Journal asmac No 3 - juin 2021

Journal
N o 3, juin 2021
asmac
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Ennui
Un sentiment exaltant
Page 27
Cardiologie
Nouvelles thérapies pour
l’amyloïdose cardiaque
Page 36
Hématologie
Traiter les néoplasies
sans chimiothérapie?
Page 39
Politique
La durée de travail doit baisser
Page 6

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GYNÉCOLOGIE
Update Refresher
05. – 06.11.2021, Lausanne
16 h
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PSYCHOTHÉRAPIE
Update Refresher
18. – 20.11.2021, Lausanne
21 h
MÉDECINE INTERNE
Update Refresher
07. – 11.12.2021, Lausanne
39 h
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2 3/21 vsao /asmac Journal

Sommaire
Ennui
Un sentiment exaltant
Illustration de la page
de couverture: Till Lauer
Editorial
5 Ennuyeux à bâiller?
Politique
6 La durée de travail doit baisser
8 La pandémie continue à donner le ton
Formation postgraduée/
Conditions de travail
11 L’améliorateur
14 Une année pleine de soucis
17 L’essentiel en bref
18 ISFM Award
20 Recherche clinique
21 Le regard d’une sous-assistante
asmac
22 Nouvelles des sections
24 asmac-inside
25 Conseil juridique de l’asmac
Perspectives
36 Actualités en cardiologie –
l’amyloïdose cardiaque:
De nouvelles thérapies pour
une maladie ancienne
39 Aus der «Praxis» – Chemotherapie-freie
Behandlung von hämatologischen
Neoplasien: Zukunftstraum oder
beginnende Realität?
47 Les artistes de la médecine
mediservice
49 Boîte aux lettres
50 L’été en pleine forme
Medpension
53 Résultats une nouvelle fois supérieurs
à la moyenne
54 Impressum
Point de mire: Ennui
27 Vive l’ennui!!
28 Pourquoi bâillons-nous au juste?
30 Quand l’ennui au travail rend malade
32 Les poissons connaissent-ils l’ennui?
34 La retraite et après?
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vsao /asmac Journal 3/21 3

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4 3/21 vsao /asmac Journal

Editorial
Ennuyeux à
bâiller?
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef
du Journal asmac
L’ennui figure parmi les quelques moins bons souvenirs
d’enfance. Les déplacements apparemment interminables
en voiture où même la bagarre avec les frères et sœurs sur la
banquette arrière finissait par s’essouffler. Ou la rencontre
fortuite de la mère avec une connaissance dans la rue dont le flot de
paroles ne voulait plus s’arrêter. Et bien sûr, ces connaissances
n’étaient jamais accompagnées d’un enfant ni même d’un chien.
Nous les adultes pouvons combler les attentes, même si elles sont
longues, grâce au téléphone portable. L’ennui ne survient plus que
lorsque l’on ne peut pas s’en échapper, lors de séances par exemple.
Ainsi se passaient les choses, du moins jusqu’au printemps 2020.
Car la pandémie a véritablement fait ressortir l’ennui des oubliettes.
Le nombre d’articles et études consacrés à ce sujet au cours des
derniers mois le prouve. Ils montrent tous clairement une chose:
l’ennui est un sentiment exaltant.
Dans notre Point de mire, nous nous intéressons à l’ennui. Mais aussi
au bore-out, c’est-à-dire au manque permanent de défis au travail qui
peut aboutir à une spirale descendante. Ironiquement, ses conséquences
ressemblent à celles du burn-out. Quant à l’expression physique
de l’ennui, le bâillement, il a jusqu’ici été plus ou moins négligé
par la science. L’article dans notre rubrique Point de mire montre que
ce réflexe est plus complexe qu’il n’y paraît. Les animaux bâillent, mais
peuvent-ils aussi s’ennuyer? Dans les parcs zoologiques, le confinement
a permis d’observer comment les animaux réagissent à l’absence
de visiteurs. Vous en saurez également plus en lisant notre article qui
y est consacré. Et pour finir, un psychiatre retraité prouve que l’âge de
la retraite n’est aucunement synonyme d’inactivité ou d’ennui.
Il est très peu probable que nos membres soient touchés par un boreout.
Le risque de subir un burn-out est par contre bien plus aigu. Dans
beaucoup d’hôpitaux, la durée de travail reste trop élevée. L’association
a donc – une fois de plus – envisagé différentes mesures pour
remédier à ce problème. Vous trouverez plus de détails à ce sujet dans
la partie Politique. Vous y lirez également les décisions de la séance de
printemps du Comité central de l’asmac.
vsao /asmac Journal 3/21 5

Politique
La durée de travail
doit baisser
Pour la plupart des membres de l’asmac, les violations de la loi sur le travail
font partie du quotidien. Pourtant, ils sont de moins en moins nombreux à
l’accepter – et de plus en plus nombreux à vouloir travailler moins.
L’association ficelle maintenant un paquet de mesures.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Il ne suffit pas de parler. C’est pourquoi l’asmac emprunte de nouvelles voies pour réduire la charge de travail des
jeunes médecins.
Oui, et cela à l’unanimité: le verdict
du Comité central n’aurait
pas pu être plus clair. Les délégués
des sections réunis au
sein de l’organe suprême de l’asmac
étaient unanimes sur le fait qu’il faut de
nouvelles idées et une intervention plus
ferme avec plus de sanctions pour que la
charge de travail des jeunes médecins
baisse. «Baisse enfin», comme le souligne
la co-vice-présidente Patrizia Kündig.
Car le malaise dans les hôpitaux est par
trop connu et établi, en dernier lieu par le
grand sondage auprès des membres réalisé
au printemps dernier. Ainsi, environ
une personne interrogée sur deux travaille
en moyenne hebdomadaire plus
longtemps que les 50 heures autorisées
par la loi. «Calculé sur un plein temps, ce
sont toujours encore en moyenne près de
56 heures!»
Pourtant, ce ne sont pas seulement les
chiffres concernant les violations de la
protection des employés et la charge de
travail qui sont sans équivoque. La même
chose vaut aussi pour le désir de punir les
violations de la loi et des contrats, comme
pour celui de devoir travailler moins. Ce
dernier point est étayé non seulement par
l’étude mentionnée, mais aussi par deux
autres portant sur une semaine de travail
de 42 heures. L’une réalisée par l’asmac,
l’autre par un groupe de médecins-assistant(e)s
de la région de Bâle.
Une course de relais plutôt
qu’un sprint
Une équipe de douze personnes est donc à
l’ouvrage depuis le mois de mars. Outre
des représentants des sections, elle
compte deux personnes du groupe d’action
bâlois dans ses rangs. «L’objectif est
de réduire la durée de travail en obtenant
dans un premier temps que les dispositions
de la loi sur le travail soient mieux
Photo: Robert Kneschke/Adobe Stock
6 3/21 vsao /asmac Journal

Politique
respectées et qu’une plus grande importance
soit accordée à la formation médicale
postgraduée», résume Patrizia Kündig.
En effet, ni les directions d’hôpitaux,
ni le Conseil fédéral ou le Parlement
n’attendent des revendications tonitruantes
pour une réduction de la durée de
travail – «surtout pas tant que le coronavirus
nous tient tous en haleine et vide les
caisses». D’ailleurs, une modification dans
la loi sur le travail de la durée maximale de
travail actuelle de 45 ou 50 heures (suivant
la branche) par semaine ne trouverait pas
de majorité.
«Et probablement pas non plus auprès
du public; car malgré toute la reconnaissance
dont le corps médical jouit quant à
la charge de travail qu’il assume, il reste
perçu comme un groupe professionnel
privilégié. Nous devons donc emprunter
une voie avec des étapes et jalons», ajoute
le directeur de l’asmac et juriste Simon
Stettler. «Même si nous aimerions évidemment
franchir la ligne d’arrivée dès la semaine
prochaine si cela ne dépendait que
de nous.»
Les quatre axes
Et comme ce n’est pas le cas, le Comité
central a examiné les propositions qui
peuvent être réalisées et sont susceptibles
d’engendrer des progrès concrets dans un
futur proche.
Imposer la saisie électronique du
temps de travail
De tels systèmes qui permettent à tous les
collaborateurs et collaboratrices de saisir
et contrôler eux-mêmes leur temps de
travail et leurs pauses doivent être introduits
dans tous les hôpitaux. Cela permettrait
de déceler à temps les irrégularités et
erreurs, et d’intervenir de manière plus
ciblée sur le plan juridique.
de formation postgraduée. Pour ce faire, le
groupe de travail de l’asmac planche sur
une procédure à plusieurs étapes allant
d’entretiens avec les responsables de la
formation postgraduée et des cliniques
sur place jusqu’à des dénonciations et une
pression politique accrue.
Informer les membres de l’asmac sur
leurs droits
Il s’agit d’une part d’une tâche permanente.
D’autre part, il faut entreprendre
des efforts supplémentaires, car ce n’est
que si les membres connaissent leurs
droits et sont prêts à les revendiquer qu’il
sera possible d’obtenir des changements à
large échelle. Une offensive de communication
sera préparée à cet effet.
Promotion des postes à temps partiel
Les postes à temps partiel figurent aussi
parmi les facteurs déterminants pour des
conditions de travail attractives et modernes.
«Parmi nos membres, la demande
pour le travail à temps partiel augmente
depuis longtemps. Beaucoup d’hôpitaux
ne proposent pas encore suffisamment de
tels postes. C’est pourquoi nous avons pris
les choses en main», déclare Sarina Keller.
La responsable du département formation
postgraduée et droit au secrétariat de
l’asmac dirige le projet Promotion du
travail à temps partiel qui est sur le point
d’aboutir, après trois ans de travaux.
Son principal constat? «Trois facteurs
sont déterminants pour permettre aux
cliniques de proposer davantage de postes
à temps partiel: la culture, la structure et
l’organisation.» L’association a maintenant
élaboré des aides concrètes dans ces
«Le groupe de travail concrétise actuellement
les mesures», déclare Patrizia Kündig
à propos de la marche à suivre. Les
résultats intermédiaires et les prochaines
étapes seront communiqués au fur et à
mesure de leur avancement. «Mais une
chose est sûre, nous n’allons pas relâcher la
pression, même si la voie que nous empruntons
ne sera pas une partie de plaisir!»
Vous trouverez plus d’informations sur
le sujet sur asmac.ch/conditions-detravail/droit-du-travail
et asmac.ch/
medias-et-publications/etudes-etsondages.
trois domaines avec le concours de la
Clinique de médecine du Centre hospitalier
Bienne, du Centre interdisciplinaire
des urgences de l’Hôpital cantonal de
Baden et du Département de chirurgie de
l’Hôpital cantonal de Winterthour. Le tout
a été résumé dans un guide pour les
sections et les responsables d’hôpitaux.
«Il montre par exemple de quels points il
faut tenir compte pour la planification des
services avec les temps partiels et ce qu’il
faut observer pour les femmes enceintes
et les mères», explique Sarina Keller.
Différents clips vidéo apportent d’autres
informations.
Vous trouverez plus d’informations sur
le sujet sur asmac.ch/professionmedicale-
famille/promotion-du-travaila-temps-partiel.
Création d’un bureau de notification
Nous prévoyons de mettre à disposition
sur le site web de l’association faîtière un
formulaire que toutes les sections pourront
mettre en lien sur leurs sites web. Il
pourra être rempli en ligne et servira à
notifier les violations de la loi sur le travail
et/ou des conventions relatives à la formation
médicale postgraduée. Cet outil permettra
également de réduire la durée et la
charge de travail.
Imposer la formation médicale
postgraduée
L’essentiel est d’exiger les droits découlant
du programme, du concept et du contrat
Il n’y a pas que les mamans qui profitent du travail à temps partiel. Un guide présente les
points importants dont il faut tenir compte pour l’encourager.
Photo: shurkin_son/Adobe Stock
vsao /asmac Journal 3/21 7

La pandémie
continue à donner
le ton
Les séances de printemps du Comité central de l’asmac et de l’assemblée des
délégués de mediservice vsao-asmac ont été relativement calmes et
efficaces, malgré le contexte perturbé par le coronavirus. Les discussions
ont principalement porté sur la question du temps de travail.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal asmac. Photo: Martin Guggisberg.
8 3/21 vsao /asmac Journal

Politique
Une image symbolique de l’époque coronavirus
qui, espérons-le, ne sera bientôt plus qu’un
lointain souvenir: Patrizia Kündig, co-viceprésidente
de l’asmac, via zoom lors de la
séance de printemps du Comité central de
l’asmac.
«Nous commençons tous à être un
peu rodés avec ces séances.» C’est
par cette déclaration que Nora
Bienz, vice-présidente de l’asmac,
a ouvert la séance de printemps du Comité
central (CC) de cette année. En effet,
tous les délégués du CC ont eu amplement
l’occasion de participer à des réunions en
ligne au cours de ces derniers mois. Le
coronavirus a influencé et continue d’influencer
les séances et les affaires de
l’asmac au niveau de la forme du CC, mais
pas seulement.
Une pandémie ne peut être budgétisée,
mais elle entraîne des coûts sensiblement
plus élevés. Les comptes annuels de
l’asmac bouclent par conséquent sur un
léger déficit. Bien que cette situation soit
inhabituelle, elle est facilement soutenable
étant donné la solide base financière
de l’association. En 2020, l’asmac aurait
dû fêter son 75 e anniversaire et diverses
activités étaient prévues. Pour le 77 e anniversaire
en 2022, on peut espérer que les
activités sans cesse reportées pourront se
concrétiser. La stratégie de 2017 à 2020 a
pris fin l’année passée. Toutefois, les circonstances
actuelles mobilisent trop de
ressources pour permettre de s’atteler sérieusement
à la nouvelle planification
stratégique. Les propositions à ce sujet ont
donc été reportées à la séance du CC qui se
tiendra cet automne.
Les essais-pilotes réalisés dans deux
cliniques dans le cadre de la campagne
«Plus de médecine et moins de bureaucratie!»
progressent malgré tout, mais plus
lentement que prévu. Cela implique des
mesures concrètes dans la lutte contre le
surcroît de travail administratif. Alors qu’à
la Clinique psychiatrique de Marsens (FR),
les décisions concernant la mise en œuvre
des idées tests se font toujours attendre,
celles-ci sont déjà appliquées au sein de
l’Hôpital cantonal d’Aarau. L’évaluation
commencera prochainement. Les expériences
et les résultats découlant de la
campagne doivent ensuite être compilés
dans une sorte de manuel, qui servira de
support aux autres cliniques pour l’introduction
d’améliorations.
Malgré des retards, un projet visant à
promouvoir le travail à temps partiel est
sur le point d’être achevé. Des mesures et
des aides ont été développées avec plusieurs
hôpitaux et cliniques ainsi que des
bureaux, notamment au niveau des conditions
d’engagement et de la planification
des services. Les membres de l’asmac
peuvent s’adresser à leurs sections ainsi
qu’au bureau UND pour des conseils individuels
sur des questions relatives à la
compatibilité entre profession et vie privée.
L’offre de ce dernier a, du reste, été
fortement sollicitée l’année passée (voir
article p. 14).
La loi sur le travail en ligne de mire
Bien que des améliorations aient été apportées
dans de nombreux établissements
ces dernières années, les violations des
dispositions de la loi sur le travail sont un
sujet de préoccupation constante. L’asmac
a donc constitué un groupe de travail chargé
d’entreprendre des efforts supplémentaires
pour éliminer ces problèmes et parvenir
à une réduction du temps de travail.
Quatre priorités ont été formulées dans ce
cadre, puis discutées et approuvées par les
délégués du CC. Vous trouverez plus de
détails à ce sujet dans l’article consacré à la
politique de la santé (p. 6).
Pour être aussi efficace que possible,
une association doit compter un nombre
suffisant de membres, de préférence actifs.
Le degré d’organisation chez les
médecins-assistant(e)s et les chef(fe)s de
clinique a beau être relativement élevé, il
existe encore un potentiel inexploité.
Cette question a été examinée par l’asmac
en collaboration avec l’EPF dans le cadre
de l’enquête annuelle de l’ISFM. Les résultats
ont montré qu’il est utile de mener
une campagne de recrutement de nouveaux
membres. Trois agences travaillant
dans ce domaine ont développé des idées
possibles. Les délégués ont pris note des
concepts, ont approuvé la voie entamée et
Nouveau membre du
Comité directeur de
l’asmac
Richard Mansky
Médecin-assistant à
la clinique de gériatrie,
Hôpital universitaire
de Zurich
Membre de la direction de la section
asmac Zurich/Schaffhouse
ont ensuite confié le choix du partenaire
potentiel et la mise en œuvre au Comité
directeur.
Richard Mansky n’a eu besoin d’aucune
publicité particulière. Médecin-assistant
en médecine interne, il est depuis
longtemps un membre très actif de l’asmac
et siège également au sein de la direction
de la section de Zurich/Schaffhouse.
Il est en outre un nouveau membre du Comité
directeur. Les délégués du CC l’ont
élu à l’unanimité au sein de l’organe exécutif
suprême de l’association faîtière (voir
encadré).
Les roses fleurissent aussi en ligne
Selon Marcel Marti, responsable politique
et communication/directeur adjoint de
l’asmac, la remise de la Rose d’hôpital a été
le meilleur moment de la séance de printemps
du CC. Ce prix est décerné aux hôpitaux
ou cliniques qui font preuve d’initiatives
exceptionnelles en matière de formation
postgraduée et/ou de conditions de
travail. Il s’est véritablement développé au
fil des ans, puisque les délégués du CC ont
depuis longtemps la possibilité de choisir
leur favori parmi plusieurs nominations
soumises par les sections. Cette année, un
accent particulier a été mis sur la formation
postgraduée malgré le coronavirus.
La maternité de l’Hôpital de l’Ile à Berne,
l’institution Unisanté (Centre universitaire
de médecine générale et santé publique)
à Lausanne et la clinique de médecine
interne de l’Hôpital cantonal Münsterlingen
en Thurgovie étaient nommées.
Les délégués ont jeté leur dévolu sur Unisanté,
notamment pour ses conditions de
travail quasi exemplaires, mais aussi parce
qu’elle entreprend d’importants efforts
dans le domaine de la formation postgraduée
(plus d’informations à ce sujet dans
un prochain numéro du Journal asmac).
Le fait que de nombreuses manifestations
de formation postgraduée aient été
annulées l’année dernière n’est une surprise
pour personne. Mais quelle est la situation
actuelle? En un mot: hétérogène.
Dans certains hôpitaux ou cliniques, il n’y
a toujours pas ou très peu de formations
postgraduées. D’autres institutions ont
découvert les possibilités de la communication
moderne et proposent leurs événements
en ligne ou sous forme de podcasts.
Une lueur d’espoir vient de Genève: les
Hôpitaux Universitaires (HUG) ont décidé
que les jours de formation postgraduée
non pris l’année passée ne seront pas perdus,
mais pourront être pris en plus en
2021.
vsao /asmac Journal 3/21 9

