Linee guida trauma cranico pediatrico grave SIAARTI-SARNEPI

50%. L’EEG dovrebbe essere registrato in continuo; se ciò non è possibile deve essere eseguito
almeno un tracciato al giorno. I livelli ematici sono di scarsa utilità come guida del trattamento, in
quanto è difficile stabilire con certezza quale sia il range terapeutico.
Il principale effetto collaterale della terapia barbiturica è la depressione cardiocircolatoria: ne
consegue che tale trattamento deve essere intrapreso solo in pazienti normovolemici ed
emodinamicamente stabili, prevedendo un monitoraggio emodinamico adeguato (PA cruenta, PVC,
eventualmente posizionamento di un catetere di Swan-Ganz o PiCCO) e, se necessario, la
somministrazione di inotropi e/o vasopressori. È stata riportata inoltre una maggiore incidenza di
infezioni e di lesioni da decubito, oltre ad un’induzione degli enzimi epatici.
In conclusione, appare esservi consenso unanime sulla efficacia della terapia barbiturica nei pazienti
con ipertensione endocranica refrattaria alla terapia convenzionale massimale, pur con la
consapevolezza dei pesanti effetti collaterali soprattutto emodinamici.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA A
I barbiturici sono sicuramente efficaci nella terapia dell’ipertensione endocranica, ma devono
essere riservati ai casi refrattari alla terapia convenzionale massimale (sedazione, paralisi
muscolare, deliquorazione, mannitolo, iperventilazione moderata, postura) e devono essere
considerati una terapia estrema. Non c’è indicazione al loro utilizzo come sedativi.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
Il tiopentale sodico deve essere somministrato con un bolo iniziale lento ad un dosaggio a partire
da 5 mg/kg seguito da una infusione continua ad un dosaggio solitamente compreso tra 5 e 30
mg/kg/h, efficace a determinare un tracciato tipo “burst-suppression” all’EEG.
Ottenuto il controllo della PIC (< 20 mm Hg per 48 ore), l’infusione deve essere gradualmente
sospesa in un periodo di 3 giorni.
I protocolli anglosassoni prevedono l’utilizzo del pentobarbital, non in commercio in Italia.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
Il controllo dell’efficacia della terapia barbiturica si basa principalmente sul monitoraggio EEG,
che dovrebbe essere registrato in continuo o, se ciò non è possibile, eseguendo almeno un tracciato
al giorno. L’obiettivo è la comparsa di un pattern tipo “burst-suppression” con periodi di silenzio
di 10 – 20 secondi, che corrisponde ad una riduzione di metabolismo cerebrale del 50% circa. I
livelli ematici sono di minore utilità come guida del trattamento.
RACCOMANDAZIONE DI CATEGORIA C
La terapia barbiturica può provocare depressione cardiocircolatoria. È quindi necessario che i
pazienti siano normovolemici, emodinamicamente stabili e sottoposti ad un monitoraggio
emodinamico adeguato (PA cruenta, PVC, eventuale catetere di Swan-Ganz o PiCCO). Se indicato,
possono essere somministrati inotropi positivi e vasocostrittori.
Essendo riportata una maggiore incidenza di infezioni e di lesioni da decubito particolare
attenzione deve essere posta a questo riguardo.
Utilisation du traitement III Gli autori riportano la loro esperienza su 48 traumatizzati
barbiturique par le thiopental dans
cranici di età inferiore a 15 anni, trattati secondo un protocollo
le choc cranien grave de l’enfant
che prevedeva il sollevamento del capo di 30°, la ventilazione
Gold F et al
volta a mantenere una PaCO2 intorno a 35 mm Hg, la
Agressologie 1982 ; 23D : 61-63
restrizione idrica (riduzione di 1/3 dell’apporto normale) e se
la PIC, misurata mediante sensore subdurale, era stabilmente >
20 mm Hg o con poussées > 40 mm Hg per più di 5 min.,
iperventilazione (PaCO2 = 25 mm Hg) e infusione continua di
tipoentale al 2.5% (bolo 5 mg/kg seguito da infusione a 1
mg/kg/h). In caso di ipertensione endocranica refrattaria, la
dose di tiopentale era aumentata fino a 3 mg/kg/h e veniva
somministrato mannitolo oppure praticata ipotermia (32°C).
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