Ces trois mesures sont à mettre en œuvre successivement. 

* Actinomycine, chlorméthine, mitomycine C 

- Au point 8 du protocole général administration de 4 ml de 

sodium 0, 17 M (4 ml de thiosulfate de sodium à 10 % + 6 

ml d'eau ppi). 

Cette administration se fera par voie intraveineuse par l'intermédiaire 

du dispositif d'injection et/ou localement par 

voie sous-cutanée ou intradermique et ceci tout autour du 

territoire d'extravasation (cinq à six injections "en pomme 

d'arrosoir"). 

- Application de pansements froids. 

Ces 2 mesures sont à mettre en œuvre successivement. 

* Plicamycine 

- Édétate de sodium (tétracémate disodique) 50 mg/ml 3 ml 

par voie IV lente par le dispositif d'injection et/ou par voie 

sous-cutanée ou intradermique tout autour du territoire 

extravasé (cinq à six injections en "pomme d'arrosoir"). 

- Application de pansements froids. 

Ces 2 mesures, non admises par tous, sont à mettre en 

œuvre successivement. 

* Antidotes 

Les antidotes peuvent être mis à la disposition des services 

sous forme d'une trousse d'urgence (cf tableau ci-après) : 


Antidotes mis à la disposition des services sous forme 

d’une trousse d’urgence. 

- Thiosulfate de sodium 10 % 10 ml 2 ampoules 

- Hyaluronidase 250 UI/ml 2 ampoules 

- Dexaméthasone 

ou Bétaméthasone 4 mg/ml 

2 ampoules 

- Eau ppi 10 ml 2 ampoules 

- NaCl 0,9 % - 10 ml 5 ampoules 

- DMSO 50 à 99 % 100 ml 

- Aiguilles 16 5/10e 10 unités 

- Aiguilles 40 9/10e 10 unités 

- Seringues 1, 2, 5, 10 ml 3 de chaque 

- Lime 1 de chaque 

* Irradiation locale 

Elle permet de diminuer la réaction inflammatoire et ainsi 

ses conséquences trophiques. La pratique de cette irradiation 

ne dispense pas des mesures précédentes mais peut être 

complémentaire. 

Elle doit impérativement être réalisée de façon très précoce, 

c'est-à-dire au mieux dans les 4 heures suivant l'accident et 

au pire dans les 24 premières heures. Il est proposé de faire 

3 à 4 séances, de 1,5 Grays, chacune trois à quatre jours de 

suite. À cette dose, aucun effet indésirable ne serait à 

craindre. 

* Conduite en cas de complications tardives 

Un traitement chirurgical comportant l'ablation des tissus 

nécrosés ou sclérosés suivi de greffe est parfois nécessaire 

pour redonner la mobilité au membre atteint. 

* Cas particulier de l'extravasation après administration 

en chambre implantable (57) 

Le risque d'extravasation après injection de médicaments 

cytotoxiques en chambre implantable est relativement fréquent. 

Celui-ci est d'autant plus grand en cas de : 

- administration nocturne : le malade endormi peut exercer 

involontairement une traction sur le tube de connexion, 

- chambre avec un septum mince, 

- utilisation d'aiguille normale ou d'aiguille à pointe de 

Huber non coudée à 90°. 

L'extravasation est responsable de lésions, identiques à 

celles exposées précédemment, avoisinant le dispositif d'injection. 

La tendance actuelle, en cas d'extravasation, est de faire 

systématiquement et très rapidement (moins de 3 heures) 

appel au chirurgien pour un nettoyage de la lésion. 


39


Aucune autre règle de conduite bien définie ne semble 

démontrée. 

Il peut cependant être proposé : 

- le retrait de la chambre si le produit injecté est considéré 

comme toxique ; l'implantation d'une nouvelle chambre se 

fera dans une autre partie de l'organisme, 

- l'aspiration du maximum de liquide extravasé et de celui 

restant dans la chambre, 

- l'application du protocole général et du protocole complémentaire 

spécifique aux médicaments vésicants en les adaptant 

au dispositif. 

Références bibliographiques 

1- Anonyme. Circulaire 678 du 3 mars 1987 relative à la 

manipulation des médicaments anticancéreux en milieu 

hospitalier. BO 8712. 

2 - American Society of Hospitals Pharmacy. ASHP technical 

assistance bulletin on handling cytotoxic and hazardous 

drugs. Am J Hosp Pharm 1990 ; 47 : 1033-60. 

3 - Arriudarre CH. Procédure de préparation centralisée des 

formes injectables d'anticancéreux. Rev ADPHSO 1986 ; 11 : 

47-51. 

4 - Bacovsky R. Antineoplastic extravasation : prevention 

and treatment. Can J Hosp Pharm 1986 ; 39 : 27-9. 

5 - Batty KT, Plumridge RJ. Cytotoxic spill kit and spill 

control procedure. Am J Hosp Pharm 1986 ; 43 : 2235-6. 

6 - Benhamou S, Callais F, Sancho-Garnier H et al. 

Mutagenicity in urine from nurses handling cytostatic 

agents. Eur J Cancer Clin Oncol 1986 ; 22 : 1489-93. 

7 - Bertelli G, Gozza A, Forno GB. Topical dimethylsulfoxide 

for the prevention of soft tissue injury after extravasation 

of vesicant cytotoxic drugs : a prospective clinical 

study. J Clin Oncol 1995 ; 13 (11) 2851-5. 

8 - Burgaz S, Ozdamar N, Karakaya AE. A signal assay for 

the detection of genotoxic compounds : application on the 

urines of cancer patients on chemotherapy and of nurses 

handling cytotoxic drugs. Human Toxicol 1988 ; 7 : 557-60. 

9 - Cass Y, Musgrave CF. Guidelines for the safe handling 

of excreta contaminated by cytotoxic agents. Am J Hosp 

Pharm. 1992 ; 49 : 1957-9. 

10 - Castegnaro M, Adams J, Armour MA et al. Laboratory 

decontamination and destruction of carcinogens in laboratory 

wastes : some antineoplastic agents. OMS-IARC 

scientific publication n° 73. Lyon (1985). 

11 - Chauvergne J, Armand JP, Bui BN. Précautions pour la 

manipulation des médicaments anticancéreux. Concours 

Méd 1984 ; 106 : 1778-80. 


12 - Clementi F, Douard MC. Abord veineux en hématologie 

lourde. Intérêt et limite des différentes techniques. 

Lettre infectiologue 1986 ; 1 : 235-9 

13 - Cloche JR. Mesures de sécurité dans la manipulation 

pharmaceutique des substances cytotoxiques antionéoplasiques. 

Sci Techn Pharm 1984 ; 13 : 35-42. 

14 - Connor TH, Theiss JC, Anderson RW et al. Re-evaluation 

of urine mutagenicity of pharmacy personnel exposed 

to antineoplastic agents. Am J Hosp Pharm 1986 ; 43 : 

1236-9. 

15 - Cox K, Stuart-Harris R, Abdini G et al. The management 

of cytotoxic-drug extravasation : guide-lines drawn up 

by a working party for the clinical oncological society of 

Australia. Med J Aust 1988 ; 148 : 185-9. 

16 - Curran CF, Luce JK. Extravasation of doxorubicin 

from vascular acess devices. Select Cancer Therap 1990 ; 6 : 

103-7. 

17 - D'arcy PF. Reactions and interactions in handling anticancer 

drugs. Drug Intell Clin Pharm 1983 ; 17 : 532-8. 

18 - De Dycker RP. Regional drug delivery in cancer treatment 

- an overview. Eur J Hosp Pharm 1992 ; 2 : 22-5. 

19 - Dedvick R. Theorical and experimental bases of intraperitoneal 

chemotherapy. Semin Oncol 1985 (Suppl 4) : 1-6. 

20 - Deleval MC. La manipulation des cytostatiques. Lettre 

QS Cancérologie 1983 ; 26. 

21 - Demange C. Préparation centralisée des cytostatiques : 

expérience d'un CHG. Ph Hosp Fr 1991 ; 94 : 1363-75. 

22 - Demee C, Duforestel M, Iskraa F. Reconstitution des 

antimitotiques. Soins 1989 ; 526-527 : 51-7. 

23 - Doll D, Ringenberg Q, Yarbro J. Vascular toxicity associated 

with antineoplastic agents. J Clin Oncol 1986 ; 4 : 

1405-17. 

24 - Douard MC. Systèmes d'administration des anticancéreux. 

15 ème Journées d’Études de Pharmacie Hospitalière, 

Paris 16–17 Novembre 1993. 

25 - Dumont D. Risques encourus par les personnels soignants 

manipulant les cytostatiques. Arch Mal Prof 1989 ; 

50 : 109-25. 

26 - Eriksen IL. Handling of cytotoxic drugs : governmental 

regulations and pratical solutions. Pharm Intern 1982 ; 

Aout : 264-9. 

27 - Estryn-Behar M, Prugnaud JL, Sainte Laudy J. 

Hypersensibilité immédiate et antimitotiques. Nécessité de 

la protection du personnel soignant. J Pharm Clin 1983 ; 2 : 

131-43. 

28 - Everson RB, Ratcliffe JM, Flack PM et al. Detection of 

low levels of urinary mutagen excretion by chemotherapy 

workers which was not related to occupational drug exposure. 

Cancer Res 1985 ; 45 : 6487-97. 


40


29 - Fraioli JP, Schwarzenberg L. Accès direct implantable 

en intraveineux pour chimiothérapie : technique, complications, 

devenir. Infu Systèmes 1988 ; 5 : 14-6. 

30 - Friedman TS, Tribolette M, Sandusky RM et al. 

Antineoplastic admixture service in a tertiary-care hospital. 

Am J Hosp Pharm 1984 ; 41 : 2037-44. 

31 - Gastineau DA, Clark-Hoagland H. Hematologic effects 

of chemotherapy. Semin Oncol 1993 ; 19 : 543-50. 

32 - Harris J. Handling waste from patients receiving cytotoxic 

drugs. Pharm J 1985, Septembre : 269-91. 

33 - Harwood KV, Aisner J. Treatment of chemotherapy 

extravasation : current statut. Cancer Treat Rep 1984 ; 68 : 

939-45. 

34 - Hirsh JD, Conlon PF. Implementing guidelines for 

managing extravasation of antineoplatics. Am J Hosp 

Pharm 1983 ; 40 : 1516-9. 

35 - Hoy RH, Stump LM. Effect of an air-venting filter 

device on aerosol production from vials. Am J Hosp Pharm 

1984 ; 41 : 324-6. 

36 - Husson C. La reconstitution des cytostatiques à l'hôpital 

Tenon (Paris). Journées APHIF 1988. 

37 - Ignoffo R, Friedman M. Therapy of local toxicities 

caused by extravasation of cancer chemotherapeutic drugs. 

Cancer Treat Rev 1980 ; 7 : 17-27. 

38 - Illiger HJ, Bornman L, Herdrich K. Safe handling of 

cytotoxic agents. Asta Pharm. 

39 - Jochimsen PR. Handling of cytotoxic drugs by healthcare 

workers. Drug Safety 1992 ; 7 : 374-80. 

40 - Jochimsen PR, Corder MP, Lachenbruch A et al. 

Preparation and administration of chemotherapy. 

Haematological consequences for hospital-based nurses. 

Med Toxicol 1988 ; 3 : 59-63. 

41 - Keizer HJ, Pinedo HM. Cancer chemotherapy : alternative 

routes of drug administration. A review. Cancer 

Drug Delivery 1985 ; 2 : 147-69. 

