Linee guida trauma cranico pediatrico grave SIAARTI-SARNEPI

espiratorie del paziente. Rimane purtroppo la forte dipendenza dall’età del paziente per i tempi di
recupero dell’attività muscolare, particolarmente evidente nei pazienti di età inferiore all’anno.
Stesse caratteristiche farmacodinamiche sono ascrivibili al rapacuronio con tempi di onset
altrettanto rapidi. Sfortunatamente a questo curaro vengono imputati dalla letteratura numerosi e
gravi episodi di broncospasmo (per azione prevalente sui recettori colinergici M2), con morte del
paziente, che ne hanno consigliato il ritiro dal mercato statunitense.
Tra i curari non depolarizzanti dell’ultima generazione, quelli che utilizzano per il loro metabolismo
la via di Hoffman, come il già citato atracurio e il suo derivato cisatracurio, possiedono
caratteristiche farmacodinamiche sostanzialmente indipendenti dall’età del paziente. In particolare il
cisatracurio, a differenza dell’atracurio, si avvale della quasi totale assenza di effetti istaminoliberatori
con un’ottima stabilità emodinamica; i lunghi tempi di onset (superiori ai due minuti)
impediscono però di considerarlo come farmaco di prima scelta in condizioni di emergenza.
e) Lidocaina: secondo Greenwald può essere utilizzata qualora sia necessaria una
manipolazione delle vie aeree (reintubazione, aspirazione). Oltre che per via endovenosa, può
essere somministrata per nebulizzazione o per instillazione diretta nel tubo tracheale.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
I pazienti con trauma cranico devono essere sempre sottoposti a sedazione. Essa va considerata
come parte integrante della terapia, in quanto permette l’adattamento del paziente alla ventilazione
meccanica, il controllo dei disordini neurovegetativi, il trattamento dell’ipertensione endocranica e
delle crisi epilettiche refrattarie e la protezione cerebrale. Nessuno dei farmaci attualmente
disponibili possiede tutte le caratteristiche del farmaco “ ideale”.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
La manovra di intubazione tracheale deve sempre essere eseguita previa sedazione del paziente
onde evitare una risposta emodinamica avversa sistemica e cerebrale. Le controindicazioni a tale
raccomandazione sono rappresentate dall’arresto cardiocircolatorio, dall’instabilità emodinamica
maggiore e persistente, dalla prevedibile intubazione difficoltosa o impossibile e dalla allergia nota
o sospetta ai farmaci utilizzati.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
Tutti i pazienti traumatizzati devono essere sempre considerati a stomaco pieno: è necessario
pertanto applicare un protocollo di intubazione tracheale in sequenza rapida, previa sedazione ed
eventuale curarizzazione con l’utilizzo di miorilassanti a rapido onset (succinilcolina 1mg/Kg o
rocuronio bromuro 0.6-0.9 mg/Kg). Per quanto riguarda la succinilcolina occorre tener conto
dell’aumento della PIC che secondo alcuni autori è conseguente alle fascicolazioni provocate da
questo farmaco.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
Per la sedazione in Terapia Intensiva, i farmaci più comunemente impiegati sono il midazolam e gli
oppiacei (soprattutto fentanyl).
Il propofol può essere utilizzato (dose per infusione continua 6-8 mg/Kg nel paziente >3 anni), ma
si devono ricordare i suoi effetti emodinamici e i gravi effetti collaterali (acidosi metabolica,
bradiaritmie, asistolia, insufficienza cardiaca, rabdomiolisi, ecc.) segnalati in seguito a infusione
continua a dosi > 4 mg/kg/h per più di 48 ore.
I miorilassanti (preferibilmente quelli privi di attività istamino-liberatrice) possono essere associati
in caso di disadattamento alla ventilazione o di gravi patologie respiratorie concomitanti. In questo
caso, il cisatracurio (alla dose variabile tra 1 e 3 gamma /Kg/min), in considerazione delle sue
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