Politique
Relève, CCT, réseau
De nombreuses sections participaient et
participent encore – ce qui n’est guère surprenant
– aux négociations avec les employeurs.
Qu’il s’agisse de l’élaboration ou
du renouvellement de conventions collectives
de travail ou de négociations salariales.
Souvent, ces négociations sont longues
et difficiles. La promotion de la relève
est également une question d’actualité,
qui touche principalement les petites et
moyennes sections. Les grandes sections
ont beaucoup moins de difficultés à pourvoir
leurs sièges vacants. Des sections
telles que les Grisons ou la Suisse centrale
travaillent également en permanence à
l’extension de leurs réseaux dans les hôpitaux
périphériques.
La section Vaud a présenté une enquête
sur le harcèlement, le sexisme, la
grossesse et la maternité sur le lieu de travail.
Résultat: le harcèlement sexuel n’est
certes pas la norme, mais il n’est pas rare
non plus. De nombreuses femmes subissent
en outre des préjudices en raison
de leur grossesse ou de leur maternité. Les
représentantes de la section Vaud ont encouragé
les autres sections à réaliser des
enquêtes similaires afin de pouvoir comparer
les résultats et ont proposé leur soutien.
Une année presque normale
Daniel Schröpfer, président de mediservice
vsao-asmac, a ouvert l’assemblée des
délégués en remerciant personnellement
toutes les personnes présentes pour leur
engagement au cours de l’année écoulée.
Des mois difficiles nous attendent encore,
a-t-il souligné. Toutefois, le fait que le
congrès de carrière MEDIfuture en novembre
soit à nouveau prévu en présentiel
donne de l’espoir.
Si l’on s’en tient aux chiffres, 2020 a
été une année presque normale pour l’organisation
de services, ce qui se reflète notamment
dans le volume des activités de
conseil. Cependant, ce travail est effectué
depuis la maison depuis le printemps dernier.
Bien que tous les événements n’aient
eu lieu que virtuellement et qu’il n’y ait
pas eu de contact personnel, mediservice
a enregistré une augmentation nette du
nombre de membres de 55 personnes, ce
qui peut être considéré comme un succès.
Le guide du cabinet médical pour devenir
indépendant(e) a été mis à jour et complété
par des listes de contrôle pratiques.
Les délégués ont réglé les affaires
courantes et approuvé la nouvelle orthographe
de «mediservice vsao-asmac». Enfin,
ils ont élu à l’unanimité Lara Theresa
Schraml comme nouveau membre du
Comité directeur de mediservice (voir encadré).
Nouveau membre du
Comité directeur de
mediservice vsao-asmac
Lara Theresa Schraml
Médecin-assistante
en médecine interne,
Hôpital de l’île Berne
Membre de la
section asmac Berne
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10 3/21 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
L’améliorateur
Ils ne manquent pas, ceux qui savent tout mieux. Lui, par contre,
il veut tout savoir pour améliorer les choses: Nicola Rüegsegger, jeune médecin
hors service et jeune entrepreneur. Il nous raconte dans le portrait comment
il en est arrivé là. Et nous parle de ses limites.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
SkriptenService, Reviewed, Medicus,
Care Now, Medison: cinq
noms et toujours la même personne
derrière. Un homme de
33 ans originaire de Kandersteg qui a
étudié la médecine et l’informatique, qui
habite dans la vieille ville de Berne. Les
noms? Ce sont ceux des quatre projets
qu’il a lancés et de son entreprise.
Voilà donc le cadre fixé. Ou comme il
le dirait: le contexte. Et à l’instar de Nicola
Rüegsegger pour ses projets, nous commençons
par le contexte pour en savoir
plus, comprendre les tenants et aboutissants
et nous faire une idée. Une idée de
lui.
Nicola, qu’est-ce qui t’a conduit à tes
deux professions ou vocations?
Elles ont un point de départ commun et
restent fortement liées jusqu’à ce jour.
Quand j’étais jeune, je voulais devenir inventeur
pour aider les autres. La médecine
n’a été d’actualité que lorsque j’ai rédigé
mon travail de maturité sur le traitement
des allergies. Et que j’ai moi-même reçu ce
diagnostic. A partir de ce moment-là, ça
m’a fasciné. De plus, j’avais eu la possibilité
de passer une année aux Etats-Unis pendant
le gymnase. Un ami de ma famille y
travaillait comme médecin. Par curiosité,
je l’ai donc accompagné lors de ses visites.
Cela m’a permis de clarifier les choses: je
veux faire la même chose!
Il y a différentes manières d’aider les
gens. Plus tard, tu en as choisi encore
une autre. Pourquoi es-tu d’abord
devenu médecin?
C’était la fascination de découvrir comment
l’être humain fonctionne du point de
Le médecin: Nicola Rüegsegger (au centre) avec Gary Schoenhals et Isabelle Müller à l’hôpital de
Savognin, la première étape professionnelle après l’examen fédéral. Une expérience dont il garde un
excellent souvenir.
vue médical. Et de pouvoir ensuite utiliser
ce savoir pour les autres et cela de manière
très concrète.
L’inventeur-chercheur donc?
Oui, c’est ainsi que je l’imaginais. C’est
pourquoi j’ai choisi de faire mes études de
médecine à Bâle. Cette université proposait
une filière avec deux orientations différentes
et aussi des options dans la recherche.
Cela a été supprimé une année plus tard et
dans l’intervalle, j’avais réalisé que bricoler
dans un laboratoire ne correspondait pas à
mes envies. Cela me semblait trop éloigné de
la réalité et de l’application concrète. Mais
comme j’étais à Bâle, j’y suis resté …
… jusqu’à l’examen fédéral en 2013.
Pour entamer sa formation postgraduée,
Photo: màd
vsao /asmac Journal 3/21 11

Formation postgraduée / Conditions de travail
Nicola Rüegsegger a choisi Savognin aux
Grisons. C’était un choix délibéré. Une
phrase peu surprenante si on le connaît,
car il aborde les choses de manière analytique
et ciblée. Il a choisi Savognin parce
que «c’était un petit hôpital de montagne
éloigné qui couvrait toute la palette des
prestations». Cela lui a d’ailleurs permis
de trouver la discipline à laquelle il allait
rester fidèle ...
… la médecine d’urgence. Pourquoi?
Je cherchais le défi et l’aventure. Au service
des urgences, on apprend à traiter 70 à
80% des problèmes médicaux fréquents. La
confiance de mes collègues en mes capacités
et l’indépendance nécessaire dès le début
étaient cool et passionnantes. Par exemple
lorsque la nuit, une agricultrice nous appelait
parce que son enfant avait de forts
maux de ventre. Dans de telles situations, il
faut non seulement poser les bonnes questions,
mais aussi trouver des réponses
adaptées à la situation.
D’excellentes expériences,
semble-t-il …
On peut directement traiter de nombreux
cas, c’est ce qui est sympa dans la médecine
d’urgence. De plus, les tâches administratives
sont moins présentes que dans le
secteur stationnaire. Je trouve cela très
important. Nous sommes formés pour les
patientes et les patients. Pas pour être assis
derrière un bureau.
Le revers de la médaille?
Evidemment, pour moi en tant que médecin
fraîchement diplômé, c’était le saut
dans l’inconnu, donc une vraie aventure!
Effectuer seul le service de nuit déjà le
deuxième jour …! Les choses se sont bien
passées grâce à deux facteurs: je pouvais
toujours poser des questions quand je ne
savais plus quoi faire. Car il faut bien
admettre qu’après les études, on ne sait pas
grand-chose de concret. Et nous étions trois
médecins-assistants avec une très forte
cohésion. Sans cela, nous n’aurions pas pu
assurer une couverture 24 heures sur 24.
Notamment pendant la haute saison,
quand les urgences étaient inondées par les
accidents de ski ...
Beaucoup de travail donc – ou même
trop?
Je devais assurer le service de piquet une
nuit sur deux ou trois et être sur place en
l’espace de dix minutes. A l’époque, je considérais
que c’était acceptable. Dans d’autres
circonstances, cela n’aurait évidemment
pas été possible. Mais je n’ai pas non plus
tout accepté.
En effet, déjà comme étudiant du premier
semestre, Nicola Rüegsegger a été
confronté au thème des bonnes conditions
de travail et de formation postgraduée
dans les hôpitaux. Jusqu’à la fin de
ses études, il a siégé comme délégué de
l’Association Suisse des Etudiants en Médecine
(swimsa) au Comité directeur et au
Comité central de l’asmac. Sa motivation?
«J’aimais l’ambiance chez vous. Car à
l’asmac, il s’agit finalement aussi de faire
bouger les choses et d’aider les médecins.
Avec d’autres moyens et à un autre niveau.»
Quels que soient les moyens et l’endroit:
on ne peut pas simplement foncer à
tête baissée.
Même si en l’écoutant, on se demande
comment cela peut fonctionner: d’un côté,
ce gars agité à la longue silhouette, très direct,
duquel les idées jaillissent en permanence
et qui voudrait les mettre en œuvre
plutôt hier qu’aujourd’hui pour avoir fini
avant demain. Et de l’autre, cette grande
association qui doit d’abord trouver le bon
équilibre entre les intérêts et avis de ses
membres avant de se mettre à l’ouvrage.
Qui ressemble d’ailleurs souvent à une
roue de hamster, car de nombreux efforts
et discussions dans la politique de la santé
tournent en rond jusqu’au moment où il y
a enfin un changement et des améliorations.
«Nicu le gérait bien et savait différencier
les choses», se souvient Simon Stettler,
directeur de l’asmac de longue date. Il
l’a connu comme un gars honnête et bon.
Comme authentique et battant.
Revenons donc à l’hôpital de Savognin
et à ce qu’il y a fait.
Tu dis: «Je n’ai pas non plus tout
accepté.» Quoi concrètement?
Je savais sur la base de mon expérience
dans votre association ce qui était conforme
à la loi sur le travail et ce qui l’était moins.
Je suis donc entré en contact avec le directeur
de l’hôpital pour trouver des solutions
à différents problèmes. La réaction a été
positive. Ainsi, l’organisation de la pause
de midi a rapidement été améliorée.
Tu ne craignais pas de te rendre
impopulaire?
Non. Pourquoi? Mon intention était bonne:
je me suis présenté avec mes revendications
pour montrer que je me considérais comme
le partenaire de l’hôpital.
Il estime que l’on peut toujours changer
et influencer les choses. Un éternel optimiste?
Pour une fois, il lui faut un peu
plus de temps pour répondre: «Oui, dans la
mesure où je tente de trouver une approche
positive.» Ce qui le dérange cependant:
«Si on fait quelque chose seulement
pour que ce soit fait, sans améliorer les
choses. Si un système nous empêche
d’avancer.» Il cite comme exemple le logiciel
de l’hôpital. «Chacun saurait comment
mieux faire et ce ne serait même pas
si compliqué du point de vue technique.
Mais on se dit simplement: on ne peut rien
y changer!» Il trouve cela frustrant.
Nous savons cependant que Nicola
Rüegsegger ne serait pas fidèle à lui-même
s’il acceptait les choses sans broncher. Il
veut faire mieux – il le voulait déjà lorsqu’il
était étudiant. Cela a commencé à
Bâle.
Quel a été le déclencheur?
A l’époque, il fallait télécharger soi-même
les documents pour les cours depuis le
serveur de l’université et les imprimer. Je
me suis dit que cela serait plus simple et
rapide avec une solution centralisée. Un
collègue a donc développé un logiciel pour
télécharger les documents. Nous les avons
ensuite imprimés, rassemblés et rapidement
mis à disposition des étudiants. On
pouvait utiliser ce service par un abonnement.
Cela a tellement bien fonctionné qu’il
en a résulté 20 emplois accessoires pour des
étudiant(e)s.
Quelles étaient tes connaissances
informatiques à ce moment-là?
Mon intérêt pour la technique remonte
loin, au point qu’en deuxième année d’école,
j’avais acheté pour 300 francs un ordina-
«Moi, médecinassistant
…»
Dans sa série, le Journal asmac donne
la parole à des médecins-assistant(e)s
– anciens et contemporains, avec
différentes biographies et de toute la
Suisse. L’article veut dresser une
image multidimensionnelle et personnelle
de la formation postgraduée et
du parcours professionnel. Déjà paru:
Dina-Maria Jakob (n° 5/2018),
Lisa Bircher (n° 1/2019), Jürg Schlup
(n° 3/2019), Christoph Jans (n° 5/2019),
Agathe Evain (n° 4/2020) et
Herbert Aschwanden (n° 1/2021).
Vous souhaitez y participer?
Alors, écrivez à marti@asmac.ch.
12
3/21 vsao /asmac Journal

Le fondateur: s’accorde rarement un instant de repos. Pour Pascal Wacker (à gauche, avec le chien Bean) et Lorena Oberlin, deux (trois) compagnons
dans son entreprise Medison, le jeune Bernois fait de temps à autre une exception.
Photo: màd
teur d’occasion pour la famille. Mais je
n’avais pas grande notion de la technique.
Une bonne base pour t’intéresser
davantage aux questions informatiques?
Oui, parce que j’ai constaté que ce service
d’impression pour les cours rendait service
à des centaines de personnes. Ce que je
trouvais très beau! Je voulais donc moimême
acquérir les connaissances techniques
afin de pouvoir en faire plus.
Il a toutefois dû faire preuve de patience
avant de pouvoir s’atteler à cela.
Après l’examen fédéral et Savognin, son
parcours l’a conduit à Berne où il a travaillé
aux services des urgences du groupe
Hirslanden. Ensuite, la démission pour
écrire sa thèse de doctorat en orthopédie
et réfléchir à son avenir. Avec pour résultat
de commencer ses études d’informatique
à l’EPF de Zurich en 2015.
Pourtant, il a vite constaté que la
médecine lui manquait. Au City Notfall à
la gare de Berne, il a eu l’opportunité de
retourner dans la pratique. Le poste était
publié avec un taux d’occupation de 10 à
100%, pour un médecin-assistant(e) ou un
médecin spécialiste. «Super, des conditions
de travail exemplaires!» L’idéal donc
pour combiner le travail, les études – et se
consacrer à de nouveaux projets …
Ce qui dans ton cas signifiait?
Que j’ai lancé il y a bientôt quatre ans avec
l’asmac et la swimsa la plate-forme de
carrière en ligne Reviewed – aujourd’hui
Medicus. En effet, une fois que les études de
médecine sont terminées, on se demande
comment trouver son premier emploi. Une
question difficile à résoudre. Elle est pourtant
essentielle, mais on ne dispose pas de
bases de données suffisantes pour faire son
choix. Je savais à quel point les expériences
des autres étaient importantes dans ce
contexte. Il s’agissait donc de les partager à
large échelle en intégrant la possibilité de
soi-même évaluer son employeur.
Nouveau job, nouvelles études,
nouvelle plate-forme: combien
d’heures ta journée comptait-elle?
Ce n’était pas un problème pour moi de
concilier toutes ces activités. Par contre, le
fait de devoir partager mon attention sur
trois choses en même temps était plus difficile.
J’ai alors pour la première fois eu l’impression
d’atteindre mes limites. J’ai donc
décidé de conclure un contrat free-lance au
City Notfall et de ne travailler que sur appel.
Fin 2020, j’ai mis un terme à mon engagement
– après une année sans appel.
Parce que dans l’intervalle, tu es
devenu un entrepreneur à part entière?
Oui, d’une part. Avec la pandémie de
coronavirus, j’ai eu l’idée de fonder Care
Now – une autre plate-forme soutenue par
votre association qui propose du personnel
médical aux hôpitaux et cliniques
confrontés à une pénurie. Care Now et Medicus
fonctionnent maintenant sous le
toit de mon entreprise Medison Sàrl qui
emploie une équipe de six personnes.
D’autre part, j’ai terminé mes études d’informatique
au début mars. Je suis donc
effectivement entrepreneur à part entière!
Quel sera ton prochain projet? On
verra – «Aucune idée où je serai dans cinq
ans.» Il réfléchit à tellement de nouvelles
idées. Par exemple à la question de savoir
comment les besoins des médecins en matière
de taux d’occupation et de planification
des services pourraient être mieux
conciliés avec ceux des hôpitaux. «Les employeurs
se concurrencent pour recruter
les spécialistes, ce qui devrait davantage
se répercuter sur les conditions d’engagement.
Chaque clinique devrait aspirer à
être la meilleure et à proposer une formation
médicale postgraduée d’excellente
qualité – telle devrait être l’approche!»
On sent à quel point il reste attaché à
sa première profession – à sa première vocation.
Sans sentimentalisme: «Pour moi,
mon chemin a été le bon. Je referais exactement
la même chose.»
Une jolie manière d’en venir à la phrase
finale. Je te prie de terminer la phrase:
«Moi, jeune médecin …
… je me suis fixé comme objectif d’influencer
positivement les choses pour mes collègues,
afin que tous puissent travailler au
mieux selon leurs besoins.»
vsao /asmac Journal 3/21 13

Formation postgraduée / Conditions de travail
Une année pleine
de soucis
Pour le Bureau UND aussi, l’année dernière a été particulière. La directrice
suppléante Sandra Zurbuchen nous parle des médecins hommes face au
dilemme, des médecins femmes à la croisée des chemins – et de chiffres
jamais atteints jusqu’ici.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Les personnes qui composent le numéro du Bureau UND le font le plus souvent pour des questions concernant la
manière de concilier les obligations professionnelles et privées, l’orientation dans la profession et la parentalité.
Madame Zurbuchen, quel
bilan tirez-vous de
l’année 2020?
Comparativement à l’année
précédente, nous avons enregistré un
doublement du nombre de demandes de
la part de médecins en quête de conseils,
concrètement de 15 à 28. Même si les
femmes représentaient clairement la majorité,
la part des hommes a atteint un
nouveau record avec 38%. De plus, nous
avons constaté une forte augmentation de
la part des personnes âgées de 25 à 30 ans.
Où situez-vous les raisons de ces
changements? Sont-elles liées au
COVID-19?
Le thème de la compatibilité entre profession
et famille ou vie privée était omniprésent
au cours des dernières années. Cela a
permis de réduire les obstacles pour demander
conseil en cas de difficultés. Ce
n’est que rétrospectivement que l’on pourra
dire dans quelle mesure cela était lié au
COVID-19.
Quels étaient les thèmes le plus souvent
abordés dans les conseils?
Sur ce point, les expériences du passé se
sont confirmées. Les préoccupations
concernaient surtout la compatibilité
entre obligations professionnelles et privées,
l’orientation dans la profession et la
parentalité.
Sur quels points les questions
des femmes et des hommes se
distinguent-elles?
On ne constate pas de différence fondamentale.
Certaines demandes émanant
des hommes portaient, comme chez les
femmes, sur la manière de concilier la profession
de médecin et le rôle de parent.
D’autres voulaient discuter de difficultés
par rapport à l’attitude et aux attentes des
supérieurs hiérarchiques ou de réflexions
en matière de carrière dans le contexte de
la paternité.
Quelles sont par exemple les
revendications concrètes?
Un médecin-assistant se trouvait dans un
dilemme et voulait clarifier avec notre
aide dans quel domaine il était plus facile
Photo: vectorfusionart/Adobe Stock
14 3/21 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
de concilier travail et famille: à l’hôpital ou
dans un cabinet? Ou autrement dit, quels
compromis sont judicieux de part et
d’autre. Nous avons discuté avec lui les
avantages et inconvénients des différentes
solutions et lui avons présenté les stratégies
envisageables pour prendre une décision.
A propos du Bureau
UND
Comment puis-je concilier profession
de médecin et vie privée? Et comment
puis-je reprendre mon travail après la
pause bébé ou plus tard? Le Bureau
UND vous conseille sur ces questions.
L’organisme responsable du Bureau
UND est l’association «Equilibre entre
famille et emploi pour les hommes et
les femmes». Le Bureau UND bénéficie
des aides financières de la Confédération
au sens de la loi sur l’égalité.
Parmi les soutiens de longue date
figure aussi l’asmac.
Celui qui cherche une oreille attentive
obtient, sur prise de rendez-vous, un
coaching individuel gratuit par un
spécialiste. Ce conseil s’effectue par
téléphone et dure environ 30 minutes.
Si nécessaire, il est possible de convenir
d’un entretien confidentiel supplémentaire.
Vous trouverez de plus
amples informations sur fach stelleund.ch,
tél. 044 462 71 23 ou
info@fachstelle-und.ch.
Les juristes de l’asmac sont constamment
confrontés au problème de la
poursuite des rapports de travail après
le congé maternité. Faites-vous le
même constat?
Oui. J’évoquerais le cas d’une jeune femme
médecin dont le contrat de travail expirait
à la fin de la grossesse. Elle s’intéressait
aussi aux aspects concernant les assurances
ou la situation financière en cas de
chômage prolongé après le congé maternité.
Dans notre conseil, nous nous sommes
donc efforcés de lui fournir des explications
sur le soutien aux chômeurs et sur les
possibles conséquences d’une pause prolongée.
Avez-vous aussi connaissance de cas
où la situation de la personne concernée
s’est déjà traduite par une mise en
danger de sa santé?
Cela arrive, notamment lorsqu’une personne
est dépassée, stressée et sous pression,
que ce soit en lien avec son supérieur
ou à cause du changement constant des
horaires de service. Il s’agit alors de montrer
comment les personnes concernées
peuvent se défendre et si nécessaire bénéficier
d’un soutien supplémentaire, par
exemple si elles sont susceptibles de faire
un burn-out ou que des pensées suicidaires
les habitent. Nous clarifions aussi la
situation personnelle et la motivation
pour la profession, car bien des choses dépendent
de la capacité de fixer des limites
et de remettre en question ses attentes
(éventuellement trop élevées) vis-à-vis de
soi-même et de son entourage. L’objectif
doit être d’ouvrir de nouvelles perspectives
– de quelque nature qu’elles soient.
«Le fait que le nombre de
demandes ait aussi fortement
augmenté est principalement
dû à la demande des
médecins de sexe masculin»,
déclare Sandra Zurbuchen.
Que recommandez-vous aux médecins
qui ont des questions ou des problèmes:
à quel moment est-il judicieux
de contacter le Bureau UND – et quand
peut-on (encore) attendre?
Si des problèmes concernant la compatibilité
entre profession et famille ou vie privée
surviennent, nous sommes le bon interlocuteur.
Pour les questions concernant
la formation pré- et postgraduée ou
l’orientation, nous renvoyons aux sections
de l’asmac ou à d’autres services. En cas de
doute, nous clarifions la demande par téléphone
et décidons conjointement avec la
personne si nous pouvons lui apporter une
aide ou lui recommander d’autres sources
d’information.
Vous trouverez de plus amples informations
à ce sujet sur fhnw.ch/focus-healtcare.
Annonce
Photo: màd
vsao /asmac Journal 3/21 15

