Linee guida trauma cranico pediatrico grave SIAARTI-SARNEPI

MANTENIMENTO DELL’ANESTESIA
Tutti i pazienti vanno sottoposti ventilazione meccanica controllata, per realizzare un’adeguata
sorveglianza dei parametri della respirazione e degli scambi gassosi. La ventilazione viene adattata
mediante il ricorso a miorilassanti non depolarizzanti, in modo da garantire valori di PaCO2
compresi tra 30 e 35 mmHg. Tra i curari non depolarizzanti dell’ultima generazione, quelli che
utilizzano per il loro metabolismo la via di Hoffman, come l’atracurio e il suo derivato cisatracurio,
possiedono caratteristiche farmacocinetiche sostanzialmente indipendenti dall’età del paziente. In
particolare il cisatracurio (1-2 gamma/kh/min), a differenza dell’atracurio, si avvale della quasi
totale assenza di effetti istamino-liberatori e di un’ottima stabilità emodinamica; quest’ultimo
aspetto insieme al recovery time indipendente dalla durata dell’infusione, ne fa un farmaco di
prima scelta in un settore spesso contraddistinto dalla lunga durata delle procedure chirurgiche.
Nella fase di mantenimento, l’Isoflurane, tra gli anestetici alogenati, può essere considerato come
farmaco di prima scelta nella neuroanestesia pediatrica.. I suoi effetti farmacodinamici, a livello
cerebrale sono ben conosciuti (aumento del FEC, del VEC e della PIC, con riduzione del CMRO2 e
delle resistenze vascolari cerebrali; la reattività vascolare alla CO2 è preservata). L’aumento del
FEC, peraltro meno marcato rispetto ad altri anestetici alogenati, può essere significativamente
diminuito ricorrendo all’iperventilazione controllata.
Tra gli analgesici è frequente l’impiego del fentanyl, preferito per la sua maneggevolezza e la
scarsità di effetti collaterali. Inoltre fornisce una buona copertura analgesica postoperatoria. Per il
mantenimento è sufficiente in genere un dosaggio di 2 mcg/kg/h. Va sempre tenuto in
considerazione il rischio di depressione respiratoria al momento del risveglio, per cui il suo utilizzo
va effettuato in ambiente controllato.
Accanto alle tecniche di anestesia bilanciata, vanno considerate anche quelle puramente endovenose
(TIVA). Questa tecnica è fortemente raccomandabile in quanto i narcotici mantengono inalterato il
rapporto tra FEC e CMRO2, riducono la PIC ed aumentano, nel paziente in ventilazione meccanica,
la PPC. Il propofol è però caratterizzato da prolungati tempo di metabolizzazione in quanto i
volumi di distribuzione, nel bambino, risultano maggiori che nell’adulto. Ciò si traduce in un
accumulo del farmaco con prolungati tempi di risveglio. È legittimo quindi porre qualche
limitazione al suo uso che risulta indispensabile nel corso di procedure chirurgiche accompagnate
dal monitoraggio neurofisiologico.
Infine la TCI non può essere al momento impiegata in campo pediatrico in quante le diverse
caratteristiche fisiopatologiche di questi pazienti ne hanno finora impedito il suo impiego.
FLUIDOTERAPIA
Una gestione attenta dell’apporto infusionale intraoperatoria rappresenta sicuramente uno dei
presidi più importanti di cui dispone il neuroanestesista per il controllo dell’edema cerebrale.
Numerosi studi hanno indagato sugli effetti della somministrazione di cristalloidi e colloidi in
Neurochirurgia. L’infusione massiva di colloidi (Destrano a basso peso molecolare,
Idrossietilamido al 6%, Albumina 5%) e cristalloidi (SF, RL) aumenta la PIC ed il contenuto di
acqua cerebrale, anche se questo aumento sembra più marcato e precoce con i cristalloidi. Il
dibattito concernente la scelta delle soluzioni infusionali è ancora in corso. Infatti benché sia da più
parti sottolineato come la riduzione della pressione oncotica cerebrale, dovuta alla infusione dei
cristalloidi, contribuisca alla formazione dell’edema cerebrale, è ancora diffuso l’uso della
soluzione RL, soluzione notoriamente ipotonica (273 mOsm/l). Attualmente numerosi autori
suggeriscono l’impiego della soluzione fisiologica, in quanto isotonica. Non bisogna però
dimenticare che essa comporta un aumento dell’apporto di Na. Questo va considerato allorquando
siano presenti situazioni cliniche (lesioni della base cranica, alterazioni diencefaliche, possibili
complicanze di TCP) tali da determinare l’insorgenza di diabete insipido.
L’impiego di soluzioni elettrolitiche bilanciate sembra poter garantire un apporto equilibrato di tutti
gli ioni, senza trascurare le necessità di reintegro intraoperatorio di Potassio.
83