42- Knowles RS, Virden JE. Handling of injectable antineoplastic 

agents. Br Med J 1980 ; 281 : 588-91. 

43 - Kozloski GD, De vito JM, Kisicki JC et al. The effect 

of food on the absorption of methotrexate sodium tablets in 

healthy volunteeers. Arthritis and Rheumatism 1992 ; 35 : 

761-4. 

44 - Laidlow JL, Connor TH, Theiss JC et al. Permeability 

of latex and polyvinyl chloride gloves to 20 antineoplastic 

drugs. Am J Hosp Pharm 1984 ; 41 : 2618-23. 

45 - Larrouturou P, Taugourdeau MC, Taggiasco N, Huchet 

J. Isotechnie en pharmacie hospitalière : application à la 

reconstitution centralisée des cytostatiques. Pharm Hosp 

1989 ; 98 : 9-15 et 99 : 7-18. 


46 - Lunn G, Sansonne B, Andrews AW et al. 

Decontamination and disposal of nitrosoureas and related 

nitrocompounds. Cancer Res 1988 ; 48 : 522-6. 

47 - Maccara ME. Extravasation : a hazard of intravenous 

therapy. Drug Intell Clin Pharm 1983 ; 17 : 713-20. 

48 - Markman M. Intraperitoneal chemotherapy. Semin 

Oncol 1991 ; 18 : 248-84. 

49 - Melamed AJ, Kleinberg ML. Bibliography : handling 

considerations for cancer chemotherapy agents. Drug Intell 

Clin Pharm 1988 ; 22 : 247-51. 

50 - Meurette J. Évolution des techniques d'abord vasculaire 

: les dispositifs implantables sous-cutanés. Lettre QS 

Cancérologie 1984 ; 29 : 1-4. 

51 - Meurette J, Laurent JC, Depadt B. Les pompes pour 

chimiothérapie : les techniques et les indications actuelles. 

Lettre QS Cancérologie 1986 ; 54 : 1-5. 

52 - Mousnier A, Michelon F. Risques liés à la manipulation 

des médicaments. Symbiose 1986 ; 48 : 35-47. 

53 - National Institut of Health. Drogues antinéoplasiques 

parentérales : recommandations pour la protection du personnel. 

54 - OSHA. OSHA work practice guidelines for personnel 

dealing with cytotoxic (antineoplastic). Am J Hosp Pharm 

1986 ; 43 : 1193-1204. 

55 - Phillips NC. The safe handling of antineoplastic 

agents. J Pharm Techn 1985 ; Jan/Feb : 19-25. 

56 - Pouillart P. Règles pratiques du maniement et complications 

des anticancéreux. Rev Prat 1981 ; 31 : 2999-3020. 

57 - Reed WP, Newman KA, Applefeld MM et al. Drug 

extravasation as a complication of venous access ports. Ann 

Intern Med 1985 ; 102 : 788-9. 

58 - Reich SD. Antineoplastic agents as potential carcinogens 

: are nurses and pharmacists at risk ? Cancer Nursing 

1981 ; December : 500-2. 

59 - Richard D. La préparation centralisée des cytostatiques 

Lettres QS Cancérologie 52 : 1-2. 

60 - Saurel-Cubizolles MJ, Job-Spira N, Estryn-Behar M. 

Ectopic pregnancy and occupational exposure to antineoplastic 

drugs. Lancet 1993 ; 341 : 1169-71. 

61 - Schmitt JL, Leroy O, Jary G. Infections nosocomiales 

par cathéters intravasculaires. Rev Prat 1989 ; 39 : 1392-4. 

62 - Selevan SG, Lindbohn ML, Hornung RW et al. A study 

of occupational exposure to antineoplastic drugs and fetal 

loss in nurses. N Engl J Med 1985 ; 313 : 1173-8. 

63 - Shaw PJ, Nightingale WE, Bergin ME et al. Use of silver 

sulphadiazine cream for burns caused by cytotoxic-drug 

extravasation. Med J Aust 1988 ; 148 : 657. 


41


64 - Société Française de Pharmacie Clinique. Guide de 

bonnes pratiques de manipulation des médicaments anticancéreux. 

Document des Laboratoires Lederle. 

65 - Stoikes ME, Carlson JD, Farris FF et al. Permeability 

of latex and polyvinyl chloride gloves to fluorouracil and 

methotrexate. Drug Intell Clin Pharm 1987 ; 44 : 1341-6. 

66 - Stolar MH, Power LA, Viele CS. Recommendations 

for handling cytotoxic drugs in hospitals. Am J Hosp Pharm 

1983 ; 40 : 1163-71. 

67 - Susan H. Préparation et administration de médicaments 

cytostatiques. Laboratoires Lederle. 

68 - Tuffnell PG, Gannon MT, Dong A et al. Limitations of 

urinary mutagen assays for monitoring occupational exposure 

to antineoplastic drugs. Am J Hosp Pharm 1986 ; 43 : 

344-8. 

69 - Vaccari PL, Tonat K, Dechristoforo R et al. Disposal 

of antineoplastic wastes at the national institutes of health. 

Am J Hosp Pharm 1984 ; 41 : 87-93. 


70 - Venitt S, Crofton Sleigt C. Monitoring exposure of nursing 

and pharmacy personnel to cytotoxic drugs : urinary 

mutation assays and urinary platinium as markers of 

absorption. Lancet 1984 ; i : 74-6. 

71 - Vigneron J, Perrin, Hoffman. Formation et évaluation 

du personnel dans une unité centralisée de préparation des 

médicaments cytostatiques. Pharm Hosp Fr 1991 ; 96 : 

1507-16. 

72 - Vriesendrop HM. Optimal prescription method for cancer 

chemotherapy. Exp Hematol 1985 ; 13 (Suppl 16) : 57- 

63. 

73 - Wolfe C, Linkevich J. Preparation of guidelines for the 

avoidance and treatment of extravasation due to antineoplasic 

drugs. Hosp Pharm 1987 ; 22 : 125-31. 

74 - Yodaiken RE, Benett D. Directives professionnelles de 

l'OSST pour le personnel travaillant avec des produits cytotoxiques. 

Laboratoire Bristol. 


42



Prévention et traitement 

des principaux effets indésirables 

liés au cancer et à son traitement 

ALOPÉCIE 

INFECTION 

MYÉLOTOXICITÉ 

NAUSÉES-VOMISSEMENTS 

MUCITE, STOMATITE 

TRAITEMENT DE LA DOULEUR 

TRAITEMENT DES HYPERCALCÉMIES 




ALOPÉCIE (6, 33) 

L'alopécie, totale ou partielle, est un des effets indésirables 

fréquemment rencontré lors de certaines chimiothérapies 

cytotoxiques. 

Elle est toujours réversible mais représente un obstacle psychologique 

sérieux à une bonne observance du traitement. 

La chute de cheveux débute 10 jours après le début de la 

chimiothérapie. L'effet maximal n'apparaît qu'au bout d'1 à 

2 mois. 

Après l'arrêt de la chimiothérapie, la repousse des cheveux 

demande plusieurs semaines à plusieurs mois. La texture et 

la couleur de la chevelure peut-être modifiée. 

Des mesures préventives doivent donc être mises en place : 

- informer le patient sur la réversibilité de l'alopécie, 

- préconiser l'achat d'une perruque avant le début du traitement 

(celles-ci sont remboursées par la Sécurité Sociale), 

- prévenir la chute des cheveux par l'utilisation d'un casque 

réfrigérant lors de la chimiothérapie. 

Le casque doit être mis en place 5 à 10 minutes avant le 

début de l'injection et maintenu jusqu'à deux heures après 

son arrêt. 

Les oreilles doivent être protégées par un coton ou autre 

pansement. 

L'efficacité est imprévisible, celle-ci dépend du temps de 

perfusion, de la dose administrée et du cytotoxiques utilisé. 

Elle semble modeste en cas de polychimiothérapie comportant 

plusieurs agents alopéciants. 

Certaines contre-indications théoriques s'opposent à l'utilisation 

du casque réfrigérant : 

- cancer anaplasique des bronches, 

- métastases crâniennes (cutanées ou osseuses), 

- tumeurs à doublement rapide (leucémies), 

- tumeurs cérébrales, 

- tumeurs ayant un fort potentiel métastatique au niveau 

cérébral. 

Actuellement les inconvénients et les limites de l'efficacité 

de ce type de prévention ne lui laisse qu'une place très 

modeste. 

Risques d’alopécie et chimiothérapie 

Grade 0 : non alopéciant 

Chlorambucil 

Pentostatine 

Cisplatine 

Streptozocine 

Fotémustine 

Thioguanine 

Mercaptopurine 

Thiotépa 

Oxaliplatine 

Grade 1 : peu alopéciant 

Altrétamine 

Fluorouracile 

Busulfan 

Gemcitabine 

Carboplatine 

Hydroxyurée 

Carmustine 

Lomustine 

Cladribine 

Mitomycine 

Chlorméthine 

Procarbazine 

Elliptinium 

Grade 1-2 : peu à moyennement alopéciant 

Asparaginase 

Melphalan 

Bléomycine 

Mitoxantrone 

Dactinomycine 

Raltitrexed 

Fluorouracile* 

Grade 2 : moyennement alopéciant 

Amsacrine 

Méthotrexate 

Cytarabine 

Téniposide 

Dacarbazine 

Vincristine 

Irinotécan 

Vinblastine 

Grade 2-3 : moyennement à très alopéciant 

Cyclophosphamide 

Topotécan 

Ifosfamide 

Vinorelbine 

Pirarubicine 

Grade 3 : très alopéciant 

Daunorubicine 

Épirubicine 

Docétaxel 

Paclitaxel 

Doxorubicine 

* en perfusion continue 


44



INFECTION (7, 8, 9, 18) 


Le risque infectieux est majeur chez le malade cancéreux. 

Il représente une cause fréquente de mortalité. 

1. Agents infectieux impliqués 

Tous les agents infectieux peuvent être rencontrés (bactéries, 

virus, champignons, parasites) mais les infections bactériennes 

demeurent de loin les plus fréquentes (90 %). 

À coté des infections bactériennes, il est observé une prédominance 

des candidoses et des aspergilloses pour les 

infections mycosiques, de l’herpès et du CMV pour les 

infections virales, et de Pneumocystis carinii pour les 

infections parasitaires. 

Le risque d'infections majeures est lié à la profondeur 

(nadir) de la neutropénie ainsi qu'à sa durée. Ces deux facteurs 

dépendent de la posologie, du mode d'administration 

et/ou des associations de cytotoxiques utilisés. 

Les nadirs et les délais de récupération sont notés dans les 

monographies et correspondent à un traitement en monothérapie 

à dose usuelle. 

2. Origine des infections 

L'origine des infections est surtout d'ordre thérapeutique : 

- mécanique : utilisation de cathéters centraux et de sondes, 

notamment lors de l’alimentation entérale ou parentérale, 

- liée à la chimiothérapie ou la radiothérapie neutropéniantes 

: la toxicité hématologique des agent cytotoxiques 

est quasi constante aboutissant à une neutropénie voire une 

aplasie qui est : 

. soit spontanément réversible : aplasie transitoire, 

. soit durable après greffe de moelle ou consécutive à une 

atteinte métastatique de la moelle osseuse. 

