MEDICINA DEL LAVORO - AppuntiMed
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<strong>MEDICINA</strong> <strong>DEL</strong> <strong>LAVORO</strong><br />
BESTIE!<br />
Giordano Perin<br />
Appuntimed
Indice<br />
1. INTRODUZIONE 7<br />
1.1. LE BRANCHE <strong>DEL</strong>LA <strong>MEDICINA</strong> <strong>DEL</strong> <strong>LAVORO</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7<br />
1.2. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI INTRODUTTIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8<br />
1.3. DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8<br />
1.3.1. INFORTUNIO SUL <strong>LAVORO</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8<br />
1.3.2. MALATTIA PROFESSIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10<br />
I. MONITORAGGIO <strong>DEL</strong>L’AMBIENTE DI <strong>LAVORO</strong> E AGENTI TOSSICI IN ESSO PRESENTI 13<br />
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE 14<br />
2.1. LE FASI <strong>DEL</strong> MONITORAGGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14<br />
2.2. MONITORAGGIO AMBIENTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15<br />
2.3. MONITORAGGIO BIOLOGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15<br />
2.4. SORVEGLIANZA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />
2.4.1. DOSE EFFETTO E DOSE RISPOSTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />
2.5. GLI INDICATORI BIOLOGICI E IL LORO USO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />
2.5.1. INDICATORI DI DOSE ED ESPOSIZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17<br />
2.5.2. INDICATORI DI EFFETTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17<br />
2.5.3. INDICATORI DI SUSCETTIBILITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18<br />
2.6. EFFETTI CLINICI E INDICI DI ESPOSIZIONE BIOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18<br />
2.6.1. BEI BIOLOGICAL EXPOSURE INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19<br />
3. METALLI 20<br />
3.1. CARATTERISTICHE GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20<br />
3.2. SPECIFICI TIPI DI METALLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21<br />
3.2.1. PIOMBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21<br />
3.2.2. CADMIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23<br />
3.2.3. CROMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24<br />
3.2.4. MERCURIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25<br />
3.2.5. MANGANESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26<br />
3.2.6. ARSENICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26<br />
4. SOLVENTI 29<br />
4.1. MONITORAGGIO AMBIENTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29<br />
4.2. TOSSICOCINETICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30<br />
4.2.1. BIOINDICATORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30<br />
4.3. EFFETTO GENERALE DEI SOLVENTI SUL CORPO UMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />
4.4. SPECIFICI TIPI DI SOLVENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />
4.4.1. BENZENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />
4.4.2. STIRENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32<br />
4.4.3. TRICLOROETILENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33<br />
4.4.4. SOLFURO DI CARBONIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34<br />
4.4.5. GLICOLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36<br />
4.4.6. CLORURO DI VINILE MONOMERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36<br />
2
Indice<br />
II. PATOLOGIE D’ORGANO E D’APPARATO <strong>LAVORO</strong> CORRELATE 39<br />
5. DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 40<br />
5.1. COLONNA VERTEBRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40<br />
5.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40<br />
5.1.2. PATOLOGIE <strong>DEL</strong> RACHIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40<br />
5.1.3. EZIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41<br />
5.1.4. LOMBALGIA ACUTA DA SFORZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41<br />
5.1.5. SORVEGLIANZA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42<br />
5.2. ARTO SUPERIORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42<br />
5.2.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42<br />
5.2.2. PATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42<br />
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 44<br />
6.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44<br />
6.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44<br />
6.2.1. EVITARE LA CONTAMINAZIONE <strong>DEL</strong>LA CUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44<br />
6.2.2. SOSTITUZIONE DI PRODOTTI PERICOLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45<br />
6.2.3. CONTROLLO <strong>DEL</strong>LA PULIZIA <strong>DEL</strong>LA MANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45<br />
6.3. IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47<br />
6.4. DERMATITI DA CONTATTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47<br />
6.4.1. DERMATITI IRRITATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47<br />
6.4.2. DERMATITI ALLERGICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49<br />
6.5. PROFESSIONI MAGGIORMENTE A RISCHIO E CAUSE SOTTOSTANTI . . . . . . . . . . . . . . . . 50<br />
6.6. DIAGNOSI E TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51<br />
7. PATOLOGIE UDITIVE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 53<br />
7.1. PRINCIPI FISICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53<br />
7.2. DISTURBI DATI DAL RUMORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53<br />
7.2.1. EFFETTI NOCIVI SULL’ORGANO <strong>DEL</strong>L’UDITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53<br />
7.2.2. EFFETTI EXTRAUDITIVI DI TIPO PSICO-SOMATICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54<br />
7.2.3. EFFETTI GENERALI DI DISTURBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54<br />
7.3. FISIOPATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55<br />
7.4. TIPI DI RUMORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55<br />
7.5. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55<br />
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 56<br />
8.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56<br />
8.2. STORIA NATURALE <strong>DEL</strong>LE PATOLOGIE POLMONARI INALATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57<br />
8.2.1. BRONCHITE CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57<br />
8.2.2. ENFISEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58<br />
8.2.3. CUORE POLMONARE CRONICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59<br />
8.3. PNEUMOCONIOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59<br />
8.3.1. SILICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59<br />
8.3.2. BERILLIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62<br />
8.3.3. METALLI DURI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63<br />
8.3.4. ASBESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63<br />
8.4. PATOLOGIE ALLERGICHE DI TIPO PROFESSIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70<br />
8.4.1. ASMA OCCUPAZIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71<br />
8.4.2. ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76<br />
8.4.3. SICK BUILDING SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77<br />
9. EPATOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 79<br />
9.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79<br />
3
Indice<br />
9.2. EPATOPATIA CITOTOSSICCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79<br />
9.2.1. ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80<br />
9.2.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80<br />
9.3. EPATOPATIA ACUTA COLESTATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81<br />
9.4. EPATOPATIE CRONICHE FIBROSANTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82<br />
9.5. EPATOPATIA DI TIPO GRANULOMATOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82<br />
9.6. EPATOMEGALIA ASINTOMATICA DA INDUZIONE ENZIMATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82<br />
10.NEFROPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 84<br />
10.1.NEFROPATIE ACUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84<br />
10.1.1. EZIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84<br />
10.2.NEFROPATIE CRONICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85<br />
10.2.1. VALUTAZIONE <strong>DEL</strong> DANNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85<br />
11.SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 86<br />
11.1.INSETTICIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87<br />
11.1.1. ESTERI ORGANOFOSFORICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87<br />
11.2.SINDROME PSICORGANICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88<br />
11.2.1. EVOLUZIONE <strong>DEL</strong>LA MALATTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88<br />
11.3.NEUROPATIE PERIFERICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89<br />
11.4.NEUROPATIA DA INTRAPPOLAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90<br />
11.4.1. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90<br />
12.PATOLOGIE A CARICO <strong>DEL</strong>L’APPARATO CARDIOVASCOLARE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 92<br />
12.1.PATOLOGIE OCCUPAZIONALI A CARICO <strong>DEL</strong>L’APPARATO CARDIOVASCOLARE . . . . . . . . 92<br />
12.2.STABILIRE L’IDONEITÀ AL <strong>LAVORO</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93<br />
12.2.1. CONSUMO ENERGETICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93<br />
12.2.2. MICROCLIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94<br />
13.EMOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 95<br />
13.1.TOSSICI AD AZIONE DIRETTA SUL MIDOLLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95<br />
13.1.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95<br />
13.1.2. EFFETTI <strong>DEL</strong> BENZENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95<br />
13.2.TOSSICI AD AZIONE DIRETTA SUL GLOBULO ROSSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96<br />
13.2.1. ALTERAZIONI <strong>DEL</strong>L’EMOGLOBINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96<br />
13.2.2. ALTERAZIONI EMOLITICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97<br />
13.3.TURBE <strong>DEL</strong>L’EMOSTASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97<br />
14.TUMORI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE 98<br />
14.1.GENERALITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98<br />
14.1.1. CARATTERISTICHE DEI CANCEROGENI OCCUPAZIONALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98<br />
14.1.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99<br />
14.2.SPECIFICI CANCEROGENI DI TIPO OCCUPAZIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100<br />
14.3.FATTORI EPIDEMIOLOGICI E CONFONDENTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101<br />
III. RADIAZIONI IONIZZANTI E NON IONIZZANTI 102<br />
15.RADIAZIONI IONIZZANTI 104<br />
15.1.UNITÀ DI MISURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104<br />
15.1.1. CATEGORIE DI ESPOSIZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105<br />
15.2.EFFETTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106<br />
15.2.1. CAPACITÀ DI PENETRAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107<br />
15.2.2. RADIOSENSIBILITÀ DEI TESSUTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107<br />
15.2.3. EFFETTI MICROSCOPICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107<br />
4
Indice<br />
15.2.4. EFFETTI SULL’ORGANISMO INTERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108<br />
16.RADIAZIONI NON IONIZZANTI 113<br />
16.1.CLASSIFICAZIONE E SORGENTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113<br />
16.1.1. NATURA <strong>DEL</strong> CAMPO ELETTROMAGNETICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113<br />
16.2.SORGENTI PRINCIPALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114<br />
16.3.EFFETTI BIOLOGICI DEI CAMPI ELETTROMAGNETICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114<br />
16.3.1. ESPOSIZIONE PROFESSIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115<br />
16.3.2. CORRENTE ELETTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115<br />
16.3.3. RADIOFREQUENZE E MICROONDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116<br />
16.3.4. RADIAZIONI OTTICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117<br />
16.3.5. TELEFONIA CELLULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118<br />
5
Indice<br />
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possono essere presenti degli errori o delle imprecisioni che vi invito, se possibile, a segnalarmi. Per<br />
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più facile correggerlo.<br />
Non posso garantire in alcun modo che questa raccolta di appunti sia sufficiente per superare un<br />
qualsiasi esame: il superamento di una prova, di qualsiasi natura essa sia, richiede un bagaglio di<br />
competenze e conoscenze che non può essere quantificato in alcun modo. Se intendete fidarvi,<br />
fatelo a vostro rischio e pericolo.<br />
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1. INTRODUZIONE<br />
La medicina del lavoro studia i rapporti tra l’essere umano che lavora, il lavoro che viene svolto e le<br />
condizioni dell’ambiente di lavoro. Le patologie che colpiscono il lavoratore sono patologie che non<br />
presentano grandi differenze rispetto alle normali patologie affrontante in ambito di medicina interna,<br />
a fare la differenza sono gli agenti eziologici in grado di provocare tali malattie. I criteri di cui si avvale<br />
il medico del lavoro nell’eseguire questo tipo di attività sono tre:<br />
1. Monitoraggio ambientale della sostanza sospetta.<br />
2. Monitoraggio biologico sull’individuo, valutando per esempio i metalli nell’aria alveolare o nelle<br />
urine.<br />
3. Prodotti di metabolizzazione del determinato agente chimico introdotto in occasione lavorativa.<br />
La disciplina in questione è inoltre strettamente connessa alla giurisprudenza: il decreto legge 81 -<br />
2008 (testo unico sulla sicurezza sul lavoro), composto di 306 articoli con relativi allegati, contiene tutte<br />
le normative vigenti relative ai problemi di sorveglianza sanitaria in ambito lavorativo ed è punto di<br />
riferimento per questioni di tipo amministrativo penale.<br />
Quello che il medico del lavoro indaga è essenzialmente se una malattia sia correlata o meno ad un<br />
determinato tipo di agente presente nell’ambiente di lavoro: nel corso delle 6-8 ore al giorno in cui ci si<br />
trova in ambiente lavorativo, si entra a contatto con agenti fisici, biologici e chimici che interagiscono<br />
con il nostro organismo, producendo in alcuni casi problemi di salute. Nell’ambito medico sono due gli<br />
esempi più caratteristici:<br />
• Il personale esposto a radiazioni ionizzanti.<br />
• Anestesisti esposti a solventi.<br />
Sempre più importante diventa inoltre il problema legato al personale esposto a guanti al lattice,<br />
allergene estremamente comune, o a fluidi biologici.<br />
La domanda essenziale cui è chiamato a rispondere il medico del lavoro quindi è se la patologia<br />
che si riscontra e diagnostica sia legata all’ambiente lavorativo e se sì in che misura lo sia.<br />
La patologia in assoluto più indennizzata in Italia è il tunnel carpale, tipico esempio di patologia<br />
multifattoriale che può essere legata all’ambiente lavorativo come no, certamente prima di definire<br />
quanto peso abbia un traumatismo cronico del carpo legato ad un’attività per esempio di cucito, è<br />
indispensabile valutare la presenza di:<br />
• Pregresse fratture del polso.<br />
• Presenza di diabete e ipertiroidismo.<br />
• Presenza di connettiviti.<br />
Vanno considerati certamente altri fattori di rischio, soprattutto legati al sesso, si tratta infatti di una<br />
patologia tipicamente femminile:<br />
• Per ragioni anatomiche: il polso è più stretto.<br />
• Per l’assunzione di contraccettivi orali o gravidanza, aspetti favorenti lo sviluppo di ipertrofia del<br />
legamento trasverso del carpo.<br />
In un contesto di questo tipo quindi statistica ed epidemiologia sono molto importanti: molte volte le<br />
diagnosi che si fanno sono diagnosi supportate da evidenza epidemiologica, essenziale a supportare<br />
una eventuale richiesta di risarcimento.<br />
1.1. LE BRANCHE <strong>DEL</strong>LA <strong>MEDICINA</strong> <strong>DEL</strong> <strong>LAVORO</strong><br />
La medicina del lavoro si suddivide tipicamente in diverse branche:<br />
1. Clinica, fondata per la prima volta da Bernardino Ramazzini, docente che insegnava a Modena<br />
medicina sociale.<br />
7
1. INTRODUZIONE<br />
2. Igiene del lavoro, igiene industriale: si parla del monitoraggio sul luogo di lavoro e della valutazione<br />
della concentrazione di un inquinante sul luogo di lavoro stesso.<br />
3. Fisiologia del lavoro e fisiologia applicata, valuta per esempio il dispendio energetico che la<br />
persona ha nel corso del suo lavoro.<br />
4. Tossicologia, che valuta effetti di agenti chimici, metalli, solventi e simili sul corpo umano.<br />
5. Epidemiologia occupazionale.<br />
6. Ergonomia occupazionale, valuta come un individuo lavora dal punto di vista posturale: sapendo<br />
che le affezioni muscolo scheletriche, come il tunnel carpale, sono tra le più indennizzate in<br />
assoluto, tale disciplina assume nel corso del tempo un’importanza essenziale.<br />
7. Biologia molecolare e genetica: ciascuno di noi presenta una determinata serie di polimorfismi<br />
molecolari, lo screening genetico ha assunto nel corso del tempo un peso molto importante nel<br />
contesto lavorativo nel momento in cui si applichi alla possibilità di selezionare chi possa fare un<br />
determinato lavoro e chi no. Da un lato risulta utile in quanto riesce ad identificare persone a<br />
rischio che, nel fare un determinato lavoro, potrebbero andare incontro a conseguenze importanti,<br />
dall’altro può consentire di identificare persone dotate di una maggior tolleranza al lavoro<br />
e quindi escludere gli altri.<br />
8. Legislazione, molto importante nei luoghi di lavoro.<br />
9. Tecnologia della produzione.<br />
10. Organizzazione del lavoro.<br />
1.2. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI INTRODUTTIVI<br />
L’argomento della medicina del lavoro è un argomento estremamente attuale:<br />
• 6000 lavoratori al giorno nel mondo muoiono per incidente o malattie professionale.<br />
• 160 milioni di soggetti hanno una malattia che deriva dal tipo di lavoro o esposizione ad agenti<br />
presenti sul luogo di lavoro.<br />
• 268 milioni di casi di incidenti non mortali.<br />
• 351.000 decessi sul posto di lavoro all’anno.<br />
• Il costo complessivo che segue a tutto questo corrisponde a circa il 4% del PIL mondiale, 1250<br />
miliardi di dollari americani.<br />
Un enorme database relativo a questo tipo di informazioni è costantemente aggiornato dalla International<br />
labour organization, sezione dell’ONU che si occupa in particolare di questi temi. Dato essenziale<br />
da tener presente è relativo alle sedi in cui questi incidenti si verificano: i paesi maggiormente<br />
colpiti dalla piaga degli incidenti sul lavoro sono certamente i paesi in via di sviluppo (Cina, India, Russia)<br />
dotati di tecnologie relativamente all’avanguardia accompagnate da legislazioni incomplete o<br />
parzialmente rispettate.<br />
1.3. DEFINIZIONI<br />
Prima di procedere alla descrizione di patologie specificamente legate all’ambito lavorativo è importante<br />
definire due concetti:<br />
1. Infortunio sul lavoro.<br />
2. Malattia professionale.<br />
1.3.1. INFORTUNIO SUL <strong>LAVORO</strong><br />
Dal punto di vista della <strong>MEDICINA</strong> <strong>DEL</strong> <strong>LAVORO</strong> si tratta di un evento multifattoriale conseguenza statisticamente<br />
prevedibile di carenze tecnico organizzative sociali del sistema uomo lavoro: si tratta di un<br />
evento imprevisto che causa lesioni, morte, perdita di produzione, danno a proprietà e strutture.<br />
Sono tre i fattori da prendere in considerazione e inclusi nel termine “multifattoriale”:<br />
1. Cause immediate:<br />
a) Comportamenti non sicuri.<br />
8
1. INTRODUZIONE<br />
b) Condizioni non sicure.<br />
2. Cause concorrenti:<br />
a) Condizione psico fisica del lavoratore, la cui importanza è dimostrata dall’elevato numero di<br />
incidenti:<br />
i. Il lunedì o il venerdì, parti iniziali e finali della settimana lavorativa.<br />
ii. Nei periodi di massimo stress psicologico e fisico.<br />
b) Organizzazione del lavoro.<br />
3. Effetti:<br />
a) Disagio.<br />
b) Danno economico (produttività, qualità che diminuiscono).<br />
c) Infortunio.<br />
Dal punto di vista MEDICO LEGALE si tratta di un evento che si verifica per causa violenta in occasione<br />
di lavoro (incluso infortunio in itinere), da cui deriva:<br />
1. La morte.<br />
2. Inabilità permanete al lavoro (assoluta o parziale).<br />
3. Inabilità temporanea assoluta che comporta l’astensione dal lavoro per più di tre giorni. Per una<br />
inabilità inferiore ai tre giorni si parla di infortunio in franchigia: tipico esempio è la puntura con<br />
ago potenzialmente infetto: il paziente colpito viene monitorato nel corso del tempo in finestre<br />
temporali apposite, ma può nel frattempo continuare a lavorare.<br />
4. Danno biologico, che viene compensato e ripagato.<br />
Con il termine infortunio in itinere si indica l’infortunio cui il lavoratore va incontro nel momento in cui<br />
esegua degli spostamenti correlati all’attività lavorativa, dallo spostamento da casa al posto di lavoro<br />
al viaggio di lavoro stesso. Questi incidenti sono aumentati in modo significativo per incidenza negli<br />
ultimi anni.<br />
LA SITUAZIONE ITALIANA<br />
In Italia gli ambienti in assoluto più colpiti nel contesto dell’infortunistica sono:<br />
1. Lavoratori dei metalli.<br />
2. Lavoratori di minerali non metalliferi.<br />
3. Lavoratori del legno.<br />
4. Lavoratori nell’ambito delle costruzioni.<br />
È chiaro che si tratta di ambienti di lavoro molto pericolosi. Molto importante è certamente il problema<br />
in tutti questi contesti, del lavoratore straniero, sia per questioni tecniche che per questioni biologiche:<br />
un lavoratore con un pool genetico tanto diverso da quello dei suoi colleghi può andare<br />
incontro a fenomeni di suscettibilità molto importanti, tanto da portare allo sviluppo di patologie che<br />
normalmente non si riscontrano. I due settori in cui si regista il massimo numero di lavoratori stranieri<br />
sono:<br />
• Costruzioni.<br />
• Comunicazioni.<br />
L’incidenza di incidente sul lavoro varia molto se suddividiamo le popolazioni prese in considerazione<br />
per sesso:<br />
• Nel sesso maschile le categorie maggiormente colpite sono:<br />
◦ Muratore.<br />
◦ Facchino.<br />
◦ Meccanico.<br />
• Nel sesso femminile le categorie maggiormente colpite sono:<br />
◦ Pulitrice.<br />
◦ Infermiera.<br />
◦ Domestica.<br />
Quindi, giovani, donne e immigrati sono i lavoratori più esposti a rischio infortunistico, come evidenziato<br />
da diverse statistiche. In questo contesto:<br />
9
1. INTRODUZIONE<br />
• Coloro che hanno un lavoro precario di qualsiasi tipo sono i più vulnerabili ad andare incontro a<br />
problema rispetto a chi ha un lavoro a tempo indeterminato.<br />
• I lavoratori atipici svolgono compiti rischiosi e quelle mansioni pericolose che il personale dipendente<br />
dell’impresa ha la forza contrattuale di rifiutare. Tutti i lavori più pericolosi e inquinanti,<br />
soprattutto la fonderia, sono eseguiti da lavoratori immigrati che non sono lavoratori di diretta<br />
dipendenza dell’azienda molto spesso.<br />
Aspetto importante da ricordare in contesto legislativo è che l’evento virulento è equiparato all’evento<br />
violento: un’infezione contratta sul posto di lavoro è un’incidente, non una malattia professionale.<br />
1.3.2. MALATTIA PROFESSIONALE<br />
Si tratta di una malattia contratta nell’esercizio della propria attività lavorativa e a causa di determinate<br />
lavorazioni rischiose. In questo caso:<br />
• La causa non deve essere violenta.<br />
• La causa agisce lentamente e gradualmente sull’organismo.<br />
• Deve esistere un rapporto ben preciso tra malattia e lavoro svolto.<br />
Nella nostra legislazione, qualsiasi medico deve denunciare qualsiasi patologia che si sospetta sia<br />
legata al lavoro, di qualsiasi tipo. Tutte le patologie registrate possono essere classificate in una delle<br />
seguenti categorie a seconda dei casi:<br />
1. Lista I: l’origine lavorativa è di elevata probabilità.<br />
2. Lista II: l’origine lavorativa è di limitata probabilità.<br />
3. Lista III: l’origine lavorativa è possibile.<br />
Esiste invece una lista di malattie professionali tabellate, malattie che se presenti e associate ad una<br />
causa lavorativa, danno luogo ad un indennizzo perché hanno provocato un danno biologico nell’individuo.<br />
In Italia si registrano:<br />
• 85 voci per l’industria.<br />
• 24 voci per l’agricoltura.<br />
Ciascuna voce delle tabelle riportate nei regolamenti definisce tre parametri:<br />
1. La malattia.<br />
2. L’ambiente lavorativo.<br />
3. Il massimo periodo di indennizzabilità: per ottenere un indennizzo, è necessario fare domanda di<br />
malattia professionale presso l’INAIL entro un certo periodo di tempo dalla fine dell’esposizione<br />
all’attività lavorativa. Per alcune malattie esiste un termine massimo, per alcune altre, come i<br />
tumori per esempio, no.<br />
Naturalmente non tutte le patologie potenzialmente correlate con l’attività lavorativa sono tabellate,<br />
tuttavia esistono due meccanismi che consentono al lavoratore di far valere i suoi diritti anche nel<br />
momento in cui la patologia non sia tabellata:<br />
1. Sul fondo di ciascuna voce è presente la dicitura “e altre malattie causate dalla esposizione<br />
professionale a”, si lascia quindi spazio alla considerazione di altre patologie non prese in considerazione.<br />
2. La corte costituzionale nel 1979 ha deliberato che tutte le malattie sono indennizzabili: per patologie<br />
non inserite nelle tabelle sopra descritte, l’indennizzabilità è secondaria alla dimostrazione<br />
dell’associazione della malattia con l’attività lavorativa; la dimostrazione è a carico del lavoratore.<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
Rispetto agli infortuni sul lavoro, che sono calati nel corso del tempo, le malattie professionali hanno<br />
subito un significativo aumento, in particolare per quanto concerne due ambiti:<br />
1. Le malattie neoplastiche.<br />
2. Le malattie a carico dell’apparato muscolo-scheletrico.<br />
Le malattie in assoluto più indennizzate in Italia sono:<br />
1. Tra le forme tabellate:<br />
10
1. INTRODUZIONE<br />
a) Ipoacusia e sordità da rumore: ubiquitario negli ambienti di lavoro, è spesso bilaterale, simmetrica<br />
e percettiva con caduta preferenziale ai 4000Hz.<br />
b) Neoplasie da asbesto.<br />
c) Asbestosi.<br />
d) Silicosi.<br />
2. Tra le forme non tabellate:<br />
a) Ipoacusia, riportata in quanto associata a categorie di lavoratori spesso non tabellate.<br />
b) Tendiniti.<br />
c) Affezioni dei dischi intervertebrali.<br />
d) Artrosi.<br />
e) Sindrome del tunnel carpale.<br />
Si tratta di malattie essenzialmente da sovraccarico meccanico, fattori di rischio sono:<br />
a) Postura inadeguata.<br />
b) Forza del movimento.<br />
c) Esposizione a vibrazioni.<br />
d) Ripetitività del movimento.<br />
In Europa le malattie professionali maggiormente riconosciute sono nell’ordine:<br />
1. Da agenti fisici.<br />
2. Respiratorie, porta di ingresso tipica per numerose particelle.<br />
3. Cutanee, superficie estremamente esposta.<br />
4. Da agenti chimici.<br />
5. Infettive e parassitarie.<br />
Molto rilevante negli ultimi anni, nonostante la reticenza, è il problema della violenza e attacco sessuale<br />
nel posto di lavoro: problematica di aspetto tipicamente penale, è in costante aumento.<br />
MALATTIE LA CUI ORIGINE È PROBABILMENTE ASSOCIATA AD ATTIVITÀ LAVORATIVA (LISTA I)<br />
Si tratta di patologie che possono effettivamente essere associate con certa probabilità ad attività<br />
occupazionali specifiche, si suddividono in:<br />
• MALATTIA DA <strong>LAVORO</strong> TRADIZIONALE (OCCUPATIONAL DISEASES): una malattia ben specifica associata<br />
ad un’unica causa. La relazione è stretta e precisa.<br />
• MALATTIE <strong>LAVORO</strong>-CORRELATE (WORK RELEATED), come il tunnel carpale per esempio, si tratta di una<br />
malattia multifattoriale, nella genesi della quale non interviene un solo agente ma multipli agenti<br />
che sono contemporaneamente presenti. Molte volte sono malattie molto diffuse nella popolazione<br />
generale e difficili da diagnosticare: è essenziale escludere tutto quanto faccia possa<br />
essere associato allo sviluppo di una malattia di questo tipo.<br />
• MALATTIE CONDIZIONATE DAL <strong>LAVORO</strong> (DISEASES AFFECTING WORKING POPULATION), tipico esempio è<br />
l’asma: il paziente atopico di base, se esposto a determinati tipi di antigene, sviluppa con maggiore<br />
probabilità patologie di tipo asmatico.<br />
IPOACUSIA DA RUMORE tipica malattia da lavoro tradizionale, prima di poter definire la malattia come<br />
tale è indispensabile escludere quantomeno:<br />
1. Traumi acustici.<br />
2. Farmaci ototossici:<br />
a) Antitubercolari.<br />
b) Amminoglicosidici.<br />
c) Antimalarici come il chinino.<br />
3. Tutte malattie otorinolaringoiatriche che possono provocare una ipoacusia bilaterale percettiva.<br />
FENOMENO DI REYNAUD patologia invece molto diffusa, è essenziale escludere, tutte le cause di<br />
reynaud di tipo non traumatico lavorativo:<br />
• Connettiviti.<br />
• Sindrome da stretto toracico.<br />
11
1. INTRODUZIONE<br />
In questo caso molto importante è anche l’ambiente in cui si colloca il posto di lavoro: pazienti<br />
che usano vibranti in fonderia in paesi caldi difficilmente svilupperanno Reynaud, mancando il trigger<br />
essenziale per il suo sviluppo, il freddo. Due sono le categorie in questo contesto molto colpite:<br />
• Macellai.<br />
• Lavoratori di celle frigorifere.<br />
ASBESTOSI E MALATTIE ASBESTO CORRELATE, si tratta di patologie molto importanti e appartenenti tipicamente<br />
alla prima delle tre categorie proposte: l’associazione è molto stretta. circa l’85% dei casi<br />
di mesotelioma è attribuibile direttamente alla esposizione ad asbesto. La diffusione della malattia nel<br />
Friuli Venezia Giulia e a Trieste in particolare è legata soprattutto a due aspetti:<br />
• Le rotte navali preferenziali per l’import dell’Asbesto dall’Africa.<br />
• La presenza di tanti cantieri navali.<br />
Molto importante per le patologie asbesto correlate è l’andamento temporale: tra inizio dell’esposizione<br />
ed emersione della malattia intercorre un tempo di latenza estremamente lungo, 30-40 anni.<br />
Rispetto alla data di esclusione dal mercato del materiale in questione, in Europa e in Italia ci aspettiamo<br />
un picco di incidenza tra 2015 e 2020: sono attesi 250.000 casi di mesotelioma fatale in Europa. I<br />
principali contributi alla esposizione a tale materiale sono:<br />
• Fabbricazione di mezzi di trasporto:<br />
◦ Navi.<br />
◦ Treni, dove i vagoni erano spesso isolati con asbesto.<br />
• Trasporti in generale.<br />
• Industria dei metalli.<br />
• Costruzioni.<br />
La rimozione dell’asbesto soprattutto da fabbricati è estremamente difficoltosa, è indispensabile contattare<br />
aziende specializzate, presenti in liste stilate dalle autorità regionali, capaci di smaltire l’asbesto:<br />
si tratta di un processo costoso e molto lungo, gli operai non devono entrare in contatto con la fibra<br />
asbestosica in nessun modo, devono entrare e uscire dal cantiere scafandrati. Ad oggi due condizioni<br />
sono necessarie per definire se un isolamento di amianto installato prima della sua eliminazione dal<br />
mercato possa non essere smaltito subitamente:<br />
• Deve essere compatto, senza fissurazioni.<br />
• Non devono essere prodotte briciole.<br />
DISTURBI E PATOLOGIE MUSCOLO SCHELETRICHE <strong>DEL</strong>L’ARTO SUPERIORE CORRELATE CON IL <strong>LAVORO</strong> Si<br />
tratta di work releated diseases, non patologie classicamente lavorative. Sono patologie sempre più<br />
comuni nel contesto lavorativo e sempre più denunciate e indennizzate tanto da aver superato, tra il<br />
2003 e il 2007, l’ipoacusia da lavoro.<br />
MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA È DI LIMITATA PROBABILITÀ (LISTA II)<br />
Si tratta di malattie la cui origine lavorativa è effettivamente più difficilmente presente, in questo contesto<br />
rientrano tuttavia due patologie molto importanti:<br />
• Disturbo dell’adattamento cronico: ansia, depressione, disturbi somatoformi.<br />
• Disturbo post traumatico cronico da stress, si registrano:<br />
◦ Marginalizzazione dall’attività lavorativa.<br />
◦ Attribuzione di compiti dequalificanti o eccessivi.<br />
◦ Impedimento all’accesso alla formazione.<br />
◦ Esercizio esasperato delle forme di controllo.<br />
◦ Esclusione reiterata del lavoratore alle iniziative di formazione, aggiornamento e riqualificazione.<br />
Si parla spesso di mobbing o bossing, per poter definire effettivamente il disturbo post traumatico<br />
da stress come una patologia occupazionale è essenziale che questa sia definita come:<br />
◦ Prolungata nel tempo, almeno sei mesi.<br />
◦ Associata ad una chiara testimonianza da parte dei colleghi di lavoro.<br />
12
Parte I.<br />
MONITORAGGIO <strong>DEL</strong>L’AMBIENTE DI <strong>LAVORO</strong> E<br />
AGENTI TOSSICI IN ESSO PRESENTI<br />
13
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
Il monitoraggio ambientale consiste in un’attività connessa con la valutazione dello stato di salute,<br />
sistematica continua o ripetitiva, finalizzata, se necessario all’esecuzione di misure correttive.<br />
Strumenti e metodi che si utilizzano per dichiarare che una persona è esposta ad agenti tossici, fisici<br />
chimici o biologici, sono molto diversi e sono essenziali per una corretta sorveglianza sanitaria.<br />
La sorveglianza sanitaria in tutte le aziende, ospedale incluso, è obbligatoria per decreto legge<br />
81-2008, tale decreto fissa anche la periodicità dei controlli che devono esser eseguiti, questa risulta:<br />
• Normalmente annuale.<br />
• Semestrale soprattutto per alcuni gruppi particolari come per esempio i radiologi e i tecnici di<br />
radiologia.<br />
Il medico ha in ogni caso il diritto di decidere una variazione della periodicità dei controlli sulla base<br />
del documento di valutazione del rischio associato all’attività lavorativa, tale periodicità può essere<br />
allungata o accorciata, ma solo e unicamente a seguito di adeguata motivazione. Tipici casi in cui<br />
viene accorciato il periodo di valutazione sono due:<br />
• Gravidanza.<br />
• Patologie intercorrenti che possono peggiorare in presenza di un’esposizione a determinati agenti<br />
presenti sul posto di lavoro.<br />
Tutti i controlli sono in ogni caso a carico del datore di lavoro, il lavoratore non paga il ticket. In linea<br />
generale tutti gli accertamenti ed esami strumentali richiesti sono associati in modo molto stretto<br />
all’ambito lavorativo, se nel corso della visita vengono rilevati altri quadri patologici, si innescano<br />
comunque delle vie preferenziali di trattamento.<br />
2.1. LE FASI <strong>DEL</strong> MONITORAGGIO<br />
Il monitoraggio si compone di tre fasi:<br />
1. AMBIENTALE, valutazione della quantità di agente tossico che è presente in un ambiente, sano<br />
polveri, solventi o simili. I tossici rilevabili e valutabili vengono indagati e le loro concentrazioni<br />
espresse generalmente in milligrammi di polvere per metro cubo o ppm. Per la maggior parte dei<br />
tossici ambientali conosciuti esiste un livello soglia, sappiamo quali sono i limiti di concentrazione<br />
aerea che non devono essere superati pena un danno a carico della salute del soggetto.<br />
2. BIOLOGICO, il monitoraggio biologico valuta la qualità dei fluidi corporei in relazione ad un dato<br />
tossico. A partire dal sangue, dalle urine o da qualsiasi altro fluido si valutano le concentrazioni di:<br />
a) Tossico.<br />
b) Prodotto di metabolizzazione del tossico.<br />
c) Proteine o elementi che possono risultare alterati in presenza del tossico.<br />
Ciascun tossico ha il suo organo bersaglio, va valutato con attenzione.<br />
3. SORVEGLIANZA SANITARIA, ultimo step, sulla base del monitoraggi ambientale e degli indicatori di<br />
dose di un determinato tossico nell’organismo o di indicatori di effetto dovuti al tossico stesso, si<br />
procede ad una visita vera e propria composta di anamnesi ed esame obiettivo approfondito a<br />
carico soprattutto degli organi bersaglio.<br />
Al termine delle attività di monitoraggio si esprime un giudizio di idoneità al lavoro del soggetto, nello<br />
specifico questo può risultar:<br />
• IDONEO O NON IDONEO, in maniera non discutibile e per tutto l’ambito lavorativo.<br />
• TEMPORANEAMENTE NON IDONEO, in alcuni casi si possono formulare delle ipotesi di temporanea non<br />
idoneità: un tecnico di radiologia di sesso femminile è temporaneamente non idoneo se in corso<br />
di gravidanza. Molto grosso in questo contesto il problema HCV, HBV e HIV per il sanitario.<br />
14
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
• PARZIALMENTE IDONEO, si definisce tale il lavoratore in grado di svolgere alcune mansioni, ma non<br />
tutte: si tratta di casi in cui un paziente non potrebbe svolgere l’attività lavorativa in toto ma solo<br />
una parte della stessa. Un medico radiologo cui viene diagnosticata una neoplasia per esempio<br />
non potrà lavorare a contatto con radiazioni, ma continuerà a refertare esami radiologici per<br />
esempio. Sta al gestore dell’attività lavorativa riorganizzare il tutto per consentire al lavoratore il<br />
reinserimento.<br />
È diritto del lavoratore appellarsi all’ispettorato del lavoro per una revisione del giudizio di idoneità fatta<br />
dal medico del lavoro.<br />
2.2. MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
Come accennato si tratta della valutazione a livello ambientale o atmosferico, di tutti gli agenti presenti<br />
nel luogo di lavoro al fine di valutare se vi sia un eccesso di esposizione o rischio per la salute. La<br />
valutazione dei livelli ambientali si realizza in tre contesti detti TLV treasure limit value:<br />
• TLV-C O CEALING, concentrazione che non deve essere superata durante qualsiasi momento della<br />
giornata lavorativa. Viene detto cealing (tetto) valore di esposizione che non deve essere mai<br />
superato in nessun caso.<br />
• TLV-TWA (TIME WAIGHTED AVARAGE). Nella maggior parte dei casi la valutazione dei livelli ambientali<br />
viene condotta tramite un misuratore che il paziente porta con sé per un tempo complessivo<br />
di 8 ore al giorno o 40 ore lavorative settimanali. Dalla rilevazione vengono ricavati i due valori<br />
considerati. Se il valore medio dell’esposizione nel corso della giornata (TWA) risulta inferiore al<br />
TLV, allora tutti i lavoratori possono esserne esposti senza alcun rischio per la salute. É chiaro che<br />
l’assunto che viene fatto ha valore relativo e la sensibilità all’agente lesivo è di tipo gaussiano:<br />
◦ 2,5% della popolazione circa è resistente a livelli maggiori.<br />
◦ 2,5% della popolazione è sensibile a valori inferiori, sono lavoratori che possono non essere<br />
protetti dal limite stabilito per legge, tipici esempi sono:<br />