Vos besoins, notre
centre d’intérêt
Visites
Evaluations, salaires, horaires de
travail, crèches, offres d’emploi
et bien plus encore: Medicus
est le portail global pour votre
carrière. Vous y trouverez le
poste parfaitement adapté à vos
attentes!
Les hôpitaux et sections de
l’asmac mettent à disposition des
informations importantes relatives
aux conditions de travail.
Toutefois, c’est vous qui apportez
la contribution la plus importante:
en évaluant de manière
anonyme votre ancien employeur.
Vous aidez ainsi les autres et profitez
de leurs expériences.
Quelle est la qualité de la formation
postgraduée dans les cliniques?
Les visites se penchent en détail
sur cette question. Il y a toujours un
membre de l’asmac qui fait partie
de l’équipe d’experts. Les visites
sur place permettent d’identifier les
possibilités d’amélioration. Car en
tant que membre, nous voulons que
vous puissiez profiter d’une formation
postgraduée de qualité.
Si vous souhaitez accompagner
des visites, envoyez un e-mail
à ribeaud@asmac.ch et vous en
saurez plus!
www.asmac.ch/visites
www.medicus.ch
Feedback-
Pool
Pour vous en tant que membre,
elle est fondamentale: la formation
postgraduée. C’est pourquoi nous
réalisons régulièrement des sondages
à ce sujet auprès de notre
base. Grâce au Feedback-Pool,
nous pouvons orienter notre travail
de manière ciblée sur vos attentes.
Vous voulez y participer? Alors écrivez
un e-mail à ribeaud@asmac.ch.
www.asmac.ch/etudes-etsondages
Profession de
médecin et famille
• Comment puis-je concilier famille, loisirs et
profession?
• Comment puis-je reprendre mon travail
après mon congé maternité?
• Comment puis-je surmonter les défis
quotidiens?
En tant que membre de l’asmac, vous obtiendrez
des réponses à ces questions avec notre
coaching gratuit. Le conseil téléphonique est
assuré par le Bureau UND.
044 462 71 23
info@und-online.ch
www.asmac.ch/coaching-telephonique

Formation postgraduée / Conditions de travail
Pour un choix
sans embarras
La profession de médecin est variée et son domaine
d’activité en constante mutation. Les collègues plus
âgés prétendent qu’une carrière médicale se termine
toujours par une surprise – au même titre qu’elle a
débuté par une surprise. Cela est évidemment lié au développement
de la médecine: grand nombre de disciplines, augmentation
constante des connaissances scientifiques, spécialisation
accrue.
Une telle diversité peut être pénible. Au terme
de leurs études, les étudiants en médecine
disposent de possibilités quasi illimitées
pour se spécialiser. Aujourd’hui, les
médecins peuvent choisir parmi
45 titres de spécialiste et 37 attestations
de formation complémentaire.
Sans oublier les carrières dans la
recherche, l’enseignement ou
l’industrie pharmaceutique.
L’embarras du choix donc!
Souvent, le parcours d’un médecin
n’est pas rectiligne et planifié dans
tous les détails, mais plutôt le fruit
du hasard et parsemé de détours et
changements d’orientation. Cela pour
différentes raisons. Tout d’abord, les
médecins fraîchement diplômés ne
connaissent pas toutes les options envisageables.
De plus, les études ne nous préparent
que de façon limitée à la vie professionnelle, et après
l’examen fédéral, on ne sait souvent pas quelle discipline nous
convient vraiment et quel type de travail peut être concilié avec
les besoins privés.
Pour que le choix ne se transforme pas en casse-tête, l’asmac
et d’autres partenaires ont lancé en 2018 le projet intergénérationnel
«Coach my Career». Dans ce cadre, deux coaches – un
représentant de la discipline et un hors discipline – conseillent
le mentee. Il s’agit de permettre aux jeunes médecins d’avoir un
échange avec des collègues expérimentés, de poser des questions
et d’entendre un avis si possible impartial. Car parfois, il
nous manque un interlocuteur disposant de la distance et de
l’objectivité nécessaires quand il s’agit de planifier notre carrière.
«Coach my Career» peut aider à trouver des voies alternatives,
à clarifier la situation et à se laisser inspirer par le savoir et
l’expérience de l’ancienne génération.
L’essentiel
en bref
Un bon conseil ne coûte pas cher. Les retours que nous
avons obtenus après plus de 60 entretiens de coaching le
montrent. Les mentees apprécient de découvrir de nouvelles
perspectives. Cette vision détendue sur la planification de la
carrière leur fait du bien. Et apparemment, les conseils permettent
aussi d’atténuer les craintes par rapport à ce qui ne peut
pas être planifié. La plupart des jeunes collègues ont apprécié de
pouvoir nouer des contacts et d’une manière générale, ils ont
déclaré gagner en courage et confiance grâce au
coaching.
Cela n’est possible que grâce à l’infatigable
engagement bénévole de nos
mentors. Entre-temps, ce sont une
septantaine de médecins dans toute
la Suisse alémanique qui y
consacrent leur temps. Et ce n’est
pas la vanité qui les motive. Jürg
Unger, fondateur du programme et
ancien membre du CC FMH,
déclare: «L’échange avec les
mentees et les cocoaches me
maintient l’esprit en forme, encourage
la réflexion et m’ouvre aussi de
nouvelles perspectives.»
Comme le disait déjà le philosophe,
juriste et homme d’Etat anglais Francis
Bacon (1561–1626): «La plus grande marque
de confiance des hommes est d’accepter le conseil
des autres.» Ce qui s’applique aux hommes en général
devrait aussi être possible dans une profession qui est à ce point
existentiellement liée à l’humain.
Nora Bienz
Co-vice-présidente
de l’asmac
vsao /asmac Journal 3/21 17

Formation postgraduée / Conditions de travail
ISFM Award:
un engagement exceptionnel
pour la formation postgraduée
Au cours de votre formation
postgraduée, avez-vous eu
l’opportunité de vous former
auprès d’une personne
faisant preuve d’un engagement exemplaire?
Ses compétences didactiques
particulières vous ont-elles permis de
réaliser des progrès réjouissants? Alors
n’hésitez pas à nommer cette personne
pour l’ISFM Award et à récompenser
ainsi son engagement exceptionnel en
faveur de la formation postgraduée des
médecins. Cette année encore, vous
pouvez nommer aussi bien des personnes
en particulier que des équipes en
charge de la formation postgraduée.
D r Raphael Stolz,
vice-président de l’Institut suisse pour la
formation médicale postgraduée et continue
(ISFM)
Nadja Jenni,
M. Sc. et MPH, collaboratrice scientifique FMH/
ISFM
D re Monika Brodmann Maeder,
PD et MME, présidente de l’ISFM
Nous avons le plaisir de publier pour la
huitième fois la mise au concours de
l’ISFM Award. Les nombreuses personnes
nommées et l’écho positif que nous avons
reçu confirment la pertinence et le
bien-fondé de cette récompense. La
remise de ce prix est devenue un événement
fixe dans l’agenda de l’ISFM.
La responsabilité que portent les
médecins-cadres en matière de formation
postgraduée constitue un des principes
fondamentaux du transfert de connaissances
et de compétences aux jeunes
médecins. Or cette tâche ne peut guère
être définie par le seul cahier des charges;
l’engagement personnel et l’enthousiasme
jouent un rôle bien plus important.
Dans le domaine médical, les
charges qui pèsent sur les médecins sont
nombreuses et les ressources en matière
de temps et de moyens à disposition se
réduisent sans cesse. Il est donc important
que les personnes particulièrement
actives et motivées dans l’enseignement
soient reconnues. C’est pourquoi l’ISFM
entend donner la possibilité aux jeunes
médecins de témoigner leur reconnaissance
à des personnes ou à des équipes
en charge de la formation postgraduée
qui se distinguent par leur engagement
extraordinaire, sans pour autant établir
un classement.
Nomination par les
médecins en formation
postgraduée
Pour être nommé(e)s à l’ISFM Award, les
médecins doivent participer activement à
la formation médicale postgraduée. Il
s’agit notamment de médecins-cadres qui
s’engagent personnellement en faveur de
la formation des futur(e)s spécialistes et
qui font preuve de compétences exceptionnelles
et d’initiative dans la manière
de transmettre les connaissances et
compétences. Cette année encore, il est
également possible de nommer des
équipes en charge de la formation
postgraduée. Pour que la nomination soit
valable, elle doit être déposée par un(e)
médecin en formation postgraduée ou
qui a obtenu un titre de spécialiste il y a
moins d’un an. De plus, elle doit être
déposée conjointement par deux personnes
et exprimer une reconnaissance
personnelle pour la qualité de la formation
dispensée par la personne nommée
et pour son engagement. Afin qu’il ne
résulte ni avantage ni conflit en raison du
processus de nomination, vous ne pouvez
nommer que les personnes ou les équipes
chez qui vous ne travaillez plus. Les noms
des personnes qui ont déposé une
nomination ne seront ni publiés, ni
communiqués. Aucun classement ne sera
établi.
Critères de nomination
– Seul(e)s les médecins en formation
postgraduée ou ayant obtenu un titre de
spécialiste il y a moins d’un an peuvent
déposer une nomination.
– Une nomination doit être déposée
conjointement par deux personnes.
– Les personnes qui déposent une
nomination ne doivent plus travailler
auprès des personnes qu’elles nomment.
– La personne nommée doit toujours
exercer dans le domaine de la formation
postgraduée.
18
3/21 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
Déposez votre nomination
sans attendre!
Pour nommer quelqu’un, vous pouvez
remplir le formulaire prévu à cet effet sur
le site internet de l’ISFM (www.siwf.ch –
Projets – ISFM Award) d’ici le 31 juillet
2021.
La direction de l’ISFM contrôlera si la
nomination est correcte du point de vue
formel avant de la valider.
Toutes les personnes dont la nomination
a été validée recevront un acte de
reconnaissance et un cadeau en récompense
de leur engagement exceptionnel
pour la formation postgraduée. Elles
seront citées nommément (après accord)
sur le site web de l’ISFM (www.siwf.ch) et
lors du Symposium MedEd du 29 septembre
2021.
Correspondance
Institut suisse pour la formation médicale
postgraduée et continue (ISFM)
FMH
Nussbaumstrasse 29
Case postale
CH-3000 Berne 16
Tél. 031 503 06 00
info@siwf.ch
Nommez sans attendre
des responsables de
formation!
L’ISFM Award permet d’exprimer une
reconnaissance appuyée aux responsables
de formation postgraduée, mais
également à des équipes, qui font
preuve d’un engagement exemplaire
et de compétences particulières. Une
ancienne formatrice ou un ancien
formateur vous a laissé une impression
durable? Alors n’hésitez pas à
nommer cette personne pour l’ISFM
Award!
Pour cela, veuillez remplir le formulaire
prévu à cet effet sur le site internet
de l’ISFM (www.siwf.ch – Projets –
ISFM Award).
Délai d’envoi: 31 juillet 2021
Vous trouverez d’autres informations
sur www.siwf.ch. Si vous avez des
questions, nous sommes à votre
entière disposition à l’adresse
info@siwf.ch ou au 031 503 06 00.
vsao /asmac Journal 3/21 19

Formation postgraduée / Conditions de travail
Recherche clinique
C’était quoi la question?
Dans l’excellent roman de
science-fiction de Douglas
Adams Le Guide du voyageur
galactique, un superordinateur
est chargé de trouver la réponse à la
question «du sens de la vie, de l’univers et
de tout le reste». Après un long temps de
calcul, il répond: 42. Les chercheurs
demandent à l’ordinateur de fournir une
interprétation de ce simple résultat.
Celui-ci les critique en leur disant qu’ils
sont incapables de comprendre une
question aussi complexe et qu’ils ne
comprendront donc jamais la réponse.
Dans la recherche clinique aussi, de
nombreuses études se terminent sans
succès parce que l’on collecte des données
sans avoir préalablement formulé
une question précise. Les problèmes
surviendront alors au plus tard au
moment de l’analyse statistique.
Lorsque vous élaborez une question
d’étude, je vous recommande d’appliquer
les principes pour la rédaction de revues
systématiques. Vous pouvez décomposer
la question à l’aide de l’acronyme anglais
PICOT. Si vous voulez étudier si une otite
moyenne doit être traitée par antibiotiques,
vous devez réfléchir aux points
suivants:
• Patients: Comment la population de
l’étude est-elle définie? S’agit-il de
patients pédiatriques? Excluez-vous
certains groupes de patients présentant
des pathologies préexistantes?
• Intervention: Quels antibiotiques
voulez-vous étudier? Comment sont-ils
administrés? Pour quelle durée et selon
quel dosage?
• Comparator: Quel est le traitement
alternatif? Un placebo, aucun traitement
ou un autre traitement? Comment
est-il administré? Pour quelle durée et
selon quel dosage?
• Outcome: Comment définissez-vous le
succès du traitement? Mesurez-vous des
résultats objectifs (p. ex. paramètres
d’inflammation) ou aussi subjectifs
(p. ex. douleurs)?
• Time: Quel est l’intervalle du traitement
jusqu’à la mesure du résultat?
Si les points PICOT sont clairement
établis, vous disposez d’une bonne base
pour la suite de la réflexion sur le design
de l’étude – et établissez donc les conditions
pour que votre étude ne produise
pas un banal numéro à deux chiffres.
Lukas Staub
spécialiste en
épidémiologie
clinique, membre
de la rédaction du
Journal asmac
Annonce
Engagement, motivation, compétence
Voila ce qui définit le Service Croix-Rouge.
Vous aussi, vous souhaitez faire bénéficier le Service Croix-Rouge
de vos compétences techniques et de votre sens de l’engagement?
Pour plus d’informations:
Service Croix-Rouge, 058 400 41 70
info@rkd-scr.ch, www.rkd-scr.ch
20 3/21 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
Le regard d’une sous-assistante
Que diriez-vous d’un petit
lavage d’oreille?
Celle qui a eu les oreilles bouchées
comme enfant se souviendra
peut-être encore du
produit pour dissoudre le
cérumen que l’on pouvait acheter à la
pharmacie. Celui qui a eu la chance de
consulter un médecin de famille équipé
d’appareils ORL modernes ou directement
le spécialiste ORL a déjà eu l’honneur
de se faire aspirer le cérumen en
seulement quelques secondes.
J’ai cependant récemment constaté
que des appareils encore bien plus
curieux sont utilisés aujourd’hui pour se
faire retirer le cerumen obturans. Si l’on a
donc une oreille bouchée que l’on ne
supporte plus à 21h, on se rendra de
préférence directement au service des
urgences le plus proche. Le sous-assistant
impatient de réaliser cette intervention
tout seul vous accueillera à bras ouverts.
C’est ainsi que l’on m’a donné un
appareil en plastique (semblable à un
humidificateur) que j’ai pu remplir avec
de l’eau tiède et brancher à une rallonge
électrique pour pouvoir atteindre l’oreille
du patient. Ensuite, j’ai fixé un embout
sur l’extrémité du tuyau duquel devait
jaillir un jet d’eau.
Tout était prêt – j’ai donc appuyé sur
ON. Et hop, l’eau a jailli du tuyau. D’abord
sur moi, ensuite sur l’assistante et
finalement sur le patient. Avec le temps,
j’ai compris qu’il fallait fermement tenir
l’embout dans l’oreille si l’on voulait
éviter d’en prendre plein la figure (cérumen
inclus). Après une douche d’environ
30 minutes, six remplissages du réservoir
d’eau, 500 grammes de cérumen récolté,
j’ai pu renvoyer à la maison un patient
douché dans un état cardiopulmonaire
stable. Ce dernier point figurait dans son
rapport de sortie. Cela m’a donc permis
de faire la connaissance d’un appareil de
rinçage des oreilles modernes et de
réaliser que suivant le type d’intervention,
la douche peut aussi faire partie du
service aux urgences.
Camille Bertossa
étudiante en médecine
de 5 e année
vsao /asmac Journal 3/21 21

asmac
Nouvelles
des sections
Berne
Nouveaux visages à
l’ASMAC Berne
La première assemblée générale de l’AS­
MAC Berne par Zoom a eu lieu récemment.
Après avoir repoussé l’assemblée générale
de l’année dernière en automne, nous
avons décidé de la tenir à la date prévue,
mais en ligne. L’assemblée s’est déroulée
sans problème – nous avons évidemment
vivement regretté de ne pas pouvoir nous
rencontrer, notamment pour la légendaire
tombola prévue après la partie statutaire.
Mais nous sommes optimistes et pensons
que l’assemblée générale 2022 pourra à
nouveau se tenir en présentiel!
Valentine Mercier, Alina Stamm et
Katharina Stegmayer ont démissionné du
comité après un engagement de plusieurs
années. Nous les remercions chaleureusement
pour leur engagement et leurs précieuses
contributions pour les médecins
du futur.
Suite à son départ à la retraite, Gerhard
Hauser, suppléant de longue date de
la directrice, a été remplacé au 1 er janvier
2021 par Simon Schneider. Nous avons
également pris congé de lui et rendu hommage
à son travail pour l’ASMAC Berne
lors de l’assemblée générale.
Fort heureusement, nous avons pu recruter
quatre nouvelles personnes pour le
comité qui ont déjà toutes participé aux
séances à titre d’invitées. Eveline Tissot
nous soutient depuis l’automne dernier
dans le domaine de la communication et
des médias sociaux. Nous nous réjouissons
particulièrement de pouvoir également
compter une députée au Grand
Conseil au sein de notre comité, en la personne
de Belinda Nazan Walpoth. Nous
sommes confiants de pouvoir ainsi encore
davantage faire entendre notre voix au niveau
politique. Noëmi Allemann s’engage
en particulier pour le conseil en matière de
planification des services et assure un précieux
travail dans ce domaine. Florine
Guenat représente la partie francophone
du canton, ce qui est particulièrement important.
Nous nous réjouissons de collaborer
avec ce nouveau quatuor et de profiter
de leurs idées et suggestions.
Noëmi Allemann
Belinda Nazan Walpoth
Florine Guenat
Eveline Tissot
Nous travaillons en permanence à notre
présence dans les médias sociaux et nous
réjouissons de vous compter parmi nos
followers, sur Facebook et LinkedIn. Dans
la série #Ärztealltag consacrée au quotidien
des médecins, nous donnons la parole
aux médecins qui nous parlent des
défis et de la situation pendant la pandémie.
Il vaut la peine d’y jeter un coup d’œil.
Janine Junker, directrice de l’ASMAC Berne
Grisons
De nombreux changements
autour d’un noyau fort
2020 a été une année particulière pour
nous tous. Aux Grisons aussi, nous avons
fait preuve de flexibilité et renvoyé l’assemblée
générale 2020 du printemps en
été, pour élire une nouvelle présidente.
Heureusement, Manuel Vestner a continué
d’assumer avec bravoure la direction
du comité malgré son nouvel engagement
à Berne et son statut de nouveau papa. Un
grand merci à toi cher Manuel!
Nous avons mis à profit la période
entre la première et la deuxième vague de
coronavirus pour faire avancer les discussions
pour enfin conclure une CCT aux
Grisons. Les discussions sont actuellement
sur le point d’être institutionnalisées.
Nous restons à l’affût. Nous avons
nouvellement fondé le groupe de travail
«Enceinte – et maintenant?» pour résumer
de manière structurée et compréhensible
les droits et obligations en matière de droit
du travail pour les futures mamans. Pour
cela, nous sommes en contact avec le
département des ressources humaines de
l’Hôpital cantonal des Grisons et avec des
représentants et juristes d’autres sections.
L’objectif est de créer un manuel pratique
(tel qu’il existe déjà pour le personnel
soignant) pour toutes les personnes
concernées et donc aussi un guide pour les
employées et les services du personnel.
L’assemblée générale 2021 s’est pour la
première fois déroulée sous forme virtuelle
via Zoom le 18 mars. La participation
a été faible, comme les années précédentes,
et s’est cette fois limitée aux
nouveaux et anciens membres du comité.
Nous avons donc pu élire dans un cercle
restreint un comité prometteur composé
de nouveaux membres et d’un noyau fort,
22 3/21 vsao /asmac Journal