3. Neutropénie, agranulocytose, aplasie 

Les termes de neutropénie, d’agranulocytose et d’aplasie 

sont définis par les taux de leucocytes et de neutrophiles : 

- Neutropénie : 

leucocytes < 2 G/l, neutrophiles < 1 G/l 

- Agranulocytose : 

leucocytes < 1 G/l, neutrophiles < 0,5 G/l 

- Aplasie : 

Hb < 6,5 g/dl, neutrophiles < 0,5 G/l, plaquettes < 100 G/l 

(G = Giga = 10 9 ) 

Signes d’appel d’une infection 

Les signes d’appel d’une infection sont : 

- une hyperthermie > 38,5°C ou une hypothermie, 

- des frissons. 

Prévention 

Le prévention des infections reposent sur : 

- des mesures d'hygiène : 

. générales, 

. buccales (cf. fiche hygiène buccale). 

. soin de cathéter, 

- le suivi de la numération formule sanguine, 

- une antibiothérapie par voie orale à large spectre dès la 

suspicion d'une infection. 

Traitement (8, 9, 11, 18, 35, 36) 

1. Agranulocytose - Aplasie transitoire 

1.1. Conduite à tenir 

Le conduite à tenir consiste en : 

- une hospitalisation (3 jours minimum) en cas d'hyperthermie 

supérieure à 38,5 °C, 

- un isolement du malade en chambre stérile, avec port de 

masques, de calots, de surchaussures, limitation des visites 

et apports extérieurs, et lavage des mains, 

- une surveillance clinique : pouls, TA, température, diurèse, 

- une surveillance biologique : NFS, ionogramme à l'entrée, 

- la recherche du germe impliqué en pratiquant : 

. une hémocultures en cas de température > 38,5 °C ou < 36 °C 

ou de frissons (deux hémocultures espacées d'au maximum 

4 à 6 heures), 

. d’autres prélèvements bactériologiques et mycologiques 

au niveau de la sphère ORL (bouche, gorge), des urines 

(ECBU), des selles (coproculture), du vagin et de cathéter. 

1.2. Traitement 

* Une antibiothérapie est mise en œuvre après la réalisation 

de 3 hémocultures. 


45


Elle consiste en l’association systématique de bêtalactamine 

et d'aminoside à forte dose ; si nécessaire, elle est adaptée 

en fonction du germe, ou en cas d'altération de l'état 

général, après 2 à 4 jours de traitement. 

* Autres traitements anti-infectieux éventuels : 

- Aciclovir (ZOVIRAX®), 

- Amphotéricine B (FUNGIZONE®), 

- Ganciclovir (CYMÉVAN®), Foscarnet (FOSCAVIR®), 

- Cotrimoxazole (BACTRIM®, EUSAPRIM®). 

* Soins locaux : cathéter, hygiène buccale (bain de bouche). 

1.3. Prophylaxie secondaire par les facteurs de croissance 

hématopoïétique 

En cas de retraitement par la même chimiothérapie, une 

prescription à titre de prophylaxie secondaire de facteurs de 

croissance hématopoïétique (G ou GM-CSF) est à discuter 

à une posologie de 5 µg/kg/j (cf infra) 

2. Aplasie durable 

(avec ou sans greffe de cellules souches hématopoïétiques) 

2.1. Conduite à tenir 

Le conduite à tenir consiste en : 

- une hospitalisation 30 à 100 jours en cas de greffe de 

moelle, voire plus dans d'autres cas, 

- un isolement en chambre stérile éventuellement avec lit 

sous flux laminaire stérile. 

2.2. Traitement 

* Une antibiothérapie consistant en une association systématique 

de bêtalactamine/aminoside/vancomycine/aciclovir 

à adapter en fonction du germe, est mise en œuvre. 

* Décontamination digestive. 

* Transfusions de culots globulaires. Le traitement de 

l'aplasie est complété par des transfusions de culots globulaires 

(Hb < 10 g/dl) et plaquettaires si nécessaire. 

3. Traitement préventif par les 

facteurs de croissance hématopoïétique 

Deux facteurs de croissance hématopoïétique (FCH) sont 

actuellement commercialisés (14, 15, 20) : 

- le G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) NEU- 

POGEN®, GRANOCYTE®, 

- le GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating 

factor) LEUCOMAX®. 


Ceux-ci sont préconisés en préventif afin de réduire la 

durée de neutropénies sévères induites par les chimiothérapies 

neutropéniantes et ainsi d'en limiter leurs complications. 

Leurs modalités d'utilisations font l'objet d'une monographie 

spécifique présentée ci-dessous. 

G-CSF 

DCI Filgrastime 

Sigle G-CSF 

Nom déposé NEUPOGEN® (1) 

Laboratoires Amgen - Roche 

Classe Cytokine 

Facteur de croissance hématopoïétique 

Classe ATC L03AA02 

DCI Lénograstime 

Sigle G-CSF 

Noms déposés GRANOCYTE® 13 (2) 

GRANOCYTE® 34 (2) 

Laboratoire RPR 




Prêt à l’emploi (1) À reconstituer (2) 

1. Renseignements généraux et galéniques 

1.1. Présentation 

* Filgrastime (NEUPOGEN®) 

- Solution injectable à 30 MU (0,3 mg) 

+ solution tampon qsp 1 ml. 

- Solution injectable à 48 MU (0,48 mg) 

+ solution tampon qsp 1,6 ml 

Présentation en flacon ou en seringue à usage unique. 

* Lénograstime (GRANOCYTE®) 

- Lyophilisat : 

. GRANOCYTE® 13 : 105 µg (13,4 MUI), 

. GRANOCYTE® 34 : 263 µg (33,6 MUI), 

Solvant : eau ppi 1 ml. 

- Substances auxiliaires : sérum albumine humaine, mannitol, 

polysorbate 80, solution tampon 

1.2. Conservation 

* Filgrastime (NEUPOGEN®) 

- Au réfrigérateur, entre + 2°C et + 8° C. 


46


* Lénograstime (GRANOCYTE®) 

- Du lyophilisat : entre +2°C et +8°C. 

- De la solution reconstituée : 24 h entre + 2°C et + 8°C. 

- Ne pas congeler. 

- Ne pas agiter, formation de mousse. 

2.1. Mécanisme d’action 

2. Propriétés pharmacologiques 

Le G-CSF ("Granulocyte Colony Stimulating Factor") - filgrastime 

ou lénograstime -, est un facteur de croissance 

hématopoïétique stimulant spécifiquement la croissance et 

le développement de la lignée neutrophile. 

Le filgrastim est un G-CSF humain recombinant non glycosylé, 

contrairement au lénograstim. 

2.2. Pharmacocinétique 

- L’absorption complète en 6 heures. 

- Le métabolisme et l’élimination ne sont pas modifiées 

après administration répétée. 

3. Effets indésirables 

- Douleurs osseuses. 

- Myalgies. 

- Réactions au point d'injection en cas d’injection SC : il 

faut donc changer les sites d'injection quotidiennement. 

4.1. Indications 

4. Renseignements thérapeutiques 

Réduction de la durée des neutropénies sévères et de leurs 

complications : 

- telles qu'elles surviennent lors de l'emploi de chimiothérapies 

cytotoxiques connues pour être associées à une incidence 

significative de neutropénies fébriles, 

- chez les patients recevant une chimiothérapie myélosuppressive 

suivie de greffe de moelle, 

- collection de cellules hématopoïétiques sanguines (CHS) (†), 

soit après une chimiothérapie myélosuppressive, soit à 

l’état stable. 

† : les cellules hématopoïétiques sanguines (CHS) ou cellules 

souches du sang font partie avec les cellules souches 

de la moelle, des cellules souches hématopoïétiques. 


Remarque : L'innocuité de l'emploi de G-CSF n'a pas été 

démontrée avec les agents anticancéreux doués de myélotoxicités 

cumulatives ou prédominant sur la lignée plaquettaire 

(nitroso-urées, mitomycine C). 

4.2. Mode d’administration 

* Voie SC 

* Perfusion IV de 30 minutes 

- pour le filgrastime après dilution dans une solution de glucose 

à 5 % ; pour des concentrations inférieures à 15 µg/ml 

(1,5 MU), ajouter 0,2 ml d'une solution d’albumine humaine 

à 20 %, 

- pour le lénograstime, après dilution dans une solution de 

chlorure de sodium à 0,9 % jusqu'à une concentration > 2,5 

µg/ml (1 flacon dans 100 ml de solvant). 

4.3. Posologies 

* Après chimiothérapies cytotoxiques 

- Pour le filgrastime : 5 µg/kg/j (0,5 MU/kg/j). 

- Pour le lénograstime : 150 µg/m 2 /j. 

La première injection doit être effectuée au plus tôt 24 

heures après la fin de la chimiothérapie (en général 3 à 7 

jours). La durée de traitement est voisine de 10-14 jours. Il 

faut continuer le traitement jusqu'à ce que la date attendue 

du nadir soit passée et que le taux de neutrophiles soit revenu 

à une valeur normale. En cas de nadir éloigné, il 

convient d’encadrer le nadir. 

* Après chimiothérapie myélosuppressive suivie de greffe 

de moelle 

- Pour le filgrastime : jusqu'à 10 µg/kg/j (1 MU/kg/j). 

- Pour le lénograstime : 150 µg/m 2 /j. 

La première injection doit être réalisée au minimum 24 

heures après la fin de la chimiothérapie et au maximum 24 

heures après la greffe de moelle osseuse. 

Le traitement est de 28 jours maximum. 

* Collections de cellules hématopoïétiques sanguines 

- Après chimiothérapie : 5 µg/kg/j jusqu’à la fin des cytaphérèses. 

- Seul : 10 µg/kg/j pendant 6 jours. 

4.4. Contre-indications 

- Administration de G-CSF en même temps que la chimiothérapie 

cytotoxique. 

- Administration de G-CSF dans les pathologies myéloïdes. 

- En cas d’hypersensibilité aux divers constituants. 

Note : Le G-CSF est réservé à l'usage hospitalier. 


47


GM-CSF 

DCI Molgramostime 

Sigle GM-CSF 

Nom déposé LEUCOMAX® 

Laboratoires Novartis Pharma SA - Schering-Plough 




Réservé à l’usage hospitalier 

À reconstituer 

1. Renseignements généraux et galéniques 

1.1. Présentation 

- Flacons de lyophilisat : 

. 150 µg (16,7 MUI), 

. 400 µg (74,4 MUI), 

. 300 µg (33,3 MUI), 

. 700 µg (77 MUI). 

- Solvant : 1 ml d'eau ppi 

- Substances auxiliaires : 

. solution tampon, 

. sérum albumine humaine 1 mg, 

. mannitol 50 mg, 

. polyoxyéthylène glycol 0,10 mg. 

1.2. Reconstitution 

- Le reconstitution du GM-CSF se fait avec 1 ml d'eau pour 

préparation injectable. 

- Pour perfusion en IV, il faut effectuer la dilution de la spécialité 

dans des poches ou des flacons de 25, 50 ou 100 ml 

d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de glucose 

à 5 %. Il faut conserver une concentration supérieure ou 

égale à 7 µg/ml. 

- Il ne faut pas agiter : risque de formation de mousse. 

1.3. Conservation 

- De la spécialité : entre + 2°C et + 8°C, à l'abri de la lumière 

- De la solution reconstituée : 24 heures entre + 2°C et + 8°C. 


1.2. Pharmacocinétique : Non renseigné 

3. Effets indésirables 

- Fièvre, rashs, hypotension artérielle, nausées, œdème, 

douleurs osseuses et diarrhées. 