✷ Pazienti con patologia preesistente che risulta aggravata dall’esposizione.<br />
✷ Pazienti con polimorfismi genetici che rendono l’organo bersaglio maggiormente suscettibile<br />
a danno. Tipico esempio sono i polimorfismi della glucosio 6-P deidrogenasi che rendono<br />
il paziente maggiormente sensibile all’esposizione al piombo.<br />
• TLV-STEL: per agenti dotati di attività asfissiante e narcotici non può essere considerato come un<br />
valore adeguato il TLV, infatti il valore di esposizione registrato può essere nei limiti come media,<br />
ma in presenza di picchi di esposizione acuti che possono risultare anche letali. Per questo tipo<br />
di agenti si utilizza quindi il TLV-STEL, cioè la concentrazione alla quale si ritiene che i lavoratori<br />
possono essere esposti continuativamente per breve periodo di tempo senza che insorgano irritazione,<br />
danni cronici o irreversibili ai tessuti o qualsiasi riduzione dello stato di vigilanza. Il limite di<br />
STEL viene valutato in questo modo:<br />
◦ Esposizione media ponderata su un periodo di 15min che non deve essere mai superata nella<br />
giornata lavorativa.<br />
◦ Tale esposizione non deve risultare ripetuta per più di quattro volte nel corso di una giornata.<br />
◦ Tra le esposizioni successive o esposizioni a concentrazioni che si collocano tra TLV-C e TLV-<br />
STEL, devono intercorrere almeno 60 minuti.<br />
A seconda del tipo di sostanza preso in considerazione possono essere presenti e tabellati tutti e tre i<br />
valori.<br />
2.3. MONITORAGGIO BIOLOGICO<br />
Consiste nella misura nei tessuto, nei secreti o escreti e nell’aria espirata del soggetto esposto degli<br />
agenti presenti nel luogo di lavoro o dei loro metaboliti al fine di valutare l’esposizione e il rischio per<br />
la salute dei lavoratori in rapporto ad appropriati riferimenti. I parametri utilizzati per definire il rischio<br />
in questione sono detti INDICI BIOLOGICI DI ESPOSIZIONE O BIOMARKER: tipici casi sono per esempio legati<br />
15
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
all’esposizione al cromo o al piombo, due metalli pericolosi, i cui livelli nell’aria, nel sangue e nelle urine<br />
possono essere valutati in modo molto importante ed utile.<br />
2.4. SORVEGLIANZA SANITARIA<br />
Attività di tipo sanitario svolta dallo specialista della medicina del lavoro che ha come scopo quello<br />
di mettere in evidenza alterazioni a carico dell’organismo più precocemente il possibile di modo<br />
che le alterazioni biochimiche non sfocino in manifestazioni cliniche vere e proprie. Arrivare a questo<br />
step significa non aver condotto una prevenzione efficace. Nel contesto della sorveglianza sanitaria<br />
definiamo quindi:<br />
• ORGANO CRITICO: organo o processo biologico nel quale si manifesta l’effetto definito critico ossia<br />
la prima modificazione dell’organismo rilevabile in seguito all’esposizione alla concentrazione critica<br />
della sostanza e quindi in seguito alla più bassa concentrazione capace di causare un effetto<br />
detto “effetto critico”. Non significa che l’individuo presenti delle manifestazioni cliniche, si tratta<br />
di effetti di tipo biochimico.<br />
• ORGANO BERSAGLIO, quell’organo o apparato o funzione che in caso di intossicazione preclinica<br />
o clinica viene specificamente danneggiato dall’agente tossico.<br />
Due esempi tipici sono:<br />
• Esposizione al piombo, metallo pesante, questo presenta:<br />
◦ Un organo critico, la sintesi dell’eme.<br />
◦ Un organo bersaglio, l’eritropoiesi.<br />
• Esposizione a pesticidi fosforganici che presentano:<br />
◦ Un organo critico, la colinesterasi.<br />
◦ Un organo bersaglio, cioè le giunzioni sinaptiche del sistema parasimpatico e la placca<br />
neuromuscolare.<br />
Il monitoraggio biologico ha la funzione di identificare il problema quando questo ha colpito l’organo<br />
o funzione critica e sta coinvolgendo l’organo bersaglio, ma prima che emerga la manifestazione<br />
clinica.<br />
2.4.1. DOSE EFFETTO E DOSE RISPOSTA<br />
Dal punto di vista della sorveglianza sanitaria definiamo due concetti:<br />
• Dose effetto, definisce un effetto non evidente clinicamente, per esempio il risultato di un’elettromiografia<br />
rispetto ad un danno al nervo sciatico.<br />
• Dose risposta, definisce un effetto clinicamente evidente, per esempio il dolore secondario al<br />
danno da sciatica.<br />
Le alterazioni di conduzione elettromiografica sono nettamente precedenti rispetto alle manifestazioni<br />
cliniche della malattia.<br />
2.5. GLI INDICATORI BIOLOGICI E IL LORO USO<br />
Gli indicatori biologici sono classificati in tre categorie:<br />
1. Di dose.<br />
2. Di effetto.<br />
3. Di suscettibilità.<br />
Possono essere valutati quindi nel contesto della sorveglianza monitoraggio biologico come accennato<br />
o della sorveglianza sanitaria. Dal punto di vista fisiopatologico il processo che si viene a creare è il<br />
seguente:<br />
1. Dose esterna, la concentrazione di una sostanza nel posto di lavoro, che è ovviamente alla base<br />
della malattia.<br />
2. Dose interna, cioè la dose che attraverso ingestione, inalazione, o penetrazione attraverso la cute<br />
per sostanze dotate di alta capacità di penetrazione.<br />
16
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
3. Dose biologicamente efficace: non tutto quello che penetra nell’organismo è biologicamente<br />
efficace, ad esempio il piombo entra nelle vie aeree o viene ingerito, ma la maggior parte viene<br />
a legarsi ai globuli rossi o si associa a proteine plasmatiche e viene bufferato, tamponato, la dose<br />
efficace che provoca danni è il piombo libero, fintanto che è sequestrato nei globuli rossi o si<br />
attacca alle proteine plasmatiche non è efficace dal punto di vista biologico.<br />
Su tutti gli step di esposizione si inserisce il concetto di suscettibilità mediata da polimorfismi genetici, i<br />
casi maggiormente comuni sono tipicamente legati alla diversa capacità di smaltimento enzimatico<br />
che diversi individui possono presentare: si tratta di un problema molto delicato, non è ancora chiaro<br />
se nel contesto della sorveglianza sanitaria sia indicato o meno valutare il polimorfismo genetico delle<br />
persone esposte a particolari sostanze tossiche, questo può portare alla attuazione di politiche di esclusione<br />
dal lavoro nei confronti della persona geneticamente svantaggiata. Chiaramente il punto<br />
chiave su cui deve agire la sorveglianza sanitaria in generale è quello dell’esposizione ambientale.<br />
2.5.1. INDICATORI DI DOSE ED ESPOSIZIONE<br />
Gli indicatori utili in questo contesto sono suddivisi in:<br />
• DI ESPOSIZIONE, molto utili nel momento in cui, per le ragioni più diverse, non sia possibile eseguire<br />
dei controlli adeguati sui livelli aerei sul posto di lavoro. Si possono controllare:<br />
◦ Cadmio ematico che è strettamente correlato al cadmio presente nell’atmosfera.<br />
◦ Tricloroetilene, uno dei componenti principali della trielina, risulta a seguito di esposizione<br />
aerea strettamente correlato con il livello di tricoloretanolo urinario.<br />
◦ Toluene atmosferico, ben correlato con i livelli di acido ippurico urinario.<br />
• DI ESPOSIZIONE CUMULATIVA, indicano quanto il paziente è stato cronicamente esposto ad una<br />
sostanza, nel caso specifico:<br />
◦ Cadmio nelle urine: prima di riversarsi nelle urine, il cadmio deve aver saturato completamente<br />
le proteine plasmatiche.<br />
◦ Acido tricloracetico urinario: dosato a fine turno e a fine della settimana lavorativa definisce<br />
l’esposizione cronica a tricloretanolo.<br />
• DI ACCUMULO, esprimono il progressivo accumulo dello xenobiotico nel tempo, nello specifico si<br />
possono valutare:<br />
◦ Piombo nel tessuto osseo grazie ai livelli di fluorescenza a raggi X.<br />
◦ Cadmio che si deposita nei parenchimi sia epatico che renale, valutabile tramite attivazione<br />
neutronica.<br />
◦ Manganese, tende ad accumularsi nell’encefalo.<br />
• DI DOSE REALE O DOSE REALMENTE EFFICACE, permangono gli indicatori maggiormente utili, per esempio:<br />
◦ Piombo libero o diffusibile plasmatico.<br />
◦ Esano o metiletilchetone.<br />
2.5.2. INDICATORI DI EFFETTO<br />
Si tratta di indicatori utili alla valutazione di alterazioni precoci che anticipano lo sviluppo della malattia.<br />
Si definiscono anche indicatori di effetto critico e indicatori di organo bersaglio.<br />
Un tipico esempio è relativo alla esposizione al piombo, in questo caso distinguiamo:<br />
• INDICATORI DI EFFETTO CRITICO, ogni passaggio di sintesi dell’eme è catalizzato da enzimi, sono tre<br />
quelli sensibili al piombo:<br />
◦ ALA deidratasi.<br />
◦ CPG decarbossilasi.<br />
◦ EME sintetasi.<br />
A seguito dell’esposizione al piombo troveremo quindi nell’organismo del paziente elevati livelli di<br />
prodotti non metabolizzati da tali enzimi, rispettivamente:<br />
◦ Acido delta amino levulinico, dosata nelle urine.<br />
◦ Coproporfirinogeno, dosata nelle urine.<br />
17
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
◦ Protoporfirina IX, dosata nel sangue.<br />
• INDICATORI DI ORGANO BERSAGLIO, cioè indicatori dell’attività svolta dal piombo sulle cellule del<br />
sangue, per esempio:<br />
◦ Anemia normocromica normocitica, in alcuni casi lievemente ipocromica.<br />
◦ Sideremia aumentata: il ferro non viene utilizzato.<br />
Un grosso problema si verifica nel momento in cui la paziente soffra sia di una condizione di anemia<br />
cronica da perdita di ferro, sia di una talassemia minor per esempio. A questi si aggiungono:<br />
◦ Microproteinuria.<br />
◦ Alterazione di test neuroendocrini.<br />
Molto spesso la clinica della malattia è molto lenta ad instaurarsi, molti pazienti restano asintomatico<br />
per un lungo periodo di tempo, il sistema ematopoietico e di trasporto dell’ossigeno si adattano. Il cut<br />
off sotto il quale si comincia a pensare ad una trasfusione è 7-8g/dl di emoglobina, spesso anche a<br />
questi livelli la manifestazione clinica è presente solo sotto sforzo.<br />
2.5.3. INDICATORI DI SUSCETTIBILITÀ<br />
Si tratta di indicatori essenziali in quanto denotano quanto il paziente sia suscettibile a dati chimici;<br />
possono limitare la capacità di far fronte alla esposizione a tossici:<br />
• Glucosio sei fosfato deidrogenasi.<br />
• Deficit di alfa uno antitripsina, predispone a qualsiasi patologia respiratoria.<br />
• Polimorfismi genetici, molto importanti soprattutto per quanto concerne acetilatori lenti e veloci.<br />
AMMINE AROMATICHE<br />
In questo contesto la selezione dei lavoratori è un problema estremamente grosso. Tipico esempio è<br />
quello delle amine aromatiche, cancerogeni vescicali, distinguiamo quindi due tipi di acetilatori, lenti<br />
e veloci. Nei due casi il tossico ha effetti completamente differenti:<br />
• L’acetilatore lento produce un metabolita che può velocemente arrivare a produrre ione aril<br />
nitrenio che forma addotti con il DNA.<br />
• L’acetilatore veloci produce un metabolita differente che da vita molto lentamente a ione aril<br />
nitrenio, gli addotti con il DNA si formano molto lentamente.<br />
Il problema di selezione del lavoratore è un problema serio, per evitare discriminazioni la lavorazione<br />
con amine aromatiche viene condotta a circuito chiuso.<br />
2.6. EFFETTI CLINICI E INDICI DI ESPOSIZIONE BIOLOGICA<br />
Per ciascun tossico definiamo in generale:<br />
• EFFETTI DETERMINISTICI, si verificano sempre in caso di superamento della dose soglia, più la dose<br />
viene superata più diventano gravi.<br />
◦ Sono generalmente reversibili e se la dose viene controllata in modo adeguato si risolvono.<br />
◦ Possono essere presenti variabilità genetiche importanti.<br />
• EFFETTI PROBABILISTICI, non si parla mai di gravità, ma di presenza o assenza, le probabilità quindi<br />
che l’effetto si verifichi vanno da 0 a 1. Più aumenta la dose più rilevante è la probabilità che<br />
si verifichi l’effetto, ma non esiste quindi una dose soglia al di sotto della quale siamo sicuri che<br />
l’effetto non comparirà. Tipico esempio è quello delle radiazioni ionizzanti.<br />
• EFFETTI IMMUNOALLERGICI, anche in questo caso a seguito della sensibilizzazione non esiste una dose<br />
soglia e l’effetto si verifica a prescindere dalla durata e dall’entità dell’esposizione.<br />
◦ Probabilmente la dose iniziale e sensibilizzante richiede una certa entità, ma questa non è<br />
nota.<br />
◦ Il coinvolgimento genetico è evidente.<br />
18
2.6.1. BEI BIOLOGICAL EXPOSURE INDEX<br />
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
Per numerosi tossici possiamo dire con sicurezza che, in presenza di un’escrezione urinaria di un certo<br />
livello o di concentrazione ematica di un certo grado, non ci sono effetti sull’organismo, tipico esempio<br />
è quello del piombo: sotto la dose soglia di 60mg/100ml nel maschio e 40mg/100ml nella donna, non<br />
ci sono rischi.<br />
Quando andiamo a valutare un indice biologico di esposizione o BEI dobbiamo essere certi però<br />
che tale indice sia specifico per il tossico che andiamo a valutare, tipici esempi da ricordare in questo<br />
contesto sono:<br />
• Il benzene, tutti i metaboliti del benzene presentano dei confondenti legati all’assunzione di<br />
sostanze aromatiche con la dieta (prugne), si valutano quindi due metaboliti specifici:<br />
◦ Acido trans trans muconico.<br />
◦ Acido 4 fenil mercapturico.<br />
• L’arsenico è presente in elevate concentrazioni solo in un animale: l’aragosta.<br />
Molto importante è quindi quando andiamo a dosare un tossico:<br />
• Valutare le notazioni presenti:<br />
◦ B, background, definisce che c’è un qualche fonte che possa portare a falsi risultati.<br />
◦ S, skin, ci dice che il tossico può essere assorbito anche per via cutanea. A seconda del tipo<br />
di tossico coinvolto, possiamo avere livelli ematici differenti anche a parità di concentrazione<br />
nell’aria.<br />
• Valutare quando campionare il singolo tossico tramite il metabolita dello stesso, esistono tossici<br />
a metabolizzazione rapida che vengono eliminati rapidamente e possono essere dosati a fine<br />
giornata e tossici che invece vanno dosati a fine settimana. Bisogna conoscere quindi:<br />
◦ Tossici industriali con cinetica di escrezione rapida e intermedia.<br />
◦ Tossici industriali con cinetica ad escrezione lenta.<br />
19
3. METALLI<br />
Con il termine metallo si indicano moltissimi elementi alcuni dei quali hanno uso industriale e possono<br />
dare luogo a intossicazioni acute o croniche.<br />
3.1. CARATTERISTICHE GENERALI<br />
I metalli sono elementi chimici che, ad eccezione del mercurio, si presentano solidi a temperatura<br />
ambiente, sono buoni conduttori di elettricità e calore e sono, soprattutto, malleabili. In natura sono<br />
presenti molti metalli, almeno 25 elementi, e dal punto di vista dell’esposizione tuttavia, gli ambiti in cui<br />
questa si verifica sono quattro:<br />
1. Estrazione, tutta l’attività mineraria è estremamente importante.<br />
2. Metallurgia, primaria o secondaria (fusione di rottami o riciclo di materiali metallici utilizzati).<br />
3. Trattamento chimico termico o meccanico dei metalli e loro leghe.<br />
4. Attività di servizio, in particolare, per quanto concerne i metalli, tutto quanto concerne smaltimento<br />
e gestione dei rifiuti.<br />
In linea generale dei metalli possiamo dire che:<br />
• Sono presenti ovunque, dalla cianocobalamina, che metallo essenziale per il corretto funzionamento<br />
del nostro organismo, a materiali tossici prodotti e presenti per esempio in:<br />
◦ Aria, gas di scarico e simili.<br />
◦ Cibo.<br />
◦ Elementi voluttuari come alchool fumo e simili.<br />
Ingeriamo quotidianamente metalli sia per ragioni fisiologiche che per ragioni patologiche.<br />
• Innovazioni tecnologiche, adesso almeno nelle società industriali le intossicazioni acute industriali<br />
sono nettamente in trend negativo, sono in ascesa invece in paesi in via di sviluppo come India,<br />
Cina e Brasile, dove il costo della sicurezza è secondario rispetto alla produttività. Nel contesto<br />
del nostro paese e dei paesi sviluppati, nella maggior parte dei casi si verificano in piccole o<br />
piccolissime imprese dove per ragioni economiche e strutturali non sempre è possibile avere a<br />
disposizione un sistema di monitoraggio efficacissimo.<br />
• Il monitoraggio della sicurezza per l’esposizione a metalli è:<br />
◦ Ambientale, si eseguono misure su prelievi di aria nella quale il metallo deve essere presente<br />
in quantità di mg o µg per m 3 .<br />
◦ Biologico, ci affidiamo a sangue e urine prevalentemente, divengono poi rilevanti indicatori<br />
di effetto biologico.<br />
In una giornata normale, a prescindere dall’attività lavorativa svolta, noi assorbiamo metalli, questi<br />
sono principalmente:<br />
• Zinco, essenziale, ma se assorbito in eccesso diviene tossico.<br />
• Manganese.<br />
• Cobalto.<br />
Molti metalli vengono prodotti ed espulsi nell’ambiente da centrali termoelettriche in quantità di chilogrammi<br />
all’ora, bruciando olio minerale o carbone si producono numerosi metalli dei quali, eccetto<br />
il selenio, nessuno è essenziale. Molto importante anche nel contesto biologico è il passaggio ad energie<br />
rinnovabili e che non producano metalli potenzialmente dannosi. Dal punto di vista pratico il<br />
comportamento biologico del metallo è il seguente:<br />
1. Il metallo viene assorbito:<br />
a) Primariamente per via aerea.<br />
b) Secondaria mente per via cutanea e per via digestiva.<br />
2. Passaggio del metallo in circolo e sua distribuzione, questa avviene in due forme:<br />
20
3. METALLI<br />
a) Forma libera, che provoca danni ed effetti.<br />
b) Forma legata, normalmente a plasmaproteine, bufferata che non ha effetti diretti sull’organismo.<br />
Il metallo circola nell’organismo e si distribuisce ai vari organi, ogni metallo ha il suo organo<br />
preferenziale e di deposito.<br />
3. Tutti i metalli in circolo passano in qualche misura attraverso il fegato, si tratta di un essenziale sito<br />
di biotrasformazione, l’elemento biotrasformato viene poi redistribuito.<br />
4. La fase di escrezione è prevalentemente di tipo urinario per i metalli, in piccola parte avviene<br />
comunque anche tramite le feci.<br />
Il fatto che siano presenti elementi di deposito fa si che quando intendiamo trattare un soggetto che ha<br />
assorbito un metallo la terapia di elezione è una terapia chelante: somministriamo un farmaco che è in<br />
grado di legare il metallo presente nell’organismo, bufferarlo e soprattutto facilitarne l’eliminazione. A<br />
prescindere in pratica dal chelante utilizzato, lo scambio avviene sempre a livello del liquido interstiziale<br />
a livello del quale viene a crearsi un gradiente di concentrazione tra liquido interstiziale stesso e organo<br />
di deposito. Esempio tipico è quello del piombo: il farmaco di scelta per facilitarne l’escrezione resta<br />
l’EDTA che nel liquido interstiziale rilascia il calcio cui è normalmente legato e si associa al piombo che<br />
viene veicolato nelle urine. Molta attenzione va posta alla funzione renale prima di cominciare una<br />
terapia: tutti i chelanti, facilitando il contatto tra rene e metallo, sono in qualche misura nefrotossici.<br />
3.2. SPECIFICI TIPI DI METALLI<br />
3.2.1. PIOMBO<br />
Le principali attività lavorative in cui si registra una importante esposizione al piombo sono:<br />
1. ESTRAZIONE <strong>DEL</strong> PIOMBO.<br />
2. TRATTAMENTO CHIMICO E FORMAZIONE DI LEGHE CON IL PIOMBO, tipicamente bronzo peltro e ottone<br />
sono sostanzialmente materiali che contengono piombo addizionato ad altri metalli.<br />
3. INDUSTRIA CERAMICA: i coloranti contengono praticamente sempre piombo in certa quantità, in<br />
particolare il minio (rosso) è molto utilizzato per la colorazione del vasellame.<br />
4. SALDATURA AL PIOMBO, le gocce di colore argento presenti su materiali elettronici, soprattutto<br />
schede, sono saldature di deposito di piombo e stagno che proteggono una componente sottostante.<br />
Quando l’elettrodo tocca la lega e ne provoca il deposito, il fumo che si sviluppa va<br />
immediatamente assorbito, in caso contrario verrà respirato dal paziente.<br />
5. Un tempo era molto importante anche l’uso del piombo nella PRODUZIONE DI CARBURANTI, veniva<br />
utilizzato come antidetonante.<br />
L’assorbimento avviene per:<br />
1. Via aerea.<br />
2. Via digestiva.<br />
Tutto quello che passa nell’alveolo va ad accumularsi direttamente nel globulo rosso, le restanti parti si<br />
legano a proteine e si distribuiscono:<br />
• A livello dell’osso, in forma associata al calcio: il piombo toglie calcio dal liquido interstiziale,<br />
aumenta qundi il gradiente osso-liquido interstiziale, e l’osso cede calcio e piombo lentamente.<br />
• In tutti i tessuti.<br />
La dose biologicamente efficace è la frazione diffusibile nel liquido interstiziale, quando è intracellulare<br />
o legato a plasma proteine il piombo è tamponato, non da danno fisico. Viene escreto prevalentemente<br />
per via urinaria. Gli indicatori che utilizziamo sono:<br />
• Di esposizione recente, si tratta essenzialmente della piombemia, espressione di esposizione recente<br />
inalata nel corso della giornata. Il limite di esposizione è differente da maschio e femmina:<br />
◦ 40µg% nella femmina.<br />
◦ 60µg% nel maschio.<br />
• Dose vera, dose biologicamente efficace presente all’interno del particolare organismo, si valuta<br />
nelle urine.<br />
21
3. METALLI<br />
• Di effetto, si valutano sulla base del grado di interferenza rispetto alla sintesi dell’emoglobina, in<br />
modo particolare ci si riferisce al blocco di elementi enzimatici quali:<br />
◦ ALA deidratatasi, che induce un incremento dei livelli di acido delta ammino levulinico, si<br />
ricerca nelle urine.<br />
◦ CPG decarbossilasi che induce accumulo di coproporfirinogeno elemento che si ricerca<br />
nelle urine.<br />
◦ EME sintetasi che induce la sintesi di protoporfirina IX, viene ricercato nel sangue.<br />
Indicatore indiretto che viene valutato molto spesso è sideremia: la parallela presenza di elevati<br />
livelli di ferro anemia è caratteristica dell’intossicazione da piombo.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Dal punto di vista clinico l’intossicazione da piombo è una patologia estremamente polimorfa, nello<br />
specifico può indurre:<br />
• Anemia, che può presentarsi:<br />
◦ Cronicamente di modesta entità con globuli rossi dotati di punteggiati basofili, piccoli depositi<br />
basofili dovuti al blocco della sintesi degli acidi nucleici che tendono a depositarsi, il<br />
piombo blocca infatti altri sistemi enzimatici oltre a quello dell’emoglobina.<br />
◦ Acutamente in forma emolitica: il piombo ha anche un’importante azione di blocco nei<br />
confronti della pompa sodio potassio ad ATP, cui consegue la lisi del globulo rosso.<br />
• Orletto gengivale di Burton, una linea blu ardesia di un millimetro circa la cui presenza è dovuta<br />
al deposito di solfuro di piombo dovuto alla presenza di solfato negli alimenti.<br />
• Coliche addominali, effetto acuto che si sviluppa a causa della presenza di componenti porfiriche<br />
che fanno si che aumentino i livelli di il porfirinogeno circolante nel sangue con conseguenti<br />
forti effetti collaterali come lo spasmo della muscolatura liscia di tutto l’organismo, manifesta soprattutto<br />
a livello intestinale in forma di spasmo e quindi colica. Clinicamente tale condizione<br />
mima fortemente un attacco di appendicite acuta. Le differenze tra le due condizioni sono<br />
sostanziali:<br />
◦ L’appendicite acuta si accompagna ad un quadro di irritazione peritoneale, seppur minima,<br />
nel caso dell’intossicazione da piombo questo non succede e l’addome è trattabile, anzi<br />
una palpazione profonda tende ad alleviare il dolore.<br />
◦ Non c’è febbre, spesso presente in caso di appendicite importante.<br />
◦ Non si registra un aumento del numero dei globuli bianchi.<br />
◦ È sempre presente parallelamente una crisi ipertensiva, le porfirine agiscono soprattutto a<br />
livello della arteriola afferente del glomerulo, producendo quindi oliguria con iperazotemia e<br />
ipercreatininemia.<br />
• Sistema nervoso, centrale e periferico:<br />
◦ A livello centrale il piombo da un’encefalopatia acuta: questo tipo di problema risulta importante<br />
soprattutto negli Stati Uniti dove si utilizzano ancora oggi per gli intonaci coloranti<br />
a base di piombo, non sono rari i casi di intossicazione acuta con encefalopatia soprattutto<br />
nei bambini che presentano una membrana ematoencefalica meno integra dell’adulto. Si<br />
riscontrano effetti intellettivi e comportamentali importanti per dosi anche piuttosto basse nel<br />
bambino, è sufficiente venga superata la soglia di 10 µg per 100ml. Le possibilità sono due:<br />
✷ Coloranti contenenti piombo che vengono utilizzati per dipingere tazze o simili prodotti<br />
dai bambini e poi utilizzati da loro stessi o dai genitori.<br />
✷ Coloranti contenuti negli intonaci scrostati che il bambino inala o mastica per gioco.<br />
◦ A livello periferico il piombo colpisce soprattutto due nervi:<br />
✷ Radiale, da tipicamente una sindrome da mano cadente, espressione della paralisi motoria,<br />
anticipata dagli effetti di tipo neurosensitivo con parestesie e torpore.<br />
✷ Sciatico popliteo esterno.<br />
• Nefropatia, agisce sulle arteriole afferenti che da luogo ad uno spasmo che determina una<br />
trasformazione arteriosclerotica delle arteriole afferenti, ne deriva come conseguenza:<br />
◦ Ipertensione arteriosa secondaria.<br />
22
3. METALLI<br />
◦ Nefroangiosclerosi.<br />
• È presente un chiaro effetto genotossico nell’animale da laboratorio.<br />
3.2.2. CADMIO<br />
L’esposizione lavorativa a questo metallo si verifica principalmente:<br />
1. NELLA FUSIONE DEI METALLI E ROTTAMI CONTENENTI CADMIO.<br />
2. NELLA METALLURGIA <strong>DEL</strong> CADMIO E SUE LEGHE.<br />
3. NELLA PRODUZIONE DI ACCUMULATORI ALCALINI, batterie al nichel cadmio.<br />
4. GALVANICA: la cadmiatura è una procedura tipicamente eseguita nei processi di galvanizzazione<br />
di materiali. Sotto il generale nome di galvanica si racchiudono processi nei quali sono usati molti<br />
metalli: sfruttando bagni elettrolitici generati da anodo e catodo, si rende possibile il deposito<br />
di elementi liquidi di metallo sull’oggetto posto in fase di galvanizzazione. La galvanizzazione,<br />
eseguita con cadmio o oro o altri metalli, ha funzione sia strutturale che protettiva.<br />
5. PRODUZIONE DI PIGMENTI, il cadmio ha un colore giallo.<br />
L’assorbimento avviene:<br />
• Per via aerea principalmente.<br />
• Per via digestiva e, in misura minima, cutanea.<br />
Nella maggior parte dei casi:<br />
• Entra e si lega ai globuli rossi o permane libero nel sangue<br />
• Si deposita in tutti gli organi ma soprattutto nel rene.<br />
Il nostro organismo produce normalmente una proteina detta METALLOTIONEINA, è la proteina che lega<br />
il cadmio e ne consente il deposito soprattutto a livello della corticale del rene. Questo viene poi<br />
escreto tramite l’urina. Per quanto riguarda il cadmio gli indicatori biologici sono quindi:<br />
• Per l’esposizione recente la cadmiemia.<br />
• Per l’esposizione cronica e l’accumulo la cadmiuria, il meccanismo con cui viene smaltito il<br />
cadmio è infatti il seguente:<br />
◦ Il cadmio circola legato alla metallotioneina plasmatica a seguito di una reazione di sintesi<br />
che avviene a livello del fegato.<br />
◦ Arriva al glomerulo, dove viene filtrato.<br />
◦ Viene riassorbito a livello dei tubuli, in particolare prossimale.<br />
◦ Nella cellula tubulare viene sganciato dalla metallotineina e viene chelato da un altro tipo<br />
di metallotineina presente nelle cellule tubulari.<br />
Una volta terminata la riserva funzionale determinata dalla metallotineina delle cellule tubulari,<br />
cosa che si verifica se l’esposizione è continua, il metallo non viene più tamponato e comincia a<br />
comparire nelle urine.<br />
• Il cadmio ha la capacità di bloccare la pompa di riassorbimento proteico a livello del tubulo<br />
prossimale, proteine a basso peso molecolare passano fisiologicamente il setaccio glomerulare,<br />
ma solo se viene meno la funzione del tubulo prossimale allora le troveremo nelle urine. In linea<br />
generale riscontriamo la presenza di:<br />
◦ Beta due microglobulina.<br />
◦ RBP retinal binding protein.<br />
◦ Enzimi urinari, come la gucosaminidasi, la cui valutazione nelle urine è un esame costoso.<br />
In assenza di manifestazioni cliniche, la proteinuria di proteine a basso peso molecolare è un<br />
indicatore essenziale.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Analogamente a quanto detto a proposito del piombo, anche il cromo è in grado di dare quadri clinici<br />
molto polimorfi:<br />
• APPARATO RESPIRATORIO, a carico del quale possono verificarsi sia eventi acuti che cronici:<br />
◦ Acutamente, come avviene per la maggior parte dei metalli, una inalazione massiva provoca<br />
una polmonite chimica, polmonite che si differenzia nettamente da quella batterica<br />
23
3. METALLI<br />
per la presenza di zone di opacizzazione bilaterali e a disposizione casuale. È chiaramente<br />
dovuta all’azione infiammatoria irritativa caratteristica del metallo sul tessuto alveolare, ma<br />
risponde splendidamente ad alte dosi di corticosteroidi.<br />
◦ Cronicamente si possono verificare fenomeni di:<br />
✷ Bronchite cronica.<br />
✷ Enfisema.<br />
✷ Fibrosi polmonare.<br />
Con tutte le conseguenze del caso.<br />
• A LIVELLO <strong>DEL</strong> RENE, si sviluppa, come accennato, una forma di nefropatia tubulare.<br />
• A LIVELLO <strong>DEL</strong>L’OSSO sono possibili importanti conseguenze patologiche come la malattia di Itai<br />
Itai: si tratta di fenomeni rarissimamente correlati ad esposizione lavorativa, ma che spesso segue<br />
invece grandi intossicazioni ambientali. Le conseguenze sono:<br />
◦ Osteoporosi.<br />
◦ Ostoemalacia acuta<br />
Il cadmio altera il bilancio calcio fosforo e causa un danno tubulare che provoca, altera poi,<br />
essendo nefrotossico, il metabolismo della vitamina D. Il caso in assoluto maggiormente eclatante<br />
resta quello della malattia di itai itai, termine che tradotto letteralmente significa “hai hai”:<br />
i pazienti colpiti soffrivano fortissimi dolori dovuti all’insorgenza di fratture patologiche.<br />
• IL CADMIO È UN POTENTE CANCEROGENO, classificato come classe 1 dallo IARC, per cancro del polmone,<br />
sono presenti evidenze sperimentali su animali da laboratorio ed evidenze epidemiolgiche.<br />
3.2.3. CROMO<br />
Analogamente ad altri metalli molto utilizzati in ambito industriale:<br />
• Si utilizza per diverse colorazioni.<br />
• Viene sfruttato nella cromatura degli oggetti.<br />
• Viene utilizzato nella concia delle pelli, sopratutto in alcune operazioni.<br />
• SI sfrutta nella saldatura di acciai speciali.<br />
• Produzione di cromati e cromite.<br />
• Produzione di pigmento al cromo.<br />
• È presente come impurità in diversi tipi di cementi utilizzati nell’edilizia.<br />
Anche il cromo, come altri metalli, viene assunto per via aerea e digestiva, si accumula quindi nel rene.<br />
Distinguiamo per questo metallo indicatori:<br />
• Di esposizione breve, come la cromemia.<br />
• Di esposizione a lungo termine, si parla di ∆-cromo, la differenza del valore del cromo valutato<br />
nelle urine prima e dopo il turno lavorativo ad inizio e fine settimana: si esegue un dosaggio il<br />
lunedì mattina e uno il lunedì sera, si valuta la differenza tra i due valori che è normalmente molto<br />
elevata; la medesima operazione viene eseguita venerdì, al mattino e alla sera, se la differenza<br />
tra i due valori risulta bassa, significa che l’accumulo è stato significativo.<br />
EFFETTI CLINICI<br />
Gli effetti clinici del cromo sono molto importanti:<br />
• È irritante, aspetto che si manifesta soprattutto a carico di:<br />
◦ Apparato respiratorio, produce infatti una rinite atrofica: uno dei segno clinici più importanti è<br />
la perforazione del setto nasale, il cromo è infatti così caustico da essere in grado di intaccare<br />
la mucosa nasale e la sottostante cartilagine fino a mettere in comunicazione le due fosse<br />
nasali. Produce inoltre:<br />
✷ Polmonite chimica acuta.<br />
✷ Effetti cronici fibrosanti.<br />
◦ Cute, dove produce dermatiti irritative: non è solo irritante, è un caustico.<br />
• È un forte allergogeno, tale metallo infatti è:<br />
◦ Un induttore della produzione di IgE, produce un’asma bronchiale importante.<br />
24
3. METALLI<br />
◦ Un induttore di cellule linfocitiche, produce un’allergia di tipo IV che si manifesta in forma di<br />
eczema a livello cutaneo, si manifesta soprattutto nel lavoratore edile a livello di:<br />
✷ Mani, per contatto diretto.<br />
✷ Piedi: il prodotto utilizzato nel corso del lavoro si infiltra tra i calzini e all’interno della<br />
calzatura, permane in contatto con la cute e, in presenza di sudorazione soprattutto,<br />
produce macerazione.<br />
• È un forte cancerogeno polmonare, analogamente al cadmio, appartiene alla classe IARC-1.<br />
3.2.4. MERCURIO<br />
Il mercurio è un metallo ad oggi fortunatamente meno utilizzato, ma ancora molto diffuso. I lavoratori<br />
maggiormente esposti sono:<br />
• Gli operatori dell’estrazione del cinabro, materiale dal quale viene estratto il mercurio.<br />
• Fabbricazione di strumenti, come termometri e barometri: il rischio maggiore è correlato non<br />
tanto alla produzione, ben controllata, quanto ai processi di riparazione eseguiti da tecnici in<br />
ambienti molto meno controllati.<br />
• Impianti cloro soda: in questi impianti l’obiettivo è quello di dividere tramite elettrolisi il sodio dal<br />
cloro al fine di immagazzinare il cloro per produrre PVC o elementi simili. I principali problemi sono<br />
due:<br />
◦ La manipolazione del mercurio.<br />
◦ Lo smaltimento dei fanghi di mercurio.<br />
Lo smaltimento dei fanghi in acqua, ad oggi non consentito, ha prodotto a lungo termine importanti<br />
depositi di mercurio nei mari, nello specifico il mercurio viene assunto dai mitili e si accumula<br />
nel corso della catena alimentare fino a raggiungere massime concentrazioni a livello dei predatori<br />
superiori, concentrazioni estremamente elevate sono state trovate negli squali della costa est<br />
degli Stati Uniti.<br />
• Produzione di lampade a vapori di mercurio.<br />
• Produzione di tubi fluorescenti.<br />
• Produzione di batterie.<br />
Il mercurio viene assorbito per via aerea, si distribuisce:<br />
• All’interno delle emazie.<br />
• Nei tessuti.<br />
in tutto l’organismo e passa tutte le barriere, sia ematoencefalica che placentare. Viene eliminato per<br />
via renale nel momento in cui i depositi siano saturi. Gli indicatori utili sono:<br />
• L’indice di esposizione a breve termine è il mercurio ematico, valutato a fine turno dell’ultimo<br />
giorno di lavoro settimanale, il limite stabilito è di 15µg/L.<br />
• L’indice di accumulo è il mercurio nelle urine, 35µg/g di creatinina.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Il mercurio è un metallo dotato di particolare predilezione per il sistema nervoso centrale, soprattutto<br />
per i gangli della base. La sintomatologia con cui si manifesta l’intossicazione è molto particolare:<br />
• Inizialmente si registrano forti cambi di personalità nell’individuo dovuti soprattutto al deposito del<br />
metallo a livello cerebrale, molto importante in fase iniziale è anche la microgafia.<br />
• Con il tempo si sviluppa un parkinsonismo sempre maggiormente evidente con tremore, bradicinesia,<br />
andatura festonata e riduzione della capacità posturale.<br />
Oltre ad un’intossicazione centrale, si possono sviluppare:<br />
1. Una polmonite chimica acuta.<br />
2. Una stomatogengivite con interessamento delle ghiandole salivari.<br />
3. Raramente si può sviluppare una sindrome nefrosica.<br />
25
3.2.5. MANGANESE<br />
3. METALLI<br />
Si tratta di un metallo essenziale per la funzione di diversi enzimi e coenzimi, a livello industriale viene<br />
utilizzato in diverse leghe per conferire durezza alle stesse. L’esposizione principale avviene a livello di:<br />
• Estrazione del minerale.<br />
• Produzione di ferroleghe e acciaio speciale.<br />
• Produzione e uso di pigmenti.<br />
• Produzione di batterie a secco.<br />
• Saldatura ad arco con elettrodi di ferro manganese.<br />
Assorbito per via aerea per circa il 40-70% del totale presente nell’aria, viene assorbito in maniera minima<br />
anche per via digestiva, una volta in circolo si associa alla transmanganina e circola nel sangue,<br />
raggiunge e si deposita a livello di:<br />
• Fegato.<br />
• Rene.<br />
• Polmone.<br />
• Cervello.<br />
• Osso.<br />
Viene quindi eliminato in due tempi:<br />
• Fase veloce, della durata di 4 giorni.<br />
• Fase lenta, della durata di 40 giorni.<br />
Soprattutto per via urinaria, viene in parte eliminato per via biliare e attraversa la barriera placentare.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Gli effetti clinici principali sono:<br />
• A carico del sistema nervoso centrale, colpisce soprattutto le aree dei gangli della base producendo<br />
un parkinsonismo simile a quello legato ad intossicazioni da mercurio:<br />
◦ Inibiscono soprattutto i neurotrasmettitori come dopamina e serotonina.<br />
◦ Riduce l’attività delle MAO-B.<br />
Le lesioni che si verificano sono di tipo degenerativo con forte gliosi, soprattutto a carico delle<br />
regioni extrapiramidali.<br />
• Febbre da fumi metallici: i metalli inalati dall’operatore innescano un processo leucocitario che<br />
produce lo sviluppo di un forte pirogeno endogeno con conseguente colpo febbrile, la mattina<br />
successiva il paziente sta bene.<br />
Il paziente tipicamente riferisce un forte sapore dolciastro in bocca se viene esposto a questo metallo.<br />
3.2.6. ARSENICO<br />
Si tratta di un metallo non essenziale (lo è solo per l’aragosta), l’esposizione avviene quindi in caso di:<br />
1. Arsenico presente normalmente nelle acque e nel cibo e di derivazione delle rocce meccaniche,<br />
si tratta di una fonte estremamente limitata, meno di 0.5mg/kg.<br />
2. L’esposizione occupazionale riguarda:<br />
a) Composti inorganici come anidride arseniosa e acido arsenico, arsina e composti di derivazione<br />
aromatica.<br />
b) Produzione di vetro.<br />
c) Produzione di batterie.<br />
d) Produzione di chips nell’industria elettronica.<br />
e) Metallurgia non ferrosa come cuproleghe e nichel.<br />
f) Pesticidi e antiparassitari nel passato.<br />
Assorbito per via aerea si distribuisce a tutto l’organismo, può essere assunto anche per via orale. Dal<br />
punto di vista tossicocinetico l’arsenico:<br />
• Tende a distribuirsi negli annessi cutanei e ha una particolare affinità per i gruppi SH della cheratina,<br />
tanto che una delle possibili valutazioni è relativa alla concentrazione di tale metallo nel<br />
capello.<br />
26
3. METALLI<br />
• Si porta anche a livello di fegato, rene e polmone.<br />
L’arsenico viene ampiamente biotrasformato producendo composti anche a base organica; nell’ordine:<br />
1. Ossidazione da arsenico a valenza 3 ad arsenico a valenza 5.<br />
2. Metilazione ad acido monometil arsonico e dimetilarsonico, sia per la valenza 3 che per la valenza<br />
5.<br />
3. Formazione di arsenobentina.<br />
L’eliminazione avviene per via urinaria:<br />
• 5-10% in forma di arsenico inorganico.<br />
• 5-30% in forma di acido monometilarsonico e dimetilarsonico.<br />
• 30-50% in forma di arsenobentina.<br />
Anche in questo caso abbiamo quindi degli indicatori, indicativi però della sola esposizione rapida:<br />
1. AsU totale.<br />