asmac
ainsi que la nouvelle présidente Stefanie
Herzog. Nous nous réjouissons d’entamer
notre travail et de répondre aux défis à
venir.
Stephanie Eich, section Grisons
Zurich /
Schaffhouse
La formation postgraduée –
un sujet de préoccupation
constante pour la section
Les demandes adressées à notre section
concernant le droit à la formation postgraduée
s’accumulent. Il y a celles et ceux
qui n’obtiennent quasiment pas de formation
postgraduée et les autres seulement
de manière insuffisante. Le sondage en
cours de notre ressort chirurgie montre
clairement qu’il reste un potentiel d’amélioration
important. Près de 46% des participants
indiquent que dans leurs services,
la formation postgraduée en chirurgie ne
se déroule pas conformément au niveau
d’expérience. De plus, 42,5% des participants
bénéficient au maximum d’une
heure de formation postgraduée structurée
par semaine. Cela doit changer!
L’ASMAC Zurich s’engage actuellement
pour que les médecins­assistant(e)s
obtiennent (à nouveau) la formation
postgraduée à laquelle ils ont droit pendant
leurs heures de travail, c’est­à­dire
8 sur les 50 heures de travail prévues dans
le contrat (dont 4 heures de formation
postgraduée structurée et 4 heures de formation
postgraduée non structurée). Par
ailleurs, la formation postgraduée devrait
davantage utiliser les canaux numériques
modernes et devenir plus novatrice. A
l’heure actuelle, on constate d’importants
écarts dans ce domaine entre les différents
établissements de formation postgraduée.
Ils devraient être obligés de coopérer. Il
n’est pas nécessaire de réinventer la roue
partout. Le but est de permettre à tous
d’avoir accès à la formation postgraduée
nécessaire à l’obtention de leur titre de
spécialiste. Cela indépendamment de la
charge de travail ou d’autres obligations,
p. ex. familiales. Le travail avec le patient
et les tâches qui y sont associées devraient
se limiter aux 42 heures.
La pénurie de personnel et les mesures
visant à freiner la hausse des coûts
envisagées par la politique aggravent hélas
ce problème. Nous avons donc clairement
pris position sur le rapport sur la
planification des soins du canton de
Zurich dans le cadre de la planification
hospitalière 2023. Dans le cadre de cette
planification, il s’agit également d’assurer
la qualité de la médecine à l’avenir. Car le
thème de la formation postgraduée est
tout simplement absent du rapport en
question. La politique ne se focalise que
sur la qualité actuelle et une fourniture
des prestations efficace en termes de
coûts. Différentes mesures sont prises à ce
titre (concentration des prestations rares,
nombres minimums de cas et l’ambulatoire
avant le stationnaire). Elles torpillent
de ce fait un bon enseignement. Il est
inadmissible que les médecins spécialistes
ne connaissent un grand nombre de
possibilités de traitement et d’interventions
sur la seule base d’un manuel médical.
Pour terminer, une nouvelle plus réjouissante:
notre assemblée générale se
déroulera le 2 septembre. Nous espérons
que nous pourrons nous rencontrer sur
place, c’est­à­dire à l’hôtel Marriott à
Zurich. Fabian Unteregger, médecin et
humoriste, sera l’invité de la soirée. Il nous
parlera du sujet «L’humoriste: principe
actif ou placebo?». Même si ce n’est pas
pour tout de suite, nous nous réjouissons
évidemment de vous revoir. Notez donc
l’AG 2021 dans votre agenda!
Anna Wang, présidente de l’ASMAC Zurich/
Schaffhouse
vsao /asmac Journal 3/21 23

asmac
asmac-inside
Svenja Ravioli
Lieu de résidence: Soleure
A l’asmac depuis: 2015
L’asmac pour toi en quelques mots:
égalité, esprit d’équipe, enthousiasme
Une femme réservée? Beaucoup
de choses viennent à l’esprit
lorsque l’on pense à Svenja
Ravioli. Mais certainement
pas cela. Au contraire, elle fait part de ses
opinions et défend ses causes avec franchise.
Surtout quand il s’agit de formation
médicale postgraduée. Et surtout à
l’époque du coronavirus. «Je pense que
l’on accorde encore trop peu d’attention
et de temps à la formation médicale
spécialisée. La pandémie a encore aggravé
la situation.»
Son moteur? «Au cours de mes
premières années en tant que novice, j’ai
pris conscience des difficultés et des
conditions de travail parfois douteuses en
tant que médecin, et j’étais déterminée à
améliorer la situation.» Elle souhaite
s’attaquer directement aux problèmes
tout en élaborant des solutions, ce qu’elle
fait depuis maintenant deux ans au sein
du comité de la section de Berne, et,
depuis fin 2020, au sein du Comité
directeur de l’association faîtière ainsi
qu’en tant que déléguée à la Chambre
médicale.
Ce qu’elle apprécie dans le travail
associatif, c’est l’interface entre la
politique professionnelle, la formation
postgraduée et le cadre juridique, confie
la jeune femme de 31 ans. «J’apprends en
permanence et je peux faire bouger les
choses à mon niveau!» Travailler avec des
personnes dynamiques et poursuivre des
objectifs communs est pour elle source de
motivation et d’inspiration. Par exemple
aussi lorsqu’il s’agit de lutter en faveur
d’une plus grande égalité des chances
pour les femmes et les hommes, «en
général, et dans les carrières médicales».
En revanche, dans son travail – elle
est médecin-assistante au service des
soins intensifs du Bürgerspital de Soleure
et obtiendra bientôt son titre de spécialiste
en médecine interne générale – elle
s’est découvert un intérêt pour les
sciences et participe à un groupe de
recherche. «J’ai toujours été fascinée par
l’évolution effrénée de la médecine aiguë.
J’envisage pour cela de suivre ultérieurement
une formation complémentaire en
soins intensifs ou en médecine d’urgence.»
Un programme bien rempli, qui
n’impacte en rien sa vie privée. Elle
consacre ses loisirs aux voyages, aux
sorties à l’opéra et au théâtre et à la
randonnée. Et d’ajouter une dernière
chose sur la formation postgraduée:
«Pendant la pandémie de coronavirus,
plusieurs cliniques ont développé de
nouvelles idées pour organiser des
séminaires de formation. Par exemple,
en ligne ou en différé. J’espère qu’il y aura
d’autres offres de ce type à l’avenir et que
nous, médecins-assistantes et cheffes de
clinique, pourrons en bénéficier!»
Photo: màd
24 3/21 vsao /asmac Journal

asmac
Conseil juridique de l’asmac
Engagement dans un
cabinet – points à observer
Photo: màd
Je veux être engagée comme
médecin dans un cabinet. Le
cabinet me propose un contrat
selon lequel le salaire dépend
du chiffre d’affaires. Il prévoit un
salaire brut de 45% de mon chiffre
d’affaires sur les prestations médicales,
la prestation médicale incluant le
montant total à la prestation selon
Tarmed (PM et PT). Est-ce légal?
De plus, le contrat prévoit une prohibition
de faire concurrence. Celle-ci
m’interdit de a) débaucher des patients
pendant mon engagement et b) d’ouvrir
au terme de mon engagement un cabinet
dans un rayon de 20 kilomètres de
l’ancien cabinet. En cas de violation, je
devrais m’acquitter d’une pénalité de
CHF 30 000.–. Cela équivaut à mon avis à
une interdiction d’exercer la profession.
Dois-je le signer?
Participation au chiffre d’affaires en
lieu et place d’un salaire fixe
Le Tribunal fédéral considère d’une
manière générale qu’un salaire à la
commission, c’est-à-dire qui, comme
dans votre cas, comprend 45% du chiffre
d’affaires comme salaire, est admissible.
Le montant de ce chiffre d’affaires doit
cependant vous permettre de réaliser un
revenu approprié. Cela signifie qu’avec la
participation de 45% sur le chiffre
d’affaires, vous devez réaliser un salaire
qui correspond à votre formation, à votre
expérience et à la branche. Pour éviter les
mauvaises surprises, il est recommandé
d’obtenir un aperçu des chiffres d’affaires
réalisés par le cabinet jusqu’ici. Cela pour
vous permettre de constater si vous
pourrez effectivement réaliser un revenu
approprié. Un autre point important que
vous devez régler est celui du salaire en
cas de maladie pour éviter d’éventuelles
disputes à ce sujet. Habituellement, on
prévoit une indemnité correspondant au
salaire moyen réalisé avant l’incapacité
de travail. La meilleure solution est une
assurance-maladie d’indemnités journalières
dans laquelle un salaire clairement
défini est assuré.
Prohibition de faire concurrence
a) pendant l’engagement
Si vous débauchez des patients pendant
votre engagement, vous violez clairement
votre devoir de loyauté. Cela peut être
sanctionné par une peine conventionnelle
au sens d’une mesure disciplinaire.
La peine doit cependant être proportionnée
et ne peut pas remplacer un éventuel
dommage subi par le débauchage. La
question de savoir si dans votre cas, la
peine conventionnelle de CHF 30 000.–
est proportionnée dépend notamment de
votre salaire. Je vous recommande
cependant de faire supprimer une telle
clause, vu qu’elle implique des risques
considérables pour vous, étant donné
qu’en cas de procès, vous devriez prouver
que vous n’avez pas débauché un patient
venu nouvellement vous consulter.
b) prohibition de faire concurrence après
expiration du contrat
Il est possible de convenir dans certaines
limites d’une prohibition de faire concurrence
aussi pour la période qui suit la fin
des rapports de travail. La prohibition de
faire concurrence doit être inscrite dans
le contrat de travail. Cette clause doit
s’exprimer sur la durée, la zone géographique
et l’objet. Normalement, on
prévoit une durée de six mois. La durée
maximale de trois ans ne sera admissible
que dans des circonstances particulières.
L’activité interdite peut s’étendre dans la
mesure où elle touche les relations
d’affaires intenses de l’ancien employeur
et le domaine d’activité de l’employé
(dans le cas présent, la zone d’attraction
du cabinet sera déterminante). De plus, il
faut préciser à quelle activité la prohibition
de faire concurrence se réfère. Par
exemple à un cabinet de cardiologie ou de
gynécologie. Si la prohibition de faire
concurrence est excessive, le juge peut la
réduire à la mesure admise.
Il n’existe en principe pas de profession
dans laquelle une prohibition de faire
concurrence générale est illégale. Or, la
profession médicale est une profession
libérale. C’est pourquoi une prohibition
de faire concurrence n’est pas admissible
selon la doctrine et la jurisprudence
actuelles. Ce sont cependant les circonstances
concrètes des rapports de travail
qui sont déterminantes. Dans la jurisprudence,
on part du principe que les
patients entretiennent une relation de
confiance particulière avec leur médecin
et qu’un médecin ne peut donc pas
tomber sous la prohibition de faire
concurrence. Afin d’éviter tous malentendus,
je vous recommande de faire supprimer
la clause de prohibition de concurrence
avant de signer le contrat.
Claudia von Wartburg
avocate spécialiste FSA droit
du travail, directrice de
l’ASMAC Bâle
vsao /asmac Journal 3/21 25

Du rire et du rêve pour nos
enfants hospitalisés
Photo: Pierre-Yves Massot. Espace publicitaire offert.
Grâce à vos dons, les enfants hospitalisés reçoivent
chaque semaine la visite des docteurs Rêves.
Merci pour votre soutien.
CCP 10-61645-5
theodora.org

Point de mire
Vive l’ennui!
Nombreux étaient ceux qui craignaient que la monotonie quotidienne
pendant le confinement ait des conséquences psychiques négatives.
Pourtant, des études montrent: quand l’esprit s’ennuie,
il cherche à s’occuper.
Sylvie Chokron, responsable de l’équipe Perception, Action, Développement Cognitif et
Plasticité Cérébrale, UMR 8002 CNRS et Université Paris Descartes, responsable de l’Institut de
Neuro psychologie, Neurovision et Neurocognition, Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild, Paris
La plupart d’entre nous redoutent
que le confinement ne rime avec
ennui et que nos activités quotidiennes
ne perdent tout leur
sens, nous conduisant à trouver le temps
long, très long. Mais si l’ennui était non
pas un fléau mais au contraire notre allié?
On rapporte qu’Isaac Newton aurait formulé
ses idées les plus brillantes pendant
une retraite très ennuyeuse à la campagne.
Les exemples de ce type foisonnent
dans l’histoire des sciences pointant
le rôle potentiellement positif de
l’ennui. De fait, celui-ci peut nous aider à
nous détourner de tâches peu motivantes
pour nous réorienter vers des activités
plus intéressantes. Sans perception de
l’ennui, nous passerions peut-être des
heures voire des jours à faire des choses
inintéressantes! L’ennui aurait ainsi une
véritable fonction adaptative pour nous
aider à réorienter nos buts et donner du
sens à notre vie.
D’après Jaime Gomez-Ramirez du département
de Neurosciences de l’Université
de Toronto, il est même possible de modéliser
le lien entre ennui et créativité.
D’après lui et d’autres auteurs, notre survie
obéit à certains principes fondamentaux:
tout d’abord, minimiser les changements et
maximiser la stabilité pour ne pas avoir à
faire face à des changements brutaux qui
nous déstabiliseraient. Ce qui rendrait
notre vie agréable viendrait du fait que
nous pouvons prévoir ce qui va nous arriver
en limitant le niveau d’incertitude. La
confirmation de nos prédictions nous procurerait
ainsi un grand plaisir. Mais à l’inverse,
une trop grande régularité, c’est-àdire
le fait de pouvoir parfaitement prédire
ce qui va se passer pourrait conduire à l’ennui
qui lui-même nous ferait perdre tout
intérêt dans l’expérience que nous vivons.
C’est là qu’interviendrait le pouvoir positif
de l’ennui en nous poussant à chercher
d’autres alternatives et à nous mobiliser
pour modifier notre attitude et notre comportement.
Karen Gasper du département
de Psychologie de l’Université de Pennsylvanie
a récemment testé cette hypothèse.
Pour ce faire, elle a tout d’abord proposé
des petits films dans le but d’induire un
état d’exaltation, de relaxation, d’ennui ou
de tristesse chez les participants. Ceux-ci
devaient ensuite réaliser deux tâches de
créativité. Dans la première tâche, on leur
proposait trois mots apparemment sans
lien entre eux et ils devaient trouver un
quatrième mot en relation avec les trois
premiers mots, comme si on vous donnait
les mots «cardinal», «noir» et «mort» et qu’il
fallait trouver le mot «point». Dans la deuxième
tâche, on donnait aux sujets une catégorie
comme par exemple ‘agrumes’ et il
s’agissait de trouver un exemplaire, comme
«orange». Les résultats montrent que c’est
l’état d’ennui qui est associé aux performances
de créativité les plus élevées comparé
aux autres états d’exaltation, de relaxation
ou de tristesse. Invités à donner un
exemple de véhicule, les sujets qui s’ennuyaient
produisaient ainsi plus souvent
un mot rare comme «chameau» faisant ainsi
preuve de plus de créativité que d’autres
sujets qui répondaient «voiture» à cette
même question.
Dans un travail très similaire de Sandi
Mann de l’Université du Lancashire au
Royaume-Uni, la moitié des sujets était
soumise à une tâche ennuyeuse comme copier
des numéros de téléphone, alors que
l’autre groupe (contrôle) ne faisait rien,
puis l’ensemble des sujets devait imaginer
toutes les utilisations possibles d’objets
simples comme des coupelles en plastique.
Une fois de plus, les sujets qui s’étaient ennuyés
dans un premier temps s’avéraient
plus créatifs lors de la tâche de génération
d’usages.
De nombreuses études ces dernières
années confirment le rôle positif du vagabondage
mental et des aires cérébrales qui
y sont associées pour se remobiliser intellectuellement
et faire émerger de nouvelles
idées. Alors, en cette période de confinement,
si vous voulez mettre le plus de
chances de votre côté pour doper votre
créativité, un seul conseil s’impose: ennuyez-vous!
Ce texte a été publié pour la première fois
dans la rubrique «Carte Blanche» de
l’édition imprimée du journal «Le Monde»
du 21 avril 2020.
Sources
Gomez-Ramirez, J. & Costa, T. (2017).
Boredom begets creativity: a solution to the
exploitation-exploration trade-off in
predictive coding. Biosystems, 162, 168–176.
Gasper, K. & Middlewood, B. L. (2014).
Approaching novel thoughts: understanding
why elation and boredom promote
associative thought more than distress and
relaxation. Journal of Experimental Social
Psychology, 52, 50–57.
Mann, S. & Cadman, R. (2014). Does
being bored make us more creative?
Creativiy Research Journal, 26, 2, 165–173.
vsao /asmac Journal 3/21 27

Point de mire
Pourquoi
bâillons-nous
au juste?
Fatigue, ennui, faim ou stress sont autant de situations qui
peuvent nous amener à bâiller. La fonction du bâillement demeure
toutefois un mystère pour la science.
Nina Himmer
L’envie de bâiller vous prend déjà?
Il est possible que ce texte
vous incite, dès les premières
lignes, à ouvrir largement la
bouche, inspirer profondément, puis expirer.
Ce réflexe est à vrai dire si communicatif,
qu’il peut être provoqué par le son
ou la vue d’un bâillement, voire par la
simple lecture du mot ou par son évocation.
Proximité émotionnelle et
contagion
C’est au sein d’un groupe qu’on l’observe le
mieux: «il suffit qu’une personne se mette
à bâiller pour qu’une grande partie de l’assistance
s’y mette», relève Jürgen Zulley,
professeur de psychologie biologique à
l’Université de Regensburg et ancien directeur
du centre de médecine du sommeil
de l’université et clinique régionale
de cette même ville.
Sans doute l’effet communicatif du
bâillement a-t-il quelque chose à voir avec
l’empathie. Les résultats de la recherche
montrent que les personnes empathiques
sont plus vite gagnées par le bâillement
que celles qui ont du mal à se mettre à la
place des autres. Une étude de l’Université
de Pise a en outre montré que la proximité
émotionnelle avec la personne qui bâille
joue un rôle décisif dans l’effet de contagion.
Les membres de la famille, les amis
et les connaissances nous contaminent
par conséquent beaucoup plus que les inconnus.
Au surplus, le réflexe de bâillement se
transmet des humains aux animaux. «Les
études prouvent que les chiens se trouvant
dans le sillage de personnes qui bâillent
tendent à les imiter», indique le professeur
Zulley. Des analyses complémentaires
ont montré que ce réflexe était d’autant
plus marqué quand les animaux
connaissaient les personnes en question.
Les chercheurs y voient une preuve de la
capacité d’empathie des chiens.
La question du pourquoi
Quand une personne bâille, d’autres
l’imitent, cela ne fait aucun doute. Notre
expérience quotidienne confirme les
conclusions de nombreuses études. La
question du pourquoi reste en revanche
sans réponse. Peut-être le bâillement
favorise-t-il l’humeur communicative et la
synchronisation du groupe? L’idée est la
suivante: si tout le monde se sent vif ou fatigué
plus ou moins en même temps, cela
favorise la cohésion sociale. Cette explication
tirée de l’ethnologie ne tient toutefois
pas compte du fait que nous ne bâillons
pas uniquement sous l’effet de la fatigue.
«Le stress, l’ennui ou la faim sont d’autres
facteurs déclencheurs connus», précise
Jürgen Zulley. On connaît par exemple des
cas de parachutistes qui doivent pousser
un bâillement avant le grand saut. Ou encore
des personnes qui se décrochent la
mâchoire avant d’affronter une épreuve
importante. Or ces phénomènes ne se
laissent guère expliquer par la fatigue.
Des pistes multiples mais aucune
réponse
Les scientifiques explorent les causes du
bâillement depuis des décennies. Ils ont
fourni de nombreux éléments d’explication
mais sans aboutir à une réponse définitive.
Longtemps a prévalu la théorie
selon laquelle le bâillement répondait à un
besoin d’oxygéner le cerveau, qui est encore
volontiers évoquée aujourd’hui. Elle
a pourtant été écartée depuis longtemps.
En 1987 déjà, le psychologue américain
Robert Provine a prouvé par ses expériences
que le taux d’oxygénation n’exerçait
aucune influence sur la fréquence des
bâillements.
Tout aussi tenace est la croyance selon
laquelle le bâillement permet de se maintenir
éveillé. Une étude suisse atteste
cependant que l’activité cérébrale ne présente
aucune variation avant ou après le
bâillement. De nombreux chercheurs
partent néanmoins du principe que le
bâillement sert à se maintenir éveillé ou à
augmenter sa vigilance. Cette théorie s’ap-
28 3/21 vsao /asmac Journal

Image © Adobe
puie sur l’observation selon laquelle nous
bâillons souvent dans les situations ennuyeuses
ou lorsque nous accomplissons
des tâches répétitives. A cela s’ajoute le fait
que le bâillement donne lieu à la fois à un
étirement et à une dilatation. «L’augmentation
de la vigilance est le plus petit dénominateur
commun, quand on essaie d’expliquer
la fonction biologique du bâillement»,
abonde le professeur Zulley. Cela
paraît plausible, car si le bâillement sert
effectivement à augmenter la vigilance,
cela s’applique aussi bien aux situations
de stress qu’aux circonstances ennuyeuses.
Le bâillement refroidit-il le cerveau?
Une autre tentative d’explication part du
principe que le bâillement sert à la régulation
thermique du cerveau. Des psychologues
américains ont pu montrer par des
expériences en 2010 que les rats bâillaient
quand la température de leur cerveau augmentait.
Les bâillements la faisaient diminuer.
Partant de cette hypothèse, des chercheurs
ont mené des investigations sur les
humains. Il en est ressorti ceci: quand la
température extérieure était plus élevée
que la température du corps, les sujets observés
bâillaient moins fréquemment.
Une autre étude a permis de confirmer que
nous bâillons généralement plus en été.
Cette tentative d’explication laisse néanmoins
encore beaucoup de questions ouvertes.
Certains conseils pour réprimer les
bâillements se basent cependant sur celleci,
par exemple: s’appliquer une lingette
froide sur le front permettrait, semble-t-il,
d’être moins contaminé par les bâillements
d’autrui.
Le bâillement n’est pas considéré
comme un sujet crucial
«Du fait que le bâillement n’a pas vraiment
d’incidences sur la santé, il ne constitue
pas encore un vrai sujet de recherche», affirme
Jürgen Zulley. En juin 2010 toutefois,
un congrès a réuni pour la première
fois à Paris des scientifiques du monde
entier pour un échange sur les résultats de
leurs recherches au sujet du bâillement.
La recherche s’intéresse donc au sujet.
«Mais il se passera certainement encore
beaucoup de temps avant qu’il ne soit résolu»,
selon le professeur. «Il restera d’ici
là un phénomène aussi étrange que mystérieux.»
Fatigue, ennui, stress ou proximité
émotionnelle? Les humains comme
les animaux bâillent à différentes
occasions. Ce qui se cache derrière
ce phénomène demeure encore
aujourd’hui une énigme.
Cette contribution a paru pour la première
fois sur le portail santé www.apothekenumschau.de
et a été actualisée pour la
dernière fois le 13. 1. 2020.
vsao /asmac Journal 3/21 29

