Linee guida trauma cranico pediatrico grave SIAARTI-SARNEPI

La neurochirurgia è spesso caratterizzata dalla perdita di ogni accesso al capo del paziente. In
campo pediatrico questo aspetto risulta ancora più delicato in quanto, in considerazione delle
piccole dimensioni dei pazienti e, quindi, del materiale impiegato, la possibilità di dislocazioni,
ostruzioni da secrezioni o, addirittura estubazioni accidentali del TET risulta più frequente. Il
fissaggio del tubo endotracheale andrà effettuato scrupolosamente, impiegando cerotti impermeabili
o metodi di fissaggio che ne consentano un ottimo ancoraggio alla cute del viso. È consigliabile
infine posizionare un sondino oro o naso-gastico per decomprimere lo stomaco ed evacuare il
contenuto gastrico.
MONITORAGGIO
Si richiede abitualmente il monitoraggio in continuo dell’ECG, della pulsossimetria, della CO2 di
fine espirazione, dei valori di broncomanometria, della temperatura corporea centrale e periferica,
della diuresi. La pressione arteriosa viene misurata in modo incruento o più frequentemente cruento,
soprattutto quando, in qualunque età, si proceda a craniotomia, oppure si prevedano interventi
caratterizzati da forte perdite ematiche I.O. L’incannulamento di una vena centrale che pur
troverebbe indicazione viste le elevate perdite ematiche I.O. delle neurotraumatologia pediatrica,
non sempre può essere portato a termine visto l’urgenza con cui deve essere effettuata la
decompressione cranica nei traumi più gravi. La PaCO2 tele-espiratoria rappresenta con buona
approssimazione la PaCO2 in assenza di malattie polmonari o di cardiopatie cianogene. Nel
bambino più piccolo (PC < 12 kg) il valore così misurato può dare una falsa indicazione di normo o
iperventilazione, mentre in pratica il piccolo paziente risulta ipoventilato. Quindi è necessario
controllare la ventilazione mediante il rilievo dei valori emogasanalitici.
Il controllo termico deve essere rigoroso. Soprattutto nei bambini più piccoli, la lunga durata degli
interventi e le ingenti perdite ematiche possono causare una cospicua diminuzione della temperatura
corporea che deve essere contrastata facendo ricorso a tutti i presidi (attivi e passivi) a disposizione.
L’aumento della temperatura ambientale della sala operatoria, il riscaldamento mediante
materassini ad aria calda, lampade all’infrarosso, la somministrazione di fluidi riscaldati ed il
ricorso ad umidificatori-riscaldatori nel circuito respiratorio rappresentano un presidio
fondamentale ed insostituibile.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
La neuroanestesia è caratterizzata da un’elevata frequenza e varietà di posizioni operatorie
necessarie sia per l’espletamento dell’intervento in condizioni di sicurezza per il paziente che di
confort per il chirurgo. È richiesta pertanto una minuziosa attenzione da parte dell’anestesista: gli
arti vanno posti in posizione indifferente, i punti di appoggio protetti con il corpo avvolto da
materiale idoneo a ridurre le perdite di calore. Il rischio di ustione da sfregamento nei punti di
appoggio non è trascurabile, soprattutto in caso di ipotensione arteriosa. È importante evitare lo
stiramento dei nervi periferici e prevenire lesioni della cute e dei tessuti molli dovute a contatto
diretto con strumentazioni chirurgiche, come supporti di strumenti, piastra del bisturi elettrico,ecc.
Durante gli interventi è auspicabile la creazione di un tunnel di accesso al di sotto dei telini sterili
per consentire l’aspirazione delle secrezioni tracheali.
La posizione della testa deve essere attentamente vagliata: un’eccessiva flessione può determinare
ostruzione del tubo endotracheale per angolazione o sua dislocazione verso la carena; può inoltre
causare, per compressione delle vene giugulari interne, un ostacolo allo scarico del circolo venoso
intracranico con aumento della PIC e del sanguinamento del letto operatorio. Al contrario
l’estensione può portare all’estubazione. Gli occhi dei pazienti vanno lubrificati con pomata
oftalmica sterile, chiusi e protetti da coperture impermeabili.
Nella posizione prona è bene assicurarsi che la parete addominale sia libera per evitare un
incremento della pressione intraddominale con compressione cavale ed aumento della pressione
venosa epidurale. In caso di utilizzo della testiera di Olive Crona i bulbi oculari non devono essere
compressi ma situati al centro della testiera.
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