2. AsU inorganico e metaboliti metilati.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Gli effetti clinici di tale metallo sono numerosi:<br />
• Effetti cutanei, che sono numerosi:<br />
◦ Eritemi e follicoliti che producono sul lungo periodo delle ulcerazioni dolorose a occhio di<br />
uccello.<br />
◦ Ipercheratosi che si manifesta a livello palmare e plantare, a volte si formano verruche.<br />
◦ Melanodermia.<br />
◦ Eczemi da sensibilizzazione.<br />
◦ Alopecia.<br />
• Effetti sulle mucose:<br />
◦ Congiuntiviti.<br />
◦ Riniti con perforazione del setto nasale.<br />
◦ Flogosi irritativa delle vie aeree superiori.<br />
◦ Gastroduodeniti.<br />
• Effetti sul sistema nervoso, si tratta di polineuriti sensitivo motorie a carico soprattutto dei quattro<br />
arti.<br />
• Effetti sistemici:<br />
◦ Epatopatia fibrosante con ipersplenismo.<br />
◦ Nefropatia tubulare.<br />
◦ Anemia.<br />
◦ Fenomeno di reynaud e acrocianosi.<br />
• È classificato come cancerogeno di gruppo 1 IARC per il cancro della cute e del polmone.<br />
Le regole dell’UE dicono che tutto quello che viene utilizzato in laboratorio deve essere etichettato,<br />
devono inoltre essere riportate le frasi di rischio relative al rischio correlato alla sostanza contenuta<br />
nella boccetta o fiala, le tre frasi principali da tenere a mente sono:<br />
• R45, sostanza che può provocare cancro.<br />
• R49 la sostanza che può provocare cancro solo per inalazione.<br />
• R46 la sostanza è mutagena e teratogena.<br />
Massima attenzione va posta quindi durante l’uso di tali sostanze a controllare nel modo più preciso<br />
possibile il contatto con aree sensibili, alcune sostanze possono essere utilizzate solo in cappa aspirante.<br />
27
28<br />
Tabella 3.1.: Principali caratteristiche dei metalli.<br />
3. METALLI
4. SOLVENTI<br />
I solventi sono gas, liquidi o solidi che permettono di portare una sostanza, detta soluto, in soluzione, sia<br />
essa gassosa liquida o solida. Sono sostanze organiche che hanno un numero incredibile di caratteristiche.<br />
Con il termine solvente si comprende una grande varietà di sostanze organiche le cui caratteristiche<br />
chimico fisiche ne condizionano sicurezza ed uso. Ricordiamo come essenziali in generale per la<br />
sicurezza due parametri:<br />
• Infiammabilità.<br />
• Esplosività.<br />
Il rischio per la salute è il terzo fondamentale parametro da considerare nel momento in cui si definisca<br />
il profilo di rischio per questo tipo di sostanze. Sono utilizzati:<br />
1. Nella chimica di sintesi, ove sia necessario produrre il solvente stesso. Per esempio quando si<br />
esegue un’elettrolisi cloro soda il cloro viene ricavato anche grazie all’uso di solventi.<br />
2. I solventi vengono usati per produrre vernici, colle e inchiostri. È fondamentale il loro uso quindi<br />
nell’industria:<br />
a) Cosmetica.<br />
b) Calzaturiera.<br />
c) Tessile.<br />
d) Conciaria.<br />
3. Industria della plastica, nel caso specifico è essenziale ricordare per esempio il lo stirene, solvente<br />
che viene polimerizzato in polistirolo o il cloruro di vinile che produce PVC per polimerizzazione.<br />
4. Tutte le gomme vengono ad essere prodotte grazie all’industria del solvente.<br />
5. L’estrazione di oli e grassi viene condotta con solventi, questi sono essenziali quindi:<br />
a) Nel decappaggio.<br />
b) Nello smacchiare degli abiti da macchie di grasso si utilizza spesso la trielina per esempio,<br />
che è un composto di vari solventi di cui il principale è il tricloro etilene.<br />
Nella maggior parte dei casi questi composti vengono utilizzati in forma di miscele, non come composti<br />
puri.<br />
4.1. MONITORAGGIO AMBIENTALE<br />
Il monitoraggio della presenza di solventi nell’ambiente viene condotto a livello di:<br />
1. Aria, dalla quale il solvente viene assorbito nell’apparato respiratorio e nella cute Il valore normale<br />
viene generalmente definito in ppm o mg/m 3 .<br />
2. A livello biologico, dosando il solvente come tale o i suoi prodotti nel sangue, nell’urina e nell’aria<br />
alveolare espirata. Generalmente si raccoglie aria in un palloncino che viene poi collegato ad<br />
un gascromatografo.<br />
I solventi sono moltissimi, ricordiamo:<br />
• Idrocarburi alifatici.<br />
• Idrocarburi aromatici.<br />
• Alcoli.<br />
• Glicoli.<br />
• Chetoni.<br />
• Acidi.<br />
• Esteri.<br />
• Ammidi.<br />
• Altre sostanze.<br />
29
4. SOLVENTI<br />
Il personale maggiormente esposto ai solventi è rappresentato da:<br />
1. Tutti coloro che usano le vernici: pittori, imbianchini e personale addetto a questo tipo di processi.<br />
Oggi fortunatamente si usano pitture ad acqua, ma un tempo era tipica la cefalea post<br />
imbiancatura.<br />
2. I fabbricanti di pitture.<br />
3. Nella produzione i plastiche in particolare vetroresina troviamo lo stirene, essenziale per esempio<br />
per le barche.<br />
4. I parquettisti, per sgrassare li parquet utilizzano grosse quantità di solventi.<br />
5. Decappaggio, pulizia dei metalli, usato moltissimo in industria.<br />
6. Tutta la rotocalcografia, la produzione di giornali: un tempo moltissimo, oggi molto meno, venivano<br />
usate enormi quantità di solventi quali il toluene, derivato del benzene.<br />
7. Pulitura a secco, un tempo si utilizzava il tricloroetilene, abbandonato in quanto produceva un<br />
numero importante di morti improvvise elettrico cardiache a causa del suo effetto aritmico diretto<br />
sul cuore. Ad oggi si utilizza il tetracloroetilene o percloroetilene che semplicemente presenta un<br />
atomo di cloro in più.<br />
4.2. TOSSICOCINETICA<br />
Per qualsiasi tipo di solvente il meccanismo d’azione è:<br />
• Assorbimento per via inalatoria per via cutanea.<br />
• Distribuzione ubiquitaria.<br />
• Metabolismo che avviene in due sedi:<br />
◦ Fegato.<br />
◦ Rene.<br />
• Essendo generalmente altamente lipofilo, si porta ad organi ricchi di lipidi quali il sistema nervoso<br />
centrale.<br />
• L’escrezione avviene o come tale o in forma di metabolita attraverso:<br />
◦ Urina.<br />
◦ Feci.<br />
◦ Parecchio attraverso l’aria espirata.<br />
Il solvente, per essere escreto, deve essere metabolizzato in modo adeguato, questo avviene a livello<br />
soprattutto epatico tramite:<br />
1. Reazioni di prima fase:<br />
a) Ossidazione.<br />
b) Idrolisi.<br />
c) Riduzione.<br />
2. Reazioni di seconda fase che sono reazioni di sintesi, possono essere utilizzati:<br />
a) Glicina.<br />
b) Acido glucuronico.<br />
c) Composti solforati come il glutatione.<br />
Tutte le reazioni di prima fase, ossidazione idrolisi o simili, sono benigne, essenzialmente infatti viene<br />
trasformato un prodotto in qualcosa di idrofilo. Per alcune sostanze tale prima fase di trasformazione<br />
può essere però maligna, trasformando un prodotto innocuo in un prodotto nocivo. Questo risulta<br />
particolarmente evidente per il benzene: il benzene è un leucemogeno molto noto, ma come tale<br />
non è cancerogeno, il suo primo prodotto di metabolizzazione è il benzene ossido, cancerogeno,<br />
dotato di una grandissima affinità soprattutto per il DNA.<br />
4.2.1. BIOINDICATORI<br />
Molti prodotti di metabolizzazione del benzene per esempio sono comuni a prodotti che mangiamo, il<br />
benzene può trasformarsi in:<br />
1. Idrochinone.<br />
2. Idrofenoni.<br />
30
4. SOLVENTI<br />
3. Catecoli.<br />
Sono prodotti che si formano tipicamente per esempio dopo aver mangiato delle prugne. Quando si<br />
esegue un monitoraggio biologico è essenziale quindi definire dei metaboliti altamente specifici per il<br />
tossico che stiamo ricercando, per il benzene per esempio:<br />
• ACIDO FENIL MERCAPTURICO.<br />
• ACIDO TRANS TRASN MUCONICO.<br />
4.3. EFFETTO GENERALE DEI SOLVENTI SUL CORPO UMANO<br />
Gli effetti generali dei solventi sono:<br />
• Acuti, ricordiamo che tali composti sono:<br />
◦ Irritanti, sopratutto per cute e mucose, dal naso fino all’alveolo o in caso di ingestione fino<br />
allo stomaco.<br />
◦ Sistema nevoso centrale, in questo caso si sviluppano tutti gli stadi dell’anestesia: dall’ebrezza<br />
alla narcosi fino al coma.<br />
• Cronici, a carico principalmente di:<br />
◦ Cute e mucose, si sviluppano dermatiti, faringiti, bronchiti croniche.<br />
◦ Sistema nervoso, nello specifico si possono sviluppare danni a livello:<br />
✷ Centrale:<br />
✸ Si sviluppano inizialmente sindromi psicorganiche, a partire da alterazioni di tipo intellettuale<br />
e comportamentale per poi passare a sindromi organiche classiche.<br />
✸ Sindromi Bulbari.<br />
✸ Parkinsonismi.<br />
✸ Sindromi piramidali.<br />
Anche in questo caso la sintomatologia si sviluppa a partire da alterazioni della personalità<br />
e comportamentali o amnesie. L’encefalo è in ogni caso morfologicamente<br />
perfetto.<br />
✷ Periferico, dove produce neuropatie periferiche di vario tipo.<br />
◦ Fegato, organo bersaglio importantissimo in quanto metabolizza il tossico. Gli effetti sono<br />
molto vari:<br />
✷ Minima insufficienza epatica.<br />
✷ Atrofia giallo acuta, steato cirrotica.<br />
Gli effetti sono dose dipendenti.<br />
◦ Rene, altro organo di metabolizzazione importantissimo, si possono verificare:<br />
✷ Nefropatia tubulare.<br />
✷ Insufficienza renale.<br />
Effetti dose dipendenti.<br />
◦ Cancerogenesi soprattutto il benzene.<br />
4.4. SPECIFICI TIPI DI SOLVENTE<br />
4.4.1. BENZENE<br />
Il benzene è un composto chimico utilizzato tipicamente in:<br />
1. Processi di sintesi per la produzione di materie plastiche, coloranti, prodotti farmaceutici, cosmetici,<br />
pesticidi, esplosivi.<br />
2. Componente della benzina verde: diviene un inquinamento atmosferico molto importante.<br />
3. Solvente di inchiostri di rotocalcografia.<br />
4. Solvente di colle e mastici dell’industria calzaturiera: un tempo si utilizzava molto in quanto è un<br />
composto estremamente volatile, un prodotto quindi che risulta efficace subito, senza tempi di<br />
attesa. A seguito dell’incremento dell’incidenza di leucemia nei lavoratori calzaturieri, in parti-<br />
31
4. SOLVENTI<br />
colare a Pavia, venne scoperto il suo effetto e il benzene fu sostituito con l’N-esano che è il più<br />
potente neurotossico conosciuto.<br />
5. Solvente di vernici e pitture.<br />
6. Produzione della gomma, raro, oggi si usa molto meno.<br />
7. Solvente di lavaggio a secco e sgrassaggio.<br />
8. Industria della gomma.<br />
Dal punto di vista tossicocinetico tale composto:<br />
• Viene assorbito per via aerea e per via percutanea.<br />
• Presenta una distribuzione multicompartimentale, si localizza soprattutto a:<br />
◦ Tessuto adiposo.<br />
◦ Sistema nervoso centrale.<br />
◦ Midollo osseo.<br />
◦ Fegato.<br />
◦ Rene.<br />
◦ Sangue.<br />
• Viene biotrasformato a livello epatico.<br />
• Viene escreto a livello urinario:<br />
◦ Meno del 3% viene escreto in forma di benzene.<br />
◦ Più del 90% viene escreto in forma di metaboliti.<br />
◦ Una frazione ridotta, sotto il 10%, viene eliminata con l’espirazione.<br />
Gli indicatori biologici utilizzabili sono:<br />
• Benzene ematico.<br />
• Benzene nell’aria espirata.<br />
• Metaboliti urinari, nello specifico:<br />
◦ Glucuronoconiugati.<br />
◦ Solfoconiugati.<br />
Di fenolo, catecolo e chinolo.<br />
• Metaboliti specifici derivati unicamente dal benzene, come accennato, sono due:<br />
◦ ACIDO S-FENIL MERCAPTURICO nelle urine i cui valori limite sono 25µg/g creatinina.<br />
◦ ACIDO TRANS TRASN MUCONICO nelle urine, i valori limite sono 500 µg/g creatinina.<br />
EFFETTI TOSSICI<br />
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:<br />
• INTOSSICAZIONE ACUTA:<br />
◦ Fenomeni irritativi a livello della mucosa polmonare e della cute.<br />
◦ Edema ed emorragia polmonare a seguito di inalazione acuta.<br />
◦ Effetti tossici sul sistema nervoso centrale.<br />
• INTOSSICAZIONE CRONICA:<br />
◦ Viene definito come cancerogeno di classe IARC1, presenta infatti effetti cancerogeni e<br />
mutageni.<br />
◦ Ipoplasia e aplasia midollare.<br />
◦ Leucemogeno, produce:<br />
✷ Leucemie acute emocitoblastiche.<br />
✷ Leucemia acute mieloblastiche.<br />
✷ Eritroleucemie.<br />
✷ Leucemie croniche mieloidi e linfatiche.<br />
Può produrre tutti i tipi di leucemia eccetto la leucemia linfatica cronica.<br />
4.4.2. STIRENE<br />
Composto utilizzatissimo nell’industria soprattutto:<br />
• Nella sua forma polimerizzata, polistirene o polistirolo.<br />
32
4. SOLVENTI<br />
• Produzione di gomme.<br />
• Come solvente di resine di poliestere viene utilizzato per la produzione di barche in vetroresina per<br />
esempio.<br />
Dal punto di vista tossicocinetico:<br />
• Viene assorbito per via aerea e in parte per via percutanea.<br />
• Anche in questo caso la distribuzione è multicompartimentale soprattutto sono privilegiati:<br />
◦ Tessuto adiposo.<br />
◦ Sistema nervoso centrale.<br />
◦ Fegato.<br />
◦ Rene.<br />
◦ Sangue.<br />
• L’eliminazione avviene:<br />
◦ Attraverso le urine in forma di:<br />
✷ Acido mandelico.<br />
✷ Acido fenilglossico.<br />
Solo in misura minima come stirene.<br />
◦ Attraverso l’aria espirata come stirene stesso, per il 5% circa.<br />
Gli indicatori biologici di dose sono:<br />
• Stirene libero nel sangue, che non deve superare i 0,55 mg/L.<br />
• Stirene nell’aria espirata.<br />
• Acido mandelico nelle urine.<br />
• Acido fenilglossico nelle urine.<br />
EFFETTI TOSSICI<br />
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:<br />
• Acuti:<br />
◦ Fenomeni irritativi a carico della cute e delle mucose respiratorie soprattutto.<br />
◦ Effetti tossici a livello del sistema nervoso centrale.<br />
◦ Epatopatia acuta con necrosi degli epatociti, da un quadro simile, almeno inizialmente ad<br />
una comune epatite acuta infettiva, le transaminasi si alzano in modo importante assieme<br />
ad altri indici di epatopatia.<br />
• Cronici:<br />
◦ Dermatiti croniche<br />
◦ Turbe del sistema nervoso centrale: alterazioni della performance e della vigilanza accompagnate<br />
da alterazioni del coordinamento videomotorio e alterazioni degli stimoli visivi.<br />
◦ Turbe della ematopoiesi con leucopenia accompagnata da linfocitosi reattiva, lieve anemia<br />
con anisocitosi, lieve trombocitopenia.<br />
◦ Effetto importante si registra sul ciclo mestruale e dell’ovulazione che risultano fortemente<br />
alterati: aumenta la prolattina sierica nello specifico.<br />
◦ Effetto immunomodulante:<br />
✷ Riduzione dei livelli di linfociti T CD4 e dei T suppressors.<br />
✷ Aumento dei linfociti B.<br />
◦ Effetto mutageno, determinato dalla formazione di addotti stirene ossido albumina.<br />
◦ Tumori linfoemopoietici quali:<br />
✷ Leucemie.<br />
✷ Linfomi.<br />
✷ Mieloma multiplo.<br />
Ad oggi viene considerato un cancerogeno di classe IARC2B per le leucemie.<br />
4.4.3. TRICLOROETILENE<br />
Anche il tricloroetilene, come tanti altri solventi, viene utilizzato:<br />
33
4. SOLVENTI<br />
• Per decappaggio e sgrassaggio di metalli.<br />
• Come solvente per la pulitura a secco.<br />
• Come solvente di cere e vernici.<br />
• Come solvente per l’estrazione di oli e grassi da prodotti vegetali.<br />
• Come solvente del cloruro di soforile nel cloraggio del filato o del tessuto di lana.<br />
• Solvente di alcaloidi nelle procedure di decaffeinizzazione e denicotizzazione.<br />
• Componente del prodotto commerciale trielina.<br />
Dal punto di vista tossicocinetico:<br />
• Viene assorbito per via aerea o percutanea.<br />
• Anche in questo caso si distribuisce a compartimenti ricchi di lipidi.<br />
• È soggetto a biotrasformazione epatica.<br />
• L’escrezione avviene:<br />
◦ Tramite le urine:<br />
✷ Come tricloroetanolo per eliminazione rapida, 10-30%.<br />
✷ Come acido tricloroacetico, per eliminazione lenta, 30-60%.<br />
◦ Tramite l’aria espirata.<br />
La metabolizzazione del tricloroetilne prevede la formazione di due metaboliti: il tricloroetanolo, che<br />
presenta una cinetica rapida, e l’acido tricloracetico, che presenta invece una cinetica lenta. Gli<br />
indicatori biologici utilizzabili sono:<br />
• Tricloroetanolo libero nel sangue.<br />
• Tricloroetilene nell’aria espirata.<br />
• Tricloroetanolo nelle urine: il tricloroetanolo nelle urine è un indicatore rapido. Viene dosato a<br />
termine giornata.<br />
• Acido tricoroeacetico nelle urine: l’acido tricloracetico è un indicatore di escrezione lenta. Viene<br />
dosato a termine dell’ultimo turno lavorativo.<br />
EFFETTI TOSSICI<br />
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:<br />
• Acuti:<br />
◦ Fenomeni irritativi a carico della cute e delle mucose respiratorie soprattutto.<br />
◦ Effetti tossici a livello del sistema nervoso centrale: il tricloroetilene ha una particolare selettività<br />
per trigemino e nervo ottico, per questo motivo produce spesso nevralgie e problemi di<br />
vista.<br />
◦ Tubulopatia tossico degenerativa.<br />
◦ Epatopatia citotossica.<br />
• Cronici:<br />
◦ Psicosindrome organica di grado variabile.<br />
◦ Turbe dell’equilibrio di origine vestibolare.<br />
◦ Fenomeni antabuse like: interagisce con l’acetaldeide deidrogenasi producendo un accumulo<br />
di acetaldeide.<br />
◦ Determina gravi alterazioni del ritmo cardiaco, provoca morte elettrica, fibrillazione ventricolare.<br />
Anche in questo caso il tessuto è sano sotto il profilo strutturale ma non conduce in<br />
modo adeguato.<br />
◦ Dermatiti croniche.<br />
◦ Tumori del fegato e delle vie biliari, è classificato come un cancerogeno IARC 2A.<br />
4.4.4. SOLFURO DI CARBONIO<br />
Si tratta di un solvente relativamente efficace ma di cui si fa uso importante:<br />
• Solvente per oli di cellulosa e caucciù.<br />
• L’uso industriale nel passato era legato a:<br />
◦ Vulcanizzazione della gomma.<br />
34
4. SOLVENTI<br />
◦ Insetticida e antiparassitario.<br />
◦ Scambiatore di calore negli apparecchi di refrigerazione.<br />
◦ Fabbricazione di tessuti impermeabili.<br />
◦ Fabbricazione di lenti ottiche.<br />
• L’uso industriale ad oggi è legato a:<br />
◦ Estrazione di oli, essenze, cere e grassi animali e vegetali.<br />
◦ Produzione di CCl4 e acceleranti della gomma.<br />
◦ Fabbricazione di fogli e film di cellophane.<br />
◦ Fabbricazione di fibre tessili artificiali con procedimento viscosa. Viene utilizzato in modo<br />
molto importante per produrre per esempio il Rajon e la nitrocellulosa.<br />
Dal punto di vista tossicocinetico si caratterizza in quanto:<br />
• Viene assorbito prevalentemente per via digestiva e cutanea.<br />
• Si distribuisce in tutto l’organismo, soprattutto ai tessuti lipofili.<br />
• Va incontro a biotrasformazione epatica che produce metaboliti molto reattivi, soprattutto in<br />
relazione a gruppi -NH2; OH; SH; CN. Interferisce quindi con numerosi sistemi enzimatici:<br />
◦ Lipasi lipoproteica.<br />
◦ Metabolismo della vitamina B6.<br />
◦ Fattori della coagulazione.<br />
◦ Metabolismo glucidico, lipidico e protidico.<br />
• L’escrezione è prevalentemente urinaria, in forma di derivati.<br />
Esiste un solo indicatore biologico di dose: l’acido 2-tiazolidin 4-carbossilico o TTCA presente nelle urine.<br />
La dose massima dovrebbe essere 5 mg/g di creatinina.<br />
EFFETTI TOSSICI<br />
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:<br />
• Acuti:<br />
◦ Fenomeni irritativi a carico della cute e delle mucose respiratorie soprattutto.<br />
◦ Effetti tossici a livello del sistema nervoso centrale.<br />
• Cronici:<br />
◦ È un potentissimo aterogeno e produce tutta la sintomatologia caratteristica della panvasculopatia.<br />
◦ Effetto specifico sul metabolismo glucidico, da di fatto diabete.<br />
◦ Effetto specifico sull’emostasi e fattori di coagulazione: produce un aumento della tendenza<br />
all’aggregazione piastrinica producendo, in concomitanza ai quadri di tipo ateromasico<br />
anche quadri di tipo embolico.<br />
◦ Effetto sul sistema nervoso centrale, in particolare produce turbe del comportamento e sindromi<br />
di tipo simil psichiatrico:<br />
✷ Sindrome ansioso-depressiva e tratti maniacali determinati dall’aumento dell’attività della<br />
serotonina.<br />
✷ Sindrome psicorganica.<br />
✷ Sindrome pseudobulbare.<br />
✷ Quadri di emiparesi.<br />
✷ Sintomi extrapiramidali parkinson simili.<br />
◦ Effetto sul sistema nervoso periferico dove produce una polineuropatia diffusa si tipo sensorimotorio:<br />
✷ Nervo sciatico popoliteo esterno.<br />
✷ Nervi mediano ed ulnare.<br />
◦ Apparato muscolare, determinando quadri di miopatia a carico dei polpacci.<br />
◦ Apparato oculare.<br />
◦ Apparato renale sul quale produce una nefropatia di tipo arteriolosclerotico.<br />
◦ Apparato digestivo, produce una gastroduodenite e una epatopatia a fibrosi diffusa.<br />
◦ Dermatiti croniche di tipo irritativo.<br />
35
◦ Alterazioni dell’asse ipotalamo ipofisario.<br />
4.4.5. GLICOLI<br />
4. SOLVENTI<br />
Composti alifatici o aliciclici contenenti due gruppi alcolici. I due composti più diffusi sono glicole<br />
etilenico e glicole propilenico. Dal punto di vista industriale si utilizzano nel contesto di:<br />
• Antigelo.<br />
• Industria farmaceutica, è un ottimo solvente.<br />
• Industria degli esplosivi.<br />
• Produzione di 1-4 diossano, solvente utilizzato per gomme, oli e molto altro.<br />
• Gli eteri come etilenglicole o metilcellosolve sono solventi per vernici e materie plastiche.<br />
• Gli esterni come etilente e glicole acetato, si tratta di solventi di grassi, inchiostri e resine.<br />
• I polialcoli sono utilizzati come plastificanti e additivi per farmaci.<br />
Dal punto di vista tossicocinetico:<br />
• Vengono assorbiti per via percutanea o digestiva, in misura minima per via aerea.<br />
• Vanno incontro a trasformazione epatica.<br />
• Vengono escreti nelle urine:<br />
◦ Il glicole etilenico in forma di acido ossalico, glicolico e ippurico, in minima parte come tale.<br />
◦ Il glicole propilenico in forma di aldeide lattica, metilgliossale, acetato e piruvato.<br />
EFFETTI TOSSICI<br />
Gli effetti tossici sul corpo umano sono essenzialmente acuti, nello specifico si sviluppano attraverso tre<br />
fasi:<br />
• Entro poche ore si sviluppano effetti neurologici abbastanza gravi:<br />
◦ Disturbi oculari come nistagmo, oftalmoplegia, edema della papilla.<br />
◦ Aumento della pressione liquorale e pleiocitosi cerebrospinale.<br />
◦ Contrazioni tetaniche.<br />
◦ Ipercaliemia con acidosi e ipocalcemia.<br />
◦ Proteinuria.<br />
◦ Ematuria e ossaluria.<br />
• Se il soggetto sopravvive si sviluppa in 12-18 ore una fase respiratoria:<br />
◦ Segni cardiaci e polmonari caratterizzati da tachicardia ed edema polmonare acuto, eventualmente<br />
fino alla morte.<br />
◦ Cianosi.<br />
◦ Scompenso cardiaco.<br />
◦ Respiro di Kussmault.<br />
• Se il soggetto sopravvive fino a 36-48 ore, si sviluppa la fase renale della malattia, caratterizzata<br />
dal deposito di sali di calcio derivati dal prodotto finale di metabolizzazione del glicole che è<br />
l’acido ossalico. Si sviluppa quindi un’insufficienza renale post renale.<br />
4.4.6. CLORURO DI VINILE MONOMERO<br />
Sostanza molto importante, rappresenta la base di una quantità enorme di plastiche che utilizziamo.<br />
Il polivinilcloruro è assolutamente innocuo, risulta pericoloso invece il suo monomero, cioè il cloruro di<br />
vinile monomero. I soggetti esposti sono essenzialmente suddivisibili in due categorie:<br />
• Chi lavora per produrre PVC ed è esposto in qualche misura al suo monomero di base.<br />
• Chi respira aria contaminata dalla combustione del PVC che bruciando produce monovinilcloruro<br />
e altri composti cloro organici.<br />
Il cloruro di vinile monomero si caratterizza per i suoi importanti effetti sulla salute umana:<br />
• È un potentissimo cancerogeno, produce infatti ANGIOSARCOMA EPATICO, neoplasia estremamente<br />
maligna. La scoperta della cancerogenicità del monovinilcloruro deriva dall’osservazione di clusters<br />
di malati di angiosarcoma epatico nella popolazione di lavoratori che lavavano le strutture<br />
36
4. SOLVENTI<br />
nelle quali avveniva la polimerizzazione, a tale scoperta sono seguite evidenze sperimentali sull’animale<br />
di laboratorio che hanno confermato la pericolosità del composto. Attualmente appartiene<br />
alla classe IARC-1 e il PVC deve essere lavorato a circuito chiuso di modo da prevenire<br />
qualsiasi esposizione diretta o indiretta. Anche in questo caso il prodotto cancerogeno è il suo<br />
primo derivato di metabolizzazione, il CLORURO DI ETILE O CLOROETILENE OSSIDO che attacca il DNA.<br />
• Intossicazione acuta, che colpisce come per gli altri solventi:<br />
◦ Cute e mucose in senso irritativo.<br />
◦ Sistema nervoso centrale.<br />
• Intossicazione cronica che, oltre alla cancerogenicità, è gravata da:<br />
◦ Acro osteo lisi, particolarmente visibile a livello dell’ultima falange. L’azione erosiva a carico<br />
della matrice ossea stimola processi di riparazione che si traducono spesso sul lungo periodo<br />
nella formazione di “dita a bacchetta di tamburo”.<br />
◦ Alterazioni cutanee scleroderma-simili.<br />
◦ Fenomeno di Reinaud.<br />
◦ Epatopatia cronica.<br />
37
38<br />
Tabella 4.1.: Principali caratteristiche dei solventi.<br />
4. SOLVENTI
Parte II.<br />
PATOLOGIE D’ORGANO E D’APPARATO<br />
<strong>LAVORO</strong> CORRELATE<br />
39
5. DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI DI ORIGINE<br />
OCCUPAZIONALE<br />
Si tratta di patologie associate al lavoro (work related diseases), non malattie professionali. Si tratta<br />
di un problema molto importante sia dal punto di vista epidemiologico sia dal punto di vista clinico:<br />
molte patologie (sindrome dolorosa dell’avambraccio) spesso non hanno reperti clinici e strumentali<br />
reperibili.<br />
Posture faticose, presenza di vibrazioni, lavoro ripetitivo, movimentazione di grossi carichi rappresentano<br />
un sovraccarico per il sistema muscolo-scheletrico, ne provocano l’affaticamento e possono<br />
causare la comparsa di dolore e disturbi muscolo-scheletrici.<br />
5.1. COLONNA VERTEBRALE<br />
5.1.1. EPIDEMIOLOGIA<br />
Il mal di schiena è una patologia estremamente comune nella popolazione. Sicuramente i disturbi<br />
muscolo-scheletrici sono importanti da un punto di vista lavorativo. In Europa si è visto che:<br />
• 30% dei lavoratori: mal di schiena.<br />
• 23% dei lavoratori: dolori a collo e spalle.<br />
• 13% dei lavoratori: dolori agli arti superiori.<br />
• 12% dei lavoratori: dolori agli arti inferiori.<br />
Sono tra le patologie che costano di più per la società.<br />
La colonna vertebrale ha una conformazione importante, in cui ci sono due lordosi e una cifosi.<br />
Importante che la prima e l’ultima vertebra siano allo stesso livello e che l’angolo tra l’ultima lombare<br />
e l’osso sacro sia di 30%.<br />
La colonna è mantenuta nella posizione opportuna da un complesso sistema muscolare. Cerca di<br />
mantenere le vertebre alla stessa distanza e i dischi non sovraccaricati.<br />
Nel corso dell’evoluzione la colonna si è modificata e continua a modificarsi tutt’ora. Una volta si<br />
diceva che il bambino riusciva a tenere la testa alta a circa 20 giorni di vita, ormai al giorno d’oggi tutti<br />
i bambini a 15 giorni riescono a sollevare la testa. Un altro esempio è lo sviluppo della lordosi lombari<br />
che ormai si sviluppa in 6 mesi, mentre una volta si dava come tempo limite l’anno.<br />
I muscoli maggiormente coinvolti nel mantenimento della lordosi lombare sono sicuramente l’ileopsoas,<br />
il diaframma e i muscoli retti. Insieme riescono a bilanciare le forze.<br />
5.1.2. PATOLOGIE <strong>DEL</strong> RACHIDE<br />
• ARTROPATIA DEGENERATIVA: quando la pressione intradiscale si riduce le vertebre si avvicinano, i<br />
legamenti longitudinali si detendono e permettono al disco di protrudere e provocare un’azione<br />
irritativa con formazione di osteofiti nei margini vertebrali. La degenerazione del disco porta a<br />
riduzione dei forami vertebrali con possibile compressione delle radice nervose.<br />
• ERNIA <strong>DEL</strong> DISCO: estrusione della sostanza nucleare dai limiti dell’anulus ed erniazione nel canale<br />
vertebrale con compressione della radice nervosa che si traduce in dolore e irritazione meccanica<br />
della zona corrispondente o atrofia e indebolimento dei muscoli relativi (se c’è coinvolgimento<br />
delle fibre meccaniche).<br />
• DISTURBO LOMBARE ASPECIFICO (LOW BACK PAIN): dolore sordo o senso di fastidio lombare che interferisce<br />
con le normali attività quotidiane. Il 75% delle persone nell’arco della vita va dal medico<br />
per questa patologia.<br />
40
5. DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• LOMBALGIA ACUTA: dolore lombare o lombo-sacrale tale da costringere all’immobilità e all’assenza<br />
dal lavoro per almeno 2 giorni. Colpisce quasi il 15% della popolazione.<br />
• SCIATICA: dolore che si irradia agli arti inferiori e ai piedi (territorio di innervazione di L4, L5 o S1)<br />
e/o perdita di forza o impossibilità nel movimento degli arti inferiori. Prevalenza nella popolazione<br />
generale del 5-8%.<br />
5.1.3. EZIOLOGIA<br />
L’eziologia della patologia del rachide è multifattoriale e quindi è una patologia correlata al lavoro<br />
(work-related disease) e non patologia occupazionale. L’esposizione lavorativa non è quasi mai un<br />
fattore predittivo né del tipo di disturbo né dell’entità delle manifestazioni.<br />
Ci sono vari fattori:<br />
• FISICI E BIOMECCANICI:<br />
◦ Movimentazione manuale di carichi<br />
◦ Vibrazioni di tutto il corpo: l’elicottero è il mezzo che vibra di più. Causano problemi di:<br />
✷ Lombalgia aspecifica, acuta e sciatalgia<br />
✷ Alterazioni degenerative precoci del rachide lombare<br />
✷ Discopatie e ernie discali del tratto lombare.<br />
Anche in questo caso entra in gioco la risonanza. Per valutare la vibrazione faccio sedere<br />
una persona in uno shaker che mi permette di misurare l’intensità della vibrazione lungo le<br />
vertebre dando una vibrazione di 1db alla frequenza di 4Hz. Si vede l’aumento di intensità a<br />
livello del rachide lombare poiché 4Hz è la frequenza di risonanza del rachide lombare. Le<br />
frequenze più basse (0,5-1Hz) sono invece le frequenze che causano il vomito.<br />
Se poniamo un elettromiografo di superficie nel rachide lombare possiamo osservare come<br />
nello shaker l’elettromiogramma corrisponde esattamente alle frequenze che diamo al paziente.<br />
C’è quindi un sovraccarico a livello dei dischi e quindi un danno. La vibrazione random continua<br />
porta a contrazione dei muscoli del rachide cervicale e quindi l’elettromiogramma<br />
mostra una contrazione continua.<br />
• PSICOSOCIALI:<br />
◦ Richiesta di alta prestazione<br />
◦ Bassa soddisfazione nel lavoro.<br />
5.1.4. LOMBALGIA ACUTA DA SFORZO<br />
Naturalmente è correlata a:<br />
• Età<br />
• Forze compressive su L5-S1: aumentando il peso, aumenta la pressione a livello discale.<br />
L’ergonomia fisica individua le caratteristiche (anatomiche, fisiologiche, biomeccaniche) dell’uomo in<br />
relazione all’attività (postura, uso di strumenti, postazione di lavoro). Mostra quindi come per esempio<br />
si dovrebbe alzare un peso. Si deve evitare di sollevare oggetti con la schiena. Si deve invece tenere il<br />
busto eretto e piegare le gambe, anche per sollevare oggetti leggeri.<br />
I dischi non sono vascolarizzati, ma si nutrano per continuità. Perché ci sia un’adeguata nutrizione il<br />
carico deve essere moderato, nè troppo nè troppo poco. Gli ergonomi dicono che tra 20 e 30Kg si ha<br />
una vascolarizzazione adeguata dei dischi.<br />
Per tenere un oggetto in mano, si dovrebbe tenere anteriormente al busto con le braccia piegate<br />
a 90°. Nessuno tiene però un peso in questo modo e anzi spesso si tengono gli oggetti, come la borsa<br />
della spesa, nelle zone alte o basse che sono zone non raccomandate. Si fa nella maggior parte dei<br />
casi il contrario di quello che è raccomandato dall’ergonomia.<br />
Lo sforzo effettuato nella movimentazione dipende da:<br />
• Tipo di carico<br />
• Altezza<br />
• Distanza<br />
• Spostamento angolare<br />
41
• Frequenza.<br />
5.1.5. SORVEGLIANZA SANITARIA<br />
5. DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Si valuta l’esposizione con l’indice di esposizione MAPO (movimentazione e assistenza pazienti ospedalizzati).<br />
Valuta in modo integrato il contributo dei principali fattori di rischio da movimentazione in<br />
ambiente ospedaliero.<br />
La sorveglianza sanitaria dovrebbe verificare, prima dell’avvio del lavoro e nel tempo, l’adeguatezza<br />
del rapporto tra specifica condizione di salute e specifica condizione di lavoro, dei lavoratori considerati<br />
singolarmente e collettivamente.<br />
I dirigenti dovrebbero controllare che i sottoposti facciano movimenti adeguati, come sollevamento<br />
del paziente, spostamento di barelle, ecc...<br />
A causa della multifattorialità della malattia non c’è nessuna evidenza che l’osservazione preventiva,<br />
la simulazione di attività lavorative e altri test di screening siano validi fattori predittivi dei disordini<br />
muscolo-scheletrici.<br />
Misure preventive:<br />
• Tecniche strutturali: spazi, percorsi<br />
• Ausiliazione: sollevatori, tesi ad alto scivolamento<br />
• Organizzative: procedure di lavoro sicuro<br />
• Formazione.<br />
Il primo interesse del paziente è l’attenuazione del dolore e a questo scopo molti sono i farmaci efficaci.<br />
La maggior parte delle linee guida concorda sul fatto che tutti i dolori alla schiena richiedono un<br />
tentativo di terapia conservativa per almeno un mese. Spesso infatti la patologia si risolve da sola.<br />
Nel low back pain si deve comunque incoraggiare l’attività e a lungo termine l’unico trattamento<br />
efficace è il controllo posturale e la buona manutenzione della schiena.<br />
5.2. ARTO SUPERIORE<br />
5.2.1. EPIDEMIOLOGIA<br />
Uno studio ha dimostrato che il 34% dei ricoverati in ospedale per patologie degli arti superiori è rappresentato<br />
da lavoratori esposti a rischio da movimenti ripetuti. Le donne che esercitano una professione<br />
soffrono più degli uomini di disturbi agli arti superiori. Le donne infatti svolgono di più rispetto agli uomini<br />
attività ripetitive.<br />
5.2.2. PATOLOGIE<br />
Ci sono varie classificazioni, anche piuttosto diverse e le definizioni sono cumulative. Questo rende la<br />
definizione della patologia complessa.<br />
Le patologie dell’arto superiore più frequentemente associate al lavoro sono:<br />
• Radicolopatia cervicale<br />
• Sindrome tensiva del collo<br />
• Sindromi dolorose delle spalle<br />
• Sindromi della cuffia dei rotatori<br />
• Epicondilite laterale<br />
• Tendinite mano-polso<br />
• Sindrome del tunnel carpale<br />
• Dito a scatto<br />
• Malattia di De Quervain.<br />
Sono da un punto di vista eziologico e fisiopatogenetico un complesso gruppo di disturbi e patologie,<br />
a carico dei sistemi ed apparati osteoarticolari, muscolotendinei, nervoso e vascolare che possono<br />
essere causati e/o aggravati da sovraccarico biomeccanico lavorativo dell’arto superiore.<br />
42
5. DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Molti autori affermano che i problemi sono di genere perchè c’è una distribuzione dei lavori in base<br />
ai sessi. Il sesso femminile è infatti più coinvolto in movimenti multipli e ripetitivi, mentre gli uomini sono<br />
utilizzati per la movimentazione dei carichi. Si tratta di una segregazione sociale-culturale, ma va bene<br />
anche ai lavoratori. Le donne sono infatti più affidabili nelle mansioni ripetitive rispetto ai maschi e non<br />
vogliono effettuare le mansioni maschili.<br />
Fattori di rischio extralavorativi:<br />
• Sesso<br />
• Età<br />
• Struttura antropometrica<br />
• Condizione psicologica<br />
• Traumi e fratture pregresse<br />
• Patologie croniche osteo-articolari<br />
• Patologie metaboliche quali diabete<br />
• Stato ormonale<br />
• Gravidanza<br />
• Attività domestiche<br />
• Attività hobbistiche.<br />
I fattori di rischio lavorativi sono:<br />
• VIBRAZIONI: attività ad uso prolungato di strumenti vibranti quali mole, frese, martelli pneumatici,<br />
ecc...<br />
• MOVIMENTI RIPETITIVI: movimenti identici o molto simili eseguiti ad alta frequenza.<br />
◦ Attività con compiti a cicli di durata uguale o inferiore a 15 secondi per almeno 4 ore complessivamente<br />
nel turno, comportanti impiego degli arti superiori.<br />
◦ Attività con compiti a cicli, indipendemente dalla durata, per tutto il turno, comportanti<br />
l’impiego degli arti superiori<br />
• FORZA: azione meccanica necessaria per compiere uno specifico movimento, mantenere una<br />
postura, movimentare un carico. Si tratta di attività con uso ripetuto di forza (almeno una volta<br />
ogni 5 minuti).<br />
• POSTURE: per ciascuna articolazione esiste un’area ottimale nell’ambito della quale è possibile<br />
compiere uno sforzo con la minima fatica e il minimo sovraccarico dei tessuti. Attività lavorative<br />
che portino la presenza ripetuta di posizioni o movimenti estremi degli arti superiori.<br />
Le patologie dell’arto possono riguardare:<br />
• Settore muscolo-scheletrico: associate a vibrazioni; tendinopatie.<br />
• Settore vascolare: angioneurosi (Reynaud): fenomeno fisiologico. Se professionale, deve essere<br />
intervenuto dopo un’esposizione. Spesso in età adolescenziale preannunciano malattia del<br />
collagene.<br />
• Settore nervoso.<br />
43
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Quando si parla di cute nel contesto della medicina del lavoro si parla di:<br />
1. PATOLOGIE CUTANEE, dermatiti allergiche e da contatto e altre patologie cutanee associate alla<br />
cute.<br />
2. PATOLOGIE SISTEMICHE legate all’assorbimento cutaneo di sostanze tossiche. La cute non è un<br />
barriera impermeabile, il contatto con diverse sostanze può determinare la penetrazione delle<br />
stesse attraverso la cute e il raggiungimento del sangue e quindi la diffusione sistemica. Per questo<br />
motivo è riportata nelle tabelle delle sostanze tossiche la nozione “S” o skin: quando parliamo di<br />
questa notazione indichiamo il fatto che la sostanza passa in misura ottimale attraverso la cute e<br />
la via respiratoria.<br />
In questo contesto esiste una campagna europea, EPOS (European prevention of occupational skin<br />
disease).<br />
6.1. EPIDEMIOLOGIA<br />
Con i suoi due metri quadri di superficie la cute rappresenta, dopo l’apparato osteomuscolare, l’organo<br />
più sollecitato nel corso della vita lavorativa, le patologie di tipo cutaneo infatti:<br />
• Rappresentano più del 25% di tutte le patologie occupazionali.<br />
• Sono uno dei più importanti rischi emergenti per esposizione a sostanze chimiche, fisiche e biologiche.<br />
• Le patologie cutanee occupazionali rappresentano più del 90% del totale nel gruppo di lavoratori<br />
giovani (15-25 anni).<br />
L’American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) attribuisce la notazione skin a<br />
196 sostanze, nella realtà dei fatti le sostanze in grado di penetrare la cute sono molte di più.<br />
6.2. PREVENZIONE<br />
L’obiettivo fondamentale, nota la pericolosità della cute come sede di contatto, è quello di prevenire<br />
il contatto cutaneo stesso evitando gli effetti locali ed eventuali effetti sistemici legati allo stesso. La<br />
prevenzione è in questo caso essenzialmente primaria e si basa suì:<br />
1. Misure di riduzione della contaminazione della cute.<br />
2. Sostituzione dei prodotti pericolosi.<br />
3. Controllo della pulizia delle mani.<br />
6.2.1. EVITARE LA CONTAMINAZIONE <strong>DEL</strong>LA CUTE<br />
Sono indispensabili:<br />
1. FORMAZIONE E INFORMAZIONE importanti: è importante far percepire al lavoratore il rischio che una<br />
sostanza possa essere assorbita per via cutanea, aspetto che difficilmente viene percepito.<br />
2. Ci sono molti strumenti utili a VALUTARE LA CONTAMINAZIONE CUTANEA, fondamentale è definire il<br />