Point de mire
Quand l’ennui
au travail
rend malade
Le manque de stimulation et de défis au travail peut être tout aussi
problématique que le surmenage. Les conséquences physiques et psychologiques
du syndrome de bore-out sont similaires à celles du burn-out.
Andi Zemp, psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, expert en stress et burn-out
Image: © Adobe

Point de mire
Le syndrome d’épuisement par
l’ennui désigne un état qui peut
survenir à la suite d’une sousutilisation
manifeste des compétences
professionnelles. Le terme «boreout»
a été créé par les auteurs suisses
Peter Werder et Philippe Rothlin, et décrit
pour la première fois en 2007 dans leur
ouvrage Diagnose Boreout – Warum Unterforderung
im Job krank macht.
Les facteurs décisifs d’un bore-out
sont non seulement l’ennui, la sous-exploitation
et le désintérêt pour sa propre
activité, mais aussi le fait que les personnes
concernées mettent tout en œuvre
pour dissimuler leur sous-emploi. Elles
adoptent donc des stratégies comportementales
qui les font paraître occupées:
elles arrivent tôt, partent tard, se pressent
dans les couloirs ou se plaignent à leurs
collègues d’être surchargées de travail.
Comme le burn-out, le bore-out est un
syndrome qui n’a pas encore été défini et
délimité de manière satisfaisante. Aujourd’hui
encore, le terme «bore-out» est
donc davantage traité dans les médias plutôt
que sous l’angle d’un tableau clinique.
Symptômes
Sur le plan symptomatique, le syndrome
de bore-out ressemble à celui du burn-out.
Les personnes concernées souffrent d’un
manque d’entrain, de difficultés à s’endormir
et d’insomnies, de troubles digestifs,
de maux de tête, de vertiges, d’une prédisposition
aux infections, d’acouphènes,
d’une baisse de moral, de dépression ou
d’anxiété. Elles s’isolent de plus en plus et
ont le sentiment de passer à côté de leur
vie. Ce sentiment désagréable augmente à
son tour la charge de stress et donc les
symptômes.
Dans son ouvrage de 2013 intitulé
Boreout – Biografien der Unterforderung
und Langeweile, la sociologue viennoise
Elisabeth Prammer décrit le phénomène
selon lequel, lorsque les symptômes du
bore-out apparaissent, les personnes
concernées se soumettent à une stratégie
comportementale qui les entraîne dans
une spirale négative: craignant que leur
engagement ne les lie à ce travail décevant,
elles se mettent en retrait et ne font
que le nécessaire. Certaines restent à leur
place de travail, mais ont intérieurement
démissionné, elles n’osent pas formellement
démissionner de peur de ne pas trouver
de nouvel emploi. L’état mental de la
personne affectée se détériore visiblement
et sa performance au travail reste modeste.
Causes
Le travail que nous faisons est une partie
importante de notre définition de nousmêmes,
voire de notre identité personnelle.
Lorsque nous rencontrons de nouvelles
personnes, la question sur la profession
est très souvent posée. La perte
involontaire d’un emploi s’accompagne
généralement d’une crise personnelle
profonde. En outre, la performance est
fortement valorisée, tant sur le plan professionnel
que privé, tandis que l’oisiveté
et la contemplation ont des connotations
clairement négatives. Alors que le stress et
le surmenage sont souvent et volontiers
communiqués et entraînent généralement
une augmentation de la reconnaissance
sociale, la sous-exploitation communiquée
a tendance à irriter l’interlocuteur et
engendrer une forme de scepticisme. La
plupart des gens ayant généralement besoin
d’être reconnus comme un membre
important de la société, ils évitent donc de
communiquer leur propre sous-charge.
Comme dans le cas du burn-out, le boreout
est souvent dû à une inadéquation
entre une personne et son travail.
Thérapie
Le bore-out est généralement diagnostiqué
tardivement. Souvent, c’est le
psychothérapeute qui découvre que le
burn-out cache en fait un bore-out. En
plus de séances de psychothérapie et de
thérapies corporelles, un traitement médicamenteux
de soutien peut parfois être
utile. Les méthodes de coaching sont privilégiées
pour soutenir les personnes
concernées par un changement d’emploi.
En définitive, un plan de traitement individuel
doit être élaboré pour toutes les
personnes concernées.
Contact:
www.andizemp.ch
Le manque permanent de défis et
l’ennui au travail sont accablants et
peuvent aboutir à une spirale
descendante.
31

Point de mire
Les poissons
connaissent-ils
l’ennui?
Le COVID-19 ne menace pas la santé des pensionnaires du zoo,
mais il a d’autres conséquences. Le manque de visites rend le quotidien
monotone et provoque l’ennui.
Prof. Bernd Schildger, directeur du parc zoologique du Dählhölzli de Berne
7
centimètres de verre nous séparent,
mais ils ne font pas obstacle.
Avec ses yeux jaune orangé
et ses grandes pupilles noires,
il m’observe, ou plutôt, il me fixe. Lentement,
son regard se fore un passage à travers
la vitre, pénètre la cornée, le cristallin
et le corps vitré, pour franchir la rétine
et remonter le nerf optique jusqu’à mon
cerveau. Le mouvement constant de sa
bouche, synchronisé au léger battement
des branchies ne distrait pas, mais intensifie
plutôt l’expérience de ce regard. L’effet
d’apesanteur et l’immobilité de cet
être qui me scrute, flottant dans l’eau vert
tilleul du fleuve Amazonie , rendent cet
instant encore plus fascinant et irréel.
Se peut-il que les modèles de comportement
des poissons présentent des caractéristiques
communes avec ceux des humains,
lorsqu’ils sont accablés par l’ennui?
Il semble à première vue étrange que les
poissons en captivité puissent varier leur
comportement, selon qu’ils sont stimulés
ou non par la présence humaine. Ne devraient-ils
pas être indifférents aux spectateurs
que nous sommes? Mais c’est tout le
contraire si j’en crois les réactions du cichlidé
à deux taches du bassin amazonien du
zoo du Dählhölzli à Berne. Plus je passe de
temps devant la vitre de l’aquarium et plus
ses congénères sont nombreux à se masser
face à moi, de l’autre côté de la vitre. Dans
ce banc improvisé se trouvent des perches,
des pacus et des arowanas argentés. Ces
derniers sont plus farouches d’ordinaire et
se montrent à peine. Mais en l’absence de
visiteurs, en ces temps de pandémie, on les
voit soudain se mêler aux autres espèces et
s’attarder longtemps devant la paroi de
l’aquarium, pour observer leur unique
spectateur. Mieux: ils se mettent à suivre
ses mouvements et à se déplacer de part et
d’autre quand il fait mine de bouger.
Le plaisir des visites
A peine nous sommes-nous installés sur la
petite esplanade, dans l’espace dédié aux
saïmiris, que ces petits singes se mettent à
bondir de tous côtés dans notre direction.
Un jeune mâle se tient sur la balustrade, à
10 centimètres à peine de ma main. Mais
voici qu’un deuxième attrape ma main,
tandis qu’un troisième saute sur mon
épaule. En un instant, nous perdons totalement
le contrôle de la situation. Les petits
singes virevoltent autour de nous sans
but apparent. Ils ne sont pas spécialement
motivés par la nourriture, comme nous le
constatons après quelques essais. Non,
c’est bien notre simple présence qui cause
leur excitation. L’exubérance de ces petits
primates intimide ma jeune accompagnatrice
dans un premier temps. Le visage
apeuré, elle tente de se réfugier derrière sa
mère, comme pour leur échapper. Mais
c’est sans compter l’agilité et la vélocité
des saïmiris, surnommés «singes-écureuils».
Au bout de 30 minutes, la jeune visiteuse
s’est toutefois habituée à ce ballet trépidant
et elle parvient à l’observer avec attention.
Sa mère réussit de son côté à communiquer
au singe une certaine tolérance
au contact humain. Ses gestes se veulent
protecteurs et doivent signaler à l’animal
qu’elle ne représente aucun danger. Naturellement,
elle essaie, par son approche
prudente, d’influencer les réflexes de domination
et de refréner la tyrannie des
grands sur les petits. Mais en vain. Les modalités
d’expression comportementale sont
limitées, en dépit d’une grande variété de
possibilités effectives chez les vertébrés
supérieurs. Les structures de comportement
qui s’opposent à la négation du comportement
sélectif naturel dans un contexte
de domination vécue sont étrangères aux
singes. Autrement dit: chez les singes qui
vivent en groupe, la tolérance trouve ses limites
au moment où l’organisation de
groupe devient impraticable.
La sérénité et le repli
Cet œil jaune avec son réseau de fines
veines rouges ne me toise qu’en apparence.
C’est plutôt au-delà de moi qu’il
regarde. Le corps inerte et amorphe du
crapaud du Colorado semble reposer sur le
sable de toute éternité. Mais cette impassibilité
prend fin quand il aperçoit un grillon.
Trois petits bonds patauds le rapprochent
de sa proie. L’agitation de sa
patte palmée distrait le grillon qui ne voit
32 3/21 vsao /asmac Journal

Cichlidé à deux taches
en manque de visites:
regardez-moi dans les yeux.
Photo: Adrian Moser
pas venir le danger. D’une langue aussi
preste que longue, il est emporté et gobé
en un éclair. Une fois son repas avalé, le
crapaud retrouve son flegme coutumier.
Une semaine à peine après la fermeture
du zoo du Dählhölzli de Berne, le comportement
des flamants avait déjà changé.
Alors qu’ils ont l’habitude d’arpenter
l’étang à proximité du public, occupés à
nettoyer leur plumage ou à chercher de la
nourriture, ils se tiennent désormais à distance.
Plusieurs dizaines de mètres les séparent
désormais des très rares «visiteurs».
On ne les voit plus fureter dans l’eau ni
dans leur plumage, mais seulement guetter
les rares intrus d’un œil méfiant, prêts à
prendre la fuite.
Conclusions et déductions
Ce sont là quatre exemples parmi de nombreuses
expériences et observations faites
durant les semaines de fermeture du zoo
du Dählhölzli de Berne, en raison des
mesures de lutte contre la pandémie. Elles
répondent partiellement à la question de
savoir si les pensionnaires du zoo
connaissent l’ennui. L’espèce est déterminante,
tout comme le modèle de comportement
spécifique à chaque espèce. Les
animaux en captivité disposent d’un environnement
en principe beaucoup plus petit
et moins varié que leur habitat naturel,
dont ils ont vite fait le tour. L’enchaînement
d’actions nécessaires pour se nourrir
exige beaucoup moins d’efforts et les
proies – qui sollicitent généralement l’attention
et les réflexes – sont normalement
absentes. La notion d’ennui est une interprétation
qui relève de l’anthropomorphisme.
Elle pointe néanmoins l’essence
de la réduction des expressions comportementales
observées. Il ne faut pas négliger
dans ce contexte le rôle joué par les visiteurs
du zoo, à titre d’enrichissement comportemental.
Leurs schémas de mouvements,
les bruits et les odeurs qu’ils
émettent, la variété de couleurs produites
par leurs vêtements représentent pour les
animaux des défis non dépourvus d’intérêt.
Les saïmiris, qui observent les enfants
de si près, grimpent sur les branches
proches de la vitre et cherchent le contact
en fourrageant dans les failles et les encoches
à l’aide de leur nez et de leurs
doigts, illustrent bien cette idée. Sans les
visiteurs, le quotidien des singes est manifestement
«ennuyeux».
L’environnement spatial et social du
zoo doit permettre aux divers individus de
vivre certains modèles comportementaux
et de stimuler leurs capacités d’adaptation.
A l’état «sauvage» non plus, aucun individu
ne déploie toute la panoplie des comportements
déterminés par ses facteurs génétiques,
endogènes et exogènes, en perpétuelle
évolution. Pour juger de la pertinence
d’un modèle de comportement, on ne peut
se borner à considérer l’existence d’un tel
modèle. Encore faut-il prendre en compte
l’appétence de l’individu, son désir d’expérimenter,
pour satisfaire ses besoins ou éviter
des dommages, comme les réactions de
stress ou les perturbations du comportement.
L’exemple des flamants illustre cette
adaptation du comportement, tandis que le
crapaud du Colorado ne présente aucun indice
de changement identifiable pour nous.
Le fait que les poissons donnent des signes
de changement comportemental, que nous
identifions comme de possibles symptômes
d’ennui, en a étonné plus d’un durant
la période de fermeture du zoo. Cette
adaptation comportementale des poissons
fournit donc une bonne image pour illustrer
notre connaissance du monde animalier:
une mosaïque de savoirs fragmentés.
vsao /asmac Journal 3/21 33

Point de mire
La retraite et
après?
Un repos bienvenu après le devoir accompli. C’est en tout cas le
sentiment de Roman Vogt. Mais ses réflexions montrent aussi que la
retraite peut prendre des formes bien différentes.
D r méd. Roman Vogt, médecin spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie
Retraite 1. Il y a quelques mois,
le septuagénaire Joe Biden a
pris ses fonctions de président
des Etats-Unis. Une tâche que
l’on peut qualifier de véritablement surhumaine.
Or Joe Biden a voulu le poste et
il le veut toujours. Avec l’énergique Kamala
Harris à ses côtés.
Retraite 2. Un autre septuagénaire
nommé Joe – appelons-le Josef Heiden –
se retrouve involontairement confronté au
plus grand défi de sa vie. Son épouse Maria
est atteinte d’Alzheimer. Ce qui attend les
deux Joe pourrait bien les confronter aux
limites de l’endurance humaine.
Comme la vie, la retraite peut nous réserver
toutes sortes de surprises. «L’important
n’est pas la direction du vent, mais
la façon dont on hisse la voile», affirme un
dicton librement inspiré de Socrate, que
j’aimais bien citer à mes collaborateurs. Ce
proverbe de marin garde toute sa validité
avec l’âge et sur la terre ferme.
Retraite 3 et suivantes. A quelles activités
se consacrent mes contemporains?
Ils s’occupent de leur jardin, élèvent des
abeilles, dispensent des cours d’informatique
et de téléphone portable dans le
cadre de Pro Senectute, prennent soin de
leurs parents âgés, conduisent le bus du
centre pédagogique spécialisé, font des
randonnées avec leurs collègues du cours
de gymnastique, gardent leurs petits-enfants.
Je les croise dans mon quartier.
Nous échangeons brièvement sur le thème
du «Comment ça va?» – «Bien merci» –
«Heureusement, l’été arrive». Et si ça ne va
pas bien, Peter s’étend plus longtemps sur
le sujet. Ou pas. Qui n’aime pas se mêler à
ses semblables risque de souffrir de solitude.
Avant, pendant et après le coronavirus.
Les retraités que je vois en consultation
m’ouvrent leur cœur. De la prostration
aux tumultes psychiques, je vois de
tout. Parfois, il y a encore des choses à
mettre en ordre – un vieux litige avec une
sœur, un épisode impardonnable impliquant
le père. Parfois une réconciliation
tardive a lieu, mais pas toujours. Les
vieilles rancunes blessent aussi l’âme de
ceux qui les remâchent, parfois pendant
des décennies. Ramener la paix en son for
intérieur est la condition de la rémission.
Rétrospective: 1973, je prends mon
premier poste de médecin-assistant, en
chirurgie. Une machine à écrire est disposée
sur le bureau de chacun des assistants
(nous sommes six hommes). Des amitiés
naissent à cette époque qui dureront toute
ma vie. Aujourd’hui, nous nous déplaçons
tous avec nos ordinateurs et nos téléphones
portables. Pendant 48 ans, j’ai eu
la chance de participer à une vie médicale,
sociale et culturelle d’une fascinante richesse.
J’ai eu des chefs inspirants que ce
soit durant mes années de formation en
chirurgie, en obstétrique, en médecine ou
en pédiatrie. Puis j’ai eu l’opportunité de
perfectionner mes compétences en
Afrique, aux côtés d’un ami, dans un hôpital
de montagne. Pour pratiquer nos examens,
nous devions nous fier à nos yeux,
nos oreilles, nos mains, à notre stéthoscope
et à des outils rudimentaires, y compris
pour les extractions de dents. Durant
mes onze ans de pratique en tant que médecin
de famille en Suisse, j’ai résisté tant
bien que mal à la pression et aux pics de
travail. Mais un collègue plus jeune a payé
son engagement de sa vie, victime du
stress dans ce qu’il peut occasionner de
pire. Dans ma formation postgraduée de
psychiatre, les gens m’ont appris qu’eux
seuls déterminaient la cadence. La guérison
prend des mois, voire des années. Ou
ne se produit jamais, et c’est alors le suicide
ou les pulsions destructrices qui
prennent le dessus. La formation de psychothérapeute
en analyse transactionnelle
permet de se situer et offre des
chances insoupçonnées. Devenu médecin-chef
sur le tard et membre de la direction,
je me suis battu comme un lion au
sujet des ressources. J’ai rechargé mes batteries
auprès de ma famille et de mes amis,
parmi les pommiers et au cours de croisières.
Plus tard, j’ai compris ceci: la pratique
médicale telle que je l’avais exercée
jusqu’à ce jour était un devoir et je l’avais
voulu ainsi.
Rupture. 65 ans, l’âge de la retraite. Je
quitte l’institution et je gagne une nouvelle
indépendance. Physiquement, je
sens un poids tomber de mes épaules. Je
n’étais pas conscient de tout ce que les responsabilités
exigeaient de moi. Je le réalise
maintenant que j’ai du temps et de la
place pour les loisirs. Je ressens ce ralentissement
comme une bénédiction et ce
sentiment perdure. Bien sûr, la retraite signifie
aussi une perte de pouvoir et d’influence.
C’est le prix de la détente.
Ralentissement. Le temps que je récupère
pour ma vie privée, je le consacre en
grande partie à garder mes petits-enfants
avec mon épouse. C’est le plus souvent sti-
34 3/21 vsao /asmac Journal

«L’important n’est pas la direction
du vent, mais la façon dont on hisse
la voile.» Cette devise s’applique
à tous les âges. Car la retraite
n’apporte pas forcément plus de
paix et de liberté.
Image © Adobe
mulant, parfois difficile, mais en tout cas,
il ne s’écoule pas un jour sans rire. Involontairement,
j’apprends en même temps à
connaître l’autre côté de la pratique médicale:
je deviens patient. Une maladie typiquement
masculine. Mais grâce à Franz
Recker et à son équipe, je vais toujours
bien, des années après la principale intervention.
J’ai survécu avec quelques dommages,
mais je suis profondément reconnaissant
du temps et de la qualité de vie
retrouvés. Le fait de m’être assis quelques
fois dans le siège du patient a fait de moi
un praticien plus attentif et plus prudent.
C’est un privilège d’exercer à l’âge de
76 ans l’activité de psychiatre-psychothérapeute.
Un jour et demi par semaine. La
grosse différence par rapport au statut
avant la retraite: j’ai suffisamment de
temps pour être présent, à l’écoute, l’esprit
en éveil et le cœur battant. Le stress n’est
pas absent, car le développement des maladies
demeure imprévisible. La force magique
s’appelle résilience. Et les échanges
entre deux portes avec les collègues et
amis du cabinet permettent de s’alléger.
La plus grande partie de mon temps au cabinet,
je la passe dans des entretiens individuels,
avec des personnes qui me parlent
de leur vie, qu’elles soient des patients, des
coaches, des superviseurs, des personnes
en formation ou des parents qui demandent
conseil. Les patients se confient
au sujet de sentiments lourds à porter ou
de schémas de pensée négatifs; sur des
deuils, des blessures, des expériences
traumatisantes. Le fait d’être quitté ou
abandonné blesse profondément. Trouver
la lueur au fond de l’obscurité, telle est la
mission. La joie partagée quand des progrès
sont accomplis et qu’une thérapie se
clôt sur un succès, c’est la lumière qui illumine
les ténèbres. Ouvrir des dossiers, rédiger
des attestations, produire des factures,
oui, cela fait aussi partie de mes
tâches. Cela représente actuellement un
quart de mon activité professionnelle, selon
mes estimations. Durant les trois
quarts du temps restants, j’effectue des
consultations: c’est l’essentiel de mon activité.
Aujourd’hui, les médecins et les assistant(e)s
en médecine interne rêveraient
d’une telle répartition du temps de travail,
car pour eux la proportion est inverse.
Qu’est-ce qui arrive en même temps
que la retraite? C’est un mélange de curiosité,
d’incertitude et de confiance. Un certain
scepticisme aussi. De quelle terre nos
enfants vont-ils hériter? Dans quelle société
vont-ils vivre? Ce sont là quelques-unes
des questions qui me taraudent. Voici une
citation de l’astronaute de la NASA Ron
Garan: «Quand on observe la Terre depuis
l’espace, on aperçoit une planète d’une stupéfiante
et indescriptible beauté. On dirait
un organisme vivant qui respire, mais qui
paraît en même temps bien vulnérable.»
C’est une bonne chose que les Greta de ce
monde s’inquiètent et s’engagent. «Think
global, act local.» Indépendamment de
l’âge, de la discipline ou du niveau hiérarchique:
exercer la profession de médecin
par ces temps de profonde mutation est à
la fois une mission utile et un privilège.
Chaque jour à nouveau au front. Je vous
tiens les pouces.
Je tiens encore à ajouter ceci: les inventeurs
et chercheurs qui ont créé les
vaccins ARNm méritent le prix Nobel
2021. Ce qu’ils sont parvenus à accomplir
est tout simplement génial.
Sources
Ludwig Hasler: Für ein Alter, das noch
was vorhat. Mitwirken an der Zukunft.
Rüffer & Rub. 2019
Lorenz Marti: Eine Handvoll
Sternenstaub. Was das Universum über das
Glück des Daseins erzählt. Kreuz-Verlag.
2012
vsao /asmac Journal 3/21 35