- Hypersensibilité retardée : bronchoconstriction - angioœdème 

--> traitement symptomatique. 

- Réactions au site d'injection : il faut changer de point de 

ponction quotidiennement. 


4. Renseignements thérapeutiques 

Réduction de la durée des neutropénies sévères et de leurs 

complications : 

- lors de chimiothérapies cytotoxiques connues pour être 

associées à une incidence significative de neutropénies 

fébriles, 

- chez les patients recevant une thérapie myélosuppressive 

suivie de greffe de moelle (autogreffe), 

- en cas de traitement par ganciclovir chez les patients présentant 

une rétinite à CMV liée au SIDA afin de maintenir 

la dose efficace de ganciclovir en cas de contre-indication 

ou d'échec à un traitement alternatif. 

Les allogreffes ne sont pas une indication du LEUCOMAX®. 

4.2. Mode d’administration 

* Voie SC 

* Perfusion lente de 4 à 6 heures après dilution dans au 

moins 25 ml d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % 

ou de glucose à 5 %. 

L'utilisation d'un filtre de 0,22 µm est recommandée. 

4.3. Posologies 

* Chimiothérapie anticancéreuse : 5 à 10 µg/kg/j en SC. 

Le traitement doit être commencé au plus tôt 24 h après l'arrêt 

de la chimiothérapie et poursuivi pendant 7 à 10 jours. 

La posologie initiale conseillée est de 5 µg/kg/j. 



2. Propriétés pharmacologiques 

Le "Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor" 

est un facteur de croissance hématopoïétique multipotent, 

agissant sur plusieurs lignées cellulaires dont plus particulièrement 

les granulocytes et les macrophages. 

Le molgramostime n'est pas glycosylé. 

48 

* Greffe de moelle osseuse : 10 µg/kg/j par voie IV de 4 à 

6 heures débutant le lendemain de la greffe et jusqu’à l’obtention 

d’un taux de neutrophiles ≥ 1 G/l pendant 30 jours 

maximum. 

* Rétinite à CMV liée au Sida : 5 µg/kg/j par voie SC pendant 

5 jours puis adapter en fonction du nombre de neutrophiles 

et de leucocytes.


4.4. Contre-indications 

- Antécédents de purpura thrombopénique idiopathique. 

- Hypersensibilité aux différents composants. 

- Hémopathies myéloïdes. 

4.5. Incompatibilités physicochimiques 

L'utilisation du système Port-A-Cath n'est pas recommandée 

(adsorption). 

4.6. Recommandations d’utilisation des facteurs de croissance 

hématopoïétique 

(d’après les SOR de la FNCLCC et les auteurs) 

Ces recommandations d’utilisation des facteurs de croissance 

hématopoïétique (FCH) ont été élaborées en fonction 

des mentions légales de l’AMM, éclairées par les recommandations 

de la FNCLCC. 

* Chimiothérapie anticancéreuse 

— Premier cycle de chimiothérapie anticancéreuse 

La posologie des agents anticancéreux, administrés seuls ou 

en association, doit être connue car ces médicaments sont 

responsables de neutropénies sévères ; l’incidence des neutropénies 

fébriles rapportées doit être démontrée supérieure 

à 40 % dans les essais publiés. 

Il doit, de plus, être tenu compte de certains facteurs de 

risques individuels associés tels que : 

- un âge supérieur à 65 ans, 

- des antécédents de radiothérapie étendue, 

- une sérologie VIH, 

- des antécédents de chimiothérapie de plus de 6 mois et/ou 

d’intensification thérapeutique suivie de greffe de cellules 

hématopoïétiques sanguines (CHS). 

— Cure antérieure après un épisode de neutropénie fébrile 

(avec complication ayant nécessité une hospitalisation) ou 

prophylaxie secondaire 

La première démarche est de diminuer, au cycle suivant, la 

posologie des anticancéreux connus pour être les plus myélotoxiques, 

et non d’ajouter un FCH. 

En cas de chimiothérapie justifiant un strict respect de la 

dose intensité, la prescription de FCH est validée, et possible 

en préventif pour toutes les cures suivantes. 

— À titre curatif (traitement de la neutropénie fébrile ou de 

ses complications infectieuses à partir du moment où elles 

sont déclarées) 

À n’envisager que pour les malades présentant une neutropénie 

sévère (PNN < 500/µl), fébrile, prolongée, compliquée 

d’une infection tissulaire avérée (pneumopathie...) ou 

à haut risque septique (syndrome septique, infection fongique 

systémique...). 

— Posologie 


- NEUPOGEN® (G-CSF) : 5 µg/kg/j. 

. Pour les malades de moins de 80 kg, la posologie est de 

300 µg/j, soit un flacon de NEUPOGEN® 30 par jour. 

. Pour les malades de plus de 80 kg, la posologie est de 480 

µg/j, soit un flacon de NEUPOGEN® 48 par jour. 

- GRANOCYTE® 34 (G-CSF) : 150 µg/m 2 /j. 

La posologie est de 263 µg soit un flacon par jour. 

Pour les enfants de moins de 0,80 m 2 , il faut utiliser un flacon 

de GRANOCYTE® 13. 

- LEUCOMAX® (GM-CSF) : 5 µg/kg/j. 

— Débuter le FCH entre 24 et 72 heures suivant la fin de 

la chimiothérapie. 

— Arrêter le FCH dès le retour à la normale des PNN, soit 

1000/µl, après passage du nadir. 

— Aucune utilisation concomitante des FCH avec la chimiothérapie 

n’est admise par l’AMM, ainsi qu’avec les 

cytotoxiques dotés d’une myélotoxicité cumulative ou prédominante 

sur la lignée plaquettaire (mitomycine C, nitrosourée). 

* Recueil des cellules hématopoïétiques sanguines 

Le recueil des cellules hématopoïétiques sanguines (CHS) à 

l’aide de FCH est possible soit au décours d’une chimiothérapie, 

soit à l’«état stable» avec du G-CSF seul. 

— Après chimiothérapie : 5 µg/kg/j ou 150 µg/m 2 /j à débuter 

24 à 72 heures après la fin de la chimiothérapie et jusqu’au 

dernier jour de cytaphérèse. 

— À l’état stable (seul le G-CSF possède une AMM dans 

cette indication) : 10 µg/kg/j pendant 6 jours. 

* Greffe de cellules souches hématopoïétiques 

En cas d’autogreffe de moelle, la prescription de FCH est 

licite. 

En cas d’autogreffe de CHS, l’intérêt des FCH reste à 

démontrer formellement, mais semble identique à celui 

obtenu après greffe de moelle autologue. 

Le GM-CSF n’est pas indiqué au cours des allogreffes. 

— Le schéma de traitement par FCH est identique et doit 

être arrêté jusqu’à un chiffre de PNN d’au moins 500/µl. 

— En cas d’inefficacité, une posologie de 10 µg/kg/j est 

possible. 


49


* Cas particuliers 

— Leucémies aiguës myéloïdes 

L’utilisation des FCH dans cette indication n’est pas recommandée 

dans le cadre de l’AMM car l’administration de ces 

facteurs exposerait à un risque théorique de stimulation des 

clones leucémiques exprimant des récepteurs aux FCH. 

Depuis, plusieurs études randomisées ont été menées, montrant 

une diminution significative de la durée de la neutropénie 

lors de l’administration primaire de FCH après chimiothérapie 

d’induction. 

— Syndromes mélodysplasiques 

L’utilisation transitoire des FCH semble intéressante en cas 

de neutropénie profonde avec infections graves et/ou récurrentes. 


— Pédiatrie : les recommandations d’utilisation semblent 

être applicables aux enfants. 

* Recommandations pratiques 

— Les flacons de FCH sont à conserver entre + 2°C et 

+ 8°C, sans les congeler. 

— Ne pas agiter les flacons (risque de formation de mousse). 

— Ne pas conserver un flacon ouvert. 

MYÉLOTOXICITÉ (29) 

La toxicité hématologique est la plus précoce et la plus fréquente 

des toxicités aiguës des médicaments cytotoxiques. 

Son mécanisme en est univoque : destruction des cellules 

souches hématopoïétiques en voie de différenciation, alors 

que les cellules souches autorenouvelables sont épargnées. 

Cette toxicité sera donc le plus souvent réversible, non 

cumulative et dose-dépendante ; sauf pour les nitroso-urées 

(carmustine, lomustine, fotémustine), la mitomycine C, le 

busulfan et le carboplatine qui présentent des toxicités 

cumulatives, retardées et durables. L'association de plusieurs 

substances myélotoxiques majore la toxicité hématologique. 

Anémie 

L'atteinte de la lignée érythrocytaire est inconstante. Des 

signes de dysérythropoïèse, notamment une macrocytose 

sont souvent associées. 

Elle est définie par un taux d'hémoglobine pondérale inférieure 

à 11 g/dl chez la femme et 12 g/dl chez l'homme. Un 

taux de 10 g/dl doit le plus souvent être maintenu par transfusion 

de concentrés érythrocytaires ou de culots globulaires. 

Une transfusion de 2 culots globulaires (200-250 ml pour 

les unités adultes, 100-125 ml pour les enfants) par 24 

heures est entreprise dès que le taux d'hémoglobine devient 

inférieur à 8 g/dl. Elle devra suivre les règles de sécurité 

transfusionnelle : vérification du groupe sanguin au chevet 

du malade, surveillance tensionnelle, thermique, clinique 

stricte tout au long de la transfusion, une numération de 

contrôle sera effectuée en fin de transfusion afin de vérifier 

son efficacité. 


50 

Certains concentrés peuvent avoir des caractéristiques particulières 

en fonction d'indications spécifiques : appauvris 

en leucocytes, déleucocytés, déplasmatisés, phénotypés, 

irradiés et/ou ayant subi une recherche de Cytomégalovirus. 

L'anémie apparaît le plus souvent tardivement après plusieurs 

semaines de traitement. Elle est d'installation progressive 

et souvent bien supportée. 

Des anémies causées par une hémolyse aiguë sont plus 

rares et témoignent d'une toxicité spécifique de 2 agents 

anticancéreux : 

- l’elliptinium responsable de l’apparition d'anticorps antielliptinium. 

Toxicité fréquente (40 %) en cas de schéma 

d'administration hebdomadaire, 

- la mitomycine C responsable de micro-angiopathie 

thrombotique après administration systémique, et d’une 

hémolyse intravasculaire apparaissant à des doses cumulatives 

de 60 mg/m 2 . 

Les sels de platine peuvent, par leur toxicité rénale, provoquer 

une anémie. Le traitement préventif ou curatif par un 

facteur de croissance de la lignée érythrocytaire, l’érythropoïétine 

(EPREX®, RECORMON®), est possible. 

Il doit être administré dès le début de la chimiothérapie, si 

le taux d’hémoglobine est inférieur à 11 g/dl, à la dose initiale 

de 450 UI/kg/semaine (en 3 à 7 injections par semaine 

par voie SC), jusqu’à 3 semaines après l’arrêt des cures. 

Une adaptation posologique est possible : 

- si la réponse est majeure (augmentation du taux d’hémoglobine 

> 2 g/dl), la posologie sera diminuée de moitié, 

- si le taux d’hémoglobine atteint 14 g/dl, il faut arrêter le 

traitement et ne le reprendre à demi dose qu’à partir de 12 g/dl.


Leuconeutropénie 

La leuconeutropénie est la première manifestation de la 

myélosuppression. Sa gravité dépend de sa sévérité et de sa 

durée ; elle s'accompagne d'accidents infectieux dès que la 

neutropénie descend au dessous de 1 G/l. 