grado di contaminazione per prendere contromisure, questo possibile tramite:<br />
a) Pads, compressa di cotone di 10cm 2 poggiata sulla superficie cutanea che consente di<br />
valutare la quantità di sostanza presente sulla cute.<br />
b) Wipes, salviette imbevute di solvente con maschera di 10cm 2 , viene essenzialmente pulita<br />
la zona sotto esame e si valuta quanta sostanza permane sulla salvietta, normalizzando sulla<br />
base della superficie pulita.<br />
44
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
c) Wash test, si fanno lavare le mani ad un lavoratore in una bacinella e si valuta quanta<br />
sostanza permane nell’acqua utilizzata.<br />
d) Attività di osservazione: si determina se ci siano probabilità di contaminazione significative e<br />
se i mezzi di protezione siano adeguati e simili. In questo contesto le Check list sono molto<br />
importanti sopratutto per ditte piccole che non possono investire molto in prevenzione.<br />
6.2.2. SOSTITUZIONE DI PRODOTTI PERICOLOSI<br />
Sostituendo i prodotti, è possibile ridurre in modo molto importante le patologie cutanee in questo<br />
modo:<br />
1. Tipico esempio è la parafenilendiamina, colorante nero per capelli, è una sostanza profondamente<br />
allergenica e rappresenta la prima causa di dermatite professionale nel parrucchiere.<br />
Vietare la parafenilendiamina ha effetti positivi:<br />
a) Riduce il tasso di dermatite occupazionale.<br />
b) Riduce in modo molto significativo il tasso di dermatite nella popolazione generale.<br />
In Italia non è vietata, ma è d’obbligo la segnalazione della sua presenza.<br />
2. Additivare al cemento ferro solfato è una misura molto utile: tale composto chela il cromo esavalante<br />
e lo trasforma in trivalente, dotato di capacità di penetrazione cutanea molto più bassa. È una<br />
misura semplice che riduce in modo importante il rischio di dermatite nel lavoratore edile.<br />
3. Limitazione o eliminazione del nichel dai prodotti che entrano a contatto con la cute, anche<br />
questa misura riduce in modo estremamente importante la frequenza di dermatiti. Il nichel è la<br />
prima causa di dermatite da contatto nelle donne in generale e la causa professionale in questo<br />
quadro è rilevante. I risultati si vedono a 5-10 anni: i paesi che hanno ristretto o annullato l’uso del<br />
nichel presentano una sensibilità nella popolazione di circa la metà rispetto all’Italia (12% contro<br />
25%).<br />
6.2.3. CONTROLLO <strong>DEL</strong>LA PULIZIA <strong>DEL</strong>LA MANO<br />
Il controllo della pulizia della mano è essenziale: il personale medico soprattutto utilizza detergenti per<br />
lavarsi le mani numerose volte al giorno e la dermatite irritativa causata da detergenti è il primo passo<br />
verso la comparsa di un’allergia. È fondamentale quindi, garantiti gli standard di pulizia, utilizzare delle<br />
paste lavamani o dei detergenti meno lesivi il possibile per la cute. Nei paesi del nord Europa accanto<br />
al dispenser di detergente viene collocato un dispenser di crema idratante. Detergenti, saponi e paste<br />
lavamani possono quindi avere un effetto negativo sulla cute in due sensi:<br />
1. SONO IRRITANTI:<br />
a) Alterano il pH della cute.<br />
b) Favoriscono la penetrazione di sensibilizzanti e altri irritanti.<br />
Dal punto di vista biologico:<br />
• si alterano le lamelle cornee e i legami disolfuro che tengono adese le stesse alla cute<br />
sottostante.<br />
• Si altera il film idrolipidico che favorisce la penetrazione di irritanti e sensibilizzanti.<br />
2. SONO SENSIBILIZZANTI in quanto contengono una serie di prodotti quali:<br />
a) Conservanti.<br />
b) Profumi.<br />
c) Impurità metalliche soprattutto per quanto concerne nichel cromo e cobalto che possono<br />
peggiorare un’eventuale allergia.<br />
Gli idratanti sono essenziali in quanto prevengono la dermatite, ma possono essi stessi contenere dei<br />
sensibilizzanti quali:<br />
1. Conservanti.<br />
2. Profumi.<br />
3. Impurità metalliche.<br />
Sono sempre da preferire le formulazioni non profumate.<br />
45
METODI DI BARRIERA E LORO LIMITI<br />
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
I metodi di barriera disponibili sono due essenzialmente:<br />
1. Creme barriera.<br />
2. Guanti.<br />
LE CREME BARRIERA possono essere molto utili in quanto evitano l’imbrattameno della cute e di conseguenza<br />
riducono la necessità di irritanti per pulirle. Dal punto di vista pratico risultano utili sia per<br />
sostanze idrofile che per sostanze lipofile. Presentano in ogni caso dei problemi:<br />
1. Possono causare un aumento di assorbimento per alcune sostanze (non sono quindi vere barriere).<br />
2. Possono causare irritazione o sensibilizzazione.<br />
I GUANTI sono la misura di barriera più importante, ma anche questi possono contenerne sostanze<br />
sensibilizzanti e irritanti, è essenziale quindi scegliere il guanto che tra tanti dia la miglior protezione<br />
al minor costo biologico possibile, inoltre è essenziale definire ogni quanto sia necessario cambiare il<br />
guanto.<br />
GRUPPO CHIMICO MATERIALE <strong>DEL</strong> GUANTO<br />
gomma naturale Gomma nitrile Neoprene PVC butile miscela Viton<br />
ACIDI E BASI DEBOLI + + + + - -<br />
OLI - + - - - -<br />
COMPOSTI ORGANICI CLORATI - - - - - +<br />
SOLVENTI AROMATICI - - - - - +<br />
SOLVENTI ALIFATICI - - - - - +<br />
ACIDI FORTI - - - - + -<br />
BASI FORTI - - + - - -<br />
POLICLOROBIFENILI - - - - - +<br />
Tabella 6.1.: Caratteristiche dei guanti disponibili sul mercato.<br />
I rischi principali correlati all’uso di guanti sono essenzialmente:<br />
1. PRESENZA DI IRRITANTI, in genere la polvere che troviamo all’interno del guanto, un tempo molto<br />
utilizzata, oggi non più presente in quanto irritante e soprattutto favorente la sensibilizzazione.<br />
a) La polvere presente nel guanto irrita la cute e favorisce per esempio l’assorbimento di antigeni<br />
del lattice.<br />
b) La polvere stessa lega il lattice libero volatilizzato e ne favorisce l’inalazione e quindi l’allergia.<br />
Limitare quindi anzitutto l’uso delle polveri, quindi l’uso dei guanti al lattice.<br />
2. POSSONO PRODURRE ALLERGIE.<br />
3. POSSONO DETERMINARE ASSORBIMENTO DI TOSSICI in condizioni di occlusione, cioè di contaminazione<br />
della parte interna.<br />
L’ALLERGIA AL LATTICE (I TIPO) rappresenta uno dei principali problemi correlati all’uso di guanti, il<br />
lattice è infatti un allergene estremamente potente, questo può produrre:<br />
1. Orticaria locale o generalizzata: si sviluppano rapidamente pomfi che scompaiono con la cessazione<br />
dell’esposizione. L’allergia evolve se non viene trattata con la sospensione dell’esposizione.<br />
2. Oculorinite, patologia a comparsa maggiormente tardiva.<br />
3. Asma, conseguenza maggiormente tardiva.<br />
4. Shock anafilattico, soprattutto per esposizioni come interventi chirurgici in cui il chirurgo usa il<br />
guanto al lattice.<br />
46
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
L’estrema reattività degli antigeni del lattice è dovuta soprattutto ai processi di vulcanizzazione che<br />
precedono la produzione del guanto vero e proprio e facilitano la polimerizzazione delle componenti<br />
aggiungendo sostanze chimiche. Per quanto concerne le precauzioni da tenere il consensus dice che:<br />
1. Si devono utilizzare guanti senza polvere lubrificante.<br />
2. A basso rilascio di allergene lattice, si parla nello specifico di quantità di lattice rilasciabile dal<br />
guanto.<br />
3. Uso del lattice limitato alle condizioni in cui non vi sono altri materiali disponibili con le medesime<br />
caratteristiche, per esempio in ambito chirurgico.<br />
4. Preferire materiali alternativi, soprattutto vinile e nitrile.<br />
L’ALLERGIA AGLI ADDITIVI <strong>DEL</strong>LE GOMME (IV TIPO) Tutti i polimeri sintetici e non utilizzati per produrre<br />
guanti sono arricchiti di sostanze che servono a generare un prodotto adeguatamente elastico, si<br />
tratta di additivi stabilizzanti, vulcanizzanti e ritardanti, usati in miscele diverse per ottenere un prodotto<br />
adeguato. L’allergia che si sviluppa in questo caso è un’ALLERGIA DI TIPO IV, LINFOCITO MEDIATA, CIOÈ UNA<br />
DERMATITE DA CONTATTO. Gli additivi utilizzati sono:<br />
1. Carbammati.<br />
2. Tiurami.<br />
3. Mercaptobenzotiazolo.<br />
4. PPD mix.<br />
5. Diaminofenilenmetano.<br />
La valutazione di questo tipo di allergia richiede ovviamente l’esecuzione di un patch test.<br />
6.3. IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO<br />
L’identificazione dei soggetti a rischio è molto importante, ricordiamo due categorie di pazienti:<br />
• Pazienti con alterata barriera cutanea.<br />
• Pazienti con storia di dermatite o patologie cutanee pregresse di altro tipo.<br />
La formazione medica è essenziale in questo contesto per rimuovere il soggetto dall’ambiente in cui è<br />
esposto all’allergene. Ricordiamo infatti che la maggior parte delle patologie di tipo allergico cutaneo<br />
si manifesta nei primi tre anni di attività lavorativa: nei primi due anni il paziente si sensibilizza, quindi nel<br />
terzo sviluppa l’allergia vera e propria. È quindi fondamentale:<br />
• Identificare segni precoci di malattia al fine di limitare l’esposizione.<br />
◦ Disidratazione.<br />
◦ Piccole lesioni.<br />
◦ Orticaria: è fondamentale in caso di allergia al lattice diagnosticare la malattia prima che<br />
divenga un’allergia di tipo respiratorio, in caso contrario il rischio è quello di non poter far<br />
lavorare il paziente.<br />
• Se c’è una dermatite in atto è essenziale la terapia del dermatologo, il reinserimento nel posto di<br />
lavoro va condotto solo quando la dermatite sia risolta.<br />
Fatta la diagnosi si reinserisce il paziente nel posto di lavoro se:<br />
• Può evitare contatto o esposizione all’agente sensibilizzante.<br />
• Può proteggere la cute con DPI efficaci e non sensibilizzanti.<br />
• Può sostituire i prodotti.<br />
6.4. DERMATITI DA CONTATTO<br />
Le dermatiti da contatto possono essere suddivise in dermatiti da contatto irritative e allergiche.<br />
6.4.1. DERMATITI IRRITATIVE<br />
Sono dovute a contatto con agenti aggressivi per la cute che possono provocare dermatiti ma anche<br />
ustioni chimiche. I principali agenti coinvolti sono:<br />
47
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
1. DETERSIVI E DETERGENTI: sono tanto più aggressivi tanto più il loro pH è alcalino, alterano fortemente<br />
il film idrolipidico che è composto di un’emulsione di acqua e olio ed evita la disidratazione della<br />
cute e la penetrazione di sostanze strane.<br />
2. ALCALI, CEMENTO E CALCE. Ricordiamo che:<br />
a) Gli alcali maggiormente potenti danno ustioni chimiche.<br />
b) Gli alcali meno forti danno forme di dermatite irritativa.<br />
Il cemento tipicamente da una dermatite con esiti permanenti e cicatrizzazione lenta.<br />
3. ACIDI, ACIDO OSSALICO E ASCORBICO. Relativamente deboli, non producono ustioni. Più raramente<br />
il contatto con un acido forte produce vere ustioni chimiche.<br />
4. OSSIDANTI, acqua ossigenata e decoloranti, per esempio i persolfati per fare le meches.<br />
5. RIDUCENTI, soprattutto tioglicolati di sodio e ammonio sono utilizzati dai parrucchieri, sono sostanze<br />
irritanti in grado di sciogliere il film idrolipidico della cute.<br />
6. SOLVENTI<br />
L’elenco degli irritanti è veramente molto lungo, importante è ricordare che ogni sostanza utilizzata<br />
deve essere adeguatamente etichettata per essere distribuita ed utilizzata. Sono essenziali quindi:<br />
1. Simboli come X, punto esclamativo o caduta di gocce sulla mano indicano tossicità.<br />
2. Frasi di rischio o R, nello specifico ne ricordiamo due:<br />
a) R11-12 per quanto concerne l’irritazione cutanea.<br />
b) R43 per quanto concerne le allergie.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Si tratta molto spesso di dermatiti molto difficili da trattare in quanto la cicatrizzazione è molto lenta e<br />
possono produrre cheloidi. Dal punto di vista clinico prevalgono:<br />
• Bruciore.<br />
• Prurito.<br />
• Ulcerazione.<br />
• Distruzione e macerazione dei tessuti in casi molto gravi.<br />
L’incidente più tipico è probabilmente legato ad ustioni da cromo, utilizzato in galvanica. ustione da<br />
acido cromico in conciatore. L’azione svolta dall’irritante è molto variabile:<br />
1. Altera il film idrolipidico.<br />
2. Altera il pH della cute.<br />
3. Provoca la rottura dei ponti disolfuro tra proteine cheratiniche.<br />
4. Sfalda lo strato corneo.<br />
Dal punto di vista anatomopatologico si osservano:<br />
1. Macrosocopicamente:<br />
a) Desquamazione.<br />
b) Perdita di elasticità dello strato corneo.<br />
c) Eritema, edema e vescicole.<br />
d) Localizzazione:<br />
i. A livello della sede di contato: questo consente di differenziare la patologia da forme di<br />
tipo allergico che si allargano al di fuori della sede di contatto dando una sensazione di<br />
prurito.<br />
ii. La forma irritativa colpisce sopratutto il palmo della mano, la forma allergica sopratutto<br />
spazi interdigitali e dorso.<br />
2. Microscopicamente si registrano:<br />
a) Danno delle cellule epiteliali.<br />
b) Liberazione di prostaglandine e sostanze flogogene.<br />
c) Distruzione e desquamazione dei cheratinociti.<br />
d) Reazione locale di risposta al danno con iperplasia basale che, se eliminato l’agente lesivo,<br />
porterà probabilmente a restitutio ad integrum.<br />
e) Alterazione dello strato malpighiano.<br />
f) Spongiosi limitata.<br />
48
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
g) Edema intracellulare.<br />
h) Infiltrato infiammatorio che generalmente è scarso rispetto alle forme allergiche.<br />
6.4.2. DERMATITI ALLERGICHE<br />
Le dermatiti allergiche da contatto sono patologie che coinvolgono un meccanismo di IV tipo secondo<br />
Gell e Coombs, prevede cioè la sensibilizzazione a parte di apteni, sostanze a baso peso molecolare,<br />
che penetrano nello strato corneo e, in associazione alle proteine presenti localmente, formano<br />
degli antigeni contro cui si dirige la risposta immunitaria. La fase di induzione, che prevede la percezione<br />
dell’antigene e lo sviluppo di una risposta di tipo T mediato, richiede almeno 15 giorni per realizzarsi.<br />
Dal punto di vista immunologico quindi sono due gli attori:<br />
1. APC cioè cellule di Langherans e reticolari e dendritiche, possono essere utili anche cheratinociti,<br />
fibroblasti e cellule endoteliali capillari se stimolate.<br />
2. Cellule effettrici che sono linfociti attivati tramite soprattutto IL18.<br />
I fattori che interferiscono con la capacità di indurre reazione sono:<br />
1. La cute stessa, barriera dotata di elevata reattività.<br />
2. Proprietà fisico chimiche della sostanza che deve penetrare lo stato corneo, si tratta generalmente<br />
di piccoli antigeni, spesso metallici.<br />
3. Presenza di fattori irritanti che inducano un’alterazione degli spazi fra le lamelle cornee.<br />
4. Veicoli, soprattutto detergenti e solventi che favoriscono la penetrazione.<br />
5. Frequenza dei contatti: maggiore è la frequenza, maggiore il rischio.<br />
6. Esposizione al sole: il sole risulta favorente o scatenante soprattutto per quanto concerne dermatiti<br />
da contatto da piante, si parla quindi di fitofotodermatite, scatenata proprio dal sole.<br />
7. Età giovanile, importante soprattutto per dermatiti da contatto, la cute con l’età tende infatti a<br />
divenire una barriera maggiormente efficiente.<br />
8. Sesso, le dermatiti colpiscono soprattutto il sesso femminile per due motivi:<br />
a) Presenta una cute è più sottile.<br />
b) Fa un utilizzo molto maggiore di bigiotteria o comunque di ornamenti di metallo.<br />
c) Entra più spesso in contatto con detergenti abrasivi sulla cute.<br />
9. Razza, la razza nera risulta maggiormente protetta rispetto all’insorgenza di dermatiti.<br />
10. Fattori genetici, sono molto importanti: casi di dermatite allergica in famiglia predispongono allo<br />
sviluppo di dermatiti allergiche nel paziente.<br />
ASPETTI CLINICI<br />
Dal punto di vista clinico la dermatite allergica da contatto si manifesta in tre fasi:<br />
1. Acuta, caratterizzata da eritema papule e vescicole, il paziente accusa prurito in questa fase.<br />
2. Subacuta caratterizzata da fenomeni di tipo squamo cheratosici con depositi eosinofili.<br />
3. Cronica, caratterizzata da fenomeni di lichenificazione.<br />
Si localizza soprattutto a livello degli spazi interdigitali e sul dorso della mano. clinicamente ricordiamo<br />
alcuni esempi:<br />
1. SCABBIA DA MURATORE, determinata dal contatto con il cemento in presenza di cromo, produce<br />
prurito intenso per questo si parla di scabbia.<br />
2. FORME CUTANEE AEROTRASMESSE alcune sostanze sono irritanti per la sola presenza nell’aria, non è<br />
necessario contatto diretto.<br />
a) Sono dovute ad apteni estremamente potenti.<br />
b) Si sviluppano soprattutto a livello del viso in quanto dotato di cute estremamente sottile e<br />
sensibile, comincia spesso a livello palpebrale, inizialmente non capisce perch succeda, poi<br />
se analizziamo i prodotti usati sul lavoro capiamo.<br />
c) Uno degli apteni più importanti in questo senso è quella da resina epossidica usata nelle<br />
colle da piastrellisti, verniciatori e simili. Ha un utilizzo abbastanza diffuso in edilizia e non solo.<br />
Il bicomponetne coinvolto di solito è il poliuretano, sensibilizza sia per via cutanea che per via<br />
49
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
respiratoria, dando reazioni importanti e diffuse, anche palpebrali e perilabiali. La reazione è<br />
estremamente rapida.<br />
3. TREMENTINA.<br />
4. PIANTE INFESTANTI COME LE COMPOSITE.<br />
La valutazione della malattia viene condotta con patch test, la sostanza viene diluita generalmente a<br />
concentrazioni standard in vaselina e viene rimossa dopo 48 ore. Il paziente non deve pulire la zona<br />
in cui è stato sottoposto al test e viene eseguita una lettura 72-96 ore dopo. A livello dell’applicazione<br />
dell’aptene si verifica una reazione tipicamente eczematosa, di quarto tipo. A livello istopatologico<br />
registriamo:<br />
1. Derma papillare e subpapillare edematosi e vasodilatati.<br />
2. Infiltrato perivascolare e periannessiale molto importante.<br />
6.5. PROFESSIONI MAGGIORMENTE A RISCHIO E CAUSE SOTTOSTANTI<br />
I gruppi professionali esposti a maggior rischio sono:<br />
1. ADDETTI A LAVORI UMIDI, si tratta di persone che presentano sempre le mani bagnate. Entrano in<br />
contatto con:<br />
a) Irritanti, saponi detergenti alcali acidi e l’acqua stessa se non viene ben areato il tessuto<br />
esposto.<br />
b) Sensibilizzanti presenti, estremamente numerosi:<br />
i. Impurità metalliche, generalmente cromo nichel e cobalto. Gli allergologi sostengono<br />
che tali metalli possano essere la causa di dermatiti da metalli, i produttori dicono chiaramente<br />
che non sono sufficienti a provocate tale patologia. Detergenti additivati con<br />
EDTA possono essere in grado di rimuovere tali residui.<br />
ii. impurità metalliche presenti nei detergenti (Ni, Cr, Co).<br />
iii. Apteni della gomma (mercaptani, tiurami, mercaptobenzotiazoli).<br />
iv. Sodio lauril solfato, formaldeide.<br />
2. PARRUCCHIERI, gruppo ad altissimo rischio, in Germania dove l’attenzione è maggiormente improntata<br />
al follow up si registra un rischio di dermatite allergica estremamente elevato in questo<br />
gruppo. Anche in questo caso riconosciamo la presenza di:<br />
a) Irritanti: saponi, detergenti, acqua ossigenata, liquidi per permanenti, coloranti, persolfati,<br />
lacche.<br />
b) Sensibilizzanti, nello specifico:<br />
i. impurità metalliche presenti nei detergenti (Ni, Cr, Co).<br />
ii. Apteni della gomma (mercaptani, tiurami, mercaptobenzotiazoli).<br />
iii. Coloranti per capelli (p-fenilendiamina, resorcina, p- aminofenolo). Soprattutto la parafenilendiamina<br />
risulta molto importante.<br />
iv. Decoloranti (persolfato di Na e ammonio). I persolfati sono la prima causa di asma nella<br />
parrucchiera.<br />
v. Liquidi per permanenti (tioglicolati di sodio e ammonio).<br />
vi. Hennè: colorante naturale derivato da vegetali, produce reazioni allergiche cutanee<br />
molto di frequente, soprattutto nel momento in cui venga adittivato con parafenilendiamina.<br />
3. ADDETTI ALLA PULIZIA.<br />
4. LAVORATORI IN AMBITO DI SANITÀ, entrano in contatto con:<br />
a) Irritanti: saponi detergenti acqua ossigenata, disinfettanti lavaggio continuo delle mani.<br />
b) Sensibilizzanti come:<br />
i. Impurità metalliche, generalmente cromo nichel e cobalto.<br />
ii. Apteni della gomma (mercaptani, tiurami, mercaptobenzotiazoli).<br />
iii. Sodio lauril solfato, formaldeide.<br />
iv. Farmaci come penicillina e fenotiazina per esempio. La protezione con guanti riduce<br />
moltissimo l’esposizione del personale sanitario a rischi di questo tipo.<br />
5. ODONTOIATRI, rispetto al personale ospedaliero entrano in contatto con molti altri antigeni:<br />
50
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
a) Metalli, oltre a nichel cromo e cobalto, ricordiamo in questo caso il palladio, simile al nichel,<br />
oro e molibdeno, stagno e ferro.<br />
b) Disinfettanti.<br />
c) Oli essenziali come eugenolo, eucalptolo e balsamo del perù.<br />
d) Anestetici locali.<br />
e) Materiali di restauro, sopratutto le resine, acrilati e metilacrilati e metil metacrilati. Sono resine<br />
che induriscono se esposte ad adeguate quantità di raggi UV e sono utilizzatissime in<br />
odontoiatria.<br />
6. MURATORI,entrano in contatto soprattutto con:<br />
a) Irritanti, con polveri di cemento e simili.<br />
b) Cromo, componente estremamente comune dei cementi.<br />
Spesso cominciano a livello dei piedi dove si accumula l’allergene.<br />
7. METALMECCANICI, entrano in contatto con:<br />
a) Irritanti, oli polveri e paste lavamani.<br />
b) Sensibilizzanti come:<br />
i. Metalli.<br />
ii. Additivi degli oli come formaldeide, amine, olio di pino, neomicina. Servono ad impedire<br />
che l’olio utilizzato si alteri e perda le sue caratteristiche.<br />
iii. Oli come tali.<br />
iv. Apteni della gomma, mercaptani tiurami e mercaptoenzotiazoli.<br />
8. VERNICIATORI, anche in questo caso possono essere moltissime le sostanze coinvolte:<br />
a) Irritanti, in questo caso sono molto importanti solventi, vernici e paste lavamani, estremamente<br />
utilizzati.<br />
b) Sensibilizzanti:<br />
i. Metalli, cromo nichel e cobalto in particolare.<br />
ii. Resine e catalizzatori: resine epossidiche e acriliche, ureaformaldeidiche, isocianati, anidride<br />
ftalica e maleica, idrochinonemonobenziletere . Si tratta di ottimi catalizzatori.<br />
iii. Solventi come trementina perossidi. La trementina non si utilizza più in ambito professionale.<br />
iv. Apteni della gomma, mercaptani tiurami e mercaptoenzotiazoli.<br />
9. FIORISTI, tutte le piante hanno un certo grado di allergenicità, i rischi sono anche in questo caso<br />
due:<br />
a) Irritanti quali parti di piante, detergenti, disinfettanti.<br />
b) Sensibilizzanti, che si dividono in:<br />
i. Parti vegetali, la primula per esempio contiene la primina, la prima causa di dermatite<br />
da contatto in chi lavora con le piante. Si tratta di apteni molto importanti, producono<br />
direttamente la reazione allergica.<br />
ii. Antiparassitari.<br />
iii. Apteni della gomma, mercaptani tiurami e mercaptoenzotiazoli.<br />
6.6. DIAGNOSI E TERAPIA<br />
La diagnosi viene condotta tramite:<br />
1. Anamnesi.<br />
2. Test arresto ripresa: il paziente viene ritirato dall’ambiente di lavoro per qualche settimana di<br />
modo da ridurre il grado di esposizione.<br />
3. Esame obiettivo che segnala l’eczema e la sua distribuzione, come accennato molto importante.<br />
4. Patch test che dimostra la presenza dell’allergene. Il patch test viene condotto con antigeni<br />
standard:<br />
a) Metalli.<br />
b) Apteni della gomma.<br />
c) Disinfettanti comunemente usati.<br />
d) Cosmetici.<br />
51
6. PATOLOGIE CUTANEE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
e) Coloranti per capelli.<br />
f) Coloranti per tessuti.<br />
Questi apteni sono presenti commercialmente, a questi si aggiungono:<br />
a) Serie professionali che si ritrovano in letteratura.<br />
b) Schede tecniche che segnalano la potenziale reattività.<br />
c) È possibile, se ci sono informazioni adeguate dalla letteratura, preparare il patch test direttamente<br />
in loco assicurandosi di eseguire le procedure in modo corretto onde evitare falsi<br />
positivi.<br />
5. Biopsia, difficilmente necessaria.<br />
6. Esame colturale per esempio nel momento in cui si sospetti un’infezione per caso di lavori umidi.<br />
Somministrare del cortisone peggiorerebbe in questi casi la condizione del paziente.<br />
La terapia si basa su:<br />
1. Cortisonici topici e per via generale.<br />
2. Idratanti e protettivi per la cute.<br />
3. Allontanamento dal contatto con l’aptene.<br />
La prevenzione si basa su:<br />
1. Proteggere la cute dagli irritanti.<br />
2. Evitare imbrattamento della cute.<br />
3. Usare i guanti a basso rischio di sensibilizzazione, eventualmente con sottoguanti.<br />
4. Evitare saponi aggressivi.<br />
52
7. PATOLOGIE UDITIVE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
L’OMS definisce rumore come “suono non desiderato”. Le condizioni perché possa sussistere un problema<br />
di esposizione al rumore sono dunque:<br />
• Percettibilità di un suono<br />
• Giudizio che se ne fa il soggetto percepente<br />
• Reazione che tale suono provoca.<br />
7.1. PRINCIPI FISICI<br />
Il rumore è un’onda, cioè variazioni di pressione nell’aria. Caratteristiche fisiche:<br />
• Velocità di propagazione (m/sec): velocità con cui l’onda pressoria si propaga nel mezzo elastico<br />
• Periodo (sec): minimo intervallo di tempo necessario per compiere un’intera oscillazione o ciclo<br />
• Lunghezza d’onda: distanza percorsa dall’onda in un periodo. Inversamente proporzionale alla<br />
frequenza.<br />
L’orecchio umano ha dei limiti: c’è un’intensità massima e un’intensità minima, così come riusciamo a<br />
percepire solo un certo intervallo di frequenze che è diverso dagli altri animali.<br />
La pressione sonora possiamo misurarla in Watt, ma in fisiologia si lavora in Pascal. I limiti udibili sono<br />
0,00002 Pascal (o 20 micropascal) e 200 Pascal (perforazione timpanica). Range molto ampio e quindi<br />
per valutarlo più facilmente si utilizza il logaritmo, cioè il decibel. Il decibel non è altro che il logaritmo<br />
in base 10 del rapporto tra pressione misurata e pressione di riferimento (minima percepibile).<br />
Si effettua lo stesso ragionamento con le problematiche legate alle vibrazioni, cioè si misura l’accelerazione<br />
della vibrazione e il logaritmo va a formare i decibel.<br />
Le varie frequenze non sono percepite allo stesso modo dall’orecchio umano. Le frequenze tipiche<br />
del parlato vanno da 500 a 2000Hz. Con l’età si inizia a perdere le alte frequenze (tipo i 16000).<br />
La soglia dell’udibile è quindi data dalla relazione tra frequenza sonora e pressione sonora. Il picco<br />
massimo si ha intorno ai 1000Hz, che è in media la voce parlata.<br />
7.2. DISTURBI DATI DAL RUMORE<br />
Tre tipi di problematiche:<br />
• EFFETTI NOCIVI SULL’ORGANO <strong>DEL</strong>L’UDITO<br />
• EFFETTI EXTRAUDITIVI DI TIPO PSICO-SOMATICO<br />
• EFFETTI GENERALI DI DISTURBO.<br />
7.2.1. EFFETTI NOCIVI SULL’ORGANO <strong>DEL</strong>L’UDITO<br />
Il danno principale è la perdita dell’udito. Si tratta di un danno permanente perchè il bersaglio del danno<br />
sono le cellule recettrici dell’organo del Corti. I primi danni si sviluppano in seguito ad un’esposizione<br />
superiore a 75db(A) [pesati in A] per 8 ore al giorno per 40 anni.<br />
Siccome i recettori sono cellule nervose che non si rigenerano e non si moltiplicano il danno è<br />
irreversibile.<br />
Ci sono effetti favorenti:<br />
• Sesso: donne meno colpite<br />
• Età: effetti dell’invecchiamento<br />
• Danni all’orecchio medio: otite media<br />
53
7. PATOLOGIE UDITIVE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• Sostanze tossiche o farmaci ototossici: gentamicina, streptomicina, benzene, piombo, tricloroacetilene.<br />
RIFLESSO <strong>DEL</strong>LO STAPEDIO: si tratta di un riflesso che ci protegge dagli stimoli rumorosi troppo elevati e<br />
diminuisce la soglia percettiva. Dà quella sensazione di ovattamente tipica dell’uscita da un locale<br />
con musica elevata. Dopo 5-6 ore l’udito si riprende e il riflesso scompare completamente dopo circa<br />
16 ore.<br />
La valutazione dell’udito viene effettuata con l’audiometria. Il tracciato può mostrare:<br />
• Normoacusia<br />
• Ipoacusia trasmissiva: persa la via aerea ma non quella ossea<br />
• Ipoacusia percettiva: persa sia la via aerea che quella ossea<br />
• Presbiacusia: si perdono progressivamente le frequenze più elevate.<br />
L’ipoacusia da rumore è un’ipoacusia percettiva (sono infatti colpite le cellule del Corti), bilaterale,<br />
simmetrica (la differenza non è mai superiore ai 15bd) con un andamento in discesa con deep intorno<br />
ai 4000Hz e poi ripresa verso i 6000-8000Hz. Siccome la voce parlata si trova tra 500 e 2000Hz il lavoratore<br />
non si rende conto dell’ipoacusia perché sente bene le voci. Una volta si valutava chiedendo se<br />
sentiva il suono del telefono che aveva una frequenza di circa 4000Hz. Ora a causa delle suonerie<br />
polifoniche con varie frequenze questa valutazione anamnestica non è più possibile.<br />
Siccome si tratta di una patologia ben definita con un fattore eziologico ben definito possiamo<br />
definire l’ipoacusia da rumore una malattia professionale. Si tratta di una patologia in calo poiché<br />
si può effettuare prevenzione primaria.<br />
7.2.2. EFFETTI EXTRAUDITIVI DI TIPO PSICO-SOMATICO<br />
Il rumore è il più noto e studiato stress fisico dell’ambiente. Il rumore ambientale è quindi regolamentato<br />
con dei limiti. Nelle città ci sono quindi 3 zone:<br />
• Silenzio: intorno all’ospedale. Di notte ci devono essere al massimo 40bd.<br />
• Residenziale: di notte non si possono superare i 50db<br />
• Industriale: la notte è possibile arrivare fino a 60bd<br />
Possono colpire vari organi e apparati, si tratta del sistema di allarme dell’organismo, a seconda della<br />
suscettibilità individuale:<br />
• Apparato cardiocircolatorio: aumento della frequenza, vasocostrizione periferica che porta ad<br />
un aumento della pressione. L’esposizione ambientale al rumore favorisce l’ipertensione.<br />
• Apparato respiratorio: aumento della frequenza respiratoria.<br />
• Apparato endocrino: alterazione produzione di ormoni, particolarmente a carico di ipofisi e<br />
surrene.<br />
• Apparato gastroenterico: aumento motilità e possibili fenomeni spastici, aumento dell’incidenza<br />
di gastroduodeniti e ulcere.<br />
• Sistema nervoso: disturbi dell’equilibrio e del tono psicomotorio, disturbi dell’attenzione e della<br />
concentrazione.<br />
• Altri organi e apparati: disturbi del carattere, eccitazione, depressione, nevrosi, disturbi sessuali.<br />
7.2.3. EFFETTI GENERALI DI DISTURBO<br />
Il rumore può inoltre disturbare:<br />
• Riposo<br />
• Sonno<br />
• Comunicazione.<br />
Determinano condizioni che possono ostacolare con le attività di relazione e in generale peggiorare<br />
la qualità della vita.<br />
Ci sono inoltre percezioni che possono amplificare il fenomeno di disturbo che diventa a volte difficile<br />
da generare (tipica la goccia d’acqua che cade di notte).<br />
54
7.3. FISIOPATOLOGIA<br />
7. PATOLOGIE UDITIVE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
In tutti gli oggetti che possono vibrare hanno una frequenza di risonanza, che è la frequenza alla quale<br />
le onde si sommano tra loro e l’intensità del fenomeno vibratorio aumenta. A 4000Hz il nostro organo<br />
del Corti va in risonanza e per questo il deep nell’ipoacusia da rumore è a 4000Hz.<br />
7.4. TIPI DI RUMORE<br />
• RUMORE STABILE O STAZIONARIO: le variazioni non superano i 3bd<br />
• RUMORE FLUTTUANTE: le variazioni superano i 3bd<br />
• RUMORE INTERMITTENTE: rumore di durata superiore a 1 secondo che cade bruscamente in più<br />
riprese durante il periodo di osservazione.<br />
• RUMORE IMPULSIVO: rumore di alta intensità di durata inferiore al secondo. Sembra essere il rumore<br />
più dannoso perché l’arco riflesso dello stapedio è più lento rispetto al rumore e quindi non c’è il<br />
meccanismo di protezione fisiologico.<br />
7.5. PREVENZIONE<br />
Quasi tutti i settori produttivi utilizzano macchinari e i macchinari producono rumore e vibrazioni.<br />
Valori limite di esposizione:<br />
• VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE: 87db(A) nel corso delle 8 ore e picco massimo che non deve mai<br />
superare i 140db (anche se per pochi istanti). Se i valori sono sopra a questa soglia si deve chiudere.<br />
Posso addurre la scusante degli otoprotettori. Cioè si può superare ma se tutti hanno gli<br />
otoprotettori non chiudono lo stesso perchè la soglia percepita con gli otoprotettori è più bassa.<br />
• VALORI SUPERIORI DI AZIONE: 85db(A) nel corso delle 8 ore e picco massimo di 137db. Se i valori sono<br />
sopra a questa soglia si devono effettuare tutte le manovre necessarie per diminuire il valore.<br />
• VALORI INFERIORI DI AZIONE: 80db(A) nel corso delle 8 ore e picco massimo di 135db. Se si è su questi<br />
valori o sotto si può stare tranquilli. Se sono sopra devo stare attento e attuare qualche manovre<br />
per diminuire i valori.<br />
La tecnica ci dice che possiamo fare qualcosa:<br />
• Cabina insonorizzata tramite la quale i lavoratori pilotano le macchine: bisogna tener conto<br />
anche del rumore riflesso e del rumore trasmesso tramite solidi.<br />
• Isolamento della fonte del rumore<br />
• Otoprotettori: vasta gamma:<br />
◦ Tappi: funzionano molto bene nel rumore non troppo elevato. Danno sicuramente una piccola<br />
irritazione e si spinge all’interno un po’ di cerume (si deve usare la cerulolisina ogni<br />
tanto).<br />
✷ Morbidi (monouso): possono essere in materiale elastico, in silicone, in materiale spugnoso,<br />
preformati.<br />
✷ Rigidi: sono personalizzati per il lavoratore<br />
◦ Cuffie: disagio maggiore, con impedimento ed ingombro importante. Sono però sicuramente<br />
il miglior mezzo di protezione.<br />
Si usano sempre dopo gli 85 db. Tra 80 e 85 si devono mettere a disposizione del lavoratore. Si<br />
deve fare una formazione specifica: per esempio gli occhiali fanno perdere un po’ di protezione.<br />
Inoltre i tappi devono essere inseriti bene.<br />
55
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI<br />
ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
L’apparato respiratorio è una porta di ingresso per qualsiasi elemento sia presente nell’aria, si tratta in<br />
generale di una delle vie più comuni di ingresso di xenobiotici. Dal punto di vista pratico l’apparato<br />
respiratorio è dotato di una serie di meccanismi di difesa classificabili come:<br />
1. MECCANICI:<br />
a) Filtro delle vie aeree superiori.<br />
b) Riflesso della tosse.<br />
c) Clearance mucociliare.<br />
d) Muco tracheobronchiale.<br />
Si tratta di meccanismi estremamente importanti che si collocano a monte degli alveoli.<br />
2. CELLULARI NON SPECIFICI, localizzati a livello alveolare:<br />
a) Macrofagi, neutrofili delle vie respiratorie e aleolari.<br />
b) Rilascio di prodotti ad attività antimicrobica specifici.<br />
3. CELLULARI SPECIFICI, come:<br />
a) Linfociti T.<br />
b) Linfociti B.<br />
8.1. CLASSIFICAZIONE<br />
Le malattie professionali a carico dell’apparato respiratorio si dividono in:<br />
• PNEUMOCONIOSI, patologie da inalazione da polveri, sono nominate sulla base del tipo di fibra o<br />
polvere cui sono associate:<br />
◦ Pneumoconiosi da polveri miste, che hanno un basso contenuto di silice libera. Le striature<br />
nerastre tipiche della superficie del polmone sono dovute al deposito di questi materiali inerti,<br />
senza conseguenze particolari.<br />
◦ Pneumoconosi da polveri inerti, tipiche polveri inerti sono:<br />
✷ Antracosi.<br />
✷ Siderosi.<br />
✷ Bario.<br />
✷ Stagno.<br />
✷ Cerio.<br />
Si tratta di polveri che, una volta inalate, vengono fagocitate ma non producono una reazione<br />
immunitaria che danneggi il polmone ulteriormente.<br />
◦ Pneumoconiosi da polveri attive: le polveri biologicamente attive, al contrario di quelle inattive,<br />
vengono inglobate da macrofagi e li attivano, si sviluppano quindi dei processi di cicatrizzazione<br />
e fibrosi cui conseguono malattie polmonari progressive e irreversibili. La polvere o<br />
la fibra inalata continua ad agire. Sono essenzialmente due:<br />
✷ Silicosi secondaria alla assunzione di fibre di silice o quarzo, strettamente correlata alla<br />
attività estrattiva.<br />
✷ Asbestosi.<br />
• ALLERGIE RESPIRATORIE PROFESSIONALI, sono essenzialmente di due tipi:<br />
◦ Tipo I, asma bronchiale con meccanismo IgE ed IgG.<br />
◦ Alveoliti allergiche estrinseche: si tratta di polmoniti da ipersensibilità da meccanismo di tipo<br />
III, precipitazione cioè di immunocomplessi.<br />
56
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• PNEUMOPATIE PROFESSIONALI DI INCERTA CLASSIFICAZIONE, in questo caso non sono note le cause, tipici<br />
esempi sono:<br />
◦ Bissinosi.<br />
◦ Berillosi: il berillio è un metallo altamente usato per le sue straordinarie proprietà.<br />
◦ Fibrosi polmonari da metalli duri.<br />
◦ Alluminosi.<br />
◦ Granulomatosi polmonari di vario tipo, possono essere secondarie all’inalazione di:<br />
✷ Solfato di rame, tipica del contadino che utilizza tale composto come antiparassitario.<br />
✷ Da PVC.<br />
• BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA DA AGENTE IRRITANTE:<br />
◦ Flogosi acute delle vie aeree superiori.<br />
◦ Polmoniti chimiche: dovute all’inalazione acuta di agenti chimici irritanti. Si caratterizzano<br />
per la presenza di una radiografia con “fiocchi di neve” dispersi nel polmone: una volta<br />
inalato l’agente irritante, questo si porta negli alveoli dove reagisce con l’acqua molto spesso<br />
(tipico esempio è l’anidride solforosa che reagendo con l’acqua produce acido solforico)<br />
producendo una serie di lesioni puntiformi diffuse a tutto il polmone.<br />
◦ Broncopatie croniche ostruttive ed enfisema polmonare di origine professionale.<br />
• Neoplasie respiratorie di origine professionale, possono essere dovute a:<br />
◦ Radiazioni ionizzanti.<br />
◦ Cromo.<br />
◦ Nickel carbonile.<br />
◦ Asbesto.<br />
◦ Etere bis cloro metilico.<br />
L’efficacia del filtro delle vie aeree è differente a seconda del diametro che presenta l’agente lesivo,<br />
sia esso in forma di fibra o polvere. Si distinguono infatti due tipi di polvere:<br />
1. INALABILE, comprende grandi particelle fino anche a 100 micrometri di diametro.<br />
2. RESPIRABILE, capace cioè di giungere fino ai polmoni: si tratta di particelle più grandi, intorno ai 10<br />
micron. L”85% circa delle polveri che inaliamo, ha un diametro sotto i 2,5µ, giunge di conseguenza<br />
a livello dell’alveolo: normalmente nell’aria ambientale per la valutazione dell’inquinamento<br />
si valutano i pm10, nota la concentrazione dei quali si stima che circa l’85% degli stessi giunge al<br />
polmone. Il problema principale legato a questo tipo di polveri è legato non solo alla presenza<br />
della polvere, ma anche a cosa trasporta: particelle solide di dimensione così piccola interagiscono<br />
con altri materiali presenti in aria tramite fenomeni di adsorbanza veicolando nei polmoni<br />
metalli, solventi, idrocarburi aromatici policiclici che, giunti all’alveolo, vengono liberati e passano<br />
in circolo.<br />
Le polveri presenti nell’ambiente vengono classificate sulla base del diametro aerodinamico, diametro<br />