Perspectives
Actualités en cardiologie – l’amyloïdose cardiaque
De nouvelles
thérapies pour une
maladie ancienne
Même si l’amyloïdose cardiaque ne peut pas encore être guérie, on peut la traiter.
Toutefois, elle n’est souvent pas décelée ou alors trop tard. Un diagnostic précoce est
pourtant décisif pour le pronostic.
Dr méd. Eva Seiler, Clinique de cardiologie, Dr méd. Niels Holm,
Clinique de cardiologie, Stadtspital Triemli, Zurich
Il y a près de 200 ans, au milieu du
19 e siècle, l’amyloïdose était en premier
lieu connue des pathologistes.
Rudolf Virchow lui-même était impliqué
dans des discussions animées avec
ses collègues sur le nom à donner au dépôt
constaté dans les rates ou les foies «cireux»
ou «en forme de taches» des patients
autopsiés [1].
D’une maladie essentiellement diagnostiquée
post mortem, pour laquelle on
parlait jusqu’à récemment d’un pronostic
défavorable, l’amyloïdose est aujourd’hui
devenue une maladie susceptible d’être
traitée. Sur la base des deux études de
Maurer et al. [2] et Adams et al. [3] publiées
dans le New England Journal of Medicine
en 2018 et dont les résultats sont prometteurs,
Swissmedic a autorisé en 2020 deux
nouvelles préparations, le tafamidis et le
patisiran, pour le traitement de l’amyloïdose
à transthyrétine. En outre, cette
maladie encore largement perçue comme
une «maladie orpheline» est diagnostiquée
de plus en plus fréquemment grâce
aux progrès diagnostiques (échocardiographie
avec speckle tracking, IRM cardiaque,
scintigraphie) et au vieillissement
de la population.
C’est pourquoi nous souhaitons
mettre à jour la présentation clinique de
l’amyloïdose en mettant l’accent sur l’amyloïdose
cardiaque dans la pratique quotidienne
de l’interniste, mais aussi du
chirurgien.
Pathogenèse
Les dépôts amyloïdes sont causés par des
protéines endogènes qui sont repliées en
une structure de feuillets bêta. Ainsi, ils
ne peuvent plus être dégradés par l’organisme
et sont stockés sous forme de fibrilles
amyloïdes dans différents tissus.
Jusqu’ici, plus de 30 protéines ont été
identifiées comme «amyloïdogènes». Cependant,
l’amyloïdose cardiaque est principalement
causée par l’amyloïdose à
chaîne légère (AL) ou à transthyrétine
(TTR), qui entraîne un épaississement et
une rigidité du cœur. Les chaînes légères
mal repliées proviennent généralement de
cellules monoclonales plasmatiques. La
transthyrétine mal repliée est formée dans
le foie. On distingue ici la forme héréditaire
(ATTR) et la forme sauvage (wildtype
ATTR) qui survient à un âge avancé
[4].
Epidémiologie
On ne dispose actuellement pas de données
précises sur la prévalence de l’amyloïdose
cardiaque. L’amyloïdose AL cardiaque
survient chez 10% des patients
atteints de myélome multiple et sa prévalence
serait de 1 pour 100 000. Sa survie
médiane est de six mois sans traitement
causal, mais de plus de cinq ans avec les
stratégies de traitement modernes [5].
L’amyloïdose wild-type ATTR survient
plus fréquemment chez les hommes
d’âge avancé, bien que cela puisse également
être dû à un sous-diagnostic chez les
femmes [6]. Dans des études d’autopsie de
personnes âgées de plus de 80 ans, l’atteinte
cardiaque a été démontrée dans
jusqu’à 25% des cas. Grâce à des recherches
de plus en plus systématiques, l’amyloïdose
TTR a été détectée chez 13 à 16%
des patients ayant reçu un remplacement
de valve aortique par cathéter (TAVI) [7, 8]
et chez 10 à 20% des patients souffrant
d’insuffisance cardiaque [5]. La proportion
de la forme héréditaire est faible en Suisse
et se concentre dans les populations africaines
ou afro-caribéennes, portugaises,
suédoises, irlandaises et japonaises avec
une prévalence de 0,1 à 4% [9].
Clinique
Les manifestations cliniques de l’amyloïdose
sont multiples et représentent
donc un défi. Elle survient généralement
après l’âge de 60 ans. Comme il s’agit d’une
36
3/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Illustration 1. Echocardiographie avec speckle tracking – ventricule gauche normal versus
amyloïdose cardiaque
a
c
LV
LV
*
RV
RV
LA
LA
Ao
Ao
Coupe parasternale grand axe (échocardiographie) d’un ventricule gauche normal (a) avec un strain
longitudinal global normal (b). En revanche, l’amyloïdose TTR se caractérise par une augmentation
de l’épaisseur des parois ventriculaires gauche et droite, un discret épanchement péricardique ( * ) (c)
et une réduction du strain apical (zone rouge au centre) (d).
b
d
maladie systémique, le dépôt de l’amyloïde
peut se produire dans tous les tissus.
Dans l’amyloïdose AL, les organes les plus
fréquemment touchés sont le cœur (71–
90%), les reins (58–75%), le tractus gastro-intestinal
(22%), le système nerveux
(23%) et le foie (16–30%), plus rarement les
poumons, la rate ou les tissus mous, et typiquement
la langue (macroglossie) [5].
L’amyloïdose TTR entraîne principalement
des symptômes d’insuffisance cardiaque
tels que dyspnée, épanchement
pleural, fatigue, œdème périphérique,
etc., ainsi que des arythmies (fibrillation
auriculaire, bloc AV). Les manifestations
extracardiaques typiques de l’amyloïdose
TTR sont le syndrome du canal carpien
(jusqu’à 70%, souvent bilatéral), la sténose
du canal rachidien, la rupture spontanée
du tendon du biceps (environ 33%) et diverses
formes de polyneuropathie (sensorimotrice,
douleurs neuropathiques, dysfonctionnement
autonome avec orthostatisme).
Ceci est particulièrement important
pour la pratique car ces manifestations
peuvent survenir cinq à sept ans avant les
symptômes cardiaques [5].
Diagnostic
Diverses investigations permettent de poser
le diagnostic d’amyloïdose cardiaque.
L’ECG est caractérisé par un microvoltage
ou un schéma de pseudo-infarctus. En
plus d’un examen sanguin de base, il faut
également déterminer la troponine et le
NT-proBNP, qui sont généralement significativement
élevés et servent à la stratification
du risque [5]. L’échocardiographie
montre généralement un épaississement
du ventricule gauche (épaisseur de la paroi
> 12 mm) et éventuellement du ventricule
droit, une réduction de la déformation
longitudinale avec épargne apicale («apical
sparing»), un épanchement péricardique
et des valves épaissies (voir figure 1).
Une IRM cardiaque peut aider à distinguer
l’amyloïdose et les cardiomyopathies
hypertrophiques. Si cet examen de
base et le tableau clinique confirment la
suspicion d’une amyloïdose, il faut dans
un premier temps chercher une amyloïdose
AL. Si celle-ci a pu être exclue, la
scintigraphie du squelette avec du PYP-
(pyrophosphate) ou du DPD- (acide diphospono-1,2-propanodicarboxylique)
marqué au technétium-99m est un test
diagnostique très sensible pour l’amyloïdose
TTR [10] (voir figure 2).
Traitement
Dans le cas de l’amyloïdose AL, l’accent est
mis sur le traitement hémato-oncologique
de la maladie sous-jacente de la moelle
osseuse.
Pour le traitement symptomatique de
l’insuffisance cardiaque, l’utilisation de
diurétiques de l’anse est recommandée.
Les antihypertenseurs doivent être utilisés
avec prudence, de même que les bêtabloquants,
et la digoxine doit être totalement
évitée. L’anticoagulation est généralement
indiquée en cas de fibrillation auriculaire
en raison du risque élevé d’accident
vasculaire cérébral.
Pour le traitement spécifique de
l’amyloïdose TTR, le tafamidis (Vyndaqel
© ) et le patisiran (Onpattro © ) sont
nouvellement autorisés. Le tafamidis stabilise
le tétramère de la transthyrétine
avant que celui-ci ne soit mal replié. Il est
pris une fois par jour par voie orale, des
effets secondaires graves ne sont pas attendus.
Le tafamidis peut être utilisé dans
les formes sauvages et héréditaires et améliore
la survie, le taux d’hospitalisation
cardiovasculaire et réduit le déclin de la
capacité fonctionnelle et de la qualité de
vie par rapport au placebo [2]. Le patisiran,
quant à lui, bloque la synthèse des protéines
dans le foie. Le traitement par patisiran
est administré par voie intraveineuse
et n’est autorisé que pour la polyneuropathie
avérée et l’amyloïdose TTR héréditaire
– indépendamment d’une atteinte
cardiaque. Pour les deux préparations,
une garantie de paiement doit être demandée
à la caisse-maladie, étant donné
qu’elles ne figurent pas encore sur la liste
des spécialités et qu’elles sont particulièrement
coûteuses. Lors du dépôt d’une
demande de garantie de paiement, il faut
préalablement avoir exclu une amyloïdose
AL. Une analyse génétique n’est obligatoire
que pour le patisiran. Pour le tafamidis,
elle n’est pas exigée par toutes les
caisses-maladie.
vsao /asmac Journal 3/21 37

Perspectives
Résumé
L’amyloïdose TTR est une maladie sousdiagnostiquée.
En cas de symptômes correspondants,
elle doit être recherchée au
moyen des examens non invasifs mentionnés.
Les nouvelles thérapies promettent
une amélioration du pronostic et
de la qualité de vie. Il est cependant indispensable
de poser un diagnostic précoce
pour pouvoir offrir ces avantages aux
patients.
Illustration 2. Algorithme de diagnostic de l’amyloïdose TTR. Adapté de Ruberg et al. [4]
Suspicion d’amyloïdose cardiaque
• Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) et signe d’une insuffisance cardiaque droite
• Hypertrophie ventriculaire gauche (+/– hypertrophie ventriculaire droite)
• Microvoltage relatif, schéma de pseudo-infarctus dans l’ECG
• Anamnèse du syndrome du tunnel carpien, sténose du canal rachidien, rupture spontanée du tendon du biceps
• Sténose aortique à bas débit bas gradient (paradoxal)
• Modifications typiques pour l’amyloïdose dans l’IRM cardiaque
• Diminution du strain longitudinal avec épargne apicale à l’échocardiographie
• NT-proBNP et troponine élevés sans indices d’ischémie
Oui
Gammopathie monoclonale?
Electrophorèse des protéines/immunofixation et
quotient kappa/lambda (sérum et urine)
Non
Examen hématologique y compris biopsie
avec coloration rouge congo
(tissus graisseux sous-cutanés ou
organe impliqué) et immunohistochimie
positif
Amyloïdose
AL, TTR ou autre
négatif
Amyloïdose
cardiaque
improbable
négatif/intermédiaire
ou pas disponible
Biopsie de
l’endomyocarde avec
coloration rouge congo
+ immunohistochimie
positif
Scintigraphie du squelette avec
DPD/PYP + Tc 99m
positif
positif
Amyloïdose TTR
cardiaque
Analyse génétique
négatif
hATTR
wtATTR
Bibliographie
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and a Brief History of Amyloidosis. In: Marrink
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Bone-Seeking Tracers for
Suspected Amyloidosis: JACC Review Topic of
the Week. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 9; 75(22):
2851–2862.
38
3/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Aus der «Praxis»*
Chemotherapie-freie
Behandlung von
hämatologischen
Neoplasien: Zukunftstraum
oder beginnende Realität?
Chemotherapy-Free Treatment of Hematological Neoplasias: Dream or Reality?
Alexander Ring und Antonia M. S. Müller,
Zentrum für Hämatologie und Onkologie, Universitätsspital Zürich
Im Artikel verwendete Abkürzungen
ABL Abelson Murine Leukemia Viral
Oncogene Homolog 1
ADCC Antibody-Dependent Cytotoxicity
Ak Antikörper
ALL Akute lymphatische Leukämie
AML Akute myeloische Leukämie
ATRA All-trans-Retinsäure
BCR Breakpoint Cluster Region Protein
BITE Bispecific T-Cell Engager
CAR Chimeric Antigen Receptor
CALBG Cancer and Leukemia Group B
CD Cluster of differentiation
CDC Complement-Directed Cytotoxicity
CLL Chronisch lymphatische Leukämie
CML Chronisch myeloische Leukämie
CTLA4 Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated
Protein 4
DLBCL Diffus grosszelliges B-Zelllymphom
(Diffuse large B-Cell Lymphoma)
MHC Major Histocompatibility Complex
(Haupthistokompatibilitätskomplex)
MM Multiples Myelom
NHL Non-Hodgkin Lymphom
PD-1 Programmed Cell Death Protein 1
SZT Stammzelltransplantation
ZNS Zentrales Nervensystem
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Praxis»
(Praxis 2019; 108 [6]: 411–418). mediservice
vsao-Mitglieder können die «Praxis» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren.
Details s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Hämatologische Neoplasien entstehen
durch maligne Transformation
von Leukozyten
oder unreifen Vorstufen und
daraus resultierender klonaler Expansion
dieser entarteten Zellpopulationen. Die
klonale Vermehrung von malig nen, meist
dysfunktionalen Zellen führt klinisch in
erster Linie zu Komplikationen infolge
von Zytopenien und Immuninkompetenz
(Anämie, Blutungsneigung, Infektionen).
Während primär Knochenmark und
lymphatische Organe betroffen sind,
kommt es vor allem bei Fortschreiten der
Erkrankung auch zum Befall anderer
Organsysteme mit entsprechenden klinischen
Folgeproblemen.
Hämatologische Neoplasien waren
die ersten durch Kombinationschemotherapien
behandelten Krebserkrankungen
[1]. Mit der Gründung der Cancer and
Leukemia Group B (CALGB) durch Emil
«Tom» Frei an den National Institutes of
Health (NIH) wurden die Grundlagen moderner
Chemotherapie geschaffen. Ziel
hierbei war, im Rahmen strukturierter
translationaler Forschungsprogramme
und klinischer Studien evidenzbasierte
Krebstherapien zu etablieren. Heute können
bestimmte Gruppen von Patienten
durch Polychemotherapie Heilung oder
zumindest Langzeitremissionen erreichen
[2]. Nichtdestotrotz bleiben Rezidive
häufig und Chemotherapien generell
durch ihre Toxizität limitiert. Die potenziell
erheblichen Nebenwirkungen führen
zu Einschränkung der Lebensqualität,
lebensbedrohlichen Komplikationen, in
manchen Fällen zu Zweitmalignomen,
und sind Grund dafür, dass Patienten
hohen Alters oder mit relevanten Komorbiditäten
diesen Therapien oftmals
nicht zugeführt werden können [3]. Dieser
Artikel soll einen Überblick über neue, effiziente
hämato-onkologische Therapieansätze
basierend auf gezielten immunologischen
Prinzipien geben, von denen zu
hoffen ist, dass sie aufgrund besserer Tolerabilität
mehr Patienten verabreicht werden
können und im besten Fall für manche
Patienten auch eine Chemotherapie-freie
Heilung erzielen werden.
Medizinhistorische Meilensteine
auf dem Weg nicht-chemotherapeutischer
Therapiestrategien
Die Krebsimmuntherapie wurde im Jahr
2013 von dem Magazin Science zum wissenschaftlichen
Durchbruch des Jahres
2013 gekürt [4] und mit dem Medizin­
vsao /asmac Journal 3/21 39