Elle peut être prévenue par l’administration de facteurs de 

croissance hématopoïétique (G-CSF, GM-CSF) (cf fiche 

Infections). 

Lymphopénie 

Une immunodépression peut intervenir parallèlement à la 

neutropénie, mais est quantitativement plus brève et moins 

sévère. L'appréciation du déficit induit est difficile car non 

corrélé au chiffre des leucocytes. 

Les manifestations cliniques sont d'origine infectieuse : 

mycosiques, virales ou parasitaires. 

Une administration continue à faible dose entraîne un déficit 

immunitaire plus grand qu'une administration discontinue. 

Aucun traitement n'existe à l'heure actuelle. 

La réparation après arrêt du traitement est lente : 10 à 12 

mois pour récupérer une population lymphoïde fonctionnelle. 

Les médicaments les plus fréquemment impliqués sont les 

alkylants notamment le cyclophosphamide, potentialisés 

par une radiothérapie et/ou une pathologie sous-jacente (cf 

annexe 6 Toxicité médullaire), ainsi que la pentostatine et la 

cladribine qui provoquent une lymphopénie persistante 

nécessitant une surveillance attentive des risques infectieux. 

Thrombopénie 

La thrombopénie apparaît pour des doses généralement plus 

élevées que celles neutropéniantes, sauf en cas d'atteinte 

préférentielle de la lignée mégacaryocytaire. 

Le risque hémorragique n'est pas corrélé au chiffre de plaquettes, 

mais il devient important quand ce chiffre descend 

au dessous de 30 G/l, et est majoré en cas de fièvre, de 

méningite et chez les enfants. 


Il est utilisé soit des concentrés standards (unité contenant 

au moins 5.10 10 plaquettes sous un volume de 25 à 60 ml, 

prescription de 6 à 10 UP par 24 heures en fonction du 

poids du malade), soit des concentrés unitaires ou CUP 

obtenus par cytaphérèse d'un seul donneur (au moins 4.10 10 

plaquettes sous un volume inférieur à 50 ml). 

La transfusion de concentrés unitaires permet de limiter les 

phénomènes d’allo-immunisation. 

Le nadir des thrombopénies est souvent retardé par rapport 

à celui des leucopénies (2 à 4 semaines). La récupération de 

valeurs normales est plus lente : jusqu'à 6 semaines pour les 

nitroso-urées, la mitomycine C et le carboplatine. 

Une réduction de 30 % des doses est préconisée en cas de 

toxicité sévère (Grade 2 : 50-75 G/l) et symptomatique lors 

de traitements antérieurs. 

Une réduction partielle du stock de cellules souches totipotentes 

(radiothérapie étendue, chimiothérapie intensive) 

doit toujours être prise en compte. 

Potentiel thrombopénique des anticancéreux 

Médicaments les plus thrombopéniants : G2-G3 

Nitroso-urées : Carmustine, lomustine, fotémustine 

Mitomycine C 

Carboplatine 

Busulfan 

Chlorambucil 

Médicaments modérément thrombopéniants G1-G2 

Anthracyclines 

Anthracène-diones 

Amsacrine 

Cytarabine 

Une réduction des doses d'anticancéreux doit être envisagée 

en fonction du taux plaquettaire : 

- diminution de 50 % si le taux de plaquettes est < 50 G/l 

- diminution de 25 % si le taux de plaquettes est < 100 G/l 

Une transfusion de concentrés standards plaquettaires sera 

donc entreprise en cas de thrombopénie inférieure à 30 G/l 

et/ou de signes hémorragiques : hémorragie du fond de 

l'oeil, hématurie, pétéchies,.... 


51




NAUSÉES - VOMISSEMENTS 

(1, 2, 5, 12, 13, 17, 19, 25, 27, 28, 32, 34, 38, 39, 40) 

Tableau I : Potentiel émétisant des anticancéreux 

Les anticancéreux présentent un potentiel émétisant 

variable, tant sur le plan de la sévérité des manifestations 

que sur les délais et la durée d'apparition des nausées et 

vomissements. 

L'utilisation des polychimiothérapies associant un ou plusieurs 

cytotoxiques à fort potentiel émétisant rend pratiquement 

systématique l'adjonction d'un traitement antiémétique. 

Deux notions sont à retenir dans le traitement antiémétique 

adjuvant : 

- le potentiel émétisant propre de chaque anticancéreux, 

- le délai et la durée d'apparition des symptômes. 

Au mécanisme direct d'induction des nausées et vomissements 

par les anticancéreux, s'ajoutent des vomissements 

dit d'anticipation. 

Chez un tiers des patients ayant déjà reçu au moins trois ou 

quatre cures d'anticancéreux, les nausées et vomissements 

se produisent dans la journée qui précède le début de la chimiothérapie, 

c'est à dire à l'arrivée à l'hôpital. 

Potentiel émétisant des anticancéreux 

Cf Tableau I 

Délai d’apparition et durée des symptômes 

En règle générale, les nausées et/ou vomissements débutent 

de une à quelques heures après le début de la chimiothérapie. 

Parfois, les nausées et/ou vomissements peuvent être immédiats 

(actinomycine D, chlorméthine). 

Dans d'autres cas, le délai d'apparition peut être retardé : 

cisplatine, cyclophosphamide pour lesquels le maximum de 

vomissement se situe entre 12 et 24 heures après le début de 

la chimiothérapie et peut se poursuivre au delà de 24 heures. 

La durée des symptômes persiste en général de quelques 

heures à 48 heures. 

Cas particulier du cisplatine 

Les nausées et vomissements surviennent généralement 1 à 

6 heure(s) après le début de la chimiothérapie. 

Mais les symptômes peuvent être retardés au delà de 

24 heures et persister jusqu'à une semaine après le début de 

la chimiothérapie. 

Très forte: fréquence > 90 % 

Chlorméthine Cisplatine (≥ 75 mg/m 2 ) 

Cytarabine (dose >500 mg/m 2 ) Dacarbazine 

Streptozocine 

Actinomycine D 

Carboplatine 

Cisplatine (< 75 mg/m 2 ) 

Interleukine 2 (en IV) 

Méthotrexate 

(dose > 200 mg/m 2 ) 

Amsacrine 

Daunorubicine 

Épirubicine 

Fluorouracile 

Gemcitabine 

Mitomycine 

Oxaliplatine 

Raltitrexed 

Bléomycine 

Cytarabine (faible dose) 

Étoposide 

Ifosfamide 

Melphalan 

Méthotrexate (faible dose) 

Paclitaxel 

Téniposide 

Vincristine 

Vinblastine 

Busulfan 

Thioguanine 

Forte (60 à 90 %) 

Modérée (30 à 60 %) 

Basse (10 à 30 %) 

Altrétamine 

Carmustine 

Cyclophosphamide 

Lomustine 

Plicamycine 

Procarbazine 

Asparaginase 

Doxorubicine 

Fludarabine 

Fotémustine 

Irinotécan 

Mitoxantrone 

Pentostatine 

Topotécan 

Très basse (< 10 %) 

Cladribine 

Docétaxel 

Hydroxyurée 

Interleukine 2 (en SC) 

Mercaptopurine 

Navelbine 

Tamoxifène 

Thiotépa 

Vindésine 

Chlorambucil 

* fréquence des vomissements en % de patients atteints. 

D’après les données de CRAIG et al (13). 


52


Traitement 

1. Classes pharmacothérapeutiques utilisées 

Antihistaminiques : Diphénhydramine (DRAMAMINE®) 

Anticholinergiques : Scopolamine (VAGANTYL®) 

Neuroleptiques 

— Phénothiazines : 

- chlorpromazine (LARGACTIL®) 

- métopimazine (VOGALÈNE®) 

— Butyrophénones 

- halopéridol (HALDOL®) 

- dropéridol (DROLEPTAN®) 

— Benzamides 

- métoclopramide (PRIMPÉRAN®, ANAUSIN®) 

- alizapride (PLITICAN®) 

Antidopaminergiques : Dompéridone (MOTILIUM®) 

Corticostéroïdes 

- Dexaméthasone (SOLUDÉCADRON®) 

- Méthylprednisolone (SOLUMÉDROL®) 

- ACTH (SYNACTHÈNE®) 

Antagonistes des récepteurs 5 HT3 de la sérotonine 

- Ondansétron ( ZOPHREN®) 

- Granisétron (KYTRIL®) 

- Tropisétron (NAVOBAN®) 

- Dolasétron (ANZEMET®) (en cours de commercialisation) 

2. Protocoles d’utilisation des antiémétiques 

2.1. En monothérapie 

Les antiémétiques, quand ils sont utilisés seuls, sont habituellement 

utilisés à forte dose (cf tableau II). 


2.3. Traitements associés (Prémédication) 

Anxiolytiques type benzodiazépine : lorazépam 

(TÉMESTA®), clorazépate dipotassique (TRANXÈNE®), 

alprazolam (XANAX®). 

Dans les vomissements d'anticipation, ils sont administrés 

la veille de la chimiothérapie. 

Recommandation de prescriptions des antiémétiques 

(d’après les «Standards, Options et Recommandations de la 

FNCLCC et auteurs du CNHIM) 

1. Chimiothérapie fortement émétisante 

(y compris les conditionnements de greffe) 

1.1. Première cure 

* Préventif en IV et/ou associé à un corticoïde : 

- ondansétron 8 mg (possibilité d’administrer 24 mg en cas 

de cisplatine à dose > 75 mg/m 2 ), 

- ou granisétron 3 mg, 

- ou tropisétron 5 mg, 

- associé à un corticoïde. 

* En cas d’échec immédiat : 

- sétron, 1 à 2 prises maximum, 

- alizapride, métoclopramide ou métopimazine selon les 

habitudes. 

* Relais per os : 

- ondansétron 8 mg x 2/j, 

- ou tropisétron 5 mg x 1/j, 

- pendant 2 à 3 jours (5 jours maximum). 

1.2. Cures suivantes 

* Si le traitement préventif de la première cure s’est 

révélé efficace : il faut refaire la même prévention. 

2.2. En bithérapie 

Les associations corticoïde/neuroleptique sont les plus 

employées. Exemples : 

— Dexaméthasone/chlorpromazine, 

— Méthylprednisolone/alizapride : 

- Avant le début de la chimiothérapie : 

Méthylprednisolone : 500 mg en perfusion sur 20 à 30 min 

Alizapride : 4 mg/kg en perfusion sur 15 min 

- 4 heures et 8 heures après le début de la chimiothérapie : 

Alizapride : 4 mg/kg en perfusion sur 15 min 

- 8 heures après la dernière perfusion 

Alizapride : 50 mg relais per os 

- Les jours suivants la chimiothérapie 

Alizapride : 50 mg toutes les 8 h per os 


53 

* En cas de vomissements anticipés : il faut entreprendre 

une prémédication anxiolytique (benzodiazépines). 

* En cas d’échec : 

— Préventif en IV : 

- changer de sétron, 

- augmenter les doses d’ondansétron à 16 ou 24 mg en association 

à un corticoïde, 

- ajout de neuroleptiques et/ou d’anxiolytiques. 

* En cas d’échec immédiat 

- sétron, 2 prises maximum, 


habitudes.


* Relais per os 

- ondansétron 8 mg x 2/j ou tropisétron 5 mg x 1/j pendant 

2 à 3 jours (5 jours maximum) + corticoïdes per os, 

- neuroleptiques per os ou par voie rectale QSP (le recours 

au phénobarbital doit être réservé aux cas très résistants, à 

cause du risque de régurgitation). 