cioè che presenterebbe una sfera di densità unitaria dotata della medesima velocità di sedimentazione<br />
della particella studiata: si ritiene si tratti del metodo migliore per valutare il comportamento<br />
delle fibre nelle vie aeree.<br />
8.2. STORIA NATURALE <strong>DEL</strong>LE PATOLOGIE POLMONARI INALATORIE<br />
Nella stragrande maggioranza dei casi qualsiasi patologia polmonare inalatoria sfocia in due grandi<br />
complicanze:<br />
1. Bronchite cronica enfisematosa.<br />
2. Fibrosi polmonare.<br />
Che possono complicarsi a loro volta un cuore polmonare cronico.<br />
8.2.1. BRONCHITE CRONICA<br />
Patologia a diagnosi tipicamente anamnestica: deriva dalla presenza di tosse e catarro per un tempo<br />
superiore ai tre mesi all’anno per più di due anni. Tosse e catarro devono risultare significative, devono<br />
cioè essere presenti nel corso di tutta la giornata, non solo al mattino.<br />
57
8.2.2. ENFISEMA<br />
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
La diagnosi di enfisema è unicamente autoptica, si utilizzano dati clinici radiologici e funzionali per<br />
approssimare una diagnosi di enfisema:<br />
• Dati clinici, si caratterizzano per la presenza di:<br />
◦ Dispnea, soprattutto espiratoria. La dispnea va classificata nei suoi quattro gradi secondo la<br />
classificazione MRC:<br />
✷ 0: dispnea da esercizio fisico strenuo, condizione fisiologica.<br />
✷ 1: dispnea che insorge camminando in salita o camminando velocemente in piano.<br />
✷ 2: dispnea che insorge camminando 15 minuti in piano.<br />
✷ 3: dispnea che costringe a fermarsi dopo aver camminato pochi minuti in piano.<br />
✷ 4: dispnea che insorge per attività minime come vestirsi. Il paziente è troppo dispnoico<br />
per uscire di casa.<br />
L’anamnesi è quindi essenziale nella valutazione della qualità della vita correlata alla dispnea.<br />
◦ Torace a botte.<br />
◦ Fremito vocale tattile diminuito.<br />
◦ Ipertimpanismo con basi abbassate e ipomobili.<br />
◦ Murmure vescicolare ridotto.<br />
• Radiografia del torace, che dimostra:<br />
◦ Ipertrasparenza e perdita di visione dell’albero vascolare.<br />
◦ Spazi intercostali orizzontalizzati per la deformazione del torace.<br />
◦ Cuore a goccia con secondo arco destro aumentato.<br />
◦ Aumento dello spazio retrostenale in caso di enfisema soprattutto.<br />
• Spirometria, molto importante, consente la valutazione di:<br />
◦ VEMS, quantità di aria espirata al primo secondo.<br />
◦ Capacità vitale, valutata su un’espirazione lenta e prolungata nel tempo fino allo svuotamento<br />
massimo del polmone.<br />
◦ Volume residuo, valutato tramite test appositi.<br />
Calcolo a questo punto la capacità polmonare totale: sono questi 4 i valori essenziali nel contesto<br />
di una patologia di questo tipo che consentono una valutazione del paziente sulla base degli<br />
indici di Tiffenau e Motley.<br />
◦ Indice di Tiffenau:<br />
T iffenau =<br />
V EMS<br />
CV<br />
Si definisce come patologico se inferiore a 0,7 o 70% ed identifica una patologia di tipo<br />
ostruttivo caratterizzato da un collasso precoce del bronco e una difficoltà molto forte ad<br />
espellere aria rapidamente. In questo caso quindi:<br />
✷ Diminuisce la VEMS in quanto il paziente fatica ad espellere aria.<br />
✷ Diminuisce anche la capacità vitale, ma questa risulta molto meno compromessa della<br />
VEMS.<br />
In caso di quadro di tipo restrittivo invece, sia VEMS che CV diminuiscono in modo significativo,<br />
di conseguenza il rapporto non risulta tanto alterato.<br />
◦ Indice di Motley:<br />
Motley =<br />
V R%<br />
CP T<br />
In caso di patologia di tipo ostruttivo aumenta il volume residuo, legato al fatto che vi sono<br />
delle difficoltà di tipo espulsivo, ma la capacità polmonare totale, in alcuni casi aumentata,<br />
risulta molto meno modificata dalla malattia, di conseguenza tale indice tende ad aumentare.<br />
Analogamente al caso precedente, in caso di quadro restrittivo, l’indice non si<br />
modifica in modo tanto importante in quanto sia CPT che VR risultano ridotti.<br />
58
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
8.2.3. CUORE POLMONARE CRONICO<br />
Si tratta di una condizione fisiopatologica caratterizzata dalla presenza di:<br />
• Alta pressione venosa.<br />
• Eptomegalia.<br />
• Edemi declivi.<br />
• Cianosi su unghie labbra e orecchie.<br />
• Elettrocardiogramma con caratteristica P polmonare 1 , espressione dell’ingrandimento dell’atrio<br />
destro. Nel QRS troviamo inoltre uno spostamento dell’asse, una grande onda R in V1, oppure un<br />
blocco di branca destra (patognomonico).<br />
8.3. PNEUMOCONIOSI<br />
Con il termine pneumoconiosi si indica l’accumulo o di polveri o di fibre a livello polmonare. È molto<br />
importante distinguere tra fibre e polveri:<br />
• L’asbesto è una fibra.<br />
• La silice è una polvere.<br />
Come accennato in precedenza le pneumoconiosi possono essere nettamente suddivise in due categorie<br />
a seconda del tipo di polvere coinvolta:<br />
1. INALAZIONE DI POLVERI INERTI, che non danno una reazione di tipo fibroblastico o fibroso: la patologia<br />
presenta un andamento molto lento nel tempo e produce solo molto tardi un’insufficienza<br />
ventilatoria relativamente importante. Certamente tali patologie inducono antracosi, cioè accumulo<br />
di polvere inerte di carbone che viene fagocitata dai macrofagi e portata a livello delle<br />
strie polmonari.<br />
2. INALAZIONE DI POLVERI SCLEROGENE, certamente molto importanti come silice, quarzo, berillio e simili:<br />
sono polveri o fibre che innescano una reazione di tipo infiammatorio a carico polmonare ad<br />
aspetto evolutivo. Quando un soggetto esposto a questo tipo di polveri è nelle fasi iniziali il quadro<br />
risulta del tutto silente non vediamo nulla, con il tempo compare l’effetto a livello polmonare sia a<br />
livello clinico che a livello radiologico. L’effetto fibrosante associato a questo tipo di polveri è estremamente<br />
importante ed esiste una relazione dose effetto molto significativa. Particolari assetti<br />
genetici del lavoratore o del paziente esposto in generale possono condizionare l’evoluzione o<br />
meno della malattia: la condizione genetica del paziente favorisce o sfavorisce lo sviluppo della<br />
malattia e risulta evidente nella presenza di associazioni patologiche con malattie autoimmuni<br />
(sindrome di Caplan).<br />
Le pneumoconiosi in termini di storia naturale possono evolvere in due sensi:<br />
• Semplice, evolve verso fibrosi polmonare con insufficienza respiratoria di tipo restrittivo.<br />
• Complicate da bronchite cronica ed enfisema, chi risulta esposto a queste polveri, va incontro a<br />
forte irritazione bronchiale.<br />
8.3.1. SILICE<br />
La silice o quarzo è un minerale presente ubiquitariamente nella crosta terrestre, la sabbia di arenaria<br />
presenta quasi solo silice, anche il porfido ne presenta in discrete quantità. Esistono varie forme<br />
mineralogiche, si parla di:<br />
1. Silice cristallina, a sua volta classificabile come:<br />
a) Quarzo.<br />
b) Tridimite.<br />
c) Cristobalite.<br />
2. Silice amorfa anidra che compone la pietra pomice e il vetro di quarzo.<br />
3. Silice amorfa idrata, componente di farina fossile e gel di silice.<br />
1 Onda P superi 2,5 millimetri in altezza visibile in D2, D3, aVF.<br />
59
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
La silicosi è una pneumoconiosi sclerogea dovuta all’inalazione cronica di polveri contenenti quantità<br />
di silice libera o biossido di silicio. Si caratterizza per la presenza di due aspetti:<br />
1. Formazione di noduli sclerotici silicoidi.<br />
2. Retrazioni cicatriziali e strutture fibroidi perinodulari, con conseguente formazione di enfisema<br />
perisclerotico.<br />
L’esposizione professionale esiste ancora in diversi ambiti lavorativi, ricordiamo:<br />
• Nell’industria estrattiva, poco presente in Europa, abbastanza diffusa nel sud est asiatico e Cina.<br />
• Industria siderurgica dove si produce la ghisa e dove si utilizzano materiali refrattari silicei.<br />
• Industria della ceramica, soprattutto se l’impasto ceramico viene sottoposto a colorazioni.<br />
• Industria del vetro e del cristallo: i soffiatori di vetro soprattutto possono andare incontro a questo<br />
tipo di malattia.<br />
• Lavorazione di farina fossile per vernici, abrasivi e filtri.<br />
• Industria dei materiali refrattari.<br />
• Industria del cemento.<br />
PATOGENESI<br />
La patogenesi è analoga a quella che si verifica per qualsiasi tipo di polvere di tipo sclerogeno dove<br />
un meccanismo immunitario importante è alla base della reazione al materiale:<br />
• Qualsiasi tipo di minerale, polvere o fibra, passa attraverso il macrofago alveolare.<br />
• L’attività biologica particolarmente spiccata di queste fibre induce l’attivazione del macrofago<br />
che espone antigeni correlati alla fibra stessa, aspetto che non si verifica per polveri non<br />
sclerogene.<br />
• Si attiva quindi il macrofago e si producono citochine che agiscono su due versanti:<br />
◦ Interazione con fibroblasti che producono collagene.<br />
◦ Interazione come APC con i linfociti prima T e quindi B inducendo la produzione di immunoglobuline.<br />
La reazione è quindi duplice, fibrosante da un lato, immune dall’altro. Sia la silice libera che l’asbesto<br />
sono inoltre sostanze di tipo cancerogeno, classificate come cancerogeni certi da parte dell’agenzia<br />
internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) definiti quindi di classe IARC-1. Gli studi condotti<br />
dimostrano infatti:<br />
1. La positività su animale di laboratorio.<br />
2. La positività di tipo epidemiologico su grandi gruppi.<br />
L’azione che si viene ad esercitare in questo caso è complessa e legata probabilmente alla azione di<br />
elementi ossidanti che intaccano la struttura del genoma.<br />
ANATOMIA PATOLOGICA<br />
Il nodulo silicotico presenta caratteristiche tipiche:<br />
• Ha una dimensione di 0,5-2mm con tendenza alla confluenza formando noduli di dimensioni<br />
maggiori.<br />
• Una zona esterna caratterizzata dalla presenza di fibre collagene scarsamente cellulate.<br />
• Una zona intermedia di fibre collagene a bulbo di cipolla.<br />
• Una zona centrale acellulare, composta di tessuto ialino.<br />
Microscopicamente si registra una grossa produzione di tessuto fibroblastico in periferia.<br />
FORME CLINICHE<br />
Clinicamente un individuo affetto da silicosi può andare incontro allo sviluppo di diversi quadri clinici:<br />
• SILICOSI NODULARE SEMPLICE A DECORSO CRONICO caratterizzata dalla presenza di noduli soprattutto<br />
apicali con tendenza alla confluenza e al coinvolgimento pan polmonare.<br />
• SILICOSI A DECORSO ACUTO, estremamente rara.<br />
• PROTEINOSI ALVEOLARE SILICOTICA: si tratta di una alveolite essudativa iperacuta.<br />
60
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• SILICOSI COMPLICATA con:<br />
◦ Fibrosi massiva progressiva.<br />
◦ Bronchite cronica ed enfisema.<br />
Con conseguenti insufficienza respiratoria cronica, ipertensione polmonare, cuore polmonare<br />
cronico e scompenso cardiaco destro.<br />
• SILICOSI ASSOCIATA AD ALTRE CONDIZIONI PATOLOGICHE:<br />
◦ Silicotubercolosi, un tempo molto comune.<br />
◦ Silicosi e arterite reumatoide, detta sindrome di Caplan.<br />
◦ Silicosi e collagenopatie, soprattutto sclerodermia e LES.<br />
• CANCRO POLMONARE (IARC-1).<br />
A LIVELLO RADIOLOGICO si riscontrano:<br />
• Interessamento che comincia sempre agli apici, con gli anni si arriva alla fase terminale con lesioni<br />
occupanti spazio diffuse e insufficienza restrittiva.<br />
• Linfoadenopatie mediastiniche, abbastanza caratteristiche di pazienti affetti da silicosi, tende alla<br />
calcificazione. Entra in diagnosi differenziale soprattutto con:<br />
◦ Sarcoidosi.<br />
◦ Linfomi mediastinici.<br />
• Noduli confluenti sempre più grandi fino all’acquisizione di un aspetto similtumorale: in questo caso<br />
è essenziale il supporto anamnestico per definire le probabilità che si tratti di silicosi o neoplasia.<br />
• In ambito TC si vedono molto bene le strie fibrotiche che si dipartono dal nodulo.<br />
• Alla stratigrafia si possono vedere nei noduli calcifici.<br />
I TEST DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA sono anche in questo caso fondamentali:<br />
• Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo se la patologia evolve in fibrosi.<br />
• Insufficienza ventilatoria di tipo misto se alla forma restrittiva si associano bronchite cronica ed<br />
enfisema.<br />
• Ridotta capacità di diffusione alveolo capillare dei gas ,valutata tramite il test di diffusione del<br />
monossido di carbonio. Chiaramente questo test non va eseguito se il paziente ha fumato da<br />
poco: il livello di carbossiemoglobina normale è 2-3%, in presenza di fumo di sigaretta arriva a<br />
5-7% alterando fortemente il gradiente.<br />
• Emogasanalisi che dimostra se è presente una insufficienza respiratoria:<br />
◦ Ipossiemia.<br />
◦ Ipercapnia.<br />
◦ Riduzione del pH.<br />
• Alterato rapporto ventilo perfusorio, elemento tipico in caso di enfisema dovuto all’alterato transfer<br />
di CO.<br />
• Riduzione della compliance polmonare e aumento delle resistenze bronchiali.<br />
DAL PUNTO DI VISTA LABORATORISTICO si registrano:<br />
• Aumento dell’enzima ACE.<br />
• Fattore reumatodie e anticorpi anti nucleo, immunocomplessi e gammaglobuline possono essere<br />
aumentati.<br />
• Il lavaggio bronchiale restituisce:<br />
◦ Alveolite neutrofila con aumento della cellularità totale conseguente.<br />
◦ Aumento delle immunoglobuline, soprattutto IgM.<br />
◦ Cristalli di silice.<br />
In linea generale il lavaggio bronchiale e la broncoscopia sono esami invasivi che devono essere<br />
necessari per giustificarne l’esecuzione: nonostante possano essere essenziali per valutare per<br />
esempio che terapia eseguire o l’efficacia di una terapia in atto, in un contesto di questo tipo<br />
possono essere effettivamente eccessivi.<br />
61
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE risulta essenziale rispetto a:<br />
• TBC miliare.<br />
• Sarcoidosi.<br />
• Micosi polmonari.<br />
• Fibrosi di Adam Ritch o classica idiopatica.<br />
• Manifestazioni polmonari delle collagenopatie.<br />
• Altre pneumoconiosi occupazioni.<br />
• Neoplasie polmonari primitive o metastatiche.<br />
8.3.2. BERILLIO<br />
Il berillio è un metallo altamente conduttivo estratto ad alte temperature dall’alluminio silicato di berillio.<br />
Si tratta di un metallo che viene estratto in aree altamente industrializzate per le sue caratteristiche<br />
essenziali:<br />
• È molto leggero.<br />
• È estremamente resistente.<br />
Viene utilizzato nell’industria elettronica e nelle industrie radiospaziali, di armi, reattori nucleari e simili.<br />
Assieme ai metalli duri rappresenta un elemento estremamente utile vista la sua leggerezza. La berilliosi<br />
è una malattia polmonare e sistemica, che ricorda per certi versi la sarcoidosi, esiste in due varianti:<br />
1. FULMINANTE, come una polmonite chimica classica, improvvisa e rapida nella sua insorgenza e<br />
sviluppo. Le manifestazioni cliniche e radiologiche sono tipiche di un edema polmonare acuto.<br />
2. INSIDIOSA, compare dopo alcune settimane o pochi mesi dall’inizio dell’esposizione e si caratterizza<br />
per sintomi:<br />
a) Respiratori come tosse secca, dolore retrosternale e dispnea da sforzo.<br />
b) Sintomi sistemici come astenia, anoressia e calo ponderale.<br />
Clinicamente registriamo:<br />
a) Rantoli soprattutto alle basi.<br />
b) Opacità che tendono a confluire ma negativizzano in pochi mesi<br />
c) Quadro funzionale restrittivo con transfer di CO alterato.<br />
3. CRONICA, si parla di malattia granulomatosa sistemica che, come la sarcoidosi, può interessare<br />
non solo il polmone ma tutto l’organismo. L’elemento istopatologico del granuloma da berillio,<br />
immunologico e patogeneticamente legato ad allergia di tipo IV cellulo mediata, presenta<br />
localizzazione sistemica con interessamento di fegato, milza, ghiandole salivari e molto altro.<br />
a) La patogenesi è legata ad una reazione di tipo IV che:<br />
i. Attiva linfociti di tipo Th1 con conseguente aumento dei livelli di IL-2, IL-6, TNFα e INFγ.<br />
ii. Suscettibilità al berillio, dimostrata dalla presenza dell’allele HLA-DP, associato inoltre a<br />
malattie di tipo autoimmune.<br />
b) I quadri istopatologici riconosciuti sono tre:<br />
i. Infiltrato mononucleato più o meno diffuso, in assenza di flogosi granulomatosa.<br />
ii. Infiltrato mononucleato con cellule epitelioidi e cellule giganti, talora associati a inclusi<br />
intracellulari calcifici o corpi di Shaumann.<br />
iii. Granulomi ben formati, non necrotici, praticamente identici a quelli della sarcoidosi.<br />
c) I livelli di berillio possono essere valutati tramite BAL o tramite esame delle urine, un deposito<br />
molto più prolungato di tali metalli si rinviene nel contesto di tessuto osseo e fegato.<br />
d) Alla radiografia si registrano:<br />
i. Velatura diffusa e granulare con tendenza a risparmiare apici e basi.<br />
ii. Noduli irregolari mal definiti associati spesso a linfoadenopatia mediastinica.<br />
iii. Ispessimenti pleurici e bolle enfisematose.<br />
iv. Alla TC si osservano opacità reticolari associate ad aspetto alveolare.<br />
e) Il periodo di latenza è estremamente lungo, intorno ai 15 anni, a seguito dei quali la malattia<br />
emerge come:<br />
i. Tosse, calo ponderale, dispnea progressiva.<br />
ii. Insufficienza respiratoria cronica, cuore polmonare cronico, ippocratismo digitale.<br />
62
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
iii. Epatosplenomegalia, miocarditi, gozzo, nefrolitiasi.<br />
Il berillio è inoltre considerato appartenente al gruppo IARC-1, certamente cancerogeno per il<br />
polmone.<br />
8.3.3. METALLI DURI<br />
Utilizzati soprattutto nelle coltellerie, compongono parte del filo di lama, consentono infatti un netto<br />
aumento della resistenza della lama a lungo termine. Si parla di:<br />
• Tungsteno.<br />
• Cobalto.<br />
• Titanio.<br />
• Tantalio.<br />
• Nickel.<br />
• Cromo.<br />
Tutte le trivelle inoltre sono contornate da metalli duri, tali metalli si utilizzano per le finiture di altri metalli,<br />
lucidatura e taglio dei diamanti, affilatura di lame. I quadri clinici associati all’esposizione sono due:<br />
1. Polmonite e fibrosi polmonare, sono infatti biologicamente attivi.<br />
2. Asma bronchiale, soprattutto per quanto riguarda il cromo, metallo estremamente pericoloso in<br />
quanto:<br />
a) Allergogeno.<br />
b) Fibrosante irritativo.<br />
c) Cancerogeno.<br />
Ci aspettiamo quindi un quadro caratterizzato da:<br />
• Diffuse opacità nodulari e reticolari associate a lifnoadenomegalia.<br />
• Quadri di insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo o misto.<br />
• Ridotta capacità i diffusione alveolo capillare.<br />
COBALTO<br />
Il cobalto è l’unico metallo ad azione cardiotossica noto: è in grado di dissociare actina e miosina<br />
al vello cardiaco producendo un quadro identico ad una cardiomiopatia dilatativa. Ancora una<br />
volta la scoperta di tale attività cardiotossica è secondaria alla esecuzione di uno studio epidemiologico<br />
negli anni 60: si scoprì un cluster di cardiomiopatie dilatative nei forti bevitori di birra, inizialmente<br />
associate all’alchool, si scoprì poi che tali cardiomiopatie erano dovute all’uso del cobalto<br />
come antischiumogeno per tale bevanda.<br />
8.3.4. ASBESTO<br />
Con tale termine si indica il silicato idrato di magnesio, calcio, sodio e ferro, materiale caratterizzato<br />
da una struttura fibrosa. Quello che lo caratterizza è la resistenza meccanica al calore, agenti chimici,<br />
la sua capacità di isolante termico, elettrico ed acustico. Si riconoscono nettamente due specie<br />
mineralogiche:<br />
• SERPENTINO O CRISOTILO, utilizzato per la produzione di eternit, piuttosto pericoloso.<br />
• ANFIBOLO, si suddivide in diverse categorie tra cui le più importanti sono actinolite, amosite, antofillite,<br />
crocidoite e tremolite. Si tratta di fibre dritte, soprattutto la crocidolite o amianto blu, rappresenta<br />
la forma più cancerogena in assoluto: presenta fibre diritte e sottili ed è in grado di superare<br />
tutte le biforcazioni bronchiali e infilzarsi sull’alveolo. Vengono classificate sulla base della<br />
dimensione:<br />
◦ CROCIDOITE, dritta e molto fine, usata nei cantieri navali, arrivava dal Sud Africa in sacchi di<br />
juta. I lavoratori maggiormente esposti sono:<br />
✷ NAVALMECCANICI, per esempio i tubisti che prendevano l’amianto come tale e isolavano<br />
i tubi: tagliando l’amianto a freddo, sono sicuramente i lavoratori più esposti in assoluto.<br />
63
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
✷ PORTUALI, esposti soprattutto negli anni 40-50 quando la crocidoite veniva insaccata in<br />
sacchi di juta molto poco isolanti.<br />
✷ EDILI, soprattutto quando ristrutturavano palazzi isolati con asbesto.<br />
✷ FERROVIERI esposti alla contaminazione dovuta alla presenza di amianto come isolante<br />
delle carrozze.<br />
◦ AMOSITE, di dimensione intermedia.<br />
◦ ANTOFILLITE, grossa e dritta.<br />
Quindi le esposizioni principali si verificano in tre contesti:<br />
• PRODUZIONE, ESTRAZIONE, FRANTUMAZIONE, MOLATURA, CARICO, TRASPORTO E SCARICO: risultano esposti<br />
lavoratori di cave e pozzi, gallerie e porti.<br />
• IMPIEGHI PRIMARI come:<br />
◦ Fabbricazione dei tessuti: tende, veli, indumenti protettivi, sacchi e imbottiture. Tipico esempio<br />
sono le tute dei pompieri: resistendo molto bene alla fiamma, l’asbesto veniva utilizzato<br />
come elemento dell’intercapedine delle tute. Un importante cluster di mesotelioma è stato<br />
registrato nelle straccivendole che andavano nei depositi di vecchi vestiti a recuperare<br />
tessuti danneggiati che nell’intercapedine presentavano molte fibre di amianto.<br />
◦ Cemento amianto.<br />
◦ Frizione e freno delle vecchie auto sono avvolti da amianto, molto resistente all’usura.<br />
◦ Fabbricazione di materiali isolanti, guarnizioni, isolamento di tubi e caldaie.<br />
◦ Isolanti spry.<br />
• APPLICAZIONI:<br />
◦ Edilizia, per rivestimenti e simili.<br />
◦ Cantieristica navale di costruzione e riparazione.<br />
◦ Industria automobilistica e ferroviaria.<br />
◦ Filtri per sterilizzazione e produzione di bevande e medicinali, inoltre la tremolite anfibola<br />
veniva aggiunta ai talchi e agli antiodore e simili.<br />
◦ Diaframmi per processi di elettrolisi.<br />
◦ Pannelli per forni ad alte temperature.<br />
• ESPOSIZIONE EXTRAOCCUPAZIONALE, nella zona dell’eternit di Casale Monferrato, si registrano clusters<br />
di mesotelioma pleurico legati all’esposizione non diretta. Basta pensare al rischio che rappresenta<br />
portare periodicamente a casa la tuta da lavoro, come veniva fatto un tempo, esponendo i<br />
familiari alle fibre depositatesi nell’ambiente di lavoro.<br />
Essendo un cancerogeno noto e un agente fibrosante, la produzione e la vendita di amianto sono<br />
vietate in tutta Europa, negli Stati Uniti d’America e in Giappone, ma in paesi emergenti come Cina e<br />
Brasile per esempio, la lavorazione di tale materiale è estensiva.<br />
I LIMITI DI ESPOSIZIONE AMBIENTALE<br />
Per tutte le fibre di amianto il limite che massimo che può essere raggiunto è di 0,1 fibre per ml di aria,<br />
operazioni quali:<br />
• Rimozione di coperture di cemento amianto non trattate a secco, espongono a dosi 30 volte<br />
superiori.<br />
• Rimozione di coperture di cemento amianto con trattamento, si arriva a dosi 8 volte superiori alla<br />
soglia.<br />
• Scoimbentazione di amianto friabile, si arriva a 200 volte la soglia.<br />
Per questo motivo la scoimbentazione è un lavoro tanto lento e difficoltoso.<br />
PATOGENESI<br />
Gli elementi legati alla patogenesi della patologia da esposizione all’amianto sono suddivisibili in due<br />
categorie:<br />
1. Fattori legati all’esposizione, esterni, si parla di:<br />
a) Caratteri della fibra:<br />
64
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
i. Tipo di fibra: la crocidoite è sicuramente la fibra più pericolosa.<br />
ii. Forma delle fibre, ricurve o rette.<br />
iii. Dimensioni delle fibre, lunghe e sottili sono peggiori.<br />
b) Dose cumulativa delle fibre: si esegue generalmente un campionamento e si valuta quante<br />
fibre per millilitro cubo d’aria sono presenti. si moltiplica quindi il valore per il numero di anni<br />
di esposizione. L’esposizione viene valutata in termini di fibre per millimetro cubo per anno.<br />
c) Citotossicità dell’asbesto.<br />
d) Induzione di risposta immunologica.<br />
2. Fattori legati all’ospite, cioè:<br />
a) Stato immunitario.<br />
b) Fattori meccanici come la clearance.<br />
3. Fattori estrinseci come per esempio l’esposizione al fumo di sigaretta nel contesto del cancro del<br />
polmone.<br />
CLASSIFICAZIONE<br />
Le patologie da asbesto sono classificate in:<br />
• Patologie pleuropolmonari non neoplastiche, si dividono in quattro sezioni:<br />
◦ Pleuriche, sono:<br />
✷ Placche pleuriche.<br />
✷ Ispessimenti pleurici diffusi.<br />
✷ Pleurite essudativa benigna.<br />
✷ Atelettasia rotonda.<br />
◦ Polmonari, come l’asbestosi soprattutto, ma ricordiamo anche:<br />
✷ Polmonite interstiziale desquamativa.<br />
✷ Polmonite interstiziale linfocitica.<br />
✷ Polmonite in fase organizzativa con bronchiolite obliterante.<br />
• Patologie pleuropolmonari neoplastiche, si dividono in:<br />
◦ Pleuriche:<br />
✷ Mesotelioma della pleura.<br />
✷ Mesotelioma del peritoneo.<br />
✷ Mesotelioma del pericardio.<br />
✷ Mesotelioma della tunica vaginale del testicolo.<br />
Si tratta di neoplasie classificate come IARC-1.<br />
◦ Cancro del polmone, altra patologia IARC 1.<br />
◦ Neoplasie maligne a carico di:<br />
✷ Laringe.<br />
✷ Tratto gastroenterico.<br />
✷ Ovaio e rene.<br />
✷ Linfoemopoietiche.<br />
Non è del tutto chiara l’associazione.<br />
• Asbestos warts: fenomeni irritativi di cute, mani e avambracci dovute ad infissione di fibre grossolane.<br />
PROCESSO DIAGNOSTICO<br />
Molto importante soprattutto per quanto concerne l’anamensi, si compone di:<br />
• Dettagliata anamnesi.<br />
• Acquisizione se disponibili dei datti di origine industriale relativi all’esposizione alle fibre di asbesto:<br />
è molto difficile possedere dati informativi diretti relativamente allo stato di contaminazione ambientale,<br />
generalmente si possiedono dati limitati alla posizione del lavoratore rispetto alle aree a<br />
massimo rischio dove l’asbesto veniva maggiormente lavorato.<br />
• Sintomi e segni clinici, è importante valutare il periodo di latenza cioè il periodo tra la comparsa<br />
della malattia e l’inizio della prima esposizione.<br />
65
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• Diagnostica per immagini: la TC in questo contesto è molto importante.<br />
• Indagini di funzionalità respiratoria e ventilatoria.<br />
• Eventuali indagini mirate di laboratorio, citologiche e/o istopatologiche.<br />
PATOLOGIE SPECIFICHE<br />
Molto spesso le patologie vengono identificate perché il paziente si rende conto del fatto che i suoi<br />
compagni di lavoro muoiono e per questo si sottopone a dei controlli: è fondamentale in questo<br />
contesto identificare quindi le patologie benigne e quelle maligne.<br />
LE PLACCHE PLEURICHE sono il risultato più comune dell’esposizione ad asbesto, si tratta di addensamenti<br />
di tessuto fibroso ialino con pochissima cellularità. Si localizzano a livello della pleura parietale<br />
lungo la linea margino costale e a livello diaframmatico. Molte volte sono calcifiche, aspetto che le<br />
rende identificabili immediatamente alla radiografia come tali. Dal punto di vista anatomopatologico<br />
si caratterizzano in quanto:<br />
• Poco cellulari.<br />
• Prive di corpuscoli da asbesto.<br />
• Di colore biancastro, perlacee e dure.<br />
Sono diffuse anche nella popolazione generale: un problema importante è definire da dove arrivino e<br />
se abbiano potenziale evolutivo, possono infatti dipendere non necessariamente dalla esposizione ad<br />
amianto. Si procede generalmente in questo modo:<br />
• Alla esecuzione di una radiografia del torace si possono valutare delle opacità.<br />
• Alla esecuzione di una TC si possono osservare lesioni di questo tipo a livello della pleura, al di<br />
sotto delle coste e soprattutto negli spazi intercostali emergono come piccole protuberanze. La<br />
radiografia del torace può evidenziarle, ma queste risultano molto spesso difficili da valutare senza<br />
un’indagine a risoluzione maggiore.<br />
• Bilateralità del fenomeno: in presenza di placche monolaterali è bene esplorare in misura maggiore<br />
l’anamnesi del paziente che può aver non riferito una pleurite o non averla notata. Dal punto<br />
di vista radiografico la pleurite pregressa si manifesta con una obliterazione del seno costrofrenico:<br />
i residui del versamento tendono a depositarsi per gravità in questa sede e a produrre tale<br />
manifestazione.<br />
Le placche pleuriche si presentano:<br />
• Spesso asintomatiche: in assenza di comorbidità la funzione ventilatoria è conservata.<br />
• Sono di solito bilaterali.<br />
Quanto è importante trasmettere al paziente è che la placca pleurica non è un segno prodromico e<br />
la sua presenza non facilita il fatto di andare incontro a mesotelioma della pleura, evidenza supportata<br />
da studi in follow up di 30 anni, Generalmente si imposta un controllo dopo 3-4 anni per sicurezza.<br />
L’ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO è una condizione differente: gli ispessimenti pleurici si verificano<br />
a carico della pleura viscerale, non parietale, ma si possono estendere a quest’ultima con il tempo.<br />
L’ispessimento pleurico è una condizione molto più diffusa rispetto alle placche pleuriche: si registra<br />
soprattutto alla TC un ispessimento diffuso attorno al polmone. Questi soggetti possono essere<br />
sintomatici:<br />
• Tosse secca, sintomo cardine.<br />
• Dolore retrosternale.<br />
• Dispnea da sforzo, soprattutto se la condizione è pura e non complicata con essudazione catarrale.<br />
Alla spirometria emerge un quadro di tipo restrittivo. Al contrario delle placche pleuriche, l’ispessimento<br />
pleurico diffuso non è stato completamente dissociato dall’evoluzione a mesotelioma pleurico: gli studi<br />
non sono sufficienti a definire né un’associazione né una dissociazione. Il paziente va in ogni caso<br />
tranquillizzato, ma va rivisto nell’arco di qualche anno.<br />
66
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
LA PLEURITE ESSUDATIVA BENIGNA è una condizione spesso sottostimata e non riconosciuta. Per diagnosticare<br />
tale patologia sono necessarie:<br />
1. Una anamensi positiva per esposizione ad amianto.<br />
2. Toracentesi.<br />
3. Assenza di patologie pleuropolmonari che possono aver causato il versamento.<br />
4. Assenza di storia di neoplasie maligne negli ultimi tre anni.<br />
Dal punto di vista prognostico:<br />
• Esita a volte in ispessimento diffuso.<br />
• Non ci sono evidenze di evoluzione a mesotelioma.<br />
Si tratta come se fosse un normale versamento pleurico.<br />
L’ATELETTASIA ROTONDA è una condizione secondaria ad un processo patogenetico di questo tipo:<br />
• Ispessimento pleurico.<br />
• Espansione dell’ispessimento nel parenchima.<br />
• Raggiungimento di un bronco.<br />
• Stenosi del bronco compresso dalla fibrosi.<br />
Con la stenosi completa del bronco si sviluppa un’atelettasia periferica rotondeggiante che entra in<br />
diagnosi differenziale con un processo maligno: si tratta di una condizione nella quale un prelievo<br />
bioptico è spesso dirimente. L’atelettasia rotonda è una condizione benigna che il paziente porta con<br />
se fino alla morte, senza nessun tipo di problema, clinicamente tuttavia rappresenta una condizione<br />
diagnostica borderline che va assolutamente confermata. Può essere del tutto asintomatica.<br />
L’ASBESTOSI è una fibrosi interstiziale diffusa del polmone secondaria ad inalazione di fibre di asbesto.<br />
Sono essenziali per la diagnosi di asbestosi:<br />
• Una storia significativa di esposizione ad asbesto nel passato.<br />
• La presenza di fibre o corpuscoli di amianto in campioni di tessuto polmonare.<br />
Uno dei due referti è sufficiente, ma non basta in nessun caso la presenza di corpuscoli o fibre nell’escreato,<br />
indicativa di sola esposizione pregressa. Si associa solitamente ad elevate esposizioni: almeno<br />
10-15 anni di esposizione ad asbesto. Si sviluppa in due fasi:<br />
• Alveolite emorragica, dovuta alla azione irritativa diretta delle fibre sull’alveolo.<br />
• Processo degenerativo fibrotico a carico dei campi inferiori soprattutto, al contrario della silicosi<br />
che comincia invece nei campi superiori.<br />
Il polmone diviene rigido e duro, l’ispessimento pleurico si associa spesso a fibrosi dando una patologia<br />
pleuroparenchimale. Tutto il tessuto polmonare risulta sovvertito.<br />
DAL PUNTO DI VISTA CLINICO la patologia può presentarsi<br />
• Asintomatica<br />
• Accompagnata da tre sintomi cardine:<br />
◦ Tosse secca.<br />
◦ Dispnea da sforzo.<br />
◦ Dolore al torace.<br />
• Fini rantoli espiratori subcrepitanti ad entrambe le basi: si tratta di un fenomeno secondario alla<br />
alveolite essudativa legata all’azione irritativa da parte delle fibre. Si distingue dai crepitii pleurici<br />
in quanto modificato dalla tosse.<br />
• Ippocratismo digitale.<br />
• Tutte le complicanze tipiche della malattia cronica fibrosante come accennato inizialmente.<br />
GLI ESAMI STRUMENTALI restituiscono:<br />
• Quadro di insufficienza ventilatoria restrittiva.<br />
• Riduzione molto forte della traspirazione del monossido di carbonio: la barriera alveolo capillare<br />
risulta fortemente compromessa.<br />
67
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
L’asbestosi è una alveolite di tipo neutrofilo, al lavaggio bronchiale avremo quindi un aumento della<br />
cellularità. Va distinta da:<br />
• Altre pneumoconiosi.<br />
• Fibrosi idiopatica.<br />
• Fibrosi da collagenopatie.<br />
• Fibrosi da farmaci.<br />
• Fumo di tabacco.<br />
Tutte pneumopatie dove domina la componente neutrofila 2 .<br />
TUMORE <strong>DEL</strong> POLMONE L’asbesto è in grado di indurre tutti e quattro i principali tipi di cancro del<br />
polmone. Gli studi epidemiologici sono stati importantissimi in questo contesto in quanto hanno consentito<br />
di identificare il ruolo dell’asbesto anche in neoplasie non adenocarcinomatose, un tempo le<br />
sole indennizzate. Perché l’asbesto sia in grado di indurre un cancro del polmone è necessario che:<br />
• L’esposizione sia abbastanza importante in termini quantitativi.<br />
• L’esposizione abbia durata di almeno 10 anni.<br />
Inoltre c’è una associazione fortissima tra fumo di sigaretta e asbesto nell’indurre neoplasia maligna<br />
polmonare. Lo studio chiave che ha definito tale importantissima associazione ha diviso la popolazione<br />
valutata in quattro gruppi:<br />
• Controllo non esposto ad asbesto e non fumatore: si registrarono 11 casi su 100.000 all’anno. Tale<br />
gruppo rappresentò il punto di riferimento e gli venne attribuito un RR di 1.<br />
• Caso esposto ad asbesto ma non fumatore: si registrarono 58 casi su 100.000 all’anno, restituendo<br />
un RR di 5 circa.<br />
• Controllo esposto al fumo di sigaretta ma non all’asbesto: si registrarono 123 casi su 100.000<br />
all’anno per un RR di 11 circa.<br />
• Caso esposto ad asbesto e a fumo di sigaretta: si registrarono 600 casi su 100.000 all’anno,<br />
restituendo un RR di 55 circa.<br />
Il rischio quindi è di tipo moltiplicativo, non additivo: fumare aumenta il rischio di andare incontro a<br />
cancro del polmone se esposti ad asbesto di 55 volte.<br />
IL MESOTELIOMA MALIGNO è la neoplasia maligna che colpisce i mesoteli, sfortunatamente sempre<br />
mortale. I tassi di mortalità sono:<br />
• Tasso grezzo nel maschio in Italia è di 2,2 casi per 100.000 abitanti.<br />
• Il Friuli Venezia Giulia presenta un’incidenza di circa il doppio.<br />
• Stratificando per provincia si registrano due picchi.<br />
◦ 6,5 per 100.000 a Trieste.<br />
◦ 13,5 per 100.000 a Gorizia.<br />
Tutta la letteratura è concorde nel definire l’asbesto come elemento causale lo sviluppo del mesotelioma<br />
maligno, inoltre è importante ricordare che rispetto al tumore del polmone le dosi necessarie<br />
allo sviluppo di tale malattia sono molto basse, sono sufficienti sei mesi a dosi normali. Dal punto di vista<br />
legale diviene ad oggi sempre più importante definire se al momento dell’esposizione ad asbesto era<br />
nota la sua cancerogenicità. Epidemiologicamente è importante ricordare che:<br />
• In Italia si raggiungerà un picco nel quinquennio 2015-2020. Essendo la media del periodo di<br />
latenza tra 30 e 40 anni, a 28 anni dal bando in Italia (1992) l’incidenza dovrebbe cominciare a<br />
calare.<br />
• Ci sono altre cause eziologiche per lo sviluppo di mesotelioma, queste vanno indagate nel momento<br />
in cui sia necessario definire se la patologia sia lavorativa o meno:<br />
◦ Altri minerali fibrosi, come la zeolite: in Turchia centrale e alcune regioni occidentali degli Stati<br />
Uniti si sono registrati diversi casi.<br />
◦ Radiazioni ionizzanti, soprattutto:<br />
✷ Radioterapia di carcinoma mammario.<br />
2 Si distinguono da pneumopatie di tipo eosinofilo (polmonite eosinofila, polmonite sclerosante in sclerodermia), di tipo linfocitico<br />
a prevalenza CD4 (sarcoidosi, berilliosi e TBC polmonare) e a prevalenza CD8 (alveoliti allergiche estrinseche,<br />
AIDS, alveoliti da amiodarone e metatrexato), alveoliti miste (sarcoidosi, farmaci da fibrosi polmonare idiopatica).<br />
68
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
✷ Morbo di Hodgkin mediastinico.<br />
✷ Esposizione a torotrasto, sopratutto per quanto riguarda il mesotelioma peritoneale: tale<br />
mezzo di contrasto radioattivo contenente torio veniva utilizzato per la valutazione della<br />
via biliare.<br />
◦ Infezioni, ad oggi campo di ricerca:<br />
✷ Simian virus 40, virus dotato di tropismo per tutti i mesoteli: il primo vaccino Sabin per la<br />
poliomelite veniva coltivato in cellule di scimmia nelle quali il virus 40 è ospite naturale:<br />
ci sono prove epidemiologiche, non robustissime ma presenti, che nelle zone dove è<br />
stato somministrato tale vaccino l’incidenza del mesotelioma sia aumentata rispetto alle<br />
generazioni precedenti.<br />
✷ HIV-AIDS: si registra anche in questo caso un’associazione statistica che non è chiaro in<br />
che misura sia legata a problematiche di immunocompetenza.<br />
◦ Infiammazione pleurica cronica secondaria per esempio ad empiema cronico o pneumotorace<br />
indotto per svuotare caverne tubercolari.<br />
◦ Suscettibilità genetica.<br />
Il grado di associazione tra mesotelioma ed asbesto è variabile da regione a regione quindi:<br />
• Nelle regioni come il Friuli Venezia Giulia, molto colpite dal problema, l’asbesto è responsabile<br />
circa dell’85% dei casi.<br />
• In altre regioni d’Italia l’asbesto rappresenta la causa del 60% dei mesoteliomi.<br />
CLINICAMENTE il paziente presenta:<br />
• Affaticamento e dispnea.<br />
• Dolore puntorio o esteso ad un emitorace.<br />
Si raccoglie un’anamnesi lavorativa e si esegue un esame obiettivo che dimostra generalmente la<br />
presenza di un versamento pleurico:<br />
• Ipomobilità asimmetrica del torace.<br />
• Fremito vocale tattile ipotrasmesso o non trasmesso.<br />
• Percussione con ipotimpanismo alterato in modo asimmetrico: un emitorace presenta un’ottusità<br />
con una base alzata.<br />
• Ascoltazione che restituisce murmure vescicolare assente.<br />