Perspectives
Abbildung 1. Historische Entwicklung nicht­chemotherapiebasierter Behandlungen.
nobelpreis 2018 geehrt. Die Grundidee, das
Immunsystem zur Bekämpfung maligner
Zellen zu nutzen, basiert jedoch auf der
bahnbrechenden Entwicklung von E. Donall
Thomas, der vor mehr als 60 Jahren
die erste allogene Stamm zell trans plan tation
(SZT) durchführte [5, 6]. Heute sind
allogene SZTs fester Therapiebestandteil
in der Behandlung vieler hämatologischer
Neoplasien [7]. Hierbei ist zwischenzeitlich
wohl bekannt, dass sich die allogene
SZT von der autologen SZT nach Hochdosischemotherapie
im Wesentlichen dadurch
unterscheidet, dass neben der Blutbildung
auch das Immunsystem des Spenders
auf den Patienten übertragen wird.
Eben diese adaptiven, post­thymischen
Spenderlymphozyten können residuelle
Tumorzellen im Empfänger als fremd erkennen
und eliminieren (sogenannter
Graft­versus­Leukemia/Lymphoma­Effekt).
Allein hierdurch ist die allogene der
autologen SZT an Wirksamkeit überlegen.
Durch eben diese Erkenntnis wurden bereits
1980 sogenannte Spenderlymphozyten­Infusionen
bei Rezidiven nach allogener
SZT erfolgreich eingesetzt. Noch
immer ist die allogene SZT jedoch mit starker
Toxizität und Mortalität behaftet, sodass
die Bestrebungen hoch sind, sich die
Stärke und Potenz des Immunsystems gegen
Tumorzellen in Form innovativer Immuntherapien
zunutze zu machen – bei
gleichzeitigem Verzicht auf intensive Chemotherapie
und somit Sicherstellung einer
besseren Therapieverträglichkeit.
Ein weiterer Meilenstein auf dem Weg
der modernen Immuntherapien war die
Entwicklung der Hybridom­ Technologie
zur Herstellung monoklonaler Antikörper
im Jahr 1975, die in den folgenden Jahrzehnten
die Möglichkeit eröffnen sollte,
die Spezifität der humoralen Immunabwehr
in Form einer Antikörper­Infusion
gezielt therapeutisch einzusetzen (Abb. 1).
Die Jahrzehnte zwischen ca. 1985 und
2005 waren eine Zeit, in der einige weitere,
nicht­chemotherapeutische Substanzklassen
entwickelt werden konnten, Einzug in
die Klinik nahmen und dort einen festen
Stellenwert in klinischen Behandlungspfaden
erlangten. Hierbei handelte es sich
im Wesentlichen um immunmodulatorische
Substanzen wie z. B. Interferon­ [8],
Lenalidomid/Thalidomid (das vormals
unter dem Markennamen Contergan auf
tragische Weise Bekanntheit erlangte)
[9, 10] und die Klasse der Proteasomen­
Inhibitoren (Bortezomib als erste Generation).
Die beiden letzten Substanzklassen
haben sich als besonders wirkungsvoll in
der Behandlung von Patienten mit multiplem
Myelom erwiesen. Entsprechend erfolgt
dessen Therapie heute in der Induktionsphase
meist Chemotherapie­frei
durch die Kombination eines Proteasomen­Inhibitors
(i.d.R. Bortezomib), eines
immunmodulierenden Moleküls (meist
Lenalidomid, seltener Thalidomid) sowie
Steroiden [11–13]. Hierdurch können in der
Regel gute bis sehr gute Remissionen erzielt
werden, die derzeit jedoch noch
immer mittels Hochdosischemotherapie
(Melphalan) und auto loger Stammzellretransfusion
konsolidiert werden.
Zeitgleich mit den immunmodulatorischen
Substanzen erreichten Anfang
dieses Jahrtausends die ersten zielgerichteten
Therapien die Patientenversorgung.
Diese sogenannten «Small Molecules»
greifen direkt in den aberranten Zellstoffwechsel
ein und stoppen so das Tumorzellwachstum.
Erste durchschlagende Erfolge
einer Monotherapie mit einem
gezielten Inhibitor gelangen mit dem
Tyrosinkinase inhibitor Imatinib bei Patienten
mit BCR­ABL1­positiver chronischer
myeloischer Leukämie (CML) [14].
Weitere Generationen dieser Inhibitoren
folgten (Dasatinib, Nilotinib), mit Wirkung
in Imatinib­resistenten Fällen
[15, 16], sodass heute dem Grossteil der
CML­Patienten eine Chemotherapie und
inbesondere allogene SZT erspart bleiben
können. Tyrosinkinase­Inhibitoren werden
zudem erfolgreich bei BCR­ABL1­positiven
akuten lymphoblastischen Leukämien
(ALL) eingesetzt, hier bislang jedoch
nur in Kombination mit Chemotherapie
[17]. Auch neuere zielgerichtete Substanzen
wie der Bcl­2­Inhibitor Venetoclax [18]
und der Bruton­Tyrosinkinaseinhibitor
Ibrutinib [19]) zur Behandlung von
lymphoprolife rativen Neoplasien werden
in zwischen regelhaft u.a. in der Therapie
der chronischen lymphatischen Leukämie
(CLL) verabreicht [20, 21]. Insbesondere
die Kombination mit monoklonalen
40 3/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Abbildung 2. Aktivierung der körpereigenen zellulären und komplementabhängigen Abwehr durch therapeutische monoklonale Anti körper. Durch den
Fc­Teil des menschlichen IgG1 an Rituximab können a) einerseits der Komplement­vermitteltn Zelltod aktiviert werden. Dies geschieht sowohl durch
die Bildung des Membranangriffskomplexes als auch durch die Bindung von Immuneffektorzellen an C1q über deren Komplementrezeptor (C1qR).
Andererseits können b) Immuneffektorzellen via Fc­Rezeptoren an tumorzellgebundene Antikörper binden und ihre zytotoxische Wirkung entfalten.
Antikörpern erweist sich als hocheffizient,
beispielsweise Ibrutinib plus Rituximab
bei Mantelzell lymphom­Patienten [22]
oder Venetoclax­Rituximab bei refraktärer
CLL [23].
Als weitere Besonderheit in der Chemotherapie­freien
Behandlung hämatologischer
Neoplasien sei an dieser Stelle die
Heilung der akuten Promyeloyztenleukämien
(APL) durch die alleinige Gabe von
All­trans­Retinolsäure (ATRA/Tretinoin)
und Arsentrioxid erwähnt [24, 25]. ATRA/
Tretinoin ist eine Substanz, deren chemische
Struktur sich vom Vitamin A1 (Retinol)
ableitet. Promyelozyten tragen, durch
die chromosomale Translokation PML­
RARA, einen Hybridrezeptor für Retinsäure
auf ihrer Oberfläche. Durch die Verabreichung
von ATRA/Tretinoin kommt es
zur Differenzierung und Ausreifung der
leukämischen Zellen in Granulozyten. Im
Jahr 2013 konnte die Gruppe um Lo­Coco
et al. zeigen, dass die Kombination ATRA +
Arsentrioxid in der Behandlung von Niedrig­
und Mittelrisiko APL der Kombination
ATRA + Chemotherapie nicht nur ebenbürtig
bezüglich der Remissionsraten ist,
sondern zudem aufgrund eines besseren
Nebenwirkungsspektrums sogar zu einem
verbesserten Gesamtüberleben der Chemotherapie­freien
Kohorte führte, sodass
die Chemotherapie­freie Behandlung in
dieser spezifischen Leukämieform zum
neuen Standard geworden ist.
Seit circa 2010 sind innovative Immuntherapien
nun erdrutschartig in die
Klinik vorgedrungen. An dieser Stelle soll
auf zwei Prinzipien, und zwar die kombinierte
Nutzung humoraler und zellulärer
Effektivität sowie die Immuncheckpoint­
Inhibition, im Detail eingegangen werden.
Von monoklonalen Antikörpern zu
bispezifischen T-Zell-Engagers und
chimären Antigenrezeptor-T-Zellen
Monoklonale Antikörper: Der erste therapeutische
monoklonale Antikörper, Rituximab,
wurde 1997 von Ron Levy et al. an
der Universität Stanford entwickelt [26].
Bei diesem chimären, rekombinanten Antikörper
wurden die Immunglobulin­Gene
von Maus und Mensch kombiniert, wobei
die konstanten Antikörperregionen humane
Sequenzen aufweisen, während die variable,
gegen CD20 gerichtete Region von
der Maus abstammt. Nach der Bindung an
B­Zellen entfaltet Rituximab seine Wirkung
einerseits durch direkte Hemmung
CD20­abhängiger Signaltransduktion, andererseits
durch die Rekrutierung körpereigner
Abwehrmechanismen im Sinne einer
komplementabhängigen Zytotoxizität
(Complement­Directed Cytotoxicity, CDC)
und durch Antikörper­abhängige zelluläre
Toxizität (Antibody Dependent Cytotoxicity,
ADCC) (Abb. 2) [27]. Nebenwirkungen
entstehen vor allem durch die Immunogenizität
der Mausanteile, die jedoch meist
durch Co­Medikation mit Steroiden und
Anti histaminika gut beherrschbar sind.
Die extraordinäre Wirksamkeit von Rituximab
konnte erstmalig bei rezidivierten
B­Zell­Lymphomen gezeigt werden [26],
sodass der Antikörper heute fester Bestandteil
in der Behandlung von B­Zell­Malignomen
ist [28]. Bei initial guten bis exzellenten
Ansprechraten kommt es jedoch
häufig zu Rückfällen und Therapieresistenz
[29]. Resistenzen entstehen sowohl
durch den Verlust der Antigenexpression
oder Expression von Antigenisoformen,
als auch durch Mutationen in der Fc­Region
(z. B. V158 zu F158) mit Verlust einer effizienten
ADCC sowie die Hemmung der
CDC durch komplementinhibierende Proteine
[27]. Die Entwicklung der nächsten
Generation vollständig humanisierter
(z. B. Ocrelizumab) oder komplett humaner
Antikörper (z. B. Ofatumumab) attenuiert
deren Antigenizität. Weiterhin binden
diese Antikörper überlappende, aber nicht
identische Sequenzen des CD20­Proteins.
Eine erhöhte ADCC im Vergleich zur CDC
sowie gleiche Affinität zu Mutant­ und
Wildtyp­Fc­Rezeptoren erlaubt die Umgehung
der oben genannten Resistenzme­
vsao /asmac Journal 3/21 41

Perspectives
chanismen [30]. Die Entwicklung spezifisch
glykolisierter Antikörper (z. B. Obinutuzumab)
führte zu einer weiteren Verbesserung
der ADCC durch die Rekrutierung
zusätzlicher Immuneffektorzellen (z. B.
Natural­Killer­Zellen) [31].
Der Erfolg gegen CD20 gerichteter
monoklonaler Antikörper führte zur Entwicklung
weiterer erfolgreicher humoraler
Therapien: CD52 (Alemtuzumab) bei chronischer
lymphatischer Leukämie (CLL)
[32], CD38 (Daratumumab) bei multiplem
Myelom [33] oder CD30 (Brentuximab
Vedotin) bei Hodgkin­Lymphomen (HL)
[34]. Die Besonderheit von Brentuximab
liegt darin, dass es sich um ein Konjugat
mit einer zytotoxischen Substanz (Monomethylauristatin
E, MMAE) handelt. Nach
Bindung an die Zielzellen wird das Antikörper­Zytotoxin­Konjugat
internalisiert,
worauf MMAE seine zytostatische Wirkung
nach proteolytischer Spaltung vom
Antikörperteil sehr gezielt und mit hoher
Potenz im Inneren der Tumorzelle entfalten
kann [35].
Bispezfische Antikörper: Eine neue Ära
von Antikörpertherapie stellt die Entwicklung
von bispezifischen Anti körpern dar.
Diese sogenannten BiTEs (Bispecific T­Cell
Engagers) binden sowohl Antigene auf
malignen Ziel zellen als auch auf
Immuneffektorzellen (T­Lymphozyten).
Durch die direkte Bindung von Ziel­ und
Effektorzelle und gleichzeitige Aktivierung
Letzterer wird eine spezifische und hocheffiziente
Wirkung ermöglicht (Abb. 3). Der
erste Antikkörper dieser Art, Blinatumomab,
ist ein humanisiertes Produkt, das
sowohl CD19 auf neoplastische Vorläuferzellen
der B­Zell­Reihe als auch CD3 auf
T­Zellen bindet. In klinischen Studien
führte eine Monotherapie mit Blinatumomab
zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens
bei vielfach vorbehandelten,
therapierefraktären Patienten mit ALL
[1, 36]. Im klinischen Alltag relevant ist das
neuartige Nebenwirkungsprofil von BiTEs,
das durch die extrem effiziente Aktivierung
von Immunzellen und damit verbundene
Zytokin ausschüttung sowie Potenzierung
durch weitere Immunzellaktivierung ausgelöst
wird. Das sogenannte «Cytokine­
Release Syndrome» (CRS) manifestiert sich
mit Fieber, Schwäche, Muskel­ und Gelenkschmerzen,
Übelkeit bis hin zu Kreislaufinstabilität
[37]. Besonders Interleukin­6
scheint hierbei eine Schlüsselrolle zu spielen;
die gezielte Inhibition von Interleukin­6
(Tocilizumab) in kritischen klinischen
Situationen ist kostspielig, aber
möglich [37, 38].
Abbildung 3. Bispezifische Antikörper zur räumlichen Annährung und Aktivierung des Antitumoreffekts.
Die variable Region mit CD19(Tumorantigen)­Spezifität wird mit der CD3­spezifischen
(T­Zell­Antigen) variablen Region verknüpft, um Tumor­ und Immuneffektorzelle
aneinander zu binden. Gleichzeitig führt die Bindung an CD3 zu einer Aktivierung der T­Zelle.
Key messages
• Gezielte molekulare Therapien und immunologische Prinzipien können für die
Behandlung hämato logischer Neoplasien nutzbar gemacht werden. Ansprechraten
dieser Therapien sind gleichwertig oder überlegen zu «Standard-of-Care» zytotoxischen
Chemotherapien. Die Nebenwirkungen sind relevant und mitunter schwerwiegend,
jedoch durch ein Verständnis der Pathomechanismen potenziell besser
kontrollierbar und weniger toxisch als Chemotherapienebenwirkungen.
Lernfragen
1. Welche Aussage zu modernen Immuntherapien trifft zu? (Einfachauswahl)
a) Eine Kombination von sogenannten zielgerichteten Therapiemolekülen und
monoklonalen Antikörpern ist nicht sinnvoll, da sich die biologische Aktivität
gegenseitig aufhebt.
b) Sogenannte Checkpoint-Inhibitoren blockieren die Hemmung der B-Zell-Aktivität
durch umgebende Typ-2-Makrophagen.
c) Trotz neuer Entwicklungen bezüglich monoklonaler CD20-Therapien hat der erste
klinisch verwendete CD20-Antikörper weiterhin einen festen Stellenwert in der
klinischen Anwendung.
2. Welche Aussagen zu Zelltherapien treffen zu? (Mehrfachauswahl)
a) Die Hochdosischemotherapie mit autologer Stamm zelltransplantation führt in
der Regel aufgrund ihres besseren Nebenwirkungsprofils zwar zu höheren Rezidivraten
bei jedoch insgesamt längerem Gesamt überleben.
b) Bispezifische Antikörper gegen CD19 (Blinatumomab) erlauben aufgrund ihrer
kurzen Halbwertszeit eine bessere Steuerung der Zytokin-assoziierten Nebenwirkungen
als chimärische Antigenrezeptor-T-Zellen.
c) Aufgrund des «off-target»-Kollateralschadens an normalen Geweben sind CAR-T-
Zellen, die gegen andere Oberflächenmoleküle als CD19 gerichtet sind, derzeit
noch nicht routinemässig in die klinische Anwendung vorgedrungen.
42 3/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Abbildung 4. Struktur und Funktion von CAR­T­Zellen. Das extrazelluläre
Antikörper­Einzelketten­Fragment ist mit einer intra zellulären Signaltransduktions­
und Verstärkerdomäne verknüpft. 1. Generation: CD3 ­
Kette. 2. Generation: CD3 ­Kette plus CD28. 3. Generation: CD3 ­Kette
plus CD28 plus OX40. 4. Generation: CD3 ­Kette plus CD28 plus IL­12.
Durch die Bindung des Antigenspezifischen Einzelkettenfragments an
Tumorzellen kommt es zur Aktivierung der T­Zellen. Die Bindung des
Antigens ist MHC­un abhängig und umfasst neben Proteinen auch
Proteoglycane, Ganglioside, Kohlenhydrate und glykolisierte Proteine.
Abbildung 5. Wirkungsprinzip von Immuncheckpoint­Inhibitoren.
Sowohl die Bindung von CTLA­4 auf T­Zellen an CD80/86 auf antigenpräsentierenden
Zellen (APZ), also auch die Binding von PD­1 und PD­L1
auf APZ oder Tumorzellen, führt zur Blockierung des Antitumoreffekts
von T­Zellen. Die Blockierung dieser Ligand­Rezeptor­Interaktion führt
zur Inhibition der Inhibition, ähnlich dem Lösen einer Bremse.
Chimäre Antigenrezeptor-(CAR)-T-
Zellen: Die Antigenerkennung von natürlichen
T­Zellen beruht auf der Präsentation
des entsprechenden Antigens durch
MHC­Moleküle, wobei Tumorzellen häufig
einen Verlust der MHC­Expression aufweisen
[39]. Bei der chimären Antigenrezeptor(CAR)­T­Zell­Therapie
werden die
eigenen Lymphozyten (T­Zellen) eines
Patienten mittels genetischer Manipulation
(in vitro) mit einem neuen Oberflächenprotein,
einem sogenannten chimären
Antigenrezeptor, ausgestattet. Dieser
Rezeptor ist in der Lage, unprozessierte
Proteinantigene ohne die Notwendigkeit
von MHC­Molekülen zu erkennen. Die
chimären Antigenrezeptoren bestehen
aus dem extrazellulären, Antigen­spezifischen
variablen Einzelkettenfragment
eines monoklonalen Antikörpers, verbunden
mit einer intra zellulären Signaldomäne
(Abb. 4), wobei verschiedene Generationen
(1. bis 4. Generation) nach der Anzahl
der intrazellulären, co­stimulatorischen
Domänen unterschieden werden
[40, 41]. Die Herstellung dieser CAR­T­Zellen
ist aufwendig, zeitintensiv (ca. 4 Wochen),
kostspielig (ca. CHF 380 000) und
durchläuft mehrere Phasen: Leukapherese,
T­Zellstimulation in vitro, Transfektion
oder Transduktion (meist mit viralen
Vektoren), Expansion, gefolgt von einer
Kryokonservierung zur Aufbewahrung
bzw. Verschickung des Zellproduktes. Seitens
des Patienten wird eine Chemotherapie
zur Lymphozytendepletion (meist mit
Cyclo phoshamid und Fludarabin) vorgenommen,
ehe dann die Retransfusion der
mani pulierten T­Zellen erfolgt [41]. In klinischer
Anwendung und seit diesem Sommer
auch in Europa von den Behörden
zugelassen (Swissmedic­Zulassung für die
Schweiz ist bisher noch nicht erfolgt, wird
jedoch in den kommenden Monaten erwartet)
sind gegen das Zielantigen CD19
gerichtete CAR­T­Zellprodukte. Grund für
den Erfolg dieser CD19­CAR­T­Zell­Therapien
ist, dass diese lebenden Medikamente
sehr effizient sind. Da CD19 neben seiner
Expression auf lymphatischen Neoplasien
der B­Zell­ Reihe nur auf gesunden
B­Zellen zu finden ist, deren «Verlust» mit
nachfolgender Hypogammaglobulinämie
klinisch gut durch intravenöse Substitution
von Immunglobulinen zu managen ist,
kann eine derartige Therapie Anwendung
in der Klinik finden. Für andere Zielantigene,
z. B. myeloischer Neoplasien, sind
derzeit jedoch keine «exklusiven» Antigene
bekannt, sodass der Kollateralschaden
an gesunden Zellen und Organen, die das
Ziel antigen ebenfalls exprimieren, unvertretbar
hoch wäre. CD19­CAR­T­Zellen
werden erfolgreich zur Behandlung von
aggressiven Non­Hodgkin­Lymphomen
sowie der pädiatrischen B­ALL eingesetzt
mit durchgängig hohen Remissionsraten
von 70–94 % [42–50]. Ähnlich dem Nebenwirkungsspektrum
der bispezifischen
T­Zell­Engager­Therapien kommt es auch
nach CAR­T­Zellinfusion häufig zur massiven
Immunreaktion mit starker Zytokinfreisetzung
(CRS), sowie oftmals zu schwerer,
teils lebens bedrohlicher Neurotoxizität,
deren Pathophysio logie noch nicht im
Detail verstanden ist [51].
Immun-Checkpoint-Inhibition
Den spezifischen Effekten von T­Zell­
Immunantworten stehen physiologischerweise
regulatorische Mechanismen
gegenüber, die durch sogenannte Immun­Checkpoints
Immunantworten beeinflussen
und zügeln können. Diese
Inhibition spielt eine wichtige Rolle im
Rahmen chronischer Entzündungsreaktionen,
um so eine anhaltende Überreaktion
des Immunsystems zu unterbinden.
Oftmals machen sich aber auch Tumorzellen
diese Inhibitions mechanismen der
T­Zellen zunutze und können durch
Aktivierung dieser Immun­Checkpoints
die Erkennung und Immunreaktion ge­
vsao /asmac Journal 3/21 43