2. Chimiothérapie moyennement émétisante 

2.1. Première cure 

* Préventif en IV : 

- ondansétron 8 mg ou granisétron 3 mg ou tropisétron 5 mg 

- un corticoïde : 10 mg de dexaméthasone ou 60 mg de 

méthylprednisolone. 

* Préventif per os : 

- ondansétron : 1 comprimé 8 mg, 2 heures avant, 

- ou granisétron : 

. 1 comprimé unique à 2 mg dans l’heure qui précède 

le début de la chimiothérapie, 

. ou 1 comprimé à 1 mg dans l’heure qui précède le début 

de la chimiothérapie et 1 comprimé à 1 mg 12 heures 

après le début de la chimiothérapie (± 4 heures). 

* En cas d’échec immédiat : 

- sétron, 1 à 2 prises maximum, 


habitudes. 

* Relais per os : 

neuroleptiques per os ou par voie rectale QSP. 

2.2. Cures suivantes 

* Si le traitement préventif de la première cure s’est 

révélé efficace : il faut refaire la même prévention 

* Prémédication : benzodiazépines. 

* En cas d’échec : 

— Préventif et/ou curatif en IV ou per os : 

- changer de sétron, 

- augmenter les doses d’ondansétron à 16 ou 24 mg, 

- association aux corticoïdes, 

- ajout de neuroleptiques et/ou d’anxiolytiques. 


3. Chimiothérapie faiblement émétisante 

3.1. Première cure et cures suivantes 

* Préventif et/ou curatif en IV : alizapride, métoclopramide 

ou métopimazine selon les habitudes. 

* En cas d’échec : passer à un sétron. 

4. Chimiothérapie fractionnée sur plusieurs jours 

Préférer les neuroleptiques plus ou moins associés aux corticoïdes. 

Les sétrons sont à réserver aux jours où sont perfusés les 

anticancéreux connus pour être fortement émétisants. 

5. Enfants 

Les enfants de plus de 2 ans doivent être traités par ondansétron 

(AMM) : 

- IV lente de 5 mg/m 2 , 

- puis relais per os : 4 mg (de 10 à 25 kg) ou 8 mg (> 25 kg) 

pendant 2 à 3 jours (5 jours maximum). 

Le granisétron et le tropisétron sont à réserver aux jeunes 

adultes de plus de 15 ans. 

6. Radiothérapie 

Les sétrons indiqués dans la prévention et le traitement des 

nausées et vomissements induits par la radiothérapie cytotoxique 

fortement émétisante (abdomen, irradiation corporelle 

totale) sont : 

- l’ondansétron (comprimé, solution injectable IV), 

- le granisétron (solution injectable IV). 

7. Vomissements anticipés 

Les vomissements anticipés peuvent être traités par les 

anxiolytiques (benzodiazépines). 

— Relais per os : ondansétron 8 mg x 2/j ou tropisétron 

5 mg x 1/j pendant 2 à 3 jours (5 jours maximum). 


54



Tableau II : Exemples de protocoles d’utilisation des antiémétiques (en monothérapie) 


— Métoclopramide (PRIMPÉRAN®, ANAUSIN®) : 1 à 3 mg/kg - et jusqu’à 10 mg/kg/j - per os, voie rectale, IM, IV 

en perfusion sur 15 minutes, à renouveler toutes les 2 à 4 heures. 

— Métopimazine (VOGALENÈ®) : jusqu'à 15 mg per os, 5 à 10 mg voie rectale, 10 mg par voie IM ou IV lente, à 

renouveler toutes les 4 à 6 heures. 

— Alizapride (PLITICAN®) : 2 à 4 mg/kg per os, IM, perfusion IV sur 15 minutes à renouveler toutes les 4 à 6 heures. 

Sétrons 

— Ondansétron (ZOPHREN®) : 

* En préventif chez l'adulte : 

- En monothérapie 

. Une injection unique de 8 mg en IV lente 30 minutes avant le début de la chimiothérapie. 

Jusqu'à 32 mg en cas de risque émétogène extrême : en une injection unique IV lente 30 minutes avant le début de la chimiothérapie 

ou de la radiothérapie ou répartis en 1 injection de 8 mg avant le début de la chimiothérapie suivie d'une perfusion 

continue sur 24 heures (1 mg/h). 

Relais per os : 1 comprimé de 8 mg 2 fois par jour pendant 2 à 3 jours jusqu'à 5 jours. 

. Ou 1 comprimé de 8 mg 2 heures avant la chimiothérapie moyennement émétisante ou de la radiothérapie. 

- En association aux corticoïdes : cette association est recommandée afin d'améliorer la réponse et le maintien 

de l'efficacité antiémétique au fil des cures de chimiothérapie. 

Une injection unique de 8 mg d’ondansétron en IV lente 30 minutes avant le début de la chimiothérapie en association 

avec dexaméthasone 16 mg en I,. ou méthylprednisolone 120 mg en IV. 

Relais per os par 1 comprimé de 8 mg d'ondansétron 2 fois par jour pendant 2 à 3 jours et pouvant aller jusqu'à 5 jours en 

monothérapie ou éventuellement en association avec des corticoïdes (exemple : méthylprednisolone 16 mg per os 2 fois 

par jour pendant 5 jours). 

*En préventif chez l'enfant de plus de 2 ans : 

Une injection unique d'ondansétron à raison de 5 mg/m 2 en perfusion sur 15 minutes. 30 minutes avant le début de la chimiothérapie. 

Relais per os par 1 comprimé de 4 mg (enfant de 10 à 25 kg) ou 2 comprimés à 4 mg (enfant de plus de 25 kg) 2 fois par 

jour et jusqu'à 5 jours. Il existe une forme sirop, dosé à 4 mg/5 ml, pour les malades ayant des difficultés à avaler. 

— Granisétron (KYTRIL®) : ampoule injectable de 3 mg/ml en perfusion IV. Dilution dans 20 à 50 ml d’une solution de 

glucose à 5 % ou 10 % ou de chlorure de sodium à 0,9 % ou de soluté de Hartman, ou de lactate de sodium ou de mannitol. 

* En préventif : 

- une ampoule de 3 mg est à administrer en perfusion 5 minutes avant le début de la chimiothérapie. En cas de nausées et 

vomissements, injection d’une 2ème ampoule. 

- 1 comprimé unique de 2 mg, 1 heure avant la chimiothérapie moyennement émétisante. 

- Ou 1 comprimé de 1 mg, 1 heure avant la chimiothérapie moyennement émétisante et un autre 12 heures plus tard. 

* En curatif : 

- en l'absence de traitement préventif préalable : une à trois doses de 3 mg espacées d'au moins dix minutes, 

- en cas de traitement préventif préalable : une à deux doses de 3 mg espacées d'au moins dix minutes. 

La dose maximale journalière est de 9 mg, soit 3 perfusions de 3 mg par 24 heures. 

— Tropisétron (NAVOBAN®) : 1 ampoule injectable de 5 mg, dans 100 ml d’une solution isotonique en perfusion de 15 

à 30 minutes, ou en IV lente (> 1 minute) avant le début de la chimiothérapie. 

Relais per os : 1 gélule le matin au lever pendant 2 à 3 jours, jusqu’à 5 jours. 

- Remarques 

. Le phénobarbital se montre très efficace sur les nausées et les vomissements. Cependant, du fait de son effet sédatif, les 

risques de régurgitation dans les bronches sont importants. 

. Chez l'enfant, tous les protocoles antiémétiques sont utilisables avec une adaptation de dose. 




Critères de choix d’un protocole antiémétique 

MUCITE, STOMATITE (10, 21, 31, 22, 23, 24, 26, 30, 31, 37, 41) 

Mucite, stomatite 

La bouche est chez les cancéreux particulièrement fragile. 

Les lésions buccales (mucite, gingivostomatite, hémorragie...) 

et dentaires sont fréquentes et peuvent être causées par : 

- le cancer lui-même, en raison de l'insuffisance médullaire, 

de l’immunodépression ou de l'évolution du processus tumoral, 

- la thérapeutique mise en œuvre, particulièrement la radiothérapie 

et la chimiothérapie. 

Les mesures d'hygiène buccale, préventives et/ou curatives, 

visent à maintenir une qualité de vie chez le malade cancéreux 

en évitant, notamment, les dysphagies, et à empêcher 

que la cavité buccale ne soit une porte d'entrée d'une infection. 

Cytotoxiques impliqués 

1. Cytotoxiques le plus souvent impliqués 

Bléomycine, busulfan, chlorméthine, cytarabine, dactinomycine, 

daunorubicine, doxorubicine, épirubicine, fluorouracile, 

hydroxyurée, idarubicine, méthotrexate, pirarubicine, 

plicamycine, streptozocine, zorubicine. 

2. Autres cytotoxiques 

Les autres cytotoxiques peuvent induire les lésions buccales 

à des degrés variables. 


56


Mesures préventives 

1. Remise en état de la denture 

Elle doit se faire avant tout début de traitement et si l'état du 

malade le permet (malade non aplasique...). 

1.1. Extraction des dents à haut risque infectieux, des chicots, 

et des dents branlantes dans les 15 jours à 3 semaines 

précédants la première cure de chimiothérapie ou d'irradiation. 

Une absence complète d'hygiène buccale fait préférer l'exérèse 

à la réparation. 

1.2. Détartrage, pulpectomie, soins parodontaux et 

apprentissage du brossage hygiénique des dents. 

1.3. Réajustement parfait des prothèses et des bagues d'orthodontie. 

Dans le cas de l'irradiation, les gencives se modifient 

et peuvent rendre le port de prothèse douloureux. 

2.1. Nettoyage des dents 

2. Soins de la bouche 

- Si le taux des plaquettes est supérieur à 30 G/l, le nettoyage 

se fait par brossage régulier des dents avec une brosse 

souple (type chirurgical) et à l'aide d'un gel fluoré. 

L’utilisation d’un fil dentaire est recommandée. 

- Si le taux des plaquettes est inférieur à 30 G/l, le nettoyage 

s'effectue à l'aide d'un coton tige et d’un hydropulseur 

(prescription spécialisée). 

2.2. Bains de bouche 

Les bains de bouche s’effectuent à l’aide de produit commercialisé 

ou d'eau bicarbonatée (2,5 g/100 ml) ou de formules 

plus complexes. 

Ils sont à répéter 3 à 6 fois par jour. 

Exemples de formules de bains de bouche : 

a) - Carbonate monosodique 1,4 % 100 ml 

- Amphotéricine B (FUNGIZONE®) 40 ml 

suspension buvable 

- Bain de bouche commercialisé 75 ml 

- Xylocaïne à 5 %, en cas de 24 ml 

dysphagie importante 


b) - Carbonate monosodique 1,4 % 250 ml 

- Nystatine (MYCOSTATINE®) 1 à 3 

suspension buvable 

flacons 

- Collargol 1 % 

(solution colloïdale à conserver 

1 cuillère 

dans un flacon coloré en raison de à soupe 

son altération à la lumière 

péremption courte : 1 semaine) 

3. Maintien de la salivation 

Le maintien de la salivation est le plus sûr moyen d'empêcher 

le développement des caries. 

Il est assuré en faisant sucer des glaçons, des cristaux de 

citrate de sodium placés sous la langue, et l’utilisation de 

stimulants de la salivation (pilocarpine, teinture de 

Jaborandi ou produits commercialisés), de la salive artificielle. 