Altri esami essenziali che vengono eseguiti sono:<br />
• RX del torace che dimostra il versamento.<br />
• Toracentesi, eseguita in corrispondenza di un punto qualche centimetro superiore alla base polmonare<br />
controlaterale sul polmone colpito, di modo da avere certezza di aspirare il versamento.<br />
È importante prestare attenzione al fatto che la base destra è leggermente più alta per la<br />
presenza del fegato e che un’anestesia locale è essenziale. Il versamento:<br />
◦ Se di tipo siero emorragico fa sospettare la presenza di un processo maligno: i versamenti<br />
virali pleuritici sono generalmente sierosi.<br />
◦ Va sempre analizzato, si distinguono tre forme patologiche non sempre semplici da identificare:<br />
✷ Epiteliale.<br />
✷ Sarcomatosa.<br />
✷ Mista.<br />
Arrivare ad una diagnosi di mesotelioma primitivo può essere molto difficile: esistono pannelli<br />
antigenici utilizzati e codificati a livello internazionale.<br />
• La TC restituisce la presenza di un enorme ispessimento pleurico con caratteristiche mammellonature:<br />
tale ispessimento tende continuamente ad avanzare e a coprire parte dell’area del<br />
polmone.<br />
La prognosi risulta migliore nel paziente:<br />
• Giovane<br />
• Dotato di buona funzione ventilatoria.<br />
• Colpito da forma epitelioide.<br />
69
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Il chirurgo tenderà poi ad agire eseguendo un talcaggio tra le due pleure per aumentare il tempo che<br />
trascorre tra un versamento e l’altro, versamento che comunque in 10-15 giorni tende a riprodursi e<br />
bisogna. La chirurgia è palliativa, il tentativo più esteso di eradicazione prevedeva l’eliminazione di:<br />
• Polmone.<br />
• Pleura.<br />
• Emipericardio.<br />
• Emidiaframma.<br />
La mortalità perioperatoria e le recidive erano tali da non rendere positivo il risultato.<br />
LO SCREENING eseguito tramite TC è essenziale se il paziente presenta:<br />
• Età superiore ai 50 anni.<br />
• Esposizione anamenstica ad asbesto importante.<br />
• Fumo, associato a cancro del polmone e non mesotelioma.<br />
Sono le tre condizioni che ci spingono ad eseguire una TC ad alta risoluzione nel paziente ambulatoriale.<br />
8.4. PATOLOGIE ALLERGICHE DI TIPO PROFESSIONALE<br />
Le patologie allergiche di tipo occupazionale sono tipicamente classificabili sulla base delle classi di<br />
Coombs e Gell, riportate nello schema 8.1.<br />
70
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Figura 8.1.: Schema della classificazione delle reazioni di ipersensibilità secondo Coombs e Gell.<br />
Nel contesto occupazionale distinguiamo in linea generale:<br />
• Reazioni di primo tipo:<br />
◦ Asma.<br />
◦ Orticaria.<br />
• Reazioni di secondo tipo: poco diffuse in termini di patologia professionale, sono stati definiti<br />
dei casi di Good Pasture in letteratura (case report, quindi relativamente significativi) in alcuni<br />
lavoratori esposti a vernici.<br />
• Reazioni di terzo tipo, le più tipiche sono alveoliti allergiche estrinseche molto importanti in termini<br />
di patologia professionale, sia nell’industria che nell’agricoltura.<br />
• Reazione di classe quarta, si tratta tipicamente di allergie da contatto da metalli.<br />
Esistono inoltre, visti gli specifici antigeni coinvolti, patologie miste.<br />
8.4.1. ASMA OCCUPAZIONALE<br />
Sotto il profilo clinico l’asma occupazionale non si differenzia dalle comuni forme di asma di tipo non<br />
occupazionale, da pollini o da altri tipi di agenti simili. La diagnosi si basa quindi sull’anamnesi e sulla<br />
71
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
valutazione del posto di lavoro: il primo aspetto da esplorare relativamente a questo tipo di asma è<br />
certamente la stagionalità, tipica delle allergie da polline.<br />
L’asma occupazionale è un’ostruzione delle vie aeree o aumentata sensibilità delle stesse dovuta a<br />
cause o condizioni attribuibili ad un particolare ambiente lavorativo.<br />
L’asma occupazionale viene suddiviso quindi in quattro categorie:<br />
1. TIPO IMMUNOLOGICO:<br />
a) Asma occupazionale che compare dopo periodo di latenza.<br />
b) Asma causato da agenti ad alto peso molecolare o da agenti a basso peso molecolare,<br />
mediante meccanismo IgE mediato.<br />
c) Asma causata da specifici agenti mediante un meccanismo immunologico non noto, si<br />
pensa si tratti di forme dovute ad IgG short-term (di tipo 4 o 5).<br />
2. TIPO NON IMMUNOLOGICO, dovuto all’inalazione di sostanze di tipo irritante che possono provocare<br />
una risposta di tipo asmatico, in particolare:<br />
a) Asma da irritanti o asma da disfunzione reattiva delle vie respiratorie (RADS), senza periodo<br />
di latenza.<br />
b) Asma causata da esposizione singola o multipla ad agenti irritanti non specifici ad alta concentrazione.<br />
3. ASMA AGGRAVATA DAL <strong>LAVORO</strong>: si tratta di un’asma preesistente o concomitante aggravata da<br />
stimoli fisici o chimici presenti nell’ambiente lavorativo, si tratta di soggetti spesso atopici e broncoreattivi<br />
che se esposti a stimoli anche aspecifici sviluppano asma.<br />
4. ASMA OCCUPAZIONALE IN SOGGETTO ASMATICO: l’asma occupazionale può insorgere in soggetti con<br />
un’asma preesistente dopo esposizione ad allergogeni nuovi presenti nell’ambiente di lavoro.<br />
Molto importante è la valutazione quindi della broncolabilità, la sensibilità cioè dei bronchi del paziente<br />
a stimoli di tipo aspecifico, la metacolina, valutato alla spirometria come accennato inizialmente.<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
Per quanto concerne aspetti di tipo epidemiologico ricordiamo che:<br />
• L’asma colpisce circa il 5-10% della popolazione mondiale.<br />
• Circa il 15-20% di queste forme di asma è di natura occupazionale.<br />
• Sono conosciuti circa 250 agenti causali di asma occupazionale. Spesso è necessaria un’indagine<br />
sul posto di lavoro, il prick test non è sufficiente.<br />
I fattori di rischio per asma occupazionale sono numerosi, ricordiamo:<br />
1. ENTITÀ <strong>DEL</strong>L’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE: panettieri e pasticceri per esempio sono soggetti esposti<br />
per lungo tempo e a grandi quantità di allergeni, tipicamente si parla di antigeni presenti nel<br />
frumento.<br />
2. GLI INDIVIDUI ATOPICI sono chiaramente predisposi in associazione alla presenza di fenomeni IgE<br />
dipendenti rispetto ai non atopici. Tipico esempio sono i ricercatori che lavorano con animali da<br />
laboratorio il cui rischio relativo è circa 5.<br />
3. I FUMATORI sono a maggior rischio di asma occupazionale IgE dipendente rispetto ai non fumatori.<br />
Per la sensibilizzazione ai sali di platino si registra un RR di 5.<br />
4. SUSCETTIBILITÀ GENETICA, si riscontra in caso di HLA particolari, ricordiamo:<br />
a) HLA-B15 e HLA-DR4 per gli animali da laboratorio.<br />
b) HLA-DR3 per l’allergia ad anidride trimetallica e sali di platino.<br />
c) HLA-DQB*0501 per l’allergia agli isocianati.<br />
5. GLI INDIVIDUI NON ATOPICI E NON FUMATORI sono a maggior rischio di asma secondario ad esposizione<br />
a composti a basso peso molecolare come cedro rosso e isocianati.<br />
I GRUPPI OCCUPAZIONALI MAGGIORMENTE COINVOLTI sono essenzialmente:<br />
1. Lavoratori nell’industria del pane e pasticceria.<br />
2. Parrucchieri ed estetisti.<br />
3. Lavoratori dell’industria del legno.<br />
4. Parquettisti.<br />
72
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
5. Lavoratori con animali da laboratorio<br />
Nell’ambiente ospedaliero certamente ci cono diversi allergeni potenzialmente coinvolti, ricordiamo:<br />
• Lattice, soprattutto in associazione al talco che facilita l’estrazione e la propagazione della proteina<br />
del lattice dando manifestazioni soprattutto urticarioidi ed eczematose. Il lattice può essere<br />
sostituito con materiali anallergici e maggiormente costosi quali:<br />
◦ Polivinile.<br />
◦ Nitrile.<br />
Molto spesso in ogni caso utilizzare guanti ergonomici piuttosto che guanti con polverino riduce<br />
moltissimo il tasso di allergia e molti pazienti definiti allergici non manifestano reazioni. Sempre<br />
più sale parto e alcune sale operatorie addirittura sono latex-free per favorire il benessere del<br />
paziente.<br />
• Farmaci.<br />
• Saponi.<br />
• Elementi con derivati della gomma.<br />
• Glutaraldeide (e un tempo formaldeide, oggi non più utilizzata in quanto tossica e cancerogena)<br />
utilizzati per disinfettare diverse cose.<br />
Una descrizione più dettagliata si può ritrovare nella tabella 8.1.<br />
CATEGORIA ANTIGENI COINVOLTI<br />
PATOGENESI<br />
pittori con vernici spry isocianati, acrilati, amine<br />
professionisti della salute lattice, biocidi, acrilati<br />
panettieri farine, grano, insetti contaminanti le stesse<br />
lavoratori della catena alimentare piante, spezie, enzimi, proteine del latte<br />
contadini allergeni di derivazione animale e muffe<br />
parrucchieri persulfati, henna, resine acriliche<br />
Tabella 8.1.: Categorie di lavoratori a rischio e antigeni cui sono esposti.<br />
I meccanismi con cui un determinato agente può provocare asma sono essenzialmente sei:<br />
1. MECCANISMO ALLERGICO, sia per sostanze a basso che per sostanze ad alto peso molecolare.<br />
2. MECCANISMO FARMACOLOGICO O TOSSICOLOGICO, distinguiamo casi differenti a seconda del tipo di<br />
xenobiotico inalato:<br />
a) Istamina.<br />
b) Acetilcolina.<br />
c) Beta bloccanti.<br />
d) Anticolinesterasici, soprattutto asma da pesticidi.<br />
3. MECCANISMO IRRITATIVO:<br />
a) Irritanti che aggrediscono le vie aeree superiori.<br />
b) Irritanti che agiscono sui medi bronchi.<br />
c) Irritanti che agiscono sui bronchioli terminali respiratori a sugli spazi alveolari.<br />
Tipico caso è dovuto all’evaporazione di gas lesivi nel momento in cui venga utilizzata acqua<br />
bollente e varchina: i gas prodotti provocano rapidamente una polmonite chimica massiva che<br />
se non trattata porta anche alla morte.<br />
4. MECCANISMI FISICI come avviene in caso di asma da sforzo e asma da freddo.<br />
5. MECCANISMI INFIAMMATORI, le forme più classiche sono per esempio quelle di asma post influenzale,<br />
ma possono essere efficaci anche forme di agente chimico ad azione flogogena, in alcuni casi<br />
le polveri vegetali possono essere lesive.<br />
6. MECCANISMI MISTI O COMPLESSI.<br />
Caso emblematico è quello degli ISOCIANATI, componenti di vernici utilizzate in modo estremamente<br />
esteso nella verniciatura dei mobili, questi sono infatti in grado di provocare asma per:<br />
1. Meccanismi immunologici: possono provocare la produzione di IgE ed IgG short term.<br />
2. Meccanismi irritanti: possono dare fenomeni di lacrimazione e irritazione delle prime vie aeree.<br />
3. Meccanismo di tipo farmacologico, hanno infatti un’azione di tipo beta bloccante, protenerolosimile.<br />
I verniciatori sono per questo motivo tra i pazienti in assoluto a maggior rischio di asma occupazionale.<br />
73
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
STORIA NATURALE <strong>DEL</strong>LA MALATTIA<br />
In linea generale il paziente che va incontro ad un’asma di tipo occupazionale presenta una storia di<br />
questo tipo:<br />
• Sono praticamente sempre presenti delle condizioni predisponenti: un soggetto sarà più o meno<br />
predisposto a seconda della sua condizione genetica che si manifesta soprattutto tramite fenomeni<br />
di atopia.<br />
• Esposizione:<br />
◦ Il soggetto comincia a fare il dato lavoro, facendo tale lavoro viene sottoposto a tutta una<br />
serie di agenti sensibilizzanti.<br />
◦ Va incontro quindi a fattori di tipo confondente che possono interagire con l’esposizione<br />
professionale come:<br />
✷ Infezioni virali intercorrenti<br />
✷ Esposizione ad antigeni all’esterno del posto si lavoro.<br />
✷ Fumo.<br />
• Segue al periodo di sensibilizzazione la comparsa clinica dell’asma, le problematiche sono a<br />
questo punto due:<br />
◦ Etichettare l’asma come occupazionale o meno, cosa tutt’altro che semplice.<br />
◦ Decidere se li paziente sia o meno idoneo al lavoro, la rimozione dall’esposizione ha un effetto<br />
chiaramente di tipo positivo.<br />
Clinicamente il paziente si presenta spesso al pronto soccorso o sul territorio con un quadro caratteristico<br />
di:<br />
1. Dispnea.<br />
2. Dolore toracico.<br />
3. Fischi e sibili respiratori.<br />
Il quadro obiettivabile riporta:<br />
• Pallore e cianosi, paziente in posizione seduta.<br />
• Fremito vocale tattile che, ove riproducibile, è ipotrasmesso.<br />
• Basi ipomobili.<br />
• Fischi e sibili: si tratta di rumori secchi, espiratori.<br />
La terapia prevede generalmente l’inalazione di beta agonisti ad azione rapida come il salbutamolo:<br />
si insegna al paziente ad eseguire un’aspirazione adeguata chiudendo il naso e inalando.<br />
DIAGNOSI<br />
La diagnosi può essere effettivamente molto difficoltosa, ricordiamo si procede con:<br />
• Anamnesi, essenziale per valutare diversi aspetti:<br />
◦ Sintomi.<br />
◦ Allergeni che possano interferire con lo sviluppo dell’asma.<br />
◦ Fumo di sigaretta.<br />
◦ Pregressi episodi di asma.<br />
◦ Minuziosa anamnesi lavorativa.<br />
• Il primo dubbio da risolvere è relativo alla presenza o meno di allergeni occupazionali coinvolti, si<br />
innesca quindi una catena diagnostica basata su.<br />
◦ Prick test.<br />
◦ Spirometria con test di provocazione con metacolina.<br />
◦ Test di provocazione specifico.<br />
Si procede quindi in questo modo:<br />
◦ Si esegue un prick test, questo può risultare<br />
✷ Negativo, in tal caso sarà necessario valutare la possibilità che si tratti di altri tipi di asma.<br />
✷ Positivo o negativo con forte sospetto clinico per asma da allergene occupazionale (in<br />
questo secondo caso molto probabilmente l’allergene non è presente nell’insieme di<br />
allergeni testati o non è disponibile). Si esegue un test alla metacolina.<br />
◦ Il test alla metacolina può risultare:<br />
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8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
✷ Negativo, e in tal caso vanno riconsiderate anamnesi e ipotesi diagnostiche.<br />
✷ Positivo (calo del FEV1 almeno del 20% rispetto ai valori di base per una concentrazione<br />
di metacolina significativamente bassa). Si procede ad un test di provocazione specifico.<br />
◦ Il test di bronco provocazione specifico prevede la creazione di un ambiente isolato e l’esposizione<br />
del paziente all’antigene coinvolto, nello specifico le possibilità sono due:<br />
✷ Si ipotizza la presenza di un antigene specifico e si testa quello.<br />
✷ Molto spesso, non essendo definibile un antigene probabilmente coinvolto, si fa eseguire<br />
al paziente esattamente il tipo di operazioni che normalmente svolge nel corso della sua<br />
giornata.<br />
Si eseguono sempre una spirometria prima di cominciare il test e una serie di spirometrie nelle<br />
ore successive, a seconda delle necessità.<br />
LA VALUTAZIONE <strong>DEL</strong> TEST DI PROVOCAZIONE SPECIFICO può essere molto difficile, nella maggior parte<br />
dei casi ci possiamo trovare di fronte ad un quadro di questo tipo:<br />
• Caudata del FEV-1 al di sotto del 20% appena uscito dalla cabina.<br />
• Ritorno a livelli di FEV-1 normali dopo qualche ora.<br />
Si tratta del quadro standard, un tempo l’unico ritenuto attendibile, ad oggi è invece noto possono<br />
essere presenti quadri clinici molto differenti, ricordiamo:<br />
• RISPOSTA LATE: non ci sono variazioni significative del VEMS nei primi minuti, ma questa cade in<br />
modo significativo attorno alla sesta settima ora dall’esposizione.<br />
• RISPOSTA DUAL: si sviluppa una reazione immediata entro i primi 10-20 minuti, segue un recupero e<br />
quindi una seconda ricaduta a sei-sette ore di distanza.<br />
• LENTA CADUTA PROGRESSIVA NEL TEMPO.<br />
• ONDA QUADRA: si sviluppa una serie di cadute della VEMS con periodo intermedi di stabilità della<br />
stessa.<br />
• CADUTA IMMEDIATA CON RECUPERO ESTREMAMENTE LUNGO, anche ore.<br />
• REAZIONI DI TIPO PAROSSISTICO, molto strane, si possono prolungare parecchio nel tempo.<br />
Solo relativamente di recente anche quadri come il late e il dual sono stati riconosciuti come effettivamente<br />
di origine occupazionale, in origine il contenzioso con l’INAIL era molto importante. Una volta<br />
valutata la spirometria, i valori che dobbiamo valutare sono due:<br />
1. Il FEV-1 che definisce la pervietà dei bronchi medi e grandi.<br />
2. I flussi aerei istantanei, dimostrano ostruzioni difficilmente valutabili al FEV-1.<br />
Nel momento in cui nemmeno il test di provocazione specifico sia in grado di dare una diagnosi definitiva,<br />
si utilizza misuratore di picco di flusso: si da al paziente uno di questi misuratori (tipicamente utilizzato<br />
dagli asmatici per definire il grado di gravità della malattia) e si chiede allo stesso di utilizzarlo a intervalli<br />
regolari nel corso della giornata lavorativa, quello che generalmente emerge è una netta riduzione<br />
della patologia nel corso delle giornate non lavorative.<br />
INTERVENTO<br />
Gli interventi possibili sono nettamente suddivisi in tre steps:<br />
1. Prevenzione primaria, ricordiamo:<br />
a) sostituzione di prodotto usato con altro a minor rischio.<br />
b) Istituzione di automatismi a messa a punto di tecnologie a ciclo chiuso.<br />
c) Adeguati impianti di abbattimento degli aerocontaminanti.<br />
d) Introduzione del concetto di igiene ambientale nel ciclo produttivo e nel bilancio previsionale<br />
dell’esercizio.<br />
e) Educazione sanitaria degli interessati e sviluppo della partecipazione alla lotta per il miglioramento<br />
dell’ambiente di lavoro.<br />
2. Prevenzione secondaria, risorsa che emerge nel momento in cui non si riesca, con la prevenzione<br />
primaria, ad abbattere il rischio in modo sufficiente. SI utilizzano:<br />
75
8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
a) Mezzi di prevenzione personale, maschere e guanti: è fondamentale che qualsiasi mezzo di<br />
filtro sia approvato dal marchio CE per l’uso specifico, ogni maschera è testata per adsorbire<br />
un dato tipo di polvere o di agente.<br />
b) Controlli periodici, si tratta di visite complete con opportuni esami complementari, controlli<br />
ambientali e degli inquinanti. Si distinguono due tipi di visite:<br />
i. Visita preventiva, essenziale per tutti.<br />
ii. Visite nel corso dell’attività lavorativa, non sempre obbligatorie.<br />
La visita professionale può essere non eseguita solo nel momento in cui si attesti che l’ambiente<br />
lavorativo è privo di rischi, in tal caso sarà necessario però, ove l’autorità giudiziaria<br />
lo richieda, esporre un adeguato certificato che testimoni tale assunto. Tipico caso è quello<br />
della parrucchiera che, essendo gestore della sua stessa attività, se denuncia una malattia<br />
eczematosa si autodenuncia per non aver preso adeguate precauzioni.<br />
c) Allontanamento della noxa patogena durante la fase subclinica della malattia.<br />
3. Prevenzione terziaria che è la terapia essenzialmente, molto difficile e basata su:<br />
a) Iposensibilizzazioni<br />
b) Vaccinazioni.<br />
Sono atti che possono essere eseguiti solo se il paziente è allergico a due o tre antigeni al massimo,<br />
non di più.<br />
8.4.2. ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE<br />
Le alveoliti allergiche estrinseche rappresentano un quadro di patologia decisamente differente da<br />
quello visto in precedenza, queste possono essere dovute all’esposizione ad antigeni quali:<br />
1. Actinomiceti.<br />
2. Sostanze proteiche.<br />
3. Spore fungine.<br />
4. Antigeni derivati da insetti.<br />
Le forme più caratteristiche sono:<br />
1. MALATTIA DEGLI AGRICOLTORI o farmer’s lung, dovuto all’esposizione a fieno contenente actinomiceti.<br />
2. MALATTIA DEI COLTIVATORI DI FUNGHI, anche in questo caso secondaria all’inalazione di polveri di<br />
derivazione fungina.<br />
3. MALATTIA DEI CONDIZIONATORI O UMIDIFICATORI tra cui il caso più ecclatante è probabilmente la<br />
legionellosi.<br />
4. POLMONE DEGLI AVICOLTORI, in questo caso l’antigene è una sostanza proteica tipicamente presente<br />
nelle deiezioni di piccioni e altri animali che, essiccata, viene inspirata in forma di polvere.<br />
5. MALATTIA DA INALAZIONE DI POLVERE DI IPOFISI, un tempo utilizzata, in forma illegale, per trattate<br />
patologie da ridotta attività ormonale ipofisaria.<br />
6. MALATTIA DA INALAZIONE DI FARINA DI PESCE, anche in questo caso si tratta di proteine.<br />
7. MALATTIE DEI LAVORATORI <strong>DEL</strong> FORMAGGIO, il penicillum casei, che spesso colonizza tali alimenti, è la<br />
causa dell’alveolite.<br />
8. MALATTIE LEGATE ALL’INALAZIONE DI POLVERI DI LEGNO, si osservano nei pazienti che:<br />
a) Abbattono le sequoie.<br />
b) Lavorano con la corteccia d’acero.<br />
Il meccanismo patogenetico è differente rispetto a quello delle allergie IgE mediate:<br />
1. Polveri organiche antigeniche formano degli immunocomplessi.<br />
2. Le stesse polveri possono attivare macrofagi e sistema linfocitario o la via alternativa del complemento.<br />
3. Vengono prodotte delle linfochine.<br />
4. Si sviluppa una reazione immunologica complessa.<br />
Come intuibile, nel momento in cui la patologia tenda alla cronicità si svilupperà un quadro di fibrosi<br />
polmonare.<br />
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8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
CRITERI DIAGNOSTICI E ASPETTI CLINICO DIAGNOSTICI<br />
1. ESPOSIZIONE A PARTICELLE DI POLVERI ORGANICHE DI DIAMETRO MINORE A 5µM. Basti ricordare che in un<br />
gramo di paglia fermentata ci sono 500 milioni di spore fungine.<br />
2. EPISODI DI DISPNEA, TOSSE SECCA, FEBBRE, MALESSERE GENERALE, LEUCOCITOSI NEUTROFILA CHE INSOR-<br />
GONO QUALCHE ORA DOPO (4-6 ORE) DOPO ESPOSIZIONE ALL’ANTIGENE IMPUTATO. Generalmente il<br />
paziente arriva a casa e mostra tutti i sintomi di una patologia con espettorazione, tosse e dolore<br />
toracico, che entra in diagnosi differenziale con una forma di asma occupazionale di tipo late.<br />
Le alveoliti si distinguono dall’asma in quanto oltre alla sintomatologia respiratoria presentano<br />
sempre e comunque un quadro SIMILINFLUENZALE DI TIPO SISTEMICO caratterizzato da:<br />
a) Mialgia.<br />
b) Artralgia.<br />
c) Febbre.<br />
d) Cefalea.<br />
Generalmente la mattina successiva il paziente sta bene, e torna a lavorare trasformando lentamente<br />
il quadro da acuto a cronico.<br />
3. EVIDENZA DI RANTOLI BILATERALI BIBASALI. Sono rantoli a piccole bolle espressione tipica della alveolite,<br />
essudato, che è presente alle basi polmonari.<br />
4. POSSIBILE COESISTENZA DI SINTOMI ASMATIFORMI SPECIE IN SOGGETTI ALLERGICI CON BRONCOSPASMO IM-<br />
MEDIATO E POSSIBILE REAZIONE TARDIVA DOPO ASMA ACUTO.<br />
5. EVIDENZA RADIOLOGICA di diffuse opacità polmonari a vetro smerigliato o piccoli noduli mal definiti,<br />
associati in fase acuta ad atelettasie alle basi polmonari, in particolare campi medi e inferiori.<br />
Soprattutto in caso di esposizione cronica si registrano:<br />
a) Presenza di linfoadenopatie.<br />
b) Evoluzione verso la fibrosi interstiziale.<br />
L’iter diagnostico è a questo punto abbastanza semplice: si tratta di una interstiziopatia che<br />
va molto ben distinta dalla parenchimopatia (il referto radiografico mostrerà ispessimento della<br />
trama interstiziale, non parenchimale). All’esame TC evidenzieremo la presenza di patologie<br />
importanti a carico dell’interstizio.<br />
6. EVIDENZA FUNZIONALE DI INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO RESTRITTIVO con ridotta capacità di diffusione<br />
del monossido.<br />
La diagnosi eziologica viene fatta su un prelievo di siero che viene testato per la presenza di anticorpi<br />
diretti contro antigeni specifici.<br />
8.4.3. SICK BUILDING SYNDROME<br />
Si tratta di una sindrome dovuta all’eccessiva permanenza, spesso per attività di tipo lavorativo, in<br />
ambienti chiusi e poco salutari. In un ambiente lavorativo chiuso possiamo trovare:<br />
• Temperatura e umidità piuttosto anomale.<br />
• Colonie di funghi e batteri.<br />
• Composti organici volatili.<br />
• Se c’è una fotocopiatrice o un qualsiasi elemento dotato di scanner ottico che produce ultravioletti,<br />
nell’ambiente troveremo elevati livelli di ozono.<br />
• Inchiostro secco, produce polveri organiche carboniose.<br />
• Formaldeide, tutto quanto prodotto soprattutto in passato contiene una certa quantità di formaldeide<br />
che tende ad evaporare: tipici esempi sono i bachi di formica che veniva polimerizzata con<br />
formaldeide.<br />
Diverse sono le sindromi associate alla vita in ambienti di questo tipo:<br />
• Legionellosi, si tratta in realtà di case report.<br />
• Sintomi similinfluenzali.<br />
• Polmoniti da ipersensibliità o febbre da umidificatori.<br />
• Allergie tipo dermatiti, allergie e asma.<br />
• Fenomeni di tipo irritativo.<br />
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8. PATOLOGIE <strong>DEL</strong>L’APPARATO RESPIRATORIO DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Un grosso problema è legato alla presenza di RADON nell’ambiente, gas radioattivo derivato da decadimento<br />
di materiali presenti nella crosta terrestre: nello specifico il radon che respiriamo comunemente<br />
è responsabile di circa il 10% di tutti i tumori polmonari non dovuti al fumo di sigaretta, è un potentissimo<br />
cancerogeno che produce particelle alfa. La concentrazione di radon in un’abitazione è correlata a<br />
tre aspetti essenziali:<br />
1. Costituzione geologica del terreno su cui è costruita la casa, soprattutto se ricco di uranio e torio.<br />
2. L’altezza dell’abitazione.<br />
3. La ventilazione della casa.<br />
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9. EPATOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Le epatopatie di origine occupazionale sono patologie molto importanti, il fegato è infatti un organo<br />
bersaglio caratteristico di effetti tossici di xenobiotici presenti nell’ambiente di lavoro e non solo.<br />
Fegato e rene sono, come accennato, i due organi che tipicamente detossificano l’organismo e<br />
sono di conseguenza i due organi che maggiormente vengono colpiti dall’assunzione di tossici.<br />
Tossici di tipo industriale o occupazionale possono interagire con tossici non occupazionali, esempio<br />
classico è l’alcohol: tale tipo di interazione può essere additiva, e l’effetto finale è la somma dei due<br />
effetti, o più che additiva, moltiplicativa, producendo un effetto complessivo molto maggiore.<br />
Un problema sicuramente molto importante è legato al fatto che le epatopatie professionali non<br />
differiscono sotto il profilo clinico e anatomopatologico da epatopatie non professionali, bisogna distinguere<br />
quindi quale sia il contributo dell’esposizione lavorativa a tossici. I principali fattori di confondimento<br />
da considerare sono quindi:;<br />
1. PREGRESSE EPATITI INFETTIVE le due epatiti più importanti sono anche in questo contesto la B e la C.<br />
2. DIETA, soprattutto in relazione all’alcohol.<br />
3. ASSUNZIONE DI FARMACI EPATOTOSSICI, aspetto che diviene sempre più importante: sono moltissimi<br />
i farmaci metabolizzati dal fegato, alcuni possono avere una azione abbastanza lesiva o di<br />
induzione enzimatica (barbiturici).<br />
4. MALATTIE SISTEMICHE che presentino effetti a carico del fegato.<br />
Sono detti fattori di confondimento, tutte e quattro le condizioni in uqestinoe vanno esplorate in caso<br />
di sospetta epatopatia professionale. Nella diagnosi finale va espresso chiaramente il contributo<br />
dell’esposizione professionale.<br />
9.1. CLASSIFICAZIONE<br />
Le epatopatie professionali possono essere suddivise in:<br />
1. EPATOPATIA ACUTA CITOTOSSICA, il tossico uccide la cellula e libera grandi quantità di enzimi.<br />
2. EPATITE ACUTA VIRALE, problema di ordine ospedaliero, soprattutto naturalmente per quanto concerne<br />
HCV ed HBV. Come già accennato si tratta di un infortunio sul lavoro essendo la causa<br />
virulenta è equiparabile ad una causa violenta nella nostra legislazione. Diviene malattia professionale<br />
solo se la patologia cronicizza.<br />
3. EPATOPATIA ACUTA COLESTATICA, tipicamente associata ad ittero.<br />
4. EPATOPATIA CRONICA FIBROSANTE, esita in cirrosi.<br />
5. EPATOPATIA GRANULOMATOSA, caratterizzata dalla presenza di granulomi nel fegato, tipico esempio<br />
è l’epatopatia da Berillio.<br />
6. EPATOMEGALIA ASINTOMATICA DA INDUZIONE ENZIMATICA, un ingrossamento del fegato secondario ad<br />
induzione enzimatica. È un evento che segue tipicamente ad una stimolazione importante dei<br />
sistemi microsomiali per un sovraccarico di attività richiesta per smaltire elementi tossici.<br />
9.2. EPATOPATIA CITOTOSSICCA<br />
Distinguiamo:<br />
• Xenobiotici epatotossici diretti, comuni e importanti, si tratta soprattutto di cloroderivati degli<br />
idrocarburi alifatici. Il tetracloruro di carbonio per esempio.<br />
• Xenobiotici eptotossici indiretti come selenio e trinitrotoluene.<br />
I principali citotossici coinvolti sono:<br />
1. Tetracloruro di carbonio e cloroformio.<br />
79
9. EPATOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
2. Derivati del benzene come trinitroluolo, dinitrobenzolo tetrile.<br />
3. Difenili come cloro e nitro amminodifenili.<br />
4. Arsenico e fosforo.<br />
5. Anestetici, soprattutto l’alotano.<br />
9.2.1. ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI<br />
Dal punto di vista anatomopatologico le alterazioni sono molto simili a quelle che si registrano in altre<br />
epatopatie:<br />
1. Zone di necrosi e rottura delle cellule epatiche.<br />
2. L’effetto citotossico si accompagna raramente ad una reazione infiammatoria locale.<br />
3. La necrosi può presentarsi:<br />
a) Centrolobulare.<br />
b) Perilobulare.<br />
c) Centrozonale.<br />
Come avviene in ogni epatotpatia acuta citotossica.<br />
9.2.2. ASPETTI CLINICI<br />
I quadri clinici sono altrettanto multiformi, ricordiamo:<br />
1. Totale asintomaticità, si rilevano esclusivamente transaminasi elevate.<br />
2. Epatopatia acuta con conseguente atrofia giallo acuta, paragonabile ad un’intossicazione acuta<br />
da amanita falloides. Spesso si accompagna in questi casi ad una sindrome epatorenale con<br />
insufficienza renale acuta coincidente.<br />
Tutti i quadri intermedi sono possibili, ma il danno è dose correlato, c’è un rapporto dose risposta di tipo<br />
deterministico. La maggior parte degli epatotossici ha le caratteristiche di solvente, di conseguenza la<br />
sintomatologia iniziale si registra a livello del sistema nervoso centrale.<br />
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
A differenziare le epatiti tossiche da quelle virali ricordiamo:<br />
1. L’assenza di febbre.<br />
2. Ittero molto più lieve rispetto all’epatite virale classica.<br />
3. Assenza di una marcata inversione del rapporto AST/ALT.<br />
4. Se la situazione non è drammatica, il danno a carico del fegato si risolve in modo completo: Il<br />
ritorno alla normalità è molto più veloce rispetto a quanto non avvenga in un’epatite virale.<br />
EVOLUZIONE<br />
Le possibilità di evoluzione della malattia sono tre:<br />
1. Restitutio ad integrum.<br />
2. Cirrosi post necrotica, a grossi noduli, diversa dalla classica cirrosi micronodulare alcolica.<br />
3. Fibrosi diffusa del fegato.<br />
80
9. EPATOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Caso clinico<br />
Signora addetta alle pulizie in agenzia di assicurazioni, assume per errore del liquido contenuto in una<br />
bottiglia di vetro, sviluppa rapidamente:<br />
• Nausea.<br />
• Vomito spontaneo.<br />
• Capogiri.<br />
Chiama i colleghi di lavoro, le danno del latte che semplicemente facilita l’assorbimento di tutto<br />
quanto non era stato prima vomitato. La signora sviluppa rapidamente anche disturbi addominali.<br />
Ricoverata la signora e recuperata la bottiglia, il contenuto viene inviato per un’analisi cromatografica.<br />
Vengono eseguite delle indagini sierologiche:<br />
• Transaminasi molto alte, circa 400.<br />
• Vanno scemando i sintomi neurologici.<br />
Arriva nel frattempo il risultato delle analisi eseguite sul liquido, si trattava di tetracloruro di carbonio.<br />
IL DANNO EPATICO<br />
• Qualche ora dopo la signora presenta livelli altissimi di transaminasi 8000 di SGOT e 6000 di SGPT.<br />
• Crolla rapidamente la capacità coagulativa della signora, portandosi intorno al 20%.<br />
Dopo qualche giorno i livelli di ALT e AST tendono spontaneamente a scendere, il quadro può essere<br />
interpretato in due modi:<br />
• Il fegato è completamente necrotico e non produce più transaminasi.<br />
• Il fegato si sta rigenerando e riparando.<br />
In questo contesto diviene fondamentale la valutazione dell’attività coagulativa che comincia a<br />
risalire, aspetto indicativo di una ripresa della funzione coagulativa.<br />
IL DANNO RENALE<br />
Con il tempo si sviluppa, come atteso, un certo grado di danno renale: l’effetto sul rene è successivo<br />
rispetto all’effetto sul fegato, al quinto giorno la creatinina risulta significativamente elevata, a valori<br />
di 3.8, così come la clearance calcolata. Analogamente alla sua emersione, anche la risoluzione<br />
del danno epatico è maggiormente lenta. A dimostrare la presenza di danno tubulare troviamo solo<br />
microproteine nelle urine.<br />
Nell’arco di qualche giorno la diuresi sale in modo importante, al quindicesimo giorno la paziente produce<br />
4 litri di urine con peso specifico basso, intorno a 1007, si tratta cioè di una poliuria ipostenurica: il<br />
tubulo è compromesso e non riesce a questo punto ad aumentare i peso specifico delle urine tramite<br />
riassorbimento.<br />
Lentamente nel tempo anche i valori di creatininemia tornano normali e così la densità delle urine.<br />
9.3. EPATOPATIA ACUTA COLESTATICA<br />
Danno epatico caratteristico dell’effetto di farmaci, soprattutto la clorpromazina in modo non dose<br />
dipendente, aspetto che si aggiunge ai confondenti per questo tipo di problematica. Le forme professionali<br />
di epatopatia colestatica sono essenzialmente:<br />
1. DDM (diaminodifenilmetano): utilizzato come indurente di resine sintetiche, produce un’epatopatia<br />
acuta colestatica. Il problema legato a questo composto chimico emerge a seguito di un<br />
episodio epidemico in un paese scozzese: in un unico carro venivano trasportati farina e DDM, a<br />
causa di un incidente il DDM contaminò la farina che venne comunque utilizzata. Emerse, con il<br />
consumo di prodotti contaminati, una epatopatia colestatica.<br />
2. Alfa naftilisocianato.<br />
Tale epatopatia si caratterizza per:<br />
1. Febbre.<br />
2. Ittero.<br />
3. Epatomegalia e dolore in sede epatica.<br />
4. Innalzamento di bilirubina e transaminasi.<br />
L’evoluzione è benigna, con restitutio ad integrum senza postumi.<br />
81
9. EPATOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
9.4. EPATOPATIE CRONICHE FIBROSANTI<br />
Si tratta di epatopatie che si sviluppano a seguito di fenomeno necrotizzanti cronici a carico del fegato<br />
prodotti dai medesimi composti in grado di dare forme acute. Esistono due forme essenzialmente:<br />
1. Esito di epatopatia acuta citotossica, si sviluppa cioè una forma epatopatica cronica con cirrosi<br />
post necrotica, a grandi noduli.<br />
2. Assunzione cronica giornaliera del tossico che non da luogo a manifestazioni acute e sintomatiche,<br />
ma produce piccoli fenomeni di necrosi continuativa che, sul lungo periodo, produce cirrosi.<br />
Il quadro clinico è molto sfumato, si registrano:<br />
• Astenia.<br />
• Anoressia.<br />
• Turbe dispeptiche, condizione post prandiale di non benessere.<br />
• Moderata epatomegalia.<br />
• Aumento di AST, ALT e γGT, in misura limitata generalmente.<br />
• Aumento delle gamma globuline: si tratta di un indice molto importante in questo contesto,<br />
quando si registra un rapporto albumina gamma globuline invertito, è una possibile shift verso<br />
la cronicità della malattia.<br />
9.5. EPATOPATIA DI TIPO GRANULOMATOSO<br />
Si tratta di un’epatopatia caratterizzata dalla formazione di granulomi, gli agenti eziologici sono spesso<br />
polveri molto fini che danno vita a manifestazioni analoghe a livello polmonare. Ricordiamo due agenti<br />
patogenetici principali:<br />
1. BERILLIO che produce una berilliosi sistemica attraverso meccanismo immunologico di quarto tipo.<br />
2. SOLFATO DI RAME, antiparassitario che un tempo veniva utilizzato dai contadini soprattutto per le<br />
vigne. Produce una granulomatosi epatica ad evoluzione benigna, una tesaurismosi con accumulo<br />
di particelle, si osservano granulomi che trattengono al loro interno solfato di rame. la<br />
diagnosi è generalmente bioptica.<br />
Altre sostanze potenzialmente coinvolte sono:<br />
1. Silice.<br />
2. Mica.<br />
3. Cemento.<br />
9.6. EPATOMEGALIA ASINTOMATICA DA INDUZIONE ENZIMATICA<br />
Come accennato si tratta di una patologia dovuta ad un aumento importante della stimolazione dei<br />
meccanismi microsomiali di smaltimento e metabolizzazione a livello epatico. L’epatocita aumenta in<br />
termini di volume cellulare in modo molto importante, solo con il tempo la patologia produce anche<br />
un aumento del numero degli epatociti che si accompagna però spesso ad uno sviluppo statosico e,<br />
cronicamente, cirrotico della condizione.<br />
Molte volte l’unico segno utile è un aumento della dimensione del fegato, accompagnato da dolore<br />
da stiramento della glissoniana in diversi casi.<br />
Gli esami di laboratorio che ci possono aiutare sono:<br />
• Innalzamento della gamma GT.<br />
• Aumento della esrezione di acido D-Glucarico, metabolita dell’acido glucuronico essenziale per<br />
la seconda fase di metabolizzazione epatica, per rendere eliminabili elementi tossici. Se aumentano<br />
i livelli di tossici aumenta anche il livello di acido glucoronico, e quindi dei suoi prodotti.<br />
• Aumento dell’escrezione di 6beta idrossi cortisolo: il cortisolo viene normalmente idrossilato ed<br />
escreto nelle urine, se l’attività enzimatica nel fegato è aumentata, la tendenza alla metabolizzazione<br />
produrrà un aumento fisiologico dei metaboliti di questo ormone.<br />
Le sostanze che possono produrre questo tipo di quadro sono diverse, ricordiamo:<br />
1. Etanolo.<br />
82
9. EPATOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
2. Farmaci.<br />
3. Tutti gli idrocarburi aromatici, policiclici o non: benzene, toluene, anilina, benzopirene, benzoantracene,<br />
metilcolantrene.<br />
4. Pesticidi, dal DDT al lindano al Mirex.<br />
83
10. NEFROPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Come li fegato anche il rene è un organo bersaglio della metabolizzazione di agenti tossici, l’esposizione<br />
dell’organo ai tossici è inoltre favorita dalle caratteristiche dello stesso:<br />
• Il peso del rene è circa un duecentesimo del peso del corpo.<br />
• Il rene riceve un quinto della portata cardiaca, cioè circa 1-1,2 litri al minuto.<br />
• I glomeruli renali filtrano circa 180 litri di preurina al giorno.<br />
• Tubuli e interstizio riassorbono e concentrano la preurina riducendo i 180 litri prodotti a 1,5 litri circa.<br />
Le strutture più sensibili in assoluto alla tossicità di agenti chimici utilizzati nell’industria sono senza dubbio<br />
le cellule tubulari: nel tubulo il tossico presente nel sangue e filtrato raggiunge concentrazioni<br />
estremamente alte.<br />
10.1. NEFROPATIE ACUTE<br />
I meccanismi sono essenzialmente:<br />
1. CITOTOSSICO, il tossico va a ledere le cellule tubulari direttamente: il tetracloruro di carbonio agisce<br />
in questo modo.<br />
2. ISCHEMICO ANOSSICO:<br />
a) Varie sostanze chimiche presentano azione emolitica: il carico di emoglobina produce un’insufficienza<br />
