Linee guida trauma cranico pediatrico grave SIAARTI-SARNEPI

BARBITURICI
Data la scarsità di pubblicazioni inerenti l’argomento, è stato necessario estendere la ricerca anche
al di fuori dell’età pediatrica e oltre i limiti temporali previsti (ultimi 10 anni).
Mentre in passato la terapia barbiturica veniva intrapresa precocemente nel traumatizzato cranico a
scopo “neuroprotettivo”, e cioè di riduzione delle richieste metaboliche cerebrali e di prevenzione
dell’ipertensione endocranica, oggi è universalmente riconosciuto che tale approccio non è
giustificato e che i barbiturici non fanno parte della terapia standard dell’ipertensione endocranica,
ma vanno riservati ai casi refrattari e considerati come una terapia estrema.
Eisenberg ha dimostrato con metodo scientifico rigoroso che l’effetto della terapia barbiturica è
tanto maggiore quanto più lontano è il suo inizio dal momento del trauma (i pazienti con aumenti
precoci e rapidi della PIC hanno minori possibilità di risposta rispetto a quelli con aumenti più
tardivi e graduali).
Non esiste indicazione all’utilizzo dei barbiturici come sedativi. I barbiturici, come è noto, riducono
il metabolismo cerebrale, il consumo cerebrale di O2 e il flusso ematico cerebrale ad esso
accoppiato. Secondo le pubblicazioni più recenti (Meyer), il meccanismo d’azione principale
consisterebbe invece in una vasocostrizione cerebrale a cui conseguirebbe la diminuzione del
CMRO2: ne deriva che se la riduzione di flusso ematico cerebrale indotta dai barbiturici supera la
riduzione del metabolismo cerebrale può verificarsi ischemia (indicazione al monitoraggio della
SjO2 durante terapia barbiturica). Inoltre i barbiturici inibiscono la perossidazione lipidica mediata
dai radicali liberi e in questo consiste l’effetto neuroprotettivo modernamente inteso.
La farmacocinetica dei barbiturici somministrati in infusione continua ad alte dosi è praticamente la
stessa sia nell’adulto che nel bambino, come dimostrato da Russo e Demarquez. L’unica differenza
è rappresentata da una diminuzione del 33% dell’emivita di eliminazione nei bambini. Ciò potrebbe
dipendere da un aumento assoluto dell’attività microsomiale epatica o da una massa epatica
maggiore relativamente al peso corporeo e determinerebbe un recupero più rapido dopo terapia
barbiturica nei bambini rispetto agli adulti.
Per quanto riguarda i farmaci utilizzati, gli autori anglosassoni danno la preferenza al pentobarbital
per l’infusione continua, riservando il tiopentale (bolo 2-4 mg/kg) per gli incrementi acuti della PIC.
In Italia, non essendo disponibile il pentobarbital, viene utilizzato il tiopentale anche per l’infusione
continua. L’importanza della fissazione tissutale data la maggior liposolubilità del tiopentale con
possibili problemi da accumulo, la scarsità di dati sulla infusione continua, la comparsa di tolleranza
acuta e la difficoltà di stabilire tassi ematici efficaci sono alcune delle ragioni che hanno indotto
alcune équipe a scegliere il pentobarbital.
Non esiste unanimità di consensi sulle dosi a cui il tiopentale deve essere somministrato. Mentre i
lavori più vecchi consigliano un bolo iniziale di 5 mg/kg seguito da un’infusione continua di 1–3
mg/kg/h (Gold), altri autori indicano dosaggi più alti: bolo iniziale lento di 15–20 mg/kg seguito da
infusione a 4–5 mg/kg/h secondo François oppure bolo iniziale lento di 30 mg/kg seguito da
infusione continua al dosaggio minimo, solitamente compreso tra 2 e 10 mg/kg/h, efficace a
determinare un tracciato tipo “burst-suppression” all’EEG secondo le linee-guida SIAARTI che si
riferiscono all’adulto. Il pentobarbital deve essere somministrato secondo Eisenberg con un bolo
iniziale di 10 mg/kg in 30 minuti, seguito da infusione continua a 5 mg/kg/h per 3 ore e poi a 1
mg/kg/h, oppure, secondo Pittman e Greenwal, con un bolo lento di 3-5 mg/kg seguito da
un’infusione continua a 1-2 mg/kg/h.
Per quanto riguarda la durata della terapia barbiturica, le indicazioni più precise provengono dal
lavoro di Eisenberg: ottenuto il controllo della PIC (< 20 mm Hg per 48 ore) l’infusione deve essere
gradualmente sospesa in un periodo di tre giorni.
Gli autori sono invece concordi nel ritenere che il controllo dell’efficacia della terapia deve basarsi
sul monitoraggio EEG: l’obiettivo è la comparsa di un pattern tipo “burst-suppression” con periodi
di silenzio di 10-20 secondi, che corrisponde ad una riduzione di metabolismo e flusso di circa il
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