Perspectives
genüber Tumorzellen abschwächen. Eine
besondere klinische Bedeutung haben die
negativ-regulierenden Oberflächenantigene
PD-1 und CTLA-4 [52, 53], die von
aktivierten T-Zellen exprimiert werden.
Entsprechende Liganden befinden sich
auf antigenpräsentierenden Zellen (CD80
und CD86 für CTLA-4, PD-1 Ligand (PD-L1)
für PD-1), aber auch auf bestimmten
hämatologischen Tumorarten, wie z. B.
Hodg kin-Lymphomen (durch Amplifikation
des entsprechenden genetischen
Lokus (ch 9p24.1) [54]) und Non-Hodgkin-Lymphomen
(NHL, z. B. diffus grosszellige
B-Zell-Lymphome, DLBCL [55]).
Durch Interaktion von Rezeptor und Ligand
kommt es zur Unterdrückung einer
zielgerichteten Immun antwort gegen die
Tumorzellen (Abb. 4) [54–56].
Die Entwicklung von Checkpoint-Inhibitoren
im Sinne von Antikörpern, die
die Interaktion zwischen z. B. PD-1 oder
CTLA-4 und deren Liganden blockieren,
erlaubt, deren hemmende Wirkung auf die
T-Zell-Aktivität aufzuheben [56] und wurde
2018 mit dem Medizin-Nobelpreis gewürdigt.
Die Blockade von PD-1 durch
spezifische Antikörper wie Nivolumab
und Pembrolizumab zeigte selbst als Monotherapie
eine aussergewöhnlich hohe
Effektivität in der Behandlung von Hodgkin-Lymphomen
mit Gesamtansprechraten
von 87 % für Nivolumab und 65 % für
Pembrolizumab nach im Median vier bis
fünf Vorlinientherapien [57–59]. Die Ergebnisse
bei NHL in frühen Phase-1­
Studien sind weniger beeindruckend (mit
Ansprechraten zwischen 0 und 40 %) und
aufgrund kleiner Fallzahlen nur von eingeschränkter
Aussagekraft [60, 61]. Resultate
grösserer Validationsstudien sind
abzuwarten (z. B. Keynote-170-Studie).
Ebenso zeigte der Anti-CTLA-4-Antikörper
Ipilimumab nur moderate Ansprechraten
in Patienten mit aggressiven NHLs
(11 %) [62], und selbst die Kombinationstherapie
von PD-1- und CTLA-4-Blockade
zeigte bisher eher ernüchternde Resultate
(CheckMate-039-Studie). Hingegen konnte
die Kombi nation von Checkpoint-Inhibitioren
mit Rixtuximab beeindruckende
präliminäre Ergebnisse beim follikulären
Lymphom erzielen [63].
Zusammenfassung
Hämatologische Neoplasien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, denen
eine klonale Expansion unreifer, dysfunktionaler Blutzellpopulationen zugrunde liegt.
Durch Chemotherapie kann in einem Teil der Patienten eine Langzeitremission erzielt
werden, Nebenwirkungen sind jedoch oft schwerwiegend und Rezidive häufig. Dass das
Immunsystem stärkste Aktivität gegen Tumorzellen haben kann, ist aus dem Bereich
der allogenen Stammzelltransplantation gut bekannt. Entsprechend werden seit
Längerem verschiedene immunologische Therapieansätze zur Bekämpfung maligner
Erkrankungen verfolgt. Neue Generationen antikörper- und zellbasierter Therapien
führen zu exzellenten Remissionsraten, die Kombination verschiedener Technologien
kulminiert heute in der Verbindung der gezielten Spezifität antikörperähnlicher Moleküle
mit der Effizienz von Immuneffektorzellen durch den Einsatz genetisch veränderter
T-Zellen. Daten zu Langzeitremissionen und Langzeitfolgen müssen noch reifen,
um Wirksamkeit und Umsetzbarkeit, besonders prolongierter Therapien, abschliessend
zu bewerten.
Schlüsselwörter: CAR-T-Zellen, Checkpoint-Inhibitoren, hämatologische Neoplasien,
Immuntherapie, monoklonale Antikörper
Abstract
Hematologic neoplasias are a heterogeneous group of diseases based on clonal expansion
of immature, dysfunctional blood cell populations. Chemotherapy can achieve
long-term remission in some patients, but side effects are often severe and recurrences
frequent. The fact that the immune system can have the strongest activity against
tumor cells is well-known from the field of allogeneic stem cell transplantation. Accordingly,
various immunological therapy approaches to combat malignant diseases have
been pursued for a long time. New generations of antibody- and cell-based therapies
lead to excellent remission rates; the combination of different technologies culminates
today in the combination of the targeted specificity of antibody-like molecules with the
efficiency of immune effector cells through the use of genetically modified T cells.
Data on long-term remissions and long-term consequences still need to mature in order
to finally evaluate efficacy and feasibility, especially of prolonged therapies.
Key words: CAR-T cells, checkpoint inhibitors, hematological neoplasias, immunotherapy,
monoclonal antibodies
Résumé
Les néoplasies hématologiques constituent un groupe hétérogène de maladies fondées
sur l’expansion clonale de populations de cellules sanguines immatures et dysfonctionnelles.
La chimiothérapie peut entraîner une rémission à long terme chez certains
patients, mais les effets secondaires sont souvent graves et les récidives fréquentes.
Le fait que le système immunitaire peut avoir la plus forte activité contre les cellules
tumorales est bien connu dans le domaine de la transplantation de cellules souches
allogéniques. Par conséquent, diverses approches de thérapie immunologique pour
combattre les maladies malignes ont été poursuivies pendant un certain temps. De
nouvelles générations de thérapies à base d’anticorps et de cellules conduisent à d’excellents
taux de rémission. La combinaison de différentes technologies aboutit aujourd’hui
à la combinaison de la spécificité ciblée de molécules de type anticorps avec
l’efficacité des cellules effectrices immunitaires grâce à l’utilisation de cellules T génétiquement
modifiées. Les données sur les rémissions à long terme et leurs conséquences
à long terme doivent encore mûrir afin d’évaluer enfin l’efficacité et la faisabilité,
en particulier des thérapies prolongées.
Mots-clés: Anticorps monoclonaux, cellules CAR-T, immunothérapie, inhibiteurs des
postes de contrôle, néoplasies hématologiques
Zusammenfassung
Die immunologisch-basierte Therapie hämatologischer
Neoplasien stellt eine vielversprechende
Strategie mit hoher Effizienz
und potenziell gut kontrollierbaren
Neben wirkungen dar. Viele der beschriebenen
Therapieformen wurden bisher
nicht als Erstlinientherapien getestet, und
Fragen nach der Dauer des Ansprechens,
Langzeitremissionen und möglicher Heilung
sind aktuell noch nicht abschliessend
zu beantworten. Erst die Langzeitbeobachtungen
aus klinischen Studien
werden diese Fragen, aber auch jene nach
potenziellen Nebenwirkungen unter Langzeittherapie,
beantworten. Unklarheit besteht
auch darüber, warum Immuntherapien
bei gewissen Tumorentitäten oder
einzelnen Patienten besser funktionieren
als bei anderen. Klinische Studien sollten
darauf ausgelegt werden, Biomarker zu
44
3/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
identifizieren, die eine möglichst personalisierte,
hocheffiziente, nebenwirkungsarme
Therapie ermöglichen. Trotz hoher
Kosten und offener Fragen ist bereits abzusehen,
dass die Immuntherapie einen
Paradigmenwechsel für die Behandlung
lymphatischer Neoplasien darstellt. Anekdotische
Fallberichte wie beispielsweise
des kleinen Mädchens Emily Whitehead,
das durch eine einmalige CAR-T Zellinfusion
von ihrer refraktären Leukämie geheilt
wurde, reifen zu solide basierten,
kontrollierten Studien heran, die nie erhoffte
Therapieerfolge selbst in fortgeschrittenen,
chemorefraktären Krankheitsstadien
bestätigen. Die Zukunft hat
bereits begonnen.
PD. Dr. med. Antonia Maria Müller
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich
antoniamaria.mueller@usz.ch
Manuskript eingereicht: 19.10.2018
Manuskript akzeptiert: 28.11.2018
Interessenskonflikt: Die Autoren erklären,
dass keine Interessenskonflikte bestehen.
Antworten zu den Lernfragen:
1. Antwort c) ist richtig.
2. Antworten b) und c) sind richtig.
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46
3/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Les artistes de la médecine
D r méd.
Marco Guidi
La chirurgie de la main est à
Marco Guidi ce que la peinture
est pour moi. Il fait déjà ses
recherches à 5h du matin, passe
ses vacances à rédiger des articles, parfois
même la nuit. Et de 6h du matin jusqu’au
soir, il travaille comme chef de clinique.
Ses collègues le surnomment MacGyver
lorsqu’il leur explique avec un grand
sourire comment avec un serre-câble il
vient de réaliser un exploit, une «modified
Suzuki technique with cable-ties for
unstable fracture-dislocations of the
proximal interphalangeal joint». Son
regard pétille et il exulte d’enthousiasme
et de joie. Pour le reste, il est plutôt pâle,
car il ne passe pas ses journées au soleil,
mais dans la salle d’opération sans fenêtres,
en consultation avec ses patients
dans un cabinet sans fenêtres et au
bureau pour se consacrer à la recherche
et à ses livres. Il a la silhouette d’un
coureur de marathon et ses pommettes
saillantes illustrent mieux qu’une équerre
ce qu’est un angle à 90 degrés. J’ai rajeuni
ses pommettes sur le portrait pour me
focaliser sur les yeux, calmes et éveillés,
bons et grands. Ils voient le patient
comme une personne dont ils saisissent
immédiatement l’humeur. Marco Guidi
sait d’intuition ce dont cette personne a
besoin en ce moment précis. On ne
l’oublie pas, peut-être parce qu’il est à
l’aise et semble planer à travers les couloirs.
Son bonheur, c’est de réparer minutieusement
ces blessures compliquées
pour non seulement permettre à la main
de fonctionner, mais aussi donner un
résultat aussi esthétique que possible.
Il explique précisément à chaque
patient ce qu’il va faire dans la salle
d’opération, et parvient à impliquer le
patient de telle manière que celui-ci est
aussi concentré que captivé. L’opération
devient un projet commun. Médecin et
patient connaissent maintenant chaque
étape du chemin qu’ils entament ensemble
et dont l’issue est prometteuse.
Après l’opération, Marco Guidi montre les
radiographies et les photos de l’opération
au patient en lui expliquant précisément
ce qui a été fait. Et le patient est fasciné
par le champ des possibilités et observe le
résultat de ce travail d’orfèvre sur sa main
réparée. On dirait deux enfants sous le
sapin de Noël, émerveillés par une caisse
à outils ou un petit train Märklin.
Marco Guidi est beaucoup trop
modeste, trop posé, il reste élégamment
en retrait. C’est pourquoi je dois le remettre
en avant, cet artiste de la médecine.
Le peindre et le retenir, comme sur
une photo de classe, sur laquelle on aura
toujours plaisir à le revoir, dans 10, 20 ou
30 ans en se souvenant de lui, chaleureux
et souriant. Même si la vie nous a fait
prendre des détours inattendus. C’est
pourquoi je l’ai peint pour tous, pour
toutes celles et ceux qui ont travaillé et
travaillent toujours avec lui, pour ses
patients et sa famille qui est sûrement
très fière de lui.
Bettina Reichl, peintre et gestionnaire des
hospitalisations à la clinique de chirurgie
plastique de l’Hôpital universitaire de Zurich
(La version intégrale du texte [en allemand] est
disponible sur www.bettinareichl.com.)
vsao /asmac Journal 3/21 47

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Succession et héritage –
un sujet délicat
Photo: zvg
Quelles sont les conditions à
remplir pour que mon testament
soit valable? Suis-je
entièrement libre de décider
qui héritera de mon patrimoine? Dans
quels cas puis-je renoncer à un héritage?
Et qu’advient-il des affaires dont
personne ne veut?
En Suisse, deux formes de testament
sont valables: le testament olographe et le
testament public.
Le testament olographe doit être
entièrement écrit, daté et signé de la
main du testateur. Nous recommandons
de le faire relire par un notaire, un avocat
ou un juriste afin d’éviter tout malentendu.
Le testament public est quant à lui
rédigé avec un notaire et authentifié par
ce dernier ainsi que par deux autres
témoins. Les témoins ne peuvent pas être
apparentés et ne doivent pas figurer dans
le testament. Le testament public doit
ensuite être déposé auprès de l’office des
successions ou chez le notaire.
Concernant le droit à la succession,
sont prioritaires le conjoint survivant ou
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ou de descendants de ces derniers, la
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ou à leurs descendants.
Si le testateur ne laisse aucun
descendant ni proche comme décrit
ci-dessus, la succession revient, en
l’absence d’une autre disposition testamentaire,
au canton dans lequel la
personne décédée avait son dernier
domicile ou à la commune considérée
comme ayant droit conformément à la
législation de ce canton. Le testateur peut
toutefois désigner un ou plusieurs
héritiers pour la totalité de l’héritage ou
pour une partie de celui-ci au moyen d’un
testament ou d’un pacte successoral. Les
héritiers possibles peuvent être des
partenaires, des amis, des filleuls, des
institutions, des associations, etc. Les
animaux ne peuvent être héritiers, mais
une personne peut être désignée à
condition de s’occuper d’un animal.
Il est possible de renoncer à un
héritage dans un délai de trois mois. C’est
une décision judicieuse si la succession
est insolvable, c’est-à-dire si l’on hérite
non d’un patrimoine, mais de dettes. Car
il est bon de rappeler que l’on peut aussi
hériter de crédits non remboursés, de
paiements échelonnés ou de prêts
hypothécaires.
Si l’héritage est accepté, il est
possible de vendre, d’offrir ou de mettre
au rebut les objets dont personne ne veut.
Si la succession est mise en faillite, c’est
l’office des faillites qui décide du sort
réservé aux objets qui appartenaient au
défunt.
Les contrats strictement personnels
d’un proche (contrat de travail, par
exemple) prennent fin au décès du
signataire. D’autres contrats, tels qu’un
bail, peuvent être résiliés avec des droits
spéciaux: en cas de décès du locataire, ses
héritiers peuvent ainsi dénoncer le bail
pour l’échéance légale suivante en respectant
le délai de préavis. Tous les autres
contrats sont transmis aux héritiers.
Les proches survivants sont tenus de
payer les frais liés aux funérailles, à
l’inhumation et à la tombe. Ils peuvent
pour ce faire puiser dans la succession.
Si la succession ne permet pas de
couvrir l’intégralité des frais, seuls les
héritiers directs doivent en répondre sur
leurs deniers personnels, à savoir:
l’époux/épouse, le/la partenaire enregistré(e),
les enfants et les parents. On
considère en effet que la prise en charge
de ces frais fait partie des obligations
incombant aux parents proches du
défunt, même si ceux-ci ont renoncé à
l’héritage.
Bon à savoir: certaines communes de
Suisse prennent en charge les frais
funéraires si le patrimoine du défunt ne
suffit pas à les couvrir. Les proches
doivent alors déposer une demande et ne
sont pas autorisés à mandater eux-mêmes
l’entreprise de pompes funèbres. S’ils le
font, ils doivent se porter garants du
paiement de la facture.
Si la mort est due à un accident,
l’assurance-accidents obligatoire (par
exemple la Suva) prend à sa charge une
partie des frais funéraires.
Isabelle Näf
juriste chez
AXA-ARAG
vsao /asmac Journal 3/21 49

mediservice
L’été en pleine
forme
Avec les beaux jours reviennent les envies de mets légers et de grand air.
Les spécialistes le savent: une alimentation équilibrée et la pratique
régulière d’une activité physique constituent les piliers de la santé et de
la performance.
Daniel Angst, responsable Gestion de la prévention, SWICA Organisation de santé
Les aliments riches en fibres, en
hydrates de carbone et en protéines
font partie intégrante de
notre alimentation quotidienne.
En principe. Les régimes à teneur élevée
en hydrates de carbone conviennent aux
personnes actives et sveltes. Les personnes
inactives devraient limiter leur
consommation d’hydrates de carbone au
profit de protéines, car une alimentation
riche en protéines procure une sensation
de satiété durable. Les protéines se
trouvent dans la viande et le poisson,
mais aussi dans les produits laitiers
comme le séré maigre ou le fromage et
Les facteurs de la dépense énergétique
dans les œufs. Légumineuses et soja garantissent,
eux aussi, un bon apport en
protéines, impliquées dans de nombreux
processus. La valeur biologique des protéines
végétales augmente lorsqu’elles sont
associées, par exemple flocons d’avoine et
lait de soja.
Une question d’équilibre
La santé et le bien-être dépendent d’un
bon équilibre entre les catégories de nutriments
et d’un rapport approprié entre
apport et dépense énergétiques. En
d’autres termes: ne pas absorber plus de
calories que l’on n’en dépense chaque jour
L’organisme d’un adulte brûle environ une kilocalorie (kcal) par kilo et heure pour le
maintien des fonctions vitales, qu’il travaille ou dorme. Pour un homme de 80 kilos,
la dépense énergétique de base s’élève donc à environ 1920 kcal par jour.
En fonction de l’activité professionnelle, s’ajoute le métabolisme d’activité: pour un
travail assis, il représente 250 à 500 kcal par jour; pour un travail physique léger, 500 à
1000 kcal; pour un travail physique moyen, 1000 à 1500 kcal; pour un travail physique
pénible, 1500 à 2000 kcal.
Pendant les loisirs, la dépense calorique horaire dépend de l’intensité de l’activité
pratiquée, de l’âge, du sexe et du poids.
(lire encadré) ou accroître la dépense pour
brûler l’excédent de calories assimilées.
Attention cependant à ne pas accorder de
crédit au mythe selon lequel l’activité
sportive permet de compenser entièrement
un régime riche en calories. Il est
bien plus facile et plus efficace de réguler
l’apport en calories que leur élimination
par le sport. Par exemple, un homme de
80 kilos brûle environ 150 calories, soit
environ 30 grammes de chocolat, en une
demi-heure de vélo.
Le cyclisme représente la deuxième
discipline sportive favorite des Suisses.
Avec la randonnée, la natation, le ski et le
jogging, il constitue le «pentathlon helvétique».
Selon Sport Suisse 2020, 42% de la
population, tous âges confondus, pratiquent
cette activité sur une base régulière.
Les randonnées à vélo d’intensité
modérée constituent un bon entraînement
d’endurance, même pour les sportifs
débutants. Toutefois, pour diminuer le
taux de graisse corporelle, il est recommandé
d’accompagner la diminution de
calories par de la musculation. La masse
musculaire ainsi générée accroît le métabolisme
et prévient les maladies de civilisation
dues à l’âge.
Jogging (9 km/h)
Ski
Natation (1,2 km/h)
Vélo (15 km/h)
Randonnée
env. 600 kcal/h
env. 450 kcal/h
env. 300–500 kcal/h
env. 300 kcal/h
env. 250 kcal/h
Source: bwl.admin.ch
50 3/21 vsao /asmac Journal

Hydratation pendant, protéines
après le sport
En matière d’alimentation, le cyclisme
suit des règles simples: avant l’activité, il
suffit de prendre une collation légère et
pauvre en graisse, comme un sandwich à
la viande des Grisons ou une barre énergétique.
Les personnes qui souhaitent optimiser
le métabolisme des graisses peuvent
pratiquer une activité sportive à jeun,
mais devraient dès lors privilégier la
marche ou la marche rapide. Lors d’activités
prolongées, elles veilleront à s’hydrater
en suffisance, par exemple avec une boisson
isotonique ou un jus de fruits additionné
d’eau minérale. Après l’activité,
quand la faim se fait sentir, manger des
produits frais et sains comme des légumes
de saison, des hydrates de carbone complexes
et une alimentation riche en protéines,
éléments indispensables à la régénération
musculaire après l’effort.
Concours exclusif
Les membres de mediservice vsaoasmac
peuvent participer au concours
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1 er et 2 e prix: un e-bike Longrider du
fabricant suisse «Thömus», d’une
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casque de vélo KED d’une valeur de
139 francs.
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Du changement en
perspective?
Vous attendez-vous à des changements
dans votre vie? Sur le plan professionnel
ou privé?
Si vous avez de nouvelles options en
perspective, cela peut éventuellement
se répercuter sur vos assurances.
Pour éviter les mauvaises surprises,
il vaut la peine de les soumettre à une
vérification.
Si vous avez besoin de renseignements
ou d’un conseil sans engagement,
adressez-vous à temps à mediservice
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Résilier les assurances complémentaires?
Si vous avez conclu une assurance complémentaire auprès de votre caisse-maladie
(assurance des soins/hôpital mi-privé ou privé) et envisagez de changer d’assureur,
vous devez tenir compte des délais de résiliation. Contrairement à l’assurance de base,
ce sont des délais plus longs qui s’appliquent. Généralement, ils sont de trois à six mois.
Toutefois, les assureurs-maladie encouragent de plus en plus souvent la conclusion de
contrats de plusieurs années. Il faut donc procéder à temps à la vérification de ses
assurances complémentaires. Une résiliation est à tout moment possible sous respect
du délai de résiliation convenu.
Contrairement à l’assurance de base, les prestations dans l’assurance complémentaire
diffèrent d’une caisse-maladie à l’autre. Dans l’assurance complémentaire, les caissesmaladie
peuvent calculer les primes conformément au risque, c’est-à-dire les échelonner
en fonction de l’âge et du sexe. Elles peuvent donc formuler des réserves ou refuser une
proposition d’assurance. Il est donc déconseillé de résilier l’assurance complémentaire
existante sans avoir une confirmation d’admission du futur assureur en main.
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vsao /asmac Journal 3/21 51

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a toutes les raisons de se réjouir en 2021: elle célèbre ses 35 années
d’existence et présente d’excellents résultats pour l’exercice 2020.
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Medpension poursuit sa
croissance comme en témoignent
les chiffres-clés
réjouissants de 2020. Pour
la septième année consécutive, la caisse
de pension est parvenue à générer un
rendement supérieur à la moyenne – une
réussite qui profite au patrimoine des
assurés. Egalement impressionnants, les
autres chiffres-clés se situaient bien audessus
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complémentaires
Medpension vsao asmac
Brunnhofweg 37, case postale 319
3000 Berne 14, tél. 031 560 77 77
info@medpension.ch
www.medpension.ch
vsao /asmac Journal 3/21 53

Impressum
Adresses de contact des sections
N o 3 • 40 e année • Juin 2021
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
mediservice vsao-asmac
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’asmac
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Giacomo Branger, Kerstin Jost, Fabian Kraxner,
Léo Pavlopoulos, Lukas Staub, Anna Wang,
Sophie Yammine
Comité directeur asmac
Angelo Barrile ( président), Nora Bienz
(co-vice- présidente), Patrizia Kündig
(co-vice- présidente), Christoph Bosshard
(invité permanent), Marius Grädel, Dina-
Maria Jakob (invitée permanente), Helen
Manser, Richard Mansky, Gert Printzen,
Svenja Ravioli, Patrizia Rölli, Martin Sailer,
Miodrag Savic (invité permanent), Jana
Siroka, Michael Burkhardt (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli AG, Wölflistrasse 1, CH-3001 Bern
Téléphone +41 31 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Gabriela Berger
Illustration de la page de couverture
Till Lauer
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Telefon 044 928 56 53
E-Mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 200
Certification des tirages par la REMP/FRP
2020: 21 829 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’asmac
ISSN 1422-2086
L’édition n o 4/2021 paraîtra en août 2021.
Sujet: Tension
© 2021 by asmac, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
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FR
ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler,
Wattenwylweg 21, 3006 Berne, tél. 031 332 41 10, fax 031 332 41 12,
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GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, amig@amig.ch, www.amig.ch
GR
JU
NE
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RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 078 880 81 64, info@vsao-gr.ch,
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ASMAC Jura, 6, chemin des Fontaines, 2800 Delémont,
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ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat,
Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,
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SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
9000 St. Gallen, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,
Surber@anwaelte44.ch
SO
TI
TG
VD
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Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
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54 3/21 vsao /asmac Journal

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