renale tubulare con cilindri di emoglobina.<br />
b) Sostanze chimiche in grado di provocare uno shock per cardiotossicità per esempio, possono<br />
indurre una riduzione tanto significativa dei flussi al rene da determinarne la necrosi.<br />
c) Un grosso trauma può indurre forti fenomeni di miolisi con accumulo di mioglobina che produce<br />
un’insufficienza renale tubulare.<br />
3. IMMNUNOTOSSICO, mediato da anticorpi che possono essere:<br />
a) Anti membrana basale glomerulare, secondariamente ad una sindrome di Good Pasture.<br />
b) Anti membrana basale tubulare.<br />
c) Anti antigeni tubulari.<br />
d) Da immunocomplessi circolanti o formatisi in situ.<br />
4. OSTRUTTIVO, da precipitazione intraluminale di pigmenti ematici o metaboliti, tipico esempio è la<br />
nefropatia da glicole etilenico caratterizzata dalla precipitazione di ossalato di calcio.<br />
10.1.1. EZIOLOGIA<br />
I tossici in grado di dare via a nefropatia professionali acute sono:<br />
• Cloroderivati di idrocarburi alifatici, presentano azione citotossica diretta, tipico esempio è il tetracloroetilene.<br />
• Glicoli, descritti in precedenza.<br />
• Idrogeno arsenicale, potentissimo emolitico, altera le funzioni di pompa di membrana dei globuli<br />
rossi producendone emolisi massiva.<br />
• Piombo, se assunto in dosi massicce non blocca la sintesi dell’eme ma arrestala pompa sodio<br />
potassio ad ATP del globulo rosso e provoca anemia emolitica.<br />
• Mercurio.<br />
• Cromo esavalente.<br />
Il meccanismo è praticamente sempre:<br />
• Di tipo citotossico.<br />
• A sede tubulointerstiziale.<br />
Oltre alle sostanze tossiche, possono rappresentare agenti eziologici di interesse occupazionale:<br />
84
10. NEFROPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• CRUSH SYNDROME.<br />
• USTIONI, nei gravi ustionati si verifica un meccanismo duplice: da un lato ischemico, determinato<br />
dalla perdita di siero, e tubulare dall’altro.<br />
• RADIAZIONI IONIZZANTI, che producono un danno diffuso di tipo glomerulo tubulare e interstiziale. Si<br />
tratta di eventi che si verificavano agli albori della radioterapia.<br />
• ELETTRICITÀ: l’infortunio elettrico è una delle cose più devastanti che ci possano essere, il passaggio<br />
di corrente attraverso il corpo ha un effetto necrotizzante immediato. Mentre la morte<br />
avviene principalmente per flusso elettrico attraverso il cuore, dipendente quindi dalla direzione<br />
del passaggio della corrente, se viene colpito il rene si sviluppa un’insufficienza renale acuta<br />
tubulare.<br />
Agenti di tipo infettivo correlati all’ambito occupazionale possono produrre un’insufficienza renale:<br />
• Leptospirosi o morbo di Weil.<br />
• Epatite B.<br />
• HIV.<br />
10.2. NEFROPATIE CRONICHE<br />
Possono determinare nefropatia cronica agenti chimici quali:<br />
• Cloroderivati degli idrocarburi alifatici e aromatici.<br />
• Piombo, che produce una nefropatia cronica secondaria a vasospasmo dell’arteriola afferente<br />
del rene. Come accennato i microspasmi continui dell’arteriola efferente determinano un’alterazione<br />
arteriolosclerotica della stessa. Il Pb a lungo termine da vita a nefroangiosclerosi con<br />
ipertensione arteriosa secondaria.<br />
• Cromo esavalente.<br />
• Cadmio.<br />
• Solfuro di carbonio, utilizzato per le fibre tessili artificiali, è un potentissimo aterogeno come accennato.<br />
Anche in questo caso i meccanismi sono principalmente di tipo citotossico, ma sono uniformemente<br />
colpiti glomerulo, tubulo interstizio e aree vascolari in modo trasversale.<br />
10.2.1. VALUTAZIONE <strong>DEL</strong> DANNO<br />
La valutazione del danno renale viene eseguita con:<br />
• Indicatori globali quali:<br />
◦ Filtrato glomerulare.<br />
◦ Creatininemia.<br />
• Indicatori selettivi:<br />
◦ Proteinuria ad alto peso molecolare, soprattutto albuminuria. Sono indicatori di danno glomerulare.<br />
◦ Proteinuria a basso peso molecolare, dosa proteine sotto i 45Kd, come la beta due microglobulina,<br />
la retinol binding protein e l’alfa-1 microglobulina. Sono indicatori di danno<br />
tubulare.<br />
◦ Enzimuria, soprattutto per quanto concerne acetil glucaminidasi, indicatore di danno tubulare.<br />
◦ Proteine tissutali come antigeni dell’orletto a spazzola e del tubulo contorto prossimale: sono<br />
indicatori di nefropatie tubulari con meccanismo di tipo immunologico.<br />
85
11. SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE<br />
OCCUPAZIONALE<br />
Si tratta di modificazioni e patologie a carico del sistema nervoso centrale e periferico dovute all’esposizione<br />
occupazionale. Sono in gioco agenti fisici, chimici e biologici. Gli effetti che possiamo osservare<br />
sono numerosi:<br />
1. Il sistema nervoso centrale è un tessuto altamente specializzato, presiede a tre funzioni:<br />
a) Afferente e motoria.<br />
b) Funzioni superiori cognitive e di apprendimento.<br />
c) Regolazione dei fenomeni della vita emotiva ed affettiva.<br />
Tutte e tre queste condizioni possono essere determinate dall’esposizione a tossici.<br />
Ci troveremo quindi di fronte alle seguenti possibilità:<br />
a) Elevate concentrazioni di tossico che possono produrre encefalopatie acute o croniche.<br />
b) Basse concentrazioni di tossico cui il paziente viene esposto quotidianamente: si sviluppa in<br />
questo caso un’intossicazione cronica, può essere molto difficile da diagnosticare. Ci troviamo<br />
di fronte agli effetti minori, non è sempre facile identificarli, il sistema nevoso centrale<br />
mette in azione una serie di meccanismi di compenso che cercano di nascondere quelle<br />
che possono essere le alterazioni funzionali di base. L’ambito specifico in questo caso è la<br />
neuropsichiatria del lavoro.<br />
2. Il sistema nervoso periferico presenta tre strutture fondamentali:<br />
a) Il pirenoforo o corpo neuronale.<br />
b) Assone.<br />
c) Mielina.<br />
Alcuni tossici possono colpire in misura selettiva diverse strutture, per esempio il piombo colpisce<br />
prevalentemente la mielina, altri possono colpire in modo diffuso il neurone periferico.<br />
Le principali sostanze neurotossiche coinvolte sono:<br />
• ALCUNI METALLI<br />
• QUASI TUTTI I SOLVENTI.<br />
• PESTICIDI.<br />
Le categorie professionali esposte sono numerose, e i composti molto diversi tra loro ma appartenenti<br />
in generale a queste tre categorie.<br />
Le sindromi neurologiche professionali possono essere classificate dal punto di vista nosologico in:<br />
• ENCEFALOPATIE ACUTE, determinate da esposizioni elevate al tossico generalmente, alcune volte<br />
accidentali, di breve durata. La sintomatologia correlata ai processi di anestesia generale:<br />
◦ Riduzione della vigilanza, torpore, cefalea.<br />
◦ Turbe di coordinazione.<br />
◦ Diversi gradi di coma.<br />
• ENCEFALOPATIE CRONICHE, sono caratterizzate sostanzialmente da due grandi sindromi:<br />
◦ Extrapiramidali che colpiscono i gangli della base. Sono responsabili di questo tipo di sindromi<br />
mercurio, manganese e solfuro di carbonio.<br />
◦ Cerebellari.<br />
• PSICOSINDROME ORGANICA, per esposizione protratta a basse dosi di neurotossici. Difficile da definire,<br />
si tratta di una sindrome molto studiata nei paesi scandinavi: i primi gruppi occupazionali studiati<br />
furono gli imbianchini, un tempo all’interno delle vernici erano contenute diverse sostanze solventi,<br />
essendo difficoltoso ventilare a temperature tanto rigide quanto in Scandinavia, gli imbianchini<br />
venivano esposti quotidianamente a solventi con effetti neurotossici. Ad oggi l’uso di pitture ad<br />
acqua ha ridotto in modo drastico il problema.<br />
86
11. SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• POLINEUROPATIE PERIFERICHE, sensitive motorie o sensitivo motorie, sono sopratutto determinate da<br />
agenti tossici chimici.<br />
• NEUROPATIE DA INTRAPPOLANENTO, sicuramente le neuropatie predominanti, in particolare a carico<br />
degli arti superiori, sono sostanzialmente dovute a fattori ergonomici sfavorevoli, cioè un eccesso<br />
di uso di forza ripetitiva e posture sfavorevoli degli arti superiori nell’ambito della mansione lavorativa.<br />
Tipico esempio è quello del tunnel carpale: si sono verificate vere e proprie epidemie<br />
sopratutto in certi settori lavorativi, ad esempio nell’industria pollo arena risultavano affetti gli operai<br />
addetti all’eviscerazione dell’animale. Il ritmo del movimento è molto elevato (10.000 volte al<br />
giorno) e di flessione del polso sul versante ulnare (aumentando di 4 volte la pressione nel canale).<br />
Molto comune è anche nelle cassiere.<br />
11.1. INSETTICIDI<br />
Gli insettici agiscono sul meccanismo di reuptake della acetilcolina al livello della sinapsi periferica<br />
parasimpatica e a livello pregangliare. Tipico esempio è il paraoxon, tale composto:<br />
• Ha un’elevata affinità per la colinesterasi.<br />
• Il composto organofosforico fosforila la colinesterasi a livello del sito attivo di legame con l’acetilcolina.<br />
• Il blocco diviene rapidamente irreversibile.<br />
Il parathaion, composto che viene distribuito come insetticida, passa attraverso il fegato per subire una<br />
metabolizzazione di modo da favorirne l’escrezione, viene quindi ossidrilato e si trasforma in paraoxon.<br />
I pesticidi sono di tre tipi:<br />
1. ORGANO FOSFORICI.<br />
2. CARBAMMATI.<br />
3. COMPOSTI ORGANOCLORURATI, si parla di DDT essenzialmente, appartiene a categorie completamente<br />
differenti.<br />
11.1.1. ESTERI ORGANOFOSFORICI<br />
Presentano diversi effetti:<br />
• Sul sistema parasimpatico:<br />
◦ Miosi.<br />
◦ Scialorrea, bava alla bocca.<br />
◦ Iperidrosi con sudorazione..<br />
• Effetti sul nervo vago:<br />
◦ Broncocostrizione.<br />
◦ Pallore.<br />
◦ Bradisfigmia.<br />
◦ Ipotensione.<br />
• Incontinenza a livello pelvico.<br />
• Fascicolazioni e contratture a livello della muscolatura periferica.<br />
• A livello pregangliare simpatico produce:<br />
◦ Ipertensione.<br />
◦ Tachicardia<br />
in questo contesto non ci stupiremo di trovare una pressione normale e una frequenza cardiaca<br />
non troppo anomala.<br />
• Effetti centrali come:<br />
◦ Cefalea.<br />
◦ Astenia.<br />
◦ Vertigini.<br />
◦ Confusione mentale.<br />
◦ Apatia.<br />
◦ Convulsioni.<br />
87
11. SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
◦ Depressione dei centri respiratori e coma.<br />
Se l’individuo muore la causa di morte è generalmente l’asfissia.<br />
TERAPIA<br />
La priorità è quella naturalmente di garantire supporto respiratorio e ossigenoterapia, dopo di che si<br />
procede a somministrare:<br />
1. ATROPINA, fino a che non emergono segni di atropizzazione significativi:<br />
a) Cessione della miosi.<br />
b) Alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche.<br />
Si monitorano in modo costante i due segni sopra descritti e si continua ad infondere atropina fino<br />
alla loro emersione.<br />
2. ANTICONVULSIVANTI come i barbiturici sono essenziali.<br />
3. PRALIDOSSINA, anche se non agisce immediatamente, ha la capacità di spiazzare il legame tra<br />
il gruppo fosfato la colinesterasi. Detto anche PAM, agisce solo se somministrato praticamente<br />
subito, prima che il legame si stabilizzi e divenga indissolubile.<br />
CARBAMMATI<br />
Esteri dell’acido carbammico, inattivano la colinesterasi anche se in misura reversibile. In questo caso<br />
la pralidossina non è utile, il legame è sufficientemente instabile da terminare spontaneamente, è<br />
indispensabile l’uso di misure di supporto come ossigenoterapia e anticonvulsivanti.<br />
COMPOSTI ORGANOCLORURATI<br />
SI parla di DDT o dicloro difenil tricloroetano, presenta meccanismi d’azione completamente differenti.<br />
Fa parte della famiglia dei cloroderivati degli idrocarburi alifatici, è un composto simile al tetracloruro<br />
di carbonio, è un etano. Tutti i composti organoclorurati utilizzati come insetticidi agiscono in questo<br />
modo:<br />
• A livello centrale interferiscono con le membrane neuronali, in particolare sulle pompe sodio<br />
potassio.<br />
• Disaccoppiamo la fosforilazione ossidativa.<br />
• Danno un’interferenza con vari e diversi cicli biologici.<br />
Si determina essenzialmente irritabilità neuronale, i sintomi sono:<br />
• Convulsioni da eccitazione periferica e centrale.<br />
• Iperestesia diffusa e molto importante.<br />
In presenza di un’intossicazione da organoclorurati, la prima cosa da fare è porre il paziente in una<br />
stanza buia bloccando qualsiasi cosa che produca eccitazione periferica. Vanno inoltre somministrati<br />
sedativi ipnotici, soprattutto barbiturici.<br />
11.2. SINDROME PSICORGANICA<br />
Sindrome secondaria all’assorbimento cronico di composti quali:<br />
• Piombo manganese mercurio.<br />
• Solventi.<br />
11.2.1. EVOLUZIONE <strong>DEL</strong>LA MALATTIA<br />
Questa sindrome è stata classificata in tre stadi:<br />
1. SINDROME AFFETTIVA ORGANICA, conosciamo pochissimo la fisiopatologia di tale fase, ma sappiamo<br />
vengono toccate funzioni superiori dedicate ad emozioni ed affettività tipiche del sistema<br />
nervoso centrale. L’individuo generalmente è:<br />
88
11. SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
a) Depresso.<br />
b) Irritabile.<br />
c) Presenta perdita di interesse per le attività quotidiane.<br />
Spesso si manifesta con uno sconvolgimento della vita familiare.<br />
2. ENCEFALOPATIA CRONICA TOSSICA, cominciano a comparire sintomi che toccano la sfera cognitiva:<br />
disturbi umore, riduzione delle attività intellettuali, facile stancabilità. Un neuropsicologo clinico<br />
riesce in questo stadio a dimostrare la presenza di alterazioni:<br />
a) Psicomotorie molto lievi, di attenzione, destrezza e velocità.<br />
b) Mnesiche, di memoria a breve e medio termine.<br />
3. FORMA SEVERA che oltre alla distruzione delle capacità intellettive e deficit mnesici importanti<br />
produce gravi alterazioni della personalità e segni di sindrome extrapiramidale. Test sia di tipo<br />
morfologico che funzionale dimostrano evidentemente la patologia.<br />
Molto importante è quindi riuscire a definire la patologia prima che divenga significativa, di modo da<br />
evitare il suo peggioramento. I test utilizzabili sono:<br />
1. Questionario dei sintomi soggettivi, un questionario estremamente esteso.<br />
2. Esame clinico neurologico, riflessi e sensibilità tattile dolorifica e termica sono del tutto normali, le<br />
alterazioni sono molto fini e difficilissime da valutare.<br />
3. Colloquio clinico, fatto da una persona che ha esperienza in questo campo.<br />
4. Test di funzionalità del sistema nevoso centrale, in particolare i potenziali evocati standard.<br />
5. Test di funzionalità del sistema nevoso periferico, si testa soprattutto la velocità di conduzione<br />
nervosa sia sensitiva che motoria che autonomica.<br />
11.3. NEUROPATIE PERIFERICHE<br />
Il neurone come accennato si divide in:<br />
1. CORPO NEURONALE, il tossico classico che lo colpisce dando una neuropatia sia sensitiva che<br />
motoria è il mercurio.<br />
2. GUAINA MIELINICA, agiscono in questa sede:<br />
a) Piombo che produce un edema mielinico agendo sulla pompa sodio potassio.<br />
b) Trietilstagno.<br />
c) Esoclorofene.<br />
3. ASSONE, il cui interessamento produce inizialmente una neuropatia sensitiva. Gli agenti tossici che<br />
lo colpiscono sono:<br />
a) N-esano produce una fortissima polineuropatia periferica fino alla tetraplegia. L’N-esano<br />
viene utilizzato nell’industria calzaturiera e le intossicazioni si registrano soprattutto nel lavoro<br />
nero, dove gli standard di areazione non vengono rispettati. Tale composto:<br />
i. Penetra per via respiratoria.<br />
ii. Giunge al fegato dove subisce diverse trasformazioni.<br />
iii. Forma un metabolita finale, il 2-5 esandione, vero tossico.<br />
Il neurotossico in questione interagisce con le terminazioni amminiche delle proteine dei neurofilamenti<br />
dell’assone, modifica la struttura terziaria delle stesse e impedisce il flusso energetico<br />
lungo l’assone. Colpisce le fibre soprattutto lunghe come quelle del nervo sciatico<br />
popliteo eterno e radiale.<br />
b) Acrilamide.<br />
c) Solfuro di carbonio, solvente.<br />
d) Esteri fosforici assonopatici.<br />
Si parla di assonopatia, si verificano delle neuropatie dying back, sono neuropatie a guanto o<br />
calzino che progrediscono dalla periferia verso il centro, al paziente sembra di camminare sul<br />
velluto, si parla di tingling in inglese.<br />
Il quadro clinico complessivo è il seguente:<br />
• Sintomi sensitivi:<br />
◦ Parestesie.<br />
◦ Disestesie.<br />
89
11. SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
◦ Pallestesia.<br />
◦ Alterazioni della sensibilità termodolorifica estesiometrica.<br />
• Disturbi motori:<br />
◦ Crampi muscolari.<br />
◦ Ipostenia, astenia.<br />
◦ Ipotensione e ipotrofia muscolare.<br />
◦ Iporeflessia osteotendinea.<br />
◦ Paralisi flaccida.<br />
• Disturbi neruovegetativi:<br />
◦ Disidrosi.<br />
◦ Alterazioni del colore della cute.<br />
◦ Alterazioni distrofiche di cute e annessi cutanei.<br />
• Elettroneurofisiologia:<br />
◦ Alterazioni di:<br />
✷ Velocità di conduzione sensitiva: come accennato rappresenta la prima manifestazione.<br />
✷ Velocità di conduzione motoria.<br />
✷ Latenza distale.<br />
◦ Alterazioni di ampiezza di SNAP e CMAP, misure relative alla fibra muscolare.<br />
11.4. NEUROPATIA DA INTRAPPOLAMENTO<br />
Si tratta di quattro forme principali:<br />
1. SINDROME DA TUNNEL CARPALE, si verifica per compressione al di sopra delle ossa e al di sotto del<br />
ligamento trasverso del carpo:<br />
a) Del nervo mediano.<br />
b) Dei tendini dei muscoli flessori della mano.<br />
A volte la prima e completamente reversibile manifestazione è una tenosinovite dei tendini dei<br />
flessori della mano. Per quanto concerne la sintomatologia nervosa:<br />
• Si può fare diagnosi di tunnel carpale teoricamente solo con l’anamnesi:<br />
◦ Parestesie:<br />
◦ Torpore.<br />
◦ Dolore.<br />
In almeno due delle prime tre dita della mano associato ad esacerbazione dei sintomi durante<br />
il riposo notturno. Durante il riposo notturno aumenta l’edema del ligamento trasverso<br />
del carpo, se aumenta l’edema aumenta la costrizione nel tunnel e aumentano i sintomi.<br />
• La paralisi è un sintomo tardivo.<br />
2. SINDROME DI GUYON, cioè intrappolamento del nervo ulnare attraverso il canale di Guyon. Registreremo:<br />
a) Parestesie del quinto dito e della metà ulnare del quarto.<br />
b) Se giungiamo alla paralisi, si verifica mano benedicente.<br />
3. SINDROME <strong>DEL</strong> PRONATORE ROTONDO: pazienti con pronatore rotondo molto sviluppato o che presentano<br />
un’ipertrofia dello stesso, possono bloccare il nervo mediano a livello dell’avambraccio.<br />
4. SINDROME <strong>DEL</strong> TUNNEL CUBITALE, il tunnel cubitale si colloca tra la parte posteriore della superficie<br />
olecranica, se è presente fibrosi in tale sede, il nervo nervo ulnare del gomito risulta compresso.<br />
11.4.1. FATTORI DI RISCHIO<br />
Fattori di rischio che favoriscono la genesi dai tale malattia sono:<br />
1. Uso di forza.<br />
2. Movimenti ad alta ripetitività, con posture incongrue soprattutto, tipico esempio è l’uso rigido del<br />
mouse utilizzando il solo polso. Lo splint per il tunnel carpale è un supporto rigido che arriva fino a<br />
metà della mano e viene posizionato per costringere il polso in posizione neutra.<br />
3. Fattori non occupazionali, validi soprattutto per il tunnel carpale:<br />
90
11. SINDROMI NEUROLOGICHE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
a) Sesso femminile, risulta più colpito a causa di:<br />
i. Fattori ormonali che favoriscono edema del legamento.<br />
ii. Fattori anatomici legati alla dimensione del polso.<br />
b) Struttura corporea: soggetti obesi tendono a sviluppare più facilmente la patologia.<br />
c) Traumatismi e fratture locali che alterano l’anatomia del polso o della regione interessata.<br />
d) Condizioni ormonali, gravidanza, pillola e menopasua determinano un aumento dell’edema.<br />
e) Malattie sistemiche, diabete, ipotiroidismo, artrite reumatoide, collagenopatie, emodialisi<br />
(per quest’ultima soprattutto non è chiaro il motivo).<br />
91
12. PATOLOGIE A CARICO <strong>DEL</strong>L’APPARATO<br />
CARDIOVASCOLARE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Prima causa di mortalità e morbidità in tutti i paesi industrializzati (35-40% delle morti) le patologie di tipo<br />
cardio e cerebrovascolare rappresentano un problema enorme. Per quanto concerne la medicina del<br />
lavoro, le problematiche sono due:<br />
• Patologie di tipo occupazionale correlate all’apparato cardiovascolare:<br />
◦ Alcuni agenti chimici sono cardiotossici (cobalto).<br />
◦ Molti agenti fisici possono esercitare uno stress sul cuore.<br />
◦ Variabili psicosociali assumono importanza sempre maggiore, queste possono essere:<br />
✷ Intrinseche al lavoro, ergonomiche, ambientali e di carico.<br />
✷ Legate alla carriera del soggetto.<br />
✷ Organizzative.<br />
✷ Relazionali.<br />
• Patologie cardiache o cerebrovascolari di tipo non occupazionale ma che impediscono il rientro<br />
nell’ambiente di lavoro, richiedono una valutazione attenta e molto precisa, si osservano:<br />
◦ Funzione ventricolare sinistra.<br />
◦ Gravità delle lesioni coronariche.<br />
◦ Aritmie ventricolari complesse.<br />
◦ Persistenza di fattori di rischio.<br />
◦ Altre variabili come età del soggetto, presenza di pregressi danni a carico dell’apparato<br />
cardiovascolare (pregressi infarti soprattutto) e variabili farmacologiche.<br />
È essenziale quindi l’esecuzione di una prova da sforzo seguita da un’indagine sulla funzionalità<br />
cardiaca. Determinare se il paziente potrà tornare sul posto di lavoro è essenziale soprattutto considerando<br />
che è dimostrato che riprendere l’attività lavorativa favorisce il recupero, soprattutto<br />
psicologico.<br />
12.1. PATOLOGIE OCCUPAZIONALI A CARICO <strong>DEL</strong>L’APPARATO<br />
CARDIOVASCOLARE<br />
I principali agenti chimici che presentano un effetto sul cuore sono:<br />
1. NITRATI, molto utilizzati in due contesti:<br />
a) Industria degli esplosivi.<br />
b) Industria farmaceutica.<br />
Possono produrre fenomeni di cardiotossicità e vaso tossicità importanti che si manifestano in due<br />
modi:<br />
a) L’esposizione cronica e continua a nitrati ha effetti di tipo desensibilizzante: questi pazienti<br />
erano esposti a tali vasodilatatori durante tutta la settimana, quando venivano allontanati<br />
dal posto di lavoro durante il week end sviluppavano fenomeni di vasospasmo per assenza<br />
del nitrato in circolo. Queste persone sviluppavano quindi rapidamente un’angina o un vero<br />
e proprio infarto che all’autopsia risultava comunque instauratosi su coronarie libere, pulite.<br />
b) Sindrome di Reynaud, altra sindrome caratterizzata da alterazione della funzione vasale.<br />
2. MONOSSIDO DI CARBONIO.<br />
3. IDROCARBURI ALIFATICI ALOGENATI, sono aritmogeni.<br />
4. CLORURO DI VINILE, produce tipicamente tre segni:<br />
a) Acroosteolisi periferica.<br />
b) lesioni scleroderma simili.<br />
92
12. PATOLOGIE A CARICO <strong>DEL</strong>L’APPARATO CARDIOVASCOLARE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
c) Fenomeno di Reynaud.<br />
5. SOLFURO DI CARBONIO, potente aterogeno.<br />
6. PESTICIDI che producono insufficienza cardiocircolatoria aritmie.<br />
7. METALLI, forti ipertensiogeni (piombo).<br />
8. COBALTO, produce una cardiomiopatia dilatativa.<br />
Molto importanti sono anche alcuni agenti fisici:<br />
1. RUMORE, che provoca ipertensione, sia i sedativi che gli antipertensivi vengono venduti in misura<br />
maggiore in aree vicine agli aeroporti.<br />
2. VIBRAZIONI, favoriscono il fenomeno di Reynaud.<br />
3. MICROCLIMI FREDDI, soprattutto nelle celle frigorifere.<br />
4. RADIAZIONI IONIZZANTI, sono associate a cardiopatie importanti, soprattutto la radioterapia del<br />
passato.<br />
5. RADIAZIONI NON IONIZZANTI.<br />
Non vanno trascurati inoltre fattori biologici:<br />
1. HIV/AIDS può colpire qualsiasi parte del cuore, endo mio e pericardio.<br />
2. Brucellosi, tipica zoonosi professionale.<br />
3. Echinococco cardiaco, tipico degli allevatori di pecore.<br />
Fattori psicologici e abitudinari quali:<br />
1. Stress.<br />
2. Alcohol, fumo, dieta e sedentarietà sono fattori di rischio.<br />
3. Attivazione di tipo neuroendocrino importante, tipica della persona stressata:<br />
a) Azione surrenalica di tipo cortisolico.<br />
b) Azione adrenergica periferica.<br />
L’adrenalina soprattutto agisce sull’aggregazione piastrinica, il cortisolo certamente favorisce<br />
l’iperglicemia e assieme questi mediatori innescano una serie di cicli biologici che portano a:<br />
a) Ipertensione.<br />
b) Arteriolosclerosi e aterosclerosi.<br />
c) Coronaropatia.<br />
d) Diabete.<br />
12.2. STABILIRE L’IDONEITÀ AL <strong>LAVORO</strong><br />
Nel definire se un paziente possa rientrare o meno sul posto di lavoro è essenziale definire:<br />
• Lo sforzo che compie nell’eseguire tale lavoro.<br />
• Il microclima in cui si trova quando fa quel dato lavoro.<br />
12.2.1. CONSUMO ENERGETICO<br />
Definire il consumo energetico in cui un paziente è importante, si utilizzano due criteri, dispendio energetico<br />
in litri minuto di ossigeno (convertibile in kcal/ora o METS) o, molto empiricamente, la frequenza<br />
cardiaca. Si definiscono quindi:<br />
1. <strong>LAVORO</strong> LEGGERO, consumo inferiore a 0,5 L/min, frequenza cardiaca inferiore a 90.<br />
2. <strong>LAVORO</strong> MODERATO, consumo tra tra 0,5 e 1 L/min, frequenza cardiaca tra 90 e 110.<br />
3. <strong>LAVORO</strong> PESANTE, consumo compreso tra 1 e 1,5 L/min, frequenza cardiaca tra 110 e 130.<br />
4. <strong>LAVORO</strong> MOLTO PESANTE, consumo compreso tra 1,5 e 2 L/min, frequenza tra 130 e 150.<br />
5. <strong>LAVORO</strong> ESTREMAMENTE PESANTE, consumo superiore ai 2L/min, frequenza cardiaca tra 150 e 170<br />
battiti al minuto.<br />
Anche in condizioni microclimatiche pessime, il limite che viene dato e non deve mai essere superato<br />
e in nessun caso una persona può essere sottoposta ad un’attività lavorativa che produca più di 170<br />
battiti al minuto in maniera prolungata.<br />
• La massima frequenza raggiungibile da una persona è calcolata con la formula empirica 220-età;<br />
per individui meno performanti si parla di 200-età, tali limiti, se superati, devono essere mantenuti<br />
per un tempo brevissimo.<br />
93
12. PATOLOGIE A CARICO <strong>DEL</strong>L’APPARATO CARDIOVASCOLARE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• Altro criterio importante da valutare è il tempo necessario al paziente per ritornare alla sua frequenza<br />
cardiaca i base, normalmente questo valore è di 2-3 minuti, il lavoro si dice ben tollerato<br />
se entro 4-5 minuti dalla sospensione dello stesso la frequenza decade per tornare al valore di<br />
base.<br />
12.2.2. MICROCLIMA<br />
Per quanto concerne il microclima lavorativo ricordiamo che vanno valutati almeno due parametri:<br />
• WBGT WET BULBE GLOBE TEMPERATURE, termometro che consente di definire dei limiti di soglia validi<br />
a fine legislativo , il valore WBGT è il risultato della seguente equazione:<br />
(0.7 ∗ valore bulbo bagnato) + (0.3 ∗ valore bulbo asciutto)<br />
È un indice integrato che si calcola sulla base di logaritmi, non ha un significato specifico ma aiuta<br />
a definire limiti di legge ben precisi, per esempio per un lavoro continuativo:<br />
◦ Leggero il WBGT non deve superare 30.<br />
◦ Moderato, non deve superare 26,7.<br />
◦ Pesante non deve superare i 25.<br />
Una definizione più precisa si può ritrovare nella tabella<br />
• INDICE DI FANGER, (PMV o Predicted Mean Vote di Fanger) molto utilizzato, consente di valutare in<br />
uno stesso tempo moltissime variabili:<br />
◦ Temperatura dell’aria.<br />
◦ Temperatura radiante media.<br />
◦ Velocità dell’aria.<br />
◦ Pressione di vapore dell’aria ambiente.<br />
◦ Dispendio energetico misurato.<br />
◦ Resistenza termica dell’abbigliamento (in Clo).<br />
L’indice di Fanger predice la sensazione termica soggettiva valutata su una scala a 7 livelli (da<br />
+3 molto caldo a -3 molto freddo) espressa da soggetti esposti alle stesse condizioni microclimatiche.<br />
I valori +3 e -3 producono un’insoddisfazione nel 100% degli esposti, giunti ad un valore<br />
di 0 permane comunque, trattandosi di una sensazione soggettiva, circa il 5% di insoddisfazione.<br />
La condizione normalmente garantita dai moderni impianti di condizionamento consente una<br />
variazione tra +0.5 e -0.5, lasciando sempre e comunque circa il 10% di insoddisfatti.<br />
Tabella 12.1.: Rapporto tra valori di WBGT e tipo di lavoro consentito.<br />
94
13. EMOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Dal punto di vista nosografico definiamo la presenza di diverse emopatie:<br />
1. Emopatie secondarie ad azione tossica diretta sulle cellule staminali emopoietiche midollari.<br />
2. Emopatie secondarie ad azione tossica diretta sui globuli rossi.<br />
3. Emopatie miste, secondarie a azione tossica diretta sulla sintesi midollare e sui globuli rossi.<br />
4. Alterazioni degli elementi dell’emostasi come piastrine, fattori emocoagulativi e fibrinolisi.<br />
13.1. TOSSICI AD AZIONE DIRETTA SUL MIDOLLO<br />
I tossici capaci di colpire direttamente il midollo sono:<br />
1. Benzene.<br />
2. Omologhi del benzene come toluene e xilene.<br />
3. Cloro nitro e ammino derivati del benzene.<br />
4. Arsenico e composti arsenicali.<br />
5. Pesticidi e diserbanti.<br />
Per quanto riguarda il benzene abbiamo evidenze epidemiologiche cliniche relative all’azione leucemogena<br />
del tossico, per tutti gli altri chimici elencati, abbiamo casistiche, segnalazioni in letteratura<br />
di esordi di leucemie in soggetti che lavoravano a contatto con tali tossici, non abbiamo però studi<br />
epidemiologici che supportano l’elemento casistico.<br />
13.1.1. ASPETTI CLINICI<br />
Le forme cliniche che si possono sviluppare sono molto varie:<br />
1. Mielopatie involutive come anemia aplastica con pancitopenia periferica.<br />
2. Sindromi mielodisplastiche, si parla di sindromi no ben definite come anemie, anomalie del numero<br />
e morfologica del leucociti e piastrine, midollo ipercellulare con anomalie citopatogenetiche,<br />
in assenza di disturbi metabolici o nutrizionali come deficit di folati o vitamina B12 e<br />
ferro.<br />
3. Leucemie di vario tipo, LMA, LMC, leucemie acute mieloblastiche, promielocitiche ed eritroleucemie.<br />
Tutti i tipi di leucemia sono correlati a tali composti eccetto la leucemia linfatica cronica.<br />
13.1.2. EFFETTI <strong>DEL</strong> BENZENE<br />
Il benzene è un grado di dare fenomeni di tossicità midollare in diversi sensi:<br />
• Emopatia benzolica transitoria con emocitopenia. Può essere:<br />
◦ Globale e presentarsi a:<br />
✷ Midollo panmielopenico.<br />
✷ Midollo ipoplastico.<br />
✷ Midollo iperplastico.<br />
◦ Parziale, quindi eritropenica, leucopenica o piastrinopenica, a midollo iperplastico a volte.<br />
• Emopatia benzolica progressiva, spesso successiva in termini cronologici alla precedente, può<br />
essere definita:<br />
◦ Con midollo iper, ana o displastico; può dare eritremia pura che evolve a eritroleucemia in<br />
alcuni casi.<br />
◦ A midollo panmielopenico, che produce una panmielopatia cronica.<br />
• Emoblastosi leucemica.<br />
95
13. EMOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
13.2. TOSSICI AD AZIONE DIRETTA SUL GLOBULO ROSSO<br />
Si distinguono tossici in grado di produrre:<br />
1. ALTERAZIONI <strong>DEL</strong>L’EMOGLOBINA.<br />
2. TOSSICITÀ EMOLITICA SUL GLOBULO ROSSO.<br />
13.2.1. ALTERAZIONI <strong>DEL</strong>L’EMOGLOBINA<br />
Sono responsabili di tali eventi:<br />
1. Ossido di carbonio che produce carbossiemoglobina.<br />
2. Piombo, come accennato presenta effetti multipli sull’organismo.<br />
3. Tossici metaemoglobinizzanti: emoglobina ossidata in cui il ferro si trova allo stato ferrico, tripositivo,<br />
incapace di captare l’ossigeno. Si sviluppano i sintomi tipici di un’ischemia diffusa.<br />
4. Tossici solfuemoglobinizzanti: producono ossidazione della globina, sopratutto nei suoi gruppi SH.<br />
Nonostante il ferro si trovi allo stato ferroso, l’affinità per l’ossigeno è 100 volte inferiore alla norma.<br />
MONOSSIDO DI CARBONIO<br />
Si tratta di un tossico ubiquitario, si trova sia nell’ambiente che in industria, ma in concentrazioni variabili<br />
a seconda del tipo di aria che si respira:<br />
1. Gas di cokeria: 5-15%.<br />
2. Gas di scappamento dei motori a scoppio: 6-8%.<br />
3. Diesel, gas di altoforno, esplosioni e combusioni in generale producono percentuali minori generalmente.<br />
Il rischio di intossicazione è elevato per le seguenti categorie:<br />
1. Produzione di gas illuminante.<br />
2. Industria siderurgica come cokeria, alto forno, fonderia.<br />
3. Impianti di riscaldamento a carbone.<br />
4. Impianti di distribuzione di miscele contenenti monossido di carbonio.<br />
5. Prova di manutenzione dei motori a scoppio.<br />
6. Manutenzione di gallerie stradali e ferroviarie in presenza di ventilazione inadeguata.<br />
La gravità di segni e sintomi è direttamente proporzionale alla dose di carbossi emoglobina presente<br />
nel sangue. Complessivamente l’intossicazione procede per stadi:<br />
1. 15-30%: sintomatologia soggettiva, arrossamento del volto nella regione frontale, cefalea pulsante<br />
a livello temporale, malessere, vertigine, nausea, vomito, turbe del visus, iperpna.<br />
2. 40%: fenomeni neurologici cominciano a diventa predominati, confusione mentale, incoordinazione,<br />
dispnea.<br />
3. 50%: perdita di coscienza, dispnea intensa, tachicardia e tachiaritmia.<br />
4. 60%: coma profondo, convulsioni, alterazioni del respiro, gravi aritmie, calo della pressione arteriosa.<br />
5. 70%: arresto respiratorio e cardiaco.<br />
Una delle più classiche manifestazioni è la cardiopatia ischemica in soggetto giovane senza fattori di<br />
rischio. L’esito dipende da:<br />
1. Stato cardiaco del soggetto.<br />
2. Età.<br />
TOSSICI METEMOGLOBINIZZANTI<br />
Una sere di meccanismi biochimici antiossidanti ci proteggono dall’azione della maggior parte di<br />
questi tossici, in particolare:<br />
1. NADH 2 dalla G6PD.<br />
2. NADPH 2.<br />
3. Glutatione reduttasi.<br />
96
13. EMOPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Se falliscono tali meccanismi si sviluppano i seguenti fenomeni:<br />
1. Ossidazione dell’emoglobina o del ferro.<br />
2. Formazione di corpi di heinz.<br />
3. Ossidazione di enzimi e proteine strutturali.<br />
4. Emolisi.<br />
SI osservano tipicamente cianosi della cute e delle mucose accompagnata da astenia, irritabilità,<br />
cefalea, tachicardia, dispnea. Giunti al 70-80% della concentrazione ematica, il soggetto va in coma<br />
profondo e morte. Si sviluppa quindi emolisi con forte emoglobinuria. Dal punto di vista clinico:<br />
1. Si somministra immediatamente ossigeno.<br />
2. Si somministra blu di metilene: donatore di elettroni, trasforma il ferro ferrico in ferroso.<br />
I metemoglobinizzanti più comuni sono nitroderivati del benzene e delle amine:<br />
1. Trinitrotoluene, utilizzato nell’industria degli esplosivi.<br />
2. Aniline, utilizzate nell’industria farmaceutica.<br />
3. Vari coloranti.<br />
A questi composti si aggiungono farmaci fortemente emoglobinizzanti che possono essere prescritti<br />
dal medico:<br />
1. Antimalarici.<br />
2. Cloranfenicolo.<br />
3. Bactrin.<br />
13.2.2. ALTERAZIONI EMOLITICHE<br />
I tossici in grado di dare tali fenomeni sono:<br />
1. PIOMBO, altera la funzione della pompa sodio potassio.<br />
2. IDROGENO ARSENICALE, prodotto secondario di una serie di lavorazioni per esempio la pulizia con<br />
acidi o basi forti di lamiere di metallo che contengono come impurità arsenico.<br />
3. COMPOSTI OSSIDANTI.<br />
4. ANIDRIDE TRIMETILICA.<br />
5. USTIONI ESTESE DI II O III GRADO.<br />
6. PUNTURE DI VESPE E API.<br />
7. Anemie emolitiche intaravascolari in associazione con:<br />
a) ANGIOSARCOMA EPATICO DA CLORURO DI VINILE MONOMERO.<br />
b) TRAUMI RIPETUTI A MANI E PIEDI SU SUPERFICI DURE.<br />
13.3. TURBE <strong>DEL</strong>L’EMOSTASI<br />
I dati epidemiologici sono anche in questo caso in forma di case report o case series, non c’è una<br />
forte evidenza epidemiologica. Ricordiamo in ogni caso che possono produrre problematiche dell’emostasi:<br />
• CLORURO DI VINILE MONOMERO, da piastrino penia da consumo e da aumentata distruzione.<br />
• DDT, DIOSSINA, TOLUENE, producono piastrinopenie per meccanismi non ben definiti. Importante<br />
sembra essere la persistenza del tossico nell’organismo per questo tipo di effetto.<br />
• VIBRAZIONI.<br />
• SFORZO FISICO INTENSO.<br />
Per quanto riguarda la fibrinolisi tutti gli epatotossici possono provocare fenomeni emorragici importanti<br />
da diminuzione della sintesi dei fattori di coagulazione, ricordiamo quindi:<br />
• Intossicazioni acute da agenti epatotossici.<br />
• Sforzo fisico intenso.<br />
• Solfuro di carbonio, produce una trombofilia con iperaggregazione piastrinica.<br />
• Colpo di calore ed elettrocuzione, possono provocare una CID.<br />
97
14. TUMORI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Problema sempre più diffuso ed importante, il tumore di origine occupazionale è l’unica patologia<br />
indennizzabile che non presenta termini di scadenza per la segnalazione.<br />
Di tutto il pool dei tumori che colpisce la popolazione mondiale, si stima che il 5-20% sia di origine<br />
occupazionale, tutto dipende dal grado di industrializzazione del paese di riferimento. Ricordiamo<br />
che:<br />
1. NON È FACILE IDENTIFICARE IL TUMORE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE: ai tumori si può imputare circa il<br />
30% della mortalità nelle popolazioni industrializzate e identificare un tumore come effettivamente<br />
occupazionale, visto che non differisce in alcun modo dal tumore non occupazionale, è molto<br />
difficile.<br />
2. PRESENTANO UN LUNGO PERIODO DI LATENZA: il tempo che intercorre tra inizio dell’esposizione e la<br />
comparsa clinica del tumore è estremamente lungo. È molto difficile definire se vi sia stata o<br />
meno un’esposizione occupazionale.<br />
3. IL CANCEROGENO OCCUPAZIONALE PUÒ INTERAGIRE CON CANCEROGENI NATURALI in maniera additiva<br />
o sinergica (somma o amplificazione dell’effetto). L’esempio più tipico è l’effetto sinergico tra<br />
fumo di sigaretta e asbesto per tumore del polmone. Se andiamo a valutare li contribuito di<br />
un cancerogeno occupazionale quindi, non possiamo non tener presenti i fattori cancerogeni<br />
presenti normalmente nella vita dell’individuo, tra i più classici ricordiamo:<br />
a) Dieta ad oggi certamente il fattore prevalente.<br />
b) Tabacco.<br />
c) Alcohol.<br />
4. SPESSO IL PAZIENTE ESPOSTO IN AMBIENTE LAVORATIVO È ESPOSTO A NUMEROSI CANCEROGENI, NON SOLO<br />
UNO.<br />
Due esempi storici sono stati molto rilevanti nel definire l’importanza della cancerogenesi occupazionale:<br />
• 1775, tumori dello scroto negli spazzacamini: i cancerogeni presenti nelle canne fumarie durante<br />
la pulizia si depositavano a livello delle mutande e si accumulavano favorendo in modo<br />
importante lo sviluppo di carcinomi spinocellulari.<br />
• 1895, tumori della vescica nei lavoratori dell’anilina. Le aniline sono ammine aromatiche cancerogene<br />
per la vescica, in Italia si sono verificati diversi morti in Piemonte.<br />
14.1. GENERALITÀ<br />
I meccanismi cancerogeni sono essenzialmente:<br />
1. Cancerogenesi da agenti chimici:<br />
a) Diretti.<br />
b) Precancerogeni che per azione metabolica del fegato diventano attivi.<br />
2. Cancerogenesi da agenti fisici, sappiamo che:<br />
a) Alcuni agenti fisici come le radiazioni ultraviolette hanno un’energia sufficiente da produrre<br />
