Ce document est le <strong>de</strong>uxième d’une série <strong>de</strong> trois rapports sur le traitement <strong>du</strong> <strong>cancer</strong> <strong>de</strong> l’œsophage. Il fait suite à une <strong>revue</strong> systématique sur la thérapie néoadjuvante et la chimioradiothérapie seule. Enfin, un troisième rapport abor<strong>de</strong> la relation entre le volume d’interventions par centre hospitalier et par chirurgien et les résultats <strong>du</strong> traitement chirurgical relatifs à la mortalité à court terme.
2 CONTEXTE Pendant longtemps, le carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> a été le type histologique le plus répan<strong>du</strong> <strong>de</strong>s <strong>cancer</strong>s <strong>de</strong> l’œsophage. Ces trois <strong>de</strong>rnières décennies, une augmentation alarmante <strong>de</strong> l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> l’adénocarcinome a été relevée, notamment aux États-Unis et en Europe <strong>de</strong> l’Ouest [Apisarnthanarax et Tepper, 2008; Siewert et al., 2001; Devesa et al., 1998]. Le siège préférentiel <strong>du</strong> carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> est la partie proximale et moyenne <strong>de</strong> l’œsophage; celui <strong>de</strong> l’adénocarcinome se situe à la partie distale <strong>de</strong> l’œsophage et à la jonction œsogastrique [Khushalani, 2008]. Les caractéristiques tumorales (étiologie, position tumorale, facteurs biologiques), les facteurs <strong>de</strong> risque et le pronostic diffèrent selon le type histologique [Siewert et al., 2001; Bollschweiler et al., 2000]. Le tabac constitue un facteur <strong>de</strong> risque <strong>du</strong> carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> et <strong>de</strong> l’adénocarcinome. L’obésité en est un autre, propre à l’adénocarcinome <strong>de</strong> l’œsophage et <strong>du</strong> cardia [Lindblad et al., 2005; Enzinger et Mayer, 2003]. La consommation d’alcool favorise l’apparition <strong>du</strong> carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> [Enzinger et Mayer, 2003]. Toutefois, les <strong>de</strong>ux types histologiques sont le plus souvent traités comme une entité unique dans les étu<strong>de</strong>s recensées, bien que certains auteurs affirment qu’ils <strong>de</strong>vraient être analysés séparément [Siewert et Ott, 2007; Mariette et al., 2005]. La plupart <strong>de</strong>s patients atteints <strong>du</strong> <strong>cancer</strong> <strong>de</strong> l’œsophage sont âgés, souffrent <strong>de</strong> maladies concomitantes, le plus souvent cardiopulmonaires, et leur état est souvent associé à un mauvais état nutritionnel, surtout dû à la dysphagie. La chirurgie <strong>du</strong> <strong>cancer</strong> <strong>de</strong> l’œsophage est complexe, et quelle que soit la technique <strong>de</strong> résection tumorale utilisée, les risques <strong>de</strong> morbidité et <strong>de</strong> mortalité postopératoires sont élevés. Un bilan préopératoire est essentiel afin <strong>de</strong> déterminer l’admissibilité <strong>du</strong> patient à la chirurgie. Ce bilan consiste à évaluer la condition physique <strong>du</strong> patient et le sta<strong>de</strong> d’évolution <strong>de</strong> la tumeur (sta<strong>de</strong> TNM). 2.1 Techniques chirurgicales Le traitement chirurgical à intention curative vise la résection complète, dite R0 (marges proximale, distale et latérales saines), sans rési<strong>du</strong>s tumoraux microscopiques (R1) ou macroscopiques (R2). Il comprend trois composantes : la résection <strong>de</strong> la tumeur, la dissection ganglionnaire et la restauration <strong>de</strong> l’œsophage par une plastie, le plus souvent gastrique. En cas d’atteinte <strong>de</strong> l’estomac, le choix <strong>de</strong> la plastie porte sur le côlon ou le jéjunum. Cette étape doit assurer au patient la possibilité <strong>de</strong> s’alimenter adéquatement et une qualité <strong>de</strong> vie acceptable. La résection complète (R0) est un facteur pronostique important <strong>de</strong> survie globale [Lerut et al., 2005]. . La classification <strong>de</strong> Siewert a été proposée, basée sur <strong>de</strong>s critères anatomiques. Les tumeurs dont le centre est à environ . La classification <strong>de</strong> Siewert a été proposée, basée sur <strong>de</strong>s critères anatomiques. Les tumeurs dont le centre est à environ 5 cm autour <strong>du</strong> cardia anatomique ont été différenciées en trois entités tumorales distinctes : type I : adénocarcinome <strong>de</strong> l’œsophage distal infiltrant la jonction œsogastrique; type II : adénocarcinome <strong>du</strong> cardia anatomique qui se développe à la jonction œsogastrique; type III : <strong>cancer</strong> gastrique sous-cardial infiltrant la jonction œsogastrique vers l’œsophage distal [Cense et al., 2006; Siewert et al., 2000].
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