Cas particulier de la radiothérapie : l'irradiation des aires 

ganglionnaires cervicales affecte les 2 parotides et entraîne 

une hyposialorrhée favorisant la survenue de caries 

sérieuses. 

Des applications locales de gel fluoré à 2 % (FLUOCA- 

RIL® bifluoré) sont préconisées. 

Dans une gouttière de résine thermoformée adaptée à la 

denture du malade est introduit régulièrement le gel fluoré. 

Il faut appliquer et maintenir cette gouttière 5 à 10 minutes, 

le soir de préférence. Il convient ensuite de brosser ou nettoyer 

à nouveau les dents (cf supra) jusqu'à disparition complète 

de la coloration rouge. 

4. Traitement antifongique 

Le fluconazole (TRIFLUCAN®), par voie systémique, est 

le seul antifongique actuellement utilisé en prévention des 

mucites et stomatites dues aux anticancéreux. 

Ses effets indésirables sont rares. 

Sa posologie est variable, habituellement de 50 à 100 

mg/jour. 

Mesures curatives 

1. Bains de bouche antifongiques (cf supra) 

Dans le cas des lésions secondaires à l'emploi du méthotrexate, 

il est possible d'ajouter une ampoule d'acide folinique 

dans chaque bain de bouche ou de l'administrer en 

sublingual. 


57


* Traitement local 

2. Traitements antifongiques 

- Nystatine locale (100 000 U 4 fois par jour à continuer 2 

jours après éradication des lésions) 

- Clotrimazole (TRIMYSTEN®) (10 mg, 5 fois par jour 

pendant 14 jours). 

* Traitement général 

Fluconazole, 3 à 6 mg/kg/jour pendant 10 jours, le traitement 

est poursuivi en cas d'aplasie. 

Il ne faut pas pas utiliser de formes galéniques contenant du 

sucre 

Aciclovir (ZOVIRAX®) 

3. Traitement antiviral 


4. Traitement antibiotique approprié 

5. Traitement de la douleur 

** Irrigation locale des zones ulcérées par le chlorure de 

sodium à 0,9 %. 

** Application de différentes substances : 

- gel de lidocaïne, 

- gel de diphénhydramine (non commercialisé), 

- sucralfate (1 g dans 100 ml de liquide conservé 2 minutes 

dans la bouche 4 à 6 fois par jour), 

- bêta carotène, 

- allopurinol... 

Toutefois l'efficacité et la sécurité d’emploi de ces agents ne 

sont pas toujours établies. 

TRAITEMENT DE LA DOULEUR (4) 

La douleur cancéreuse pose un problème important au 

cours de la thérapie du cancéreux. 75 % des cancéreux ressentent 

des douleurs dont l'intensité est variable suivant le 

type et le stade du cancer. 

Sa fréquence élevée, notamment au stade terminal de la 

maladie, impose une prise en charge et une maîtrise parfaite 

du traitement antalgique. 

Il apparaît cependant que la douleur cancéreuse est encore 

trop souvent négligée ou traitée de façon inadéquate. 

Un traitement antalgique bien conduit permet de maîtriser 

les douleurs chez 90 % des patients. 

Nature de la douleur cancéreuse 

La douleur cancéreuse est toujours de nature complexe. 

Elle résulte non seulement de composantes physiques (stimuli 

physiques nocifs), mais aussi de composantes psychologiques 

tel la dépression due au contexte de la maladie 

associant la fatigue, l'insomnie, la perte de position sociale, 

l'anxiété... 

Les causes de la douleur cancéreuse 

1. Cause principale 

La cause principale de la douleur est l'extension de la 

tumeur : 

- extension locale de la tumeur source d'inflammation, d'infection, 

d'envahissement et de compressions vasculaires, 

lymphatiques (phlébites, lymphangites) des troncs nerveux 

(névralgies) ou d'organes creux et rétropéritonéaux, 

- extension régionale ou métastatique au niveau des os 

longs et du rachis avec risques de fractures ou de tassements 

vertébraux. 

2. Cause secondaire 

Les causes secondaires moins fréquentes sont des douleurs 

associées au traitement du cancer : 

- post chirurgicales : thoracotomies, amputations, mastectomies... 

- post chimiothérapie : polynévrites, rhumatismes cortisoniques, 

- post radiothérapie : fibroses engainant les tissus nerveux, 

- soins locaux. 


58


3. Autres causes 

D'autres facteurs sont également associés : 

- dégradation de l'état général (dentition, infections, immobilisation), 

- facteurs psychologiques participant au déclenchement, à 

l'amplification ou à l'entretien des processus douloureux. 

Mécanisme de la douleur cancéreuse 

Deux types de mécanisme sont rencontrés et peuvent 

coexister. 

1. La douleur d'origine somatique 

Les douleurs d’origine somatique sont des douleurs par 

excès de nociception dues à une hyperstimulation des neurorécepteurs 

et/ou des faisceaux de conduction. 

La douleur est de type névralgique avec une topographie 

précise et des caractères bien définis. L'exemple type est la 

compression ou l'envahissement tumoral. 

2. Les douleurs de déafférentation 

Les douleurs de déafférentation résultent d'une faillite des 

systèmes de contrôle entraînant des sensations de brûlures 

ou de torsion profonde, aggravées par des paroxysmes douloureux 

se traduisant en outre par des troubles sensitifs 

(hypo-esthésies, dysesthésies), des phénomènes d'hyperpathie 

(douleur retardée excessive et prolongée lors d'une stimulation) 

ou de causalgies (troubles vasomoteurs associés). 

Traitement de la douleur cancéreuse 

A tous les stades de la maladie, il faut traiter la douleur. 

Un tiers des patients soumis à un traitement cytotoxique 

ressentent une douleur, et plus des deux tiers des malades à 

un stade avancé de la maladie. 

La douleur cancéreuse peut et doit être traitée. 

1. Évaluation de la douleur 

La première étape du traitement est l'évaluation de la douleur 

chez le cancéreux. Elle est essentielle et consiste à 

déterminer la cause de la douleur : 

- douleur provoquée par le cancer lui-même, 

- douleur provoquée par le traitement (douleur cicatricielle 

chronique post-opératoire, stomatite après chimiothérapie...), 


- douleur liée à l'état de faiblesse (constipation, escarres...), 

- douleur sans rapport avec le cancer (arthrose). 

Aux stades avancés de la maladie, le malade souffre de plus 

d'un de ces syndromes. 

2. Évaluation de l'état psychologique 

À la douleur, se superposent anxiété, crainte de la mort et 

dépression. Le traitement antalgique devra être associé à un 

traitement psychotrope adapté, l'échec du traitement pouvant 

être lié à la négligence du contexte psychologique du 

sujet. 

3. Stratégies thérapeutiques 

La stratégie thérapeutique du traitement de la douleur est à 

adapter à chaque patient. 

Le traitement doit d'abord s'intéresser à l'étiologie mais les 

effets observables sont rarement immédiats. Ainsi un traitement 

symptomatique est instauré dès que possible. 

Il faut cependant remarquer que toutes les douleurs ne 

répondent pas de la même façon aux antalgiques. 

Les douleurs par déafférentation ne répondent généralement 

pas aux antalgiques ordinaires. Elles sont souvent 

atténuées par les antidépresseurs. Elles peuvent de plus être 

associées à des douleurs pongitives ou fulgurantes qui 

répondent bien à un anticonvulsivant. 

Les malades souffrant de douleur par déafférentation présentent 

en général un syndrome mixte où l'association antalgique/antidépresseur/anticonvulsivant 

peut être nécessaire. 

Des mesures non médicamenteuses doivent être envisagées 

quand elles sont possibles et pourront être entreprises en 

association à un traitement analgésique : 

- radiothérapie pour les douleurs osseuses métastatiques ou 

de compression, 

- blocs neurolytiques et neurochirurgicaux. 

4. Règles de prescriptions 

Les règles de prescription des analgésiques suivent 2 

concepts de base : 

- l'administration selon un horaire fixe, 

- l'administration par paliers. 

4.1. Administration selon un horaire fixe 

Il ne faut jamais pratiquer "d'administration à la demande". 

La dose est ajustée à la douleur ressentie et augmentée progressivement 

jusqu'au soulagement. 


59


L'administration de la dose suivante doit être faite avant que 

l'effet de la dose précédente ait cessé. 


L'utilisation des adjuvants ne doit pas être systématique 

mais adaptée à chaque malade. 

4.2. Administration par palier (cf Tableau I) 

L'OMS définit trois paliers d'analgésiques : 

- la classe des non-opioïdes, 

- la classe des opioïdes faibles associés ou non à un non opioïde, 

- la classe des opioïdes forts. 

En premier lieu sont utilisés les non-opioïdes. 

Si ceux-ci se montrent insuffisants aux doses et fréquences 

recommandées, il est nécessaire de passer au palier supérieur 

opioïdes faibles associés à un non-opioïde. 

Si le traitement reste toujours inefficace, il faut passer au 

palier supérieur des opioïdes forts. 

Adjuvants utilisés (cf Tableau II) 

A chacun des paliers du traitement antalgique de base peuvent 

être ajoutés un ou plusieurs traitements adjuvants : 

- soit parce que la douleur ne répond pas aux antalgiques 

communs (douleurs par déafférentation), 

- soit pour améliorer d'autres symptômes pouvant apparaître 

chez les cancéreux. 

Techniques neurolytiques ou neurochirurgicales 

Les techniques neurolytiques ou neurochirurgicales visent à 

remplacer les traitements morphiniques quand ils ne permettent 

plus, malgré une bonne utilisation, le contrôle de la 

douleur cancéreuse. Elles varient avec le type de cancer : 

- cancer à développement unilatéral : cordotomie spino-thalamique 

au niveau cervical ou dorsal, 

- cancer du bassin ou du périnée : phénolisation intrathécale, 

- cancer du pancréas ou de l'estomac : alcoolisation du ganglion 

splanchnique, 

- cancer de la tête ou du cou : thermocoagulation sélective 

du trijumeau ou du nerf glossopharyngien, 

- cancer hormonodépendants avec métastase osseuse : 

hypophysiolyse par voie transnasale. 

L'antalgie obtenue par ces techniques est le plus souvent de 

courte durée n'excédant pas un an du fait de la progression 

tumorale. 

TRAITEMENT DES HYPERCALCÉMIES (3, 16) 

Étiologie 

L'hypercalcémie est la perturbation métabolique la plus fréquente 

associée aux néoplasies : 60 % des hypercalcémies 

sont d'origine maligne. 

Elle est observée au cours de l'évolution de lymphomes, 

myélomes, leucémies, cancer du poumon et du sein... 

60 % des malades ayant des métastases osseuses peuvent 

présenter une perturbation du métabolisme ostéoclasique ; 

parfois aucune localisation secondaire n'est retrouvée. 

Les signes cliniques sont toujours très évocateurs, et sont 

proportionnels à la gravité de l'hypercalcémie. 

Dès que la calcémie atteint 2,62 mmol/l (avec une protidémie 

normale), il est noté : 

- des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs 

abdominales), 

- une anorexie, 

- des troubles neurologiques (apathies, troubles du comportement, 

obnubilation), 

- des troubles électrolytiques avec déshydratation, polyurie, 

polydypsie, 

- des troubles cardiaques, une hypertension, 

- une insuffisance rénale, 

- un coma. 

Une hypercalcémie sévère est définie par une calcémie voisine 

de 3,5 mmol/l et nécessite un traitement immédiat. 

Toute hypercalcémie non traitée peut être très grave. 


60



Tableau I : Antalgiques utilisés dans le traitement de la douleur cancéreuse 

Médicament Doses efficaces Fréquence d'administration 

1 er palier : non-opioïdes 

- Aspirine - 250 à 1000 mg - toutes les 4 à 6 heures 

- Paracétamol (DOLIPRANE®, - 500 à 1000 mg - toutes les 4 à 6 heures, 

EFFERALGAN®) 

seul ou en association 

- Naproxène (APRANAX®, - 500 mg - toutes les 12 heures 

NAPROSYNE®) 

- Indométacine (INDOCID®) 100 à 200 mg - en 3 prises par jour 

2 ème palier : opioïdes faibles 

- Dihydrocodéine (DICODIN®) - 60 mg - toutes les 12 heures 

- Codéine + paracétamol - 30 à 150 mg en association - toutes les 4 à 6 heures 

(EFFERALGAN-CODÉINE®) 

avec 250 à 500 mg d'aspirine 

ou 500 mg de paracétamol 

- Dextropropoxyphène (ANTALVIC®) - 50 à 130 mg en association - toutes les 4 à 6 heures 

- Dextropropoxyphène + paracétamol avec 250 à 600 mg d'aspirine 

(DIANTALVIC®, PROPOFAN®) 

ou 500 mg de paracétamol 

3 ème palier : opioïdes forts 

- Buprénorphine (TEMGÉSIC®) orale, - dose de départ : 0,2 - 0,4 mg - toutes les 6 à 8 heures 

sublinguale, IV, IM, SC, intrarachidien 

- Morphine 

. par voie orale (solution buvable - pas de plafond de dose : - toutes les 4 heures pour la 

et formes à libération prolongée de 5 mg à plus de 200 mg forme buvable, 

MOSCONTIN®, SKÉNAN®) dose de départ : 5 à 10 mg - toutes les 12 heures pour les 

formes à libération prolongée 

. par voie rectale - 1 à 60 mg 

. par voie parentérale (SC, IM) - tiers ou demi de la dose utile 

par voie orale 

. par voie intrarachidienne - 1 à 2 mg par jour 

(morphine sans conservateur) 

. par voie intracérébro-ventriculaire - 0,2 à 0,4 mg 

(morphine sans conservateur) 

- Nalbuphine (NUBAIN®) - 10 à 20 mg SC, IM, IV - toutes les 3 à 6 heures 

dose maximale 160 mg/jour 

- Péthidine (DOLOSAL®) 50 à 100 mg - toutes les 3 heures 

- Fentanyl (DUROGÉSIC®) En cours de commercialisation, il pourrait constituer une alternative 

Système transdermique 

aux morphiniques per os quand la voie orale n'est pas disponible. 

(patch) dosés à 25-50-75-100 µg/h 

Son efficacité serait comparable aux formes administrées par voie orale 

et injectable avec une bonne tolérance. 




Tableau II : Médicaments adjuvants utilisés dans le traitement de la douleur cancéreuse 

Médicament Indication Posologie 

Anticonvulsivants 

- Carbamazépine - douleur par déafférentation - 100 mg/j en début de traitement, augmentation de 

(TÉGRÉTOL®) 

posologie tous les 3 à 4 jours jusqu'à une dose 

maximum de 400 mg à 1200 mg 

- Clonazépam - douleur par déafférentation - 0,2 à 3 mg/j, augmentation progressive de la posologie 

(RIVOTRIL®) 

- Phénytoïne - douleur par déafférentation - début de traitement 100 mg/j ; augmentation par 

(DI-HYDAN®) 

paliers de 20 à 50 mg pour atteindre une dose totale 

ne dépassant pas 250 à 300 mg 


- Chlorpromazine - à visée anxiolytique : - 0 à 25 mg toutes les 4 heures 

(LARGACTIL®) 

diminution de l'anxiété 

exacerbant la douleur 

- Halopéridol - syndrome d'agitation - jusqu'à 10 mg, 2 à 3 fois par jour 

(HALDOL®) 

confusionnel 

- antiémétique - 1 mg, 1 à 2 fois par jour 

Anxiolytiques 

- Diazépam - utile dans les douleurs - dose d'attaque : 5 à 10 mg 

(VALIUM®) dues à un spasme musculaire dose d'entretien : 2 à 10 mg au coucher 

2 à 3 fois par jour 

- Hydroxyzine - anxiolytique, - 10 mg, 3 fois par jour 

(ATARAX®) antihistaminique H1 jusqu'à 25 mg toutes les 4 heures voire plus 

antiémétique, 

- potentialise l'effet antalgique 

de la morphine 

Antidépresseurs 

- Amitriptyline - traitement de la dépression - 150 à 200 mg par jour 

(LAROXYL®) - traitement antalgique des - début : 10 à 25 mg en une fois au coucher, 

douleurs dysesthésiques par augmentation lente jusqu'à 50 à 75 mg 

déafférentation 

- Clomipramine - traitement antalgique des - début : 10 à 25 mg, augmentation lente 

(ANAFRANIL®) douleurs dysesthésiques par jusqu'à 150 mg/j au maximum 

déafférentation 

Corticostéroïdes 

- Prednisolone - analgésique adjuvant - 10 mg x 3 par jour 

(SOLUPRED®) 

- Dexaméthasone - compression nerveuse - 4 mg par jour 

(DÉCADRON®) - augmentation de la pression - 4 mg x 4 par jour 

intracrânienne 

- compression médullaire - jusqu'à 100 mg par jour au début, puis 16 mg 

pendant la radiothérapie 



Traitement 

Le traitement palliatif de l'hypercalcémie ne doit pas retarder 

la mise en œuvre d'un traitement antitumoral qui par son 

efficacité préviendra l'éventuelle survenue de nouveaux 

épisodes d'hypercalcémie (habituellement réapparition de 

l'hypercalcémie dans le délai de 1 à 8 semaines). 

En cas d'hypercalcémie ou d'ostéolyse importante, il est 

prudent d'administrer du gluconate de calcium. 

Le nitrate de gallium, actuellement commercialisé aux 

USA, va sans doute venir augmenter l'arsenal thérapeutique 

dans cette pathologie. Son intérêt semble résider dans le 

maintien à plus long terme d'une calcémie normale. Des 

études comparatives seront nécessaires pour en évaluer 

l'impact. 

1. Traitement initial 

Le traitement initial, avant la commercialisation des 

diphosphonates, consistait en : 

- une réhydratation, 

- l'administration de diurétiques de l'anse (furosémide : 

LASILIX®) afin de faciliter l'élimination urinaire du calcium, 

- l'administration soit de calcitonine (CALSYN®, CALCI- 

TAR®, CIBACALCINE®), soit de corticoïdes, soit de 

Plicamycine (MITHRACINE®) (toxicités hématologique 

et rénale limitantes), soit de phosphore. 

Ces thérapeutiques présentent l'inconvénient d'avoir un 

effet hypocalcémiant limité, rapide mais de courte durée. 

De nombreux effets indésirables leur étant imputables, leur 

emploi nécessite un strict suivi clinique. 

Cf Tableau I 


2. Diphosphonates 



Les diphosphonates sont indiqués dans le traitement initial 

des hypercalcémies sévères d'origine maligne. La durée du 

traitement devra être limitée au temps nécessaire à la normalisation 

de la calcémie, sans risquer l'hypocalcémie. Le 

traitement ne doit être entrepris qu'associé à une réhydratation 

optimale. 

Le pamidronate est le seul à posséder une AMM dans le 

traitement du myélome multiple de stade IV, avec ou sans 

lésion osseuse à la posologie de 90 mg tous les mois en perfusion 

IV. 

2.4. Posologie 

La posologie du pamidronate peut être adaptée au chiffre de 

la calcémie initiale 

Le relais de la voie parentérale par voie orale est possible 

avec le clodronate : à la posologie de 

- CLASTOBAN® gélule à 400 mg 

2,4 à 3,6 g/j en 2 à 3 prises en dehors des repas avec de l’eau 

(pas de laitage) : 

. hypercalcémies malignes : 6 à 8 gélules de 400 mg, 

. ostéolyses malignes : 4 gélules par jour 

- LYTOS®, comprimé à 520 mg 

2 comprimés en 1 prise, à distance des repas. 

- BONDRONAT®, solution à 2 mg, à diluer pour perfusion 

intraveineuse : 

hypercalcémie induite par des tumeurs avec ou sans métastases 

: 2 à 4 mg. 

Remarque 

La commercialisation du DIDRONEL® IV a été suspendue 

courant 1993. 

Les diphosphonates inhibent la résorption osseuse en s'opposant 

à l'action de divers facteurs stimulants l'activité 

ostéoclasique (prostaglandines, parathormone, cytokines...). 

2.2. Effets indésirables 

Les principaux effets indésirables sont des nausées et 

vomissements. 

Des cas de leucoses ont été décrits avec le clodronate, des 

lymphopénies avec le pamidronate. Ce dernier provoque 

des hyperthermies transitoires au deuxième jour durant 24 à 

48 heures. 


63



Tableau I : Comparaison des diphosphonates injectables 

DCI Clodronate Clodronate Pamidronate Acide ibandronique 

Nom déposé LYTOS® CLASTOBAN® ARÉDIA® BONDRONAT® 

Présentation ampoule ampoule ampoule ampoule 

300 mg/10 ml 300 mg/5 ml 15 mg/5 ml, 2 mg/2 ml 

90 mg/10 ml 

Voie IV IV IV IV 

Conservation Température Température Température Température 

ambiante ambiante ambiante ambiante 

Posologie 300 mg/j jusqu'au 300 mg/j jusqu'au Cure d'un seul jour La dose est fonction de 

retour à la normale retour à la normale La dose est fonction de la calcémie* : 

de la calcémie de la calcémie la calcémie : - hypercalcémie sévère 

7 jours maximum 7 jours maximum Calcémie Dose totale (≥ 3 mmol/l) : 4 mg 

Un protocole de Un protocole de initiale recommandée - hypercalcémie modérée 

1500 mg sur 1 jour 1500 mg sur 1 jour mmol/l mg/l par 1 cure (mg) (< 3 mmol/l) : 2 mg 

semble possible semble possible 3 120 15-30 

3-3,5 120-140 30-60 * calcémie corrigée en 

3,5-4 140-160 60-90 fonction de l’albumine 

> 4 > 160 90 

Perfusion unique ou en 2 

ou 3 doses dans la journée : 

la dose de 90 mg peut être 

répartie en 2 jours consécutifs 

Modalité 500 ml de 500 ml de 250 à 500 ml NaCl 0,9 % 500 ml NaCl 0,9 % 

d'admini- NaCl 0,9 % NaCl 0,9 % ou de G5 % ou de G5 % 

stration Perfusion 2 heures Perfusion 2 heures Perfusion de 2 à 24 heures Perfusion 2 heures 

ou 2 perfusions de 2 à 6 heures 

Début 48 heures 48 heures 48 heures NR 

significatif 

La cure peut être répétée 

effet hypo- 

en cas de récidive ou de 

calcémiant 

persistance de l'hypercalcémie 

Délai 2-5 jours 4 à 5 jours 4 jours 4 à 7 jours 

moyen de 

normalisation 

de la calcémie 

NR : non renseigné

Cytotoxiques : utilisation pratique - 3Ã¨me Ã©dition (2Mo) - CNHIM

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?