ionizzazione e mutazione del DNA.<br />
b) Interazione con agenti chimici o biologici come i virus.<br />
3. Stato immunitario.<br />
4. Suscettibilità individuale.<br />
14.1.1. CARATTERISTICHE DEI CANCEROGENI OCCUPAZIONALI<br />
Essenzialmente i cancerogeni occupazionali possono appartenere a categorie molto diverse: iniziatori,<br />
promotori o mutageni diretti. Le sedi appartengono a tre categorie:<br />
98
14. TUMORI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• Aree maggiormente esposte: cute o apparato respiratorio.<br />
• Organi addetti all’eliminazione degli xenobiotici: la via urinaria.<br />
• Organi addetti al metabolismo: fegato, dove spesso i precancerogeni vengono attivati.<br />
Esiste di solito una relazione inversa tra periodo di latenza e potenza del cancerogeno che viene assorbito.<br />
Non sappiamo se esistono dosi soglia, anche per questo motivo i cancerogeni non presentano un<br />
TLV stabilito per legge, dovrebbero semplicemente essere completamente assenti sul luogo di lavoro.<br />
14.1.2. CLASSIFICAZIONE<br />
La IARC classifica le sostanze cancerogene in quattro categorie come ampiamente accennato in<br />
precedenza:<br />
1. IARC 1 AGENTE CANCEROGENO PER L’UOMO. Sono sostanze certamente cancerogene come dimostrato<br />
da:<br />
a) Tutti gli studi condotti su animale da esperimento.<br />
b) Tutti gli studi epidemiologici.<br />
2. IARC 2, si suddivide in:<br />
a) 2A: AGENTE PROBABILMENTE CANCEROGENO PER L’UOMO. In questo caso:<br />
i. C’è evidenza sufficiente di cancerogenicità sull’animale.<br />
ii. L’evidenza statistica è limitata nell’uomo.<br />
b) 2B: AGENTE POSSIBILMENTE CANCEROGENO PER L’UOMO, si includono in questa categoria tutte<br />
le sostanze dotate di limitata evidenza di cancerogenicità sia nell’uomo che nell’animale di<br />
laboratorio.<br />
3. IARC 3 AGENTE NON CLASSIFICABILE in quanto alla sua cancerogenicità sull’uomo, quando esiste,<br />
non presenta un’evidenza adeguata sia nell’uomo che nell’animale.<br />
4. IARC 4, AGENTE PROBABILMENTE NON CANCEROGENO PER L’UOMO, come dimostrato sia nell’animale<br />
da laboratorio che da studi epidemiologici nell’uomo.<br />
I due criteri essenziali presi in considerazione per classificare gli agenti cancerogeni sono quindi:<br />
• Evidenza su animali da laboratorio.<br />
• Evidenza epidemiologica nell’uomo, definita come robusta in relazione alle sue caratteristiche, in<br />
particolare sono sette i criteri presi in esame:<br />
◦ SEQUENZA TEMPORALE, l’esposizione al tossico deve aver preceduto l’emersione della malattia,<br />
per questo motivo gli studi di coorte longitudinali sono i migliori in assoluto.<br />
◦ FORZA <strong>DEL</strong>L’ASSOCIAZIONE, se ho un gruppo di esposti e controlli seguiti nel tempo, tanto maggiore<br />
è la differenza tra i due, tanto maggiore sarà la forza dello studio. Tale differenza viene<br />
espressa in termini di:<br />
✷ RR rischio relativo.<br />
✷ OR odds ratio.<br />
✷ IC intervallo di confidenza.<br />
◦ RAPPORTO DOSE-RISPOSTA, la dose è definita come il prodotto di concentrazione del tossico per<br />
durata di esposizione, tanto maggiore è quindi l’entità di entrambi gli elementi considerati,<br />
tanto importante sarà la risposta se è presente un’associazione forte.<br />
◦ REVERSIBILITÀ, alcuni studi dimostrano che eliminato il tossico, l’incidenza del tumore cade.<br />
◦ CONSISTENZA, studi eseguiti in diversi paesi e in diverse condizioni di esposizione danno lo stesso<br />
risultato. Essenzialmente definisce la ripetibilità dell’esperimento. Si parla anche di ANALOGIA,<br />
relazione causa effetto già stabilite per analoghe situazioni di esposizione/malattia.<br />
◦ PLAUSIBLITÀ BIOLOGICA, studi fatti sull’animale di laboratorio danno un risultato che da forza<br />
a quello che viene registrato epidemiologicamente negli esposti. La plausibilità biologica<br />
presenta in ogni caso il limite di essere ancorata alle conoscenze attuali nel momento in cui<br />
non sia possibile rinvenire un adeguato modello sperimentale.<br />
◦ SPECIFICITÀ, criterio ad oggi considerato relativamente importante: definisce come un agente<br />
eziologico sia correlato in modo specifico ad una patologia. Nella realtà dei fatti un agente<br />
chimico è in grado di interagire a livelli molto diversi con il corpo umano.<br />
99
14. TUMORI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Ricordiamo anche in questo caso le frasi di rischio principali per quanto concerne l’effetto mutageno<br />
di sostanze chimiche:<br />
• R45 cancerogeno per l’uomo.<br />
• R49 cancerogeno per l’uomo mediante inalazione.<br />
• R46 genotossico.<br />
Importanti da ricordare.<br />
CANCEROGENI IARC-1<br />
I cancerogeni definiti come certi dello IARC sono:<br />
1. 4 amminodifenile, carcinoma vescicale.<br />
2. Arsenico e suoi composti, carcinoma di polmone e pelle.<br />
3. Asbesto.<br />
4. Benzene per la leucemia.<br />
5. Benzidina per quanto riguarda il carcinoma della vescica: è ammina aromatica, un tempo si<br />
utilizzava per valutare il FOBT (fecal occult blood test).<br />
6. Berillio.<br />
7. Cadmio, per il carcinoma polmonare.<br />
8. Cromo, per il carcinoma polmonare.<br />
9. 2 naftilamina, cancerogeno per la vescica.<br />
10. Pece e in particolare idrocarburi aromatici policiclici, si associano a cancri di pelle polmone e<br />
vescica.<br />
Nel gruppo 1 sono definite inoltre alcune occupazioni nelle quali si registra un elevato livello di neoplasie<br />
maligne, non si è identificato l’agente eziologico specifico. Si ammette quindi che non è chiaro quale<br />
agente provochi neoplasia per:<br />
1. LAVORATORI <strong>DEL</strong> LEGNO, per quanto concerne carcinoma dei seni paranasali e aree rinofaringee.<br />
2. INDUSTRIA <strong>DEL</strong>LA GOMMA, rischio di tumori della vescica e leucemie.<br />
3. PRODUZIONE DI CARBON COKE.<br />
4. PRODUZIONE DI SCARPE E STIVALI.<br />
14.2. SPECIFICI CANCEROGENI DI TIPO OCCUPAZIONALE<br />
Le principali neoplasie si registrano in ambito occupazionale a carico di:<br />
• CUTE per quanto riguarda cancerogeni quali:<br />
◦ Arsenico<br />
◦ Idrocarburi aromatici policiclici<br />
◦ Oli minerali, sopratutto i meccanici che non si proteggono le mani.<br />
◦ Radiazioni ionizzanti.<br />
◦ Radiazione ultravioletta, evento tipico sono i tumori della cute che risultano tutti indennizzabili<br />
in marinai, pescatori e agricoltori.<br />
• APPARATO RESPIRATORIO:<br />
◦ Cavità nasali e paranasali, in particolare:<br />
✷ Nichel e composti a base di esso.<br />
✷ Produzione di alcol propilico.<br />
✷ Mobilifici.<br />
✷ Industria calzaturiera.<br />
✷ Cromo esavalente<br />
✷ Formaldeide.<br />
◦ Rinofaringe, ricordiamo sicuramente la formaldeide, carcinogeno certo.<br />
◦ Polmone, target di numerosissime sostanze: arsenico, cromo, cadmio, nichel, berillio, BCME<br />
(bisclorometiletere), radon, iprite, asbesto, silice (quarzo).<br />
• MEMBRANE SIEROSE, soprattutto per quanto concerne asbesto e erionite (forma di asbesto).<br />
• VIE URINARIE per quanto concerne, ammine aromatiche e IPA.<br />
100
14. TUMORI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
• APPARATO EMATOPOIETICO, colpito da benzene, ossido di etilene (disinfettanti), radiazioni ionizzanti.<br />
• APPARATO GASTROENTERICO, colpito da CVM, asbesto e oli minerali anche se per questi ultimi non<br />
è chiaro in che modo.<br />
14.3. FATTORI EPIDEMIOLOGICI E CONFONDENTI<br />
Quando si esegue uno studio specifico correlato ad una malattia occupazionale di tipo neoplastico<br />
è essenziale ricercare una serie di fattori confondenti molto importanti di modo da poter isolare il<br />
contributo del cancerogeno di origine occupazionale. Una lista dei principali fattori da prendere in<br />
considerazione si può ritrovare nella tabella 14.1.<br />
FATTORI INDIVIDUALI ABITUDINI PERSONALI FATTORI AMBIENTALI<br />
sesso fumo vita in area rurale o urbana<br />
età alimentazione aree contaminate<br />
obesità consumo di alcolici esposizione occupazionale indiretta<br />
anomalie genetiche fattori iatrogeni esposizione occupazionale diretta<br />
differenze etniche esposizioni multiple<br />
patologie acquisite hobbies (golfisti e diserbanti)<br />
densità urinaria<br />
variazioni ematocrito<br />
Tabella 14.1.: Principali fattori da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale di neoplasie di origine<br />
occupazionale.<br />
Tipico esempio di patologia occupazionale gravata da fattori confondenti è il sarcoma retroperitoneale:<br />
chi mantiene i campi da golf ha un rischio elevato di sarcomi retroperitoneali, visto l’esteso uso<br />
di diserbanti. Chiaramente il rischio è in parte condiviso anche da chi gioca a golf quotidianamente o<br />
simili.<br />
101
Parte III.<br />
RADIAZIONI IONIZZANTI E NON IONIZZANTI<br />
102
14. TUMORI DI ORIGINE OCCUPAZIONALE<br />
Le radiazioni si suddividono nettamente in due categorie:<br />
• IONIZZANTI, sono radiazioni che nello spettro si collocano al di sopra della radiazione ultravioletta<br />
o UV. Tali radiazioni vengono classicamente suddivise in.<br />
◦ Elettromagnetiche, che sono onde e si collocano al di sopra della radiazione ultravioletta.<br />
Sono:<br />
✷ X di origine ATOMICA.<br />
✷ γ di origine NUCLEARE.<br />
◦ Corpuscolari, nello specifico si dividono in:<br />
✷ raggi α.<br />
✷ raggi β.<br />
✷ neutroni.<br />
✷ protoni.<br />
• NON IONIZZANTI, tutte le radiazioni cioè che occupano lo spettro al di sotto della radiazione ultravioletta<br />
compresa.<br />
La classificazione delle radiazioni quindi è basata sulla frequenza di oscillazione dell’onda che le compone.<br />
Figura 14.1.: Rappresentazione dello spettro elettromagnetico<br />
Il limite tra radiazioni ionizzanti e non ionizzanti è determinato dal criterio energetico, quanta energia<br />
viene depositata dal fascio che passa attraverso il materiale biologico. Le radiazioni ionizzanti sono in<br />
grado di deporre nel materiale biologico sufficiente energia da strappare un elettrone dalla superficie<br />
esterna dell’atomo, tutto ciò che presenta un’energia inferiore a quella del raggio X invece non è in<br />
grado di farlo. Le onde ad energia inferiore alla radiazione X in ogni caso sono in grado di donare<br />
energia alla materia che attraversano:<br />
1. Aumentano l’energia termica di quello che viene irradiato, tipico esempio è quello delle microonde.<br />
2. Eccitano le strutture eccitabili, che in ambito biologico sono muscolo e nervo, tipico esempio è<br />
la scossa elettrica che eccita soprattutto le strutture muscolari ma anche quelle nervose.<br />
103
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
Le radiazioni ionizzanti quindi si caratterizzano per la quantità di energia che viene depositata nel<br />
materiale che incontrano. L’energia sufficiente per strappare l’elettrone dall’orbitale esterno oscilla tra<br />
12 e 34 eV, al di sotto di tale soglia non succede nulla di tutto questo. Distinguiamo quindi radiazioni:<br />
1. Oscillanti elettromagnetiche cioè fotoni dotati di energia, ma non di massa o carica, sono radiazioni<br />
X e gamma.<br />
2. Corpuscolari particelle cioè dotate di massa ed energia, si parla di particelle alfa e beta e<br />
neutroni.<br />
15.1. UNITÀ DI MISURA<br />
Quando parliamo dell’effetto della radiazione ionizzante dobbiamo quantificare la sua energia, definiamo<br />
tre concetti di dose:<br />
• DOSE FISICA, assorbita, determina la quantità di energia assorbita per unità di massa corporea, si<br />
parla di joule/kg di peso o GRAY. È una definizione meramente fisica.<br />
• Se diverse radiazioni ionizzanti hanno diverso postere ionizzante, è fondamentale poter distinguere<br />
tra esse, il potere ionizzante viene definito come la capacità di ionizzazione di un fascio energetico<br />
che passa attraverso l’acqua. Questa unità di misura viene chiamata LET O LINEAR ENERGY<br />
TRANSFER:<br />
◦ I fotoni depositano 3,5 LET o poco meno per micron di percorso in acqua.<br />
◦ I nuclei di elio depositano più di 175 LET per micron di acqua attraversato.<br />
Se vogliamo esprimere un fattore di qualità adeguato per definire la qualità della radiazione,<br />
prendiamo come punto di riferimento il valore del fotone che viene stabilito arbitrariamente essere<br />
1: le particelle alfa presentano un fattore di qualità che è 20 volte superiore rispetto a quello<br />
dei fotoni. Si parla quindi di FATTORE DI QUALITÀ.<br />
Se moltiplichiamo quindi la dose assorbita per il fattore di qualità otteniamo la DOSE EQUIVALENTE<br />
CHE SI MISURA IN SIEVERT.<br />
• DOSE EFFICACE, concetto essenziale in ambito medico, è definita dal fisico sanitario. La dose<br />
efficace è una dose che tiene conto:<br />
◦ Della dose assorbita.<br />
◦ Del fattore di qualità.<br />
◦ Della diversa radiosensibilità dei tessuti: i tessuti che sono soggetti a grandi espansioni mitotiche<br />
sono molto più sensibili rispetto ai tessuti stabili.<br />
Se noi definiamo il nostro corpo come equivalente ad 1, i valori di radiosensibilità possono essere<br />
così distribuiti:<br />
◦ Gonadi 0,20.<br />
◦ midollo osseo 0,12.<br />
◦ Colon 0,12.<br />
◦ Polmone 0,12.<br />
◦ Stomaco 0,12.<br />
◦ Mammelle 0,05.<br />
◦ Tiroide 005.<br />
◦ Pelle 0,01.<br />
◦ Superficie ossea 0,01.<br />
◦ Rimanenti organi 0,05.<br />
104
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
L’unità di misura della dose efficace è comunque il Sievert, ma si può significative agire sulla stessa<br />
schermando organi ad alta sensibilità come le gonadi per esempio o la tiroide a seconda delle<br />
aree esposte.<br />
15.1.1. CATEGORIE DI ESPOSIZIONE<br />
Definiamo due categorie di esposizione:<br />
1. Popolazione generale.<br />
2. Operatori.<br />
POPOLAZIONE GENERALE<br />
La popolazione generale subisce l’effetto radiante normalmente presente nel nostro pianeta, si parla<br />
di dose equivalente in mSv per anno.<br />
1. Radiazioni cosmiche: 0,30 mSv/anno.<br />
2. Nuclidi cosmici: 0,015 mSv/anno.<br />
3. Nuclidi terrestri:<br />
a) Potassio 40: 0,30 mSv/anno. Normalmente assunto con la dieta.<br />
b) Rubidio 87: 0,006 mSv/anno.<br />
c) Uranio serie 238: 1,04 mSv/anno.<br />
d) Torio serie 232: 0,33 mSv/anno.<br />
Sopratutto Torio e Uranio sono importantissimi emettitori di particelle alfa.<br />
4. Beni di consumo, contribuiscono per 0,01 mSv/anno.<br />
Il totale approssimato restituisce circa 2,0 millisievert/anno. La serie dell’uranio 238 decadendo nei<br />
suoi prodotti di decadimento fino al piombo emette praticamente ad ogni passaggio particelle alfa.<br />
Il decadimento da vita soprattutto al Radon 222, unico elemento gassoso della serie, che possiamo<br />
respirare nelle abitazioni non adeguatamente areate. Contribuisce a circa il 50% della dose naturale<br />
che noi assumiamo in un anno. L’organo bersaglio è il polmone, si stima che circa il 10% del totale dei<br />
carcinomi polmonari sia associato a questo gas. Il rischio maggiore in relazione a fattori quali:<br />
1. Luogo di costruzione della casa, un terreno vulcanico è molto più ricco di radon.<br />
2. Altezza dell’abitazione.<br />
3. Isolamento e impermeabilizzazione delle fondamenta.<br />
4. Concentrazione di radon che dipende da quanto è ventilata l’abitazione. I livelli accettati ad<br />
oggi sono:<br />
a) 400mBq/m 3 nelle abitazioni vecchie.<br />
b) 200mBq/m 3 nelle abitazioni nuove.<br />
Oltre alle fonti naturali, elencate sopra, alcune fonti artificiali sono importanti per la popolazione generale:<br />
1. Fallout di esplosioni nucleari: contengono uranio e plutonio, complessivamente l’effetto è calcolato<br />
intorno a 0,005 mSv/anno.<br />
2. Uso medico delle radiazioni, che contribuisce a 0,4 mSv/anno: si tratta di un valore medio, distribuito<br />
in realtà in modo molto sbilanciato rispetto a chi ha subito misure radiodiagnostiche.<br />
3. Energia nucleare, che fortunatamente è molto ben controllata, contribuisce da un dose annuale<br />
di 0,001mSv.<br />
4. Occupazionale: 0,01 mSv anno.<br />
In totale arriviamo a livelli di 3 mSv/anno che possono arrivare fino 6 a seconda della zona in cui vive il<br />
paziente. Chi fuma presenta un’ulteriore addizionale perché nelle sigarette è contenuto polonio 210,<br />
nuclide alfa emittente che da all’epitelio bronchiale 200 mSv circa all’anno.<br />
OPERATORI<br />
Diversi interventi di tipo radiologico danno al paziente dosi variabili di radiazione:<br />
1. Radiografia del torace: 0,14mSv.<br />
105
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
2. TC: equivale a circa 10 volte una radiografia del torace, il livello di radiazione dipende anche<br />
dalla qualità della macchina.<br />
3. Radioscopia: le dosi sono sicuramente elevate in quanto tali, ma dipendono molto dalla durata<br />
della procedura.<br />
4. Radiografia lombare: richiede dosi 10 volte superiori alla radiografia vista la presenza di ossa<br />
particolarmente spesse.<br />
5. Mammografia: somministra una dose bassa, un tempo di un millisievert, oggi molto inferiore vista<br />
la digitalizzazione.<br />
6. Radiografia panoramica: somministra una dose di 0,07mSv, dose elevata in quanto le strutture da<br />
penetrare sono significative.<br />
I pazienti radioespositi per ragioni professionali sono suddivisi in tre categorie:<br />
• Non esposto: subisce una dose radiante aggiuntiva uguale o inferiore ad 1 mSv, paragonabile<br />
alla popolazione generale.<br />
• Categoria B: soggetti che per il carico di lavoro e procedure potenzialmente pericolose possono<br />
assorbire una dose da 1 a 6mSv.<br />
• Categoria A, soggetti che per il carico di lavoro e procedure potenzialmente pericolose sono<br />
suscettibili a ricevere una dose tra 6 e 10mSv all’anno o 100 mSv in 5 anni. Ove si applichi questo<br />
secondo limite, in nessuno dei 5 anni deve essere superata la soglia di 20mSv. Il massimo consentito<br />
è quindi di 20mSv anno sull’intero corpo.<br />
Le zone in cui si assorbe maggiore radiazione sono due in ambito ospedaliero:<br />
• Emodinamica.<br />
• Medicina nucleare, sopratutto per quanto riguarda la camera calda.<br />
Dal punto di vista professionale la categoria più protetta è quella del radioterapista: il controllo di<br />
protezione è elevatissimo, l’acceleratore non parte fino a quando il computer non percepisce che<br />
tute le porte sono state chiuse. Di norma a fine anno i radioterapisti presentano una dose assorbita<br />
pari a 0. Se andiamo inoltre a valutare l’esposizione reale ci accorgiamo che fortunatamente:<br />
• La maggior parte, circa il 37% del personale considerato radioesposto, ha una dose annuale di<br />
0mSv.<br />
• Circa il 32% prende una dose che arriva al massimo ad 1mSv.<br />
• L’8%, circa, cioè emodiamisti e medici nucleari, prende una dose di 4-6mSv all’anno.<br />
Il sistema fortunatamente funziona nella misura in cui le persone radioesposte hanno sempre il dosimetro<br />
attaccato al camice e usano tutti i dispositivi personali di protezione, dai camici ai collarini tiroidei.<br />
15.2. EFFETTI<br />
L’organo bersaglio delle radiazioni ionizzanti è il DNA. L’entità dell’effetto biologico dipende poi da una<br />
serie di variabili:<br />
1. TIPO di irradiazione che si riceve: fotone o particella alfa.<br />
2. DOSE in mSv.<br />
3. RATEO DI DOSE, la quantità di radiazione per unità di tempo, si tratta di un fattore molto importante:<br />
gli esposti alle esplosioni nucleari presero spesso una dose inferiore rispetto a quella che noi<br />
somministriamo per la radioterapia, ma la dose in questo caso fu impartita in un solo momento a<br />
tutto il corpo, producendo effetti terribili. Distribuire il carico di radiazione nei mesi previsti per la<br />
radioterapia rende il rapporto tra danno ai tessuti e alla neoplasia favorevole.<br />
4. TIPO DI POPOLAZIONE CELLULARE che viene irradiata.<br />
5. RESISTENZA <strong>DEL</strong>LA CELLULA, sia alla morte sia alla mutazione.<br />
Le radiazioni ionizzanti possono avere due effetti:<br />
1. Diretto, il fotone colpisce la molecola di DNA e provoca un danno su una zona ben precisa<br />
scalzando elettroni.<br />
2. Indiretto: le radiazioni ionizzanti possono produrre radioidrolisi dell’acqua che genera il danno al<br />
tessuto in quanto produce radicali liberi. Le due reazioni sono rappresentabili in questo modo:<br />
H2O + → H + + OH°<br />
106
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
H2O − → OH − + H°<br />
Il danno di tipo indiretto risulta decisamente prevalente rispetto al danno di tipo diretto nella<br />
materia vivente. I prodotti finali della reazione possono poi essere:<br />
• H 2 che si forma a partire da due H + .<br />
• Acqua che si forma per reazione tra il radicale ossidrilico e H + .<br />
• Ossigeno radicale.<br />
15.2.1. CAPACITÀ DI PENETRAZIONE<br />
Le particelle perdono energia cinetica cedendola alla materia che attraversano. La capacità di<br />
penetrazione della particella è quindi differente da caso a caso:<br />
• PARTICELLE ALFA hanno una capacità di penetrazione di 37 micron.<br />
• PARTICELLE BETA hanno una capacità di penetrazione di 0,29mm.<br />
• PARTICELLE GAMMA, possono raggiungere i 16cm, sono per questo i raggi più utilizzati in radioterapia.<br />
• RAGGI X passano con grandissima facilità attraverso i tessuti. La distanza tra una collisione (cessione<br />
di energia) e l’altra, è molto alta.<br />
15.2.2. RADIOSENSIBILITÀ DEI TESSUTI<br />
Distinguiamo quattro categorie di tessuti:<br />
• I, si dividono regolarmente non presentano differenziazione, sono:<br />
◦ Eritroblasti.<br />
◦ Cellule delle cripte di Lybenkun.<br />
◦ Cellule germinali dell’epidermide.<br />
• II, si dividono in modo regolare ma presentano differenziazione, tipicamente i mielociti appartengono<br />
a tale categoria.<br />
• III, cellule che normalmente non si dividono, ma possono farlo, tipico esempio sono le cellule<br />
epatiche.<br />
• IV, cellule che non si dividono mai, tipici esempi sono la cellula muscolare e la cellula nervosa.<br />
le cellule maggiormente rappresentate del nostro corpo, che sono le cellule dell’endotelio vasale e<br />
del connettivo, hanno una radiosensibilità valutabile tra la classe II e III, e sono le cellule che producono<br />
la maggior risposta infiammatoria a seguito di un’esposizione massiccia di tutto il corpo.<br />
15.2.3. EFFETTI MICROSCOPICI<br />
Gli effetti sono:<br />
• Attacco alla molecola del DNA:<br />
◦ Mutazioni di basi puriniche o pirimidiniche.<br />
◦ Rottura della catena del DNA.<br />
◦ Formazione di ponti tra le due eliche.<br />
• Effetti cellulari o funzionali, di tipo infiammatorio che si verificano per esposizioni importanti e<br />
limitate nel tempo:<br />
◦ Alterazioni nucleari di vacuolizzazione, carioressi, cariolisi e alterazioni cromosomiche.<br />
◦ Alterazioni citoplasmatiche, vacuolizzazione, granulazione.<br />
• Alterazioni cromosomiche, qualsiasi tipo di alterazione cromosomica può derivare da radiazioni<br />
ionizzanti:<br />
◦ Delezioni.<br />
◦ Formazioni di anelli.<br />
◦ Formazione di cromosomi dicentrici.<br />
107
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
Le mutazioni di tipo cromosomico si dividono essenzialmente in stabili e instabili, le forme instabili<br />
non consentono la replicazione cellulare, quelle stabili sì.<br />
AZIONE SUL DNA<br />
Il posizionamento dei ponti idrogeno è essenziale per la stabilità della molecola di DNA, si tratta della<br />
soluzione dotata di minore energia in assoluto, quando una radiazione ionizzante cede energia ad<br />
una molecola di DNA, tali legami si modificano e i ponti idrogeno assumono conformazioni diverse<br />
da quelle spontaneamente indotte. Il principale problema si verifica nel momento in cui avviene la<br />
successiva divisione cellulare: se i ponti idrogeno hanno una conformazione anormale, le basi possono<br />
essere posizionate in modo anomalo e produrre una mutazione puntiforme che si ripercuote nelle<br />
replicazioni successive. I meccanismi di riparazione del DNA sono essenziali in questo contesto:<br />
• Si attiva la glicosilasi che elimina la base.<br />
• Si attiva una endonucleasi che taglia la regione compromessa.<br />
• Si attiva la polimerasi che copia la base corretta.<br />
• Si attiva infine una ligasi che ricostituisce la continuità della sequenza.<br />
Ci sono alcune malattie come lo xermoderma pigmetoso caratterizzate da alterazioni dei meccanismi<br />
di riparazione del DNA, tali danni quindi si ripercuotono su tutte le cellule continuamente.<br />
15.2.4. EFFETTI SULL’ORGANISMO INTERO<br />
Gli effetti sull’organismo umano possono essere suddivisi in:<br />
• EFFETTI NON STOCASTICI O DETERMINISTICI, la gravità dell’effetto è proporzionale alla dose assorbita al<br />
di sopra di un valore soglia. Al di sotto della soglia considerata, l’effetto non compare. Tipici esempi<br />
sono le lesioni dermatologiche, la cataratta o la sindrome acuta da radiazioni ionizzanti, che<br />
non compaiono mai sotto la dose di 1Sv, più sievert si accumulano, peggiore è la sintomatologia.<br />
• EFFETTI STOCASTICI, la cui probabilità di occorrenza è una funzione lineare della dose, senza valore<br />
soglia. Sono effetti sempre gravi:<br />
◦ Cancerogeni.<br />
◦ Mutageni.<br />
◦ Teratogeni.<br />
In questo caso non si parla di gravità quindi, ma di probabilità che l’effetto si verifichi.<br />
La definizione degli effetti stocastici è basata sull’osservazione dei superstiti di Nagasaky e Hyroshima<br />
che sono stati seguiti in uno studio prospettico di coorte per 50 anni: i superstiti di queste catastrofi<br />
hanno subito un’irradiazione rapida e concentrata nel tempo, il paziente normalmente oggi presenta<br />
invece un’esposizione più estesa nel tempo e a basse dosi. Per definire la presenza di un effetto di<br />
questo tipo si è quindi costretti a estrapolare i dati da curve note, l’estrapolazione dei dati restituisce<br />
tuttavia un risultato variabile:<br />
• A, non ammette vi sia dose soglia per i tumori.<br />
• C, ammette che vi sia dose soglia per i tumori.<br />
L’affidabilità matematica dei risultati è praticamente identica: ammettere che la curva A sia vera<br />
significa ammettere che c’è un rischio in ogni caso, e di conseguenza che vi deve essere un adeguato<br />
controllo e un’adeguata prevenzione. SI PARLA DI PRINCIPIO DI PRECAUZIONE CHE VIENE SEGUITO IN TUTTI I<br />
PAESI EUROPEI.<br />
I danni sull’organismo quindi si possono suddividere in:<br />
• DANNI A CARICO <strong>DEL</strong>L’INDIVIDUO IRRADIATO, che possono essere:<br />
◦ Stocastici: tumori solidi e leucemie, si parla di tumori solidi.<br />
◦ Non stocastici come:<br />
✷ Radiodermiti.<br />
✷ Infertilità.<br />
✷ Cataratta.<br />
✷ Sindrome acuta da radiazioni.<br />
108
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
✷ Altri effetti, effetti cioè classificati e conosciuti come effetti collaterali e secondari alla<br />
radioterapia degli albori, per esempio le miocarditi, pericarditi, endocarditi e stenosi del<br />
tratto del retto esposti. Sono effetti che si verificano per una reazione fibrosante post<br />
radiazione.<br />
• DANNI A CARICO <strong>DEL</strong>LA PROLE, la progenie può subire conseguenze dell’irradiazione con effetti di<br />
stipo stocastico, sono effetti:<br />
◦ Genetici.<br />
◦ Teratogeni.<br />
EFFETTI NON STOCASTICI<br />
In generale i primi sintomi che si verificano sono NAUSEA E VOMITO, tali sintomi sono correlati alla dose<br />
assunta, tanto questa è maggiore:<br />
• Tanto più breve il tempo che intercorre tra esposizione e manifestazione.<br />
• Tanto maggiore è la durata delle manifestazioni.<br />
Si tratta di un criterio biologico molto utile nel momento in cui verifichino esposizioni dosi acute, si<br />
manifestano infatti in termini di ore. Tipico incidente è legato alle bombe al cobalto o al cesio che<br />
si utilizzano nella radiografia industriale: per sapere se due lamiere sono state fuse bene tra loro, si<br />
utilizzano microonde o i raggi gamma emessi dal cobalto che, impressi in modo adeguato, definiscono<br />
se la saldatura è stata ben eseguita.<br />
I primi effetti di un’irradiazione acuta si sono visti a Hiroshima e Nagasaki, nello specifico dopo l’esplosione<br />
della bomba, oltre ai morti per l’onda d’urto, gli effetti che emersero furono i seguenti:<br />
• Chi si trovava in sede prossima dall’esplosione andò incontro a SINDROME NEUROLOGICA (30 Sv),<br />
nell’arco di qualche ora sviluppò:<br />
◦ Infiammazione totale di tutto il sistema nervoso centrale, manifesta in forma di vasculite,<br />
meningite, encefalite ed edema cerebrale. Nel giro di uno o due ore il soggetto diviene<br />
letargico, apatico e sonnolento.<br />
◦ Dopo 2-3 ore si sviluppa picnosi delle cellule di Purkinje del cervelletto, il soggetto nuore tra<br />
convulsioni, atassia e febbre.<br />
• Chi si trovava a distanza intermedia dall’esplosione andò incontro a SINDROME GASTROENTERICA<br />
(10-30 Sv). L’organo bersaglio sono le cellule delle cripte intestinali del Libenkun. Si sviluppano<br />
quindi:<br />
◦ Fase prodromica con nausea e vomito, di durata importante.<br />
◦ Periodo di breve arresto della sintomatologia.<br />
◦ Rapidi fenomeni di:<br />
✷ Denudamento e necrosi della mucosa.<br />
✷ Febbre e diarrea sanguinolente irrefrenabili.<br />
✷ Alterazioni dell’equilibrio acido base.<br />
✷ Morte nel giro di 10-15 giorni.<br />
Essenzialmente il soggetto muore di sepsi accompagnata da disidratazione molto forte.<br />
• Chi si trovata più distante dall’esplosione andò incontro a SINDROME EMATOLOGICA (3 e 5 Sv). Si<br />
osservano:<br />
◦ Un periodo iniziale di malattia caratterizzato da nausea e vomito, tali sintomi cessano rapidamente.<br />
◦ Si sviluppa un periodo di silenzio: nel corso di questo periodo la riserva cellula sintetizzata<br />
prima dell’irradiazione è sufficiente a garantire il funzionamento dell’organismo.<br />
◦ Nel momento in cui sia passato qualche giorno, la risposta dell’organismo dipende da quante<br />
cellule permangono nel midollo in grado di riprodursi. Le cellule che vengono valutate sono:<br />
✷ Il piccolo linfocita che è molto sensibile, cala generalmente molto rapidamente.<br />
✷ I neutrofili possono calare subito dopo l’esposizione per poi risalire: nel caso in cui salgano<br />
si tratta di un segno prognostico negativo che denota il forte stress subito dal midollo.<br />
✷ Le piastrine, che presentano durata molto limitata, generalmente qualche giorno.<br />
✷ I globuli rossi che sopravvivono tre mesi.<br />
109
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
Il soggetto viene generalmente inviato in strutture apposite come l’istituto Curie di Parigi che<br />
si occupa di questo tipo di problematiche, il paziente viene posto in ambiente sterile e monitorato,<br />
se non vi sono segni di ripresa dell’attività midollare si passa al trapianto quando<br />
possibile. La soglia massima di esposizione recuperabile è 4,5Sv, al di sopra di tale dose non<br />
è possibile.<br />
◦ Se non vi sono possibilità di recupero il midollo va in aplasia e il paziente muore:<br />
✷ Per malattie infettive intrattabili.<br />
✷ Per emorragie cutanee e mucose.<br />
Entro 8 settimane.<br />
• PATOLOGIE POLMONARI: polmonite interstiziale che si è dimostrata nei vigili del fuoco e soccorritori<br />
che hanno respirato nuclidi che erano presente nell’aria. Questi pazienti muoiono in trenta giorni<br />
dall’esposizione per un polmonite massiva e fatale.<br />
• RADIOEPIDERMITI ACUTE E CRONICHE: anche in questo caso abbiamo a che fare con deficit di tipo<br />
strettamente correlato alla dose, una dermite non compare se il tratto di cute interessato non ha<br />
assorbito almono 20-25 sv, la cute è infatti molto resistente. Distinguiamo quindi:<br />
◦ Fenomeni associati alla esposizione a dose unica:<br />
✷ 4-6Gy: si sviluppa una radioepidermite eritematosa, dopo qualche ora dalla esposizione<br />
si sviluppa una reazione cutanea che si risolve autonomamente molto rapidamente,<br />
qualche giorno dopo emerge una ulteriore reazione eritematosa che, con il tempo, si<br />
risolve anch’essa.<br />
✷ 10-15Gy: si sviluppa una radioepidermite essudativa, la velocità con cui questa si sviluppa<br />
è estremamente alta.<br />
✷ Sopra i 15Gy si sviluppa una vera e propria radionecrosi: fenomeno decisamente più<br />
grave, presenta come possibile complicanza la degenerazione in carcinoma spinocellulare.<br />
◦ Fenomeni associati a dosi frazionate, si sviluppano:<br />
✷ Radioatrofia della cute, che può portare allo sviluppo di carcinoma spinocellulare.<br />
✷ Radiodermite cronica professionale, anche in questo caso associata a carcinoma spinocellulare.<br />
Tipica del medico radiologo di un tempo, si sviluppa a livello delle mani e si<br />
manifesta con:<br />
✸ Scomparsa dei peli.<br />
✸ Comparsa di discromie cutanee e pelle secca e sottile.<br />
✸ Telengectasie.<br />
EFFETTI STOCASTICI<br />
Le radiazioni ionizzanti sono classificate come cancerogeni di gruppo IARC-1. Il tumore che più frequentemente<br />
si manifesta negli esposti è la leucemia, tuttavia sono possibili altre manifestazioni:<br />
• LEUCEMIE di ogni tipo eccetto la leucemia linfatica cronica. Le coorti rilevanti dal punto di vista<br />
epidemiologico sono:<br />
◦ Coorte dei sopravvissuti alla bomba atomica.<br />
◦ Coorte dei radiologi americani.<br />
◦ Pazienti irradianti per spondilite anchilosante in Inghilterra.<br />
◦ Bambini irradiati per ipertrofia del timo.<br />
◦ Pazienti trattati con iodio 131 per ipertiroidismo.<br />
◦ Bambini irradianti in utero dalla bomba atomica e bamini le cui madri erano state tratte in<br />
gravidanza con radiazioni X. I risultati in queste due coorti sono gli unici discordanti:<br />
✷ La coorte dei bambini di Nagasaki e Hyroshima non dimostra un eccesso di leucemia.<br />
✷ La coorte di Oxford per donne irradiate in corso di gravidanza, dice il contrario.<br />
• CANCRO <strong>DEL</strong>LO SCHELETRO, si registrano abbiamo:<br />
◦ La coorte dei pittori di quadranti di orologio: gli svizzeri dipingevano i numeri romani degli<br />
orologi con pittura fosforescente, questa pittura per essere resa fosforescente conteneva radium.<br />
I pittori in questione, per aumentare la precisione del lavoro, facevano la punta del<br />
110
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
pennello con le labbra, accumulando nel cavo orale radium in quantità molto elevata. Il<br />
risultato fu un aumento netto degli osteosarcomi mascellari e mandibolari.<br />
◦ Coorte di pazienti trattati per tinea capitis con terapia radiante: nel corso dei primi insediamenti<br />
israeliani in Palestina, non potendosi permettere epidemie di tinea capitis, i medici<br />
decisero di rasare a zero i capelli dei bambini e trattarli con terapia radiante. La terapia fu<br />
molto efficace nell’eradicare la tinea ma produsse sul lungo periodo osteosarcomi.<br />
• CANCRO <strong>DEL</strong> FEGATO: sviluppato da pazienti trattati con torotrasto, mezzo di contrasto per colangiografie<br />
contenente torio.<br />
• CANCRO <strong>DEL</strong>LA MAMMELLA:<br />
◦ Tutte le donne di Nagasaki e Hiroshima dimostrano tale tendenza.<br />
◦ Donne trattate per mastite post partum.<br />
◦ Donne che avevano caverne tubercolari e, a seguito di pneumotorace indotto per collabire<br />
le caverne, subivano numerose radioscopie per verificare se il collabimento era stato<br />
ottenuto.<br />
Studi interessanti dimostrano che più giovane è l’età in cui viene esposto il paziente, più probabile<br />
è che vada incontro a tumore nel corso della vita.<br />
• CUTE, radiologi americani, ricercatori pionieri delle radiazioni, andarono incontro a questo tipo di<br />
problemi.<br />
• CANCRO <strong>DEL</strong> POLMONE: minatori esposti soprattutto al radon.<br />
• CANCRO <strong>DEL</strong>LA TIROIDE, soprattutto a seguito di esposizione a iodio 131 radioattivo. Esempio lampante<br />
sono le isole di Marshall: gli americani pianificano un’esplosione sull’atollo di Bikini, sbagliano<br />
il calcolo dei venti e la nube radioattiva si porta sopra all’isola di Marshall, abitata, comincia inoltre<br />
a piovere depositando enormi quantità di iodio 131. Le isole colpite sono ancora oggi off<br />
limits.<br />
Per quanto concerne le tempistiche ricordiamo che:<br />
• Per la leucemia il rischio:<br />
◦ Ha iniziato a crescere dopo due anni dall’esplosione della bomba.<br />
◦ Ha raggiunto un apice a 7-10 anni.<br />
◦ È tornato alla normalità dopo 25 anni.<br />
• Per le neoplasie solide si registra:<br />
◦ Un aumento del rischio si registra dopo 8 anni.<br />
◦ Il picco di rischio viene raggiunto dopo 30 anni.<br />
Per quanto riguarda il carcinoma tiroideo nel bambino, che rappresenta un’anomalia in quanto<br />
non esiste in natura, il rischio risulta tanto maggiore tanto più giovane era il soggetto al momento<br />
dell’esposizione e perdura per circa 14 anni. Tale neoplasia è inoltre anomala dal punto di<br />
vista biologico: si tratta di un carcinoma papillifero ad attività metastatica particolarmente alta<br />
(generalmente la patologia nell’adulto è a crescita lenta).<br />
GLI EFFETTI TERATOGENI nei bambini irradiati in utero sono:<br />
• Spina bifida.<br />
• Difetti di ossificazione delle ossa craniche.<br />
• Deformità degli arti.<br />
• Cecità.<br />
• Ritardo mentale.<br />
Il ritardo mentale è particolarmente importante, il massimo grado di rischio si osserva tra ottava e<br />
quindicesima settimana, periodo organogenetico, vale per tutte le malattie TORCH. Il solo sospetto di<br />
essere in stato di gravidanza blocca qualsiasi indagine radiodiagnostica. Ricordiamo che:<br />
• Per ogni sievert assorbito si registra un calo 30 punti di Q.I..<br />
• Per 100 bambini hanno assorbito una dose di radiazione di un sievert, 40 dimostrano in media<br />
ritardo mentale.<br />
Le limitazioni principali all’esposizione a radiazione ionizzante riguardano quindi:<br />
1. Tutti i minori di 18 anni, a meno che non frequentino scuole per le quali è necessario l’uso di<br />
radiazioni in tal caso ci sono dosi che non devono essere superate.<br />
111
15. RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
2. Le donne gestanti, c’è solo una clausola: si può lavorare nelle aree in cui è presente un’esposizione<br />
paragonabile a quella della popolazione generale.<br />
112
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
Dal punto di vista pratico le radiazioni ionizzanti presentano due effetti:<br />
1. Aumentano la temperatura dei tessuti.<br />
2. Eccitano i tessuti eccitabili, muscoli e nervi.<br />
Per alcuni tipi di campi esiste la possibilità vi sia un effetto cancerogeno, ma non è ancora stato del<br />
tutto chiarito.<br />
16.1. CLASSIFICAZIONE E SORGENTI<br />
I campi elettromagnetici sono numerosissimi, possiamo parlare di:<br />
• CAMPI ELETTROMAGNETICI:<br />
◦ Campi statici, di frequenza tra 0-1Hz, si tratta di tipici campi da risonanza magnetica.<br />
◦ Campi ELF extremley low frequency, di frequenza tra 1 e 300Hz, in questa serie troviamo i<br />
campi elettrici della corrente normale, (50 Hz in Europa, 60Hz in USA).<br />
◦ Campi LF o low frequency, tra 300Hz e 300kHz.<br />
◦ Campi RF o radiofrequency tra 300kHz-300Mhz.<br />
• CAMPI MW O MICROWAVE tra 300MHz e 300Ghz.<br />
• RADIAZIONI OTTICHE, classicamente definite sulla base della lunghezza d’onda, si dividono in:<br />
◦ Radiazione IR infrarossa, tra 1mm e 760nm<br />
◦ Radiazione VS visibile, tra 760nm e 400nm, intervallo fondamentale per la vista dell’essere<br />
umano.<br />
◦ Radiazione UV ultravioletta, tra 400nm e 100nm, al di sopra di tale soglia (100nm) iniziano i<br />
raggi X, ionizzanti. Siamo a lunghezze d’onda di 3000 THz<br />
Dal punto di vista biologico tuttavia, l’ultimissima parte della radiazione UV presenta natura ionizzante,<br />
questo è uno dei motivi per cui è presente un’associazione diretta tra radiazione a UV<br />
lontana, prodotta dal sole, e il melanoma.<br />
Tutte queste radiazioni contribuiscono in modo sostanