Cytotoxiques : utilisation pratique - 3ème édition (2Mo) - CNHIM

Évaluation thérapeutique
2. Origine des infections
Les infections liées aux abords veineux centraux résultent
le plus souvent de leur colonisation le long du trajet
sous–cutané par la flore saprophyte au niveau de l'émergence
cutanée. La colonisation du cathéter par sa lumière
interne, depuis les sites de branchement, est également fréquente.
Les bactéries viennent s'agréger à la surface du matériel
d'autant plus facilement que certaines (staphylocoques coagulase
négative) entraînent, à la surface interne, la formation
d'une substance polysaccharidique (glycolyx ou slime).
3. Diagnostic des infections
Le diagnostic clinique des infections liées aux abords veineux
centraux n'est pas aisé en l'absence de suppuration
franche au point d'émergence cutanée. Il repose sur l'existence
d'une inflammation douloureuse du trajet sous-cutané
et/ou l'existence d'un syndrome fébrile inexpliqué par
ailleurs et confirmé éventuellement par la découverte, à
l'hémoculture, d'une bactériémie.
L'affirmation de cette infection n'est obtenue qu'après mise
en culture de l'extrémité du cathéter. Différentes techniques
existent (Maki, Cleri, Scherertz...).
Cette pratique nécessite l'ablation du cathéter qui, dans bien
des cas, aurait pu être laissé en place puisque non infecté
d'où l'intérêt de développer des techniques comme les
hémocultures semi-quantitatives sur cathéter.
4. Épidémiologie bactérienne
Actuellement il semble que la majorité des infections documentées,
liées aux abords veineux centraux sont dues aux
Staphylocoques coagulase négatif (S. epidermidis surtout
puis saprophyticus, hominis et hæmolyticus) qui peuvent
être responsables de septicémies.
Les autres germes les plus fréquemment rencontrés sont
Staphylococcus aureus, les bactéries à Gram négatif en particulier
: bacille pyocyanique et Acinetobacter, les Candida
(species, tropicalis, krusei...). Il convient de remarquer également
l'incidence et la gravité croissante des infections à
Bacillus species et des infections polymicrobiennes.
5. Attitudes thérapeutiques
Dès qu'une infection liée au système d'administration centrale
est suspectée, deux attitudes sont de règle :
- instituer une antibiothérapie systématique empirique,
- rechercher le germe et le foyer infectieux.
Cytotoxiques : utilisation pratique 3 ème éd.
Les autres gestes dépendent de la gravité de l'infection et
amènent le médecin à s'interroger sur la nécessité du retrait
du dispositif central. Le retrait du cathéter ne doit pas être
systématique.
En cas de choc septique, et en dehors de toute autre origine
vraisemblable, le retrait du cathéter ne se discute pas. Il est
accompagné d'une recherche bactériologique comme précédemment
exposé et d'une mise sous antibiothérapie, particulièrement
si le malade est aplasique.
En dehors du choc septique, il est possible d'adopter la
même attitude. Mais il peut être envisagé de changer le
cathéter ou de le laisser en place sous contrôle d'une antibiothérapie
systématique à large spectre. Cette attitude doit
être réévaluée après 48 à 72 heures en fonction de l'état clinique
du malade et des résultats bactériologiques.
Si l'état infectieux s'améliore et si les cultures sont négatives,
le cathéter peut être laissé en place, mais l'antibiothérapie
doit être maintenue jusqu'à disparition de la fièvre et
retour des neutrophiles à des chiffres acceptables.
En cas de staphylocoque coagulase négatif, le retrait du
cathéter ne se justifie que si l'état infectieux persiste malgré
l'introduction d'une antibiothérapie adaptée associant, selon
des combinaisons empiriques, différents antistaphylococciques
(glycopeptides, rifampicine, fosfomycine, acide
fusidique, fluoroquinolones...) et éventuellement des bêtalactamines
à large spectre, voire des aminosides.
Lorsque les infections sont causées par d'autres germes
notamment Pseudomonas, levures, Bacillus, l'ablation est
considérée comme l'attitude la plus sage associée à une
antibiothérapie poursuivie 15 à 30 jours.
Dans le cas où le dispositif d'administration central est
maintenu en place, la technique du "verrou antibiotique" est
souvent préconisée. Elle consiste à placer chaque jour dans
la lumière du cathéter 2 ml de chlorure de sodium isotonique
mélangé à un antibiotique aminosidique ou glycopeptidique
à concentration suffisante (ex : 3 à 5 mg d'amikacine).
Dans le cas des cathéters multilumières, le verrou
doit être réalisé dans chacune d'entre elles.
Malgré quelques complications toujours possibles, la technologie
actuelle permet de dispenser aux malades leur chimiothérapie
anticancéreuse à domicile ou en hospitalisation
de jour sans les priver ou les éloigner trop longtemps de leur
environnement familial, affectif ou professionnel, mais en
les éloignant des germes hospitaliers sélectionnés et multirésistants.
Le respect d’une technique appropriée d'injection doit permettre
de prévenir le risque d’extravasation.
Dossier 1998, XIX, 2-3
36