Linee guida trauma cranico pediatrico grave SIAARTI-SARNEPI

La sédation du traumatisé
cranien
Hans P et al
Cah Anesthesiol 1994; 42(4):
521-524
Neuromuscolar blocking
drugs in pediatric
anesthesia
Brandon BW et al
Anesthesiol Clin North
America 2002; 20(1): 45-48
f) ipertrigliceridemia, ketonuria, aumento della PaCO2 durante
ventilazione meccanica; g) contaminazione batterica del farmaco.
Peraltro il propofol presenta alcuni vantaggi rispetto al barbiturico:
risveglio più rapido, maggior maneggevolezza, mantenimento
dell’autoregolazione rispetto alla PAM e alla CO2 e, forse,
“scavenging“ dei radicali liberi. In conclusione, data l’esperienza
limitata, gli AA non possono raccomandare l’uso estensivo del propofol
al posto dei barbiturici, pur riconoscendone i vantaggi. Un oppiaceo
deve essere associato quando sia richiesta analgesia. Può svilupparsi
tolleranza e dipendenza, con sindrome da astinenza se la
somministrazione è sospesa bruscamente dopo infusione prolungata.
IV Il lavoro non riguarda specificamente l’età pediatrica, ma fissa alcuni
concetti generali importanti.
Nel traumatizzato cranico grave la sedazione fa parte integrante della
terapia. Gli obiettivi generali della sadazione in Terapia Intensiva
sono:l’ansiolisi, l’analgesia, il sonno simile a quello fisiologico, la
facilitazione terapeutica e l’amnesia. Nel pz. con trauma cranico grave,
in particolare, la sedazione mira ad ottenere: l’adattamento alla
ventilazione meccanica, il controllo dei disordini neurovegetativi, il
trattamento dell’ipertensione endocranica e delle crisi epilettiche
refrattarie e la protezione cerebrale. L’agente sedativo ideale dovrebbe
avere: a) durata d’azione breve, prevedibile e completamente
reversibile; b) capacità di diminuire il CMRO2 e proprietà
anticonvulsivanti; c) capacità di ridurre la PIC, restaurare una PPC
adeguata, preservare l’accoppiamento tra FEC e CMRO2,
l’autoregolazione cerebrale e la reattività alla CO2; d) proprietà di
protezione cerebrale (prevenzione del danno secondario).
I farmaci più frequentemente utilizzati sono: 1) gli oppiacei (fentanyl,
sufentanil, alfentanil): a dosi superiori a quelle analgesiche danno
sedazione senza importanti effetti emodinamici e depressione
respiratoria che facilita la ventilazione. Se somministrati in infusione
continua devono essere considerati farmaci a lunga durata d’azione; 2)
il midazolam: ha azione anticonvulsivante, probabilmente di protezione
cerebrale e deprime il metabolismo cerebrale anche se meno di
barbiturici e propofol. La sua emivita di eliminazione è 2-4 ore, ma può
essere prolungata in alcuni pazienti; 3) il propofol: riduce CMRO2 e
CBF in modo dose-dipendente fino all’abolizione dell’attività elettrica
cerebrale (può essere utile nel controllo della PIC, ma necessita di uno
stretto controllo emodinamico), ha azione anticomiziale e forse
protettiva cerebrale, eliminazione rapida.
IV Gli autori prendono in considerazione le proprietà farmacocinetiche e
farmacodinamiche di tutti i miorilassanti attualmente in uso. Nel lavoro
viene inoltre effettuata una vasta disamina della letteratura
internazionale e vengono descritti le indicazioni e i limiti dell’uso
clinico dei curari in campo pediatrico, ivi compresi quelli di nuova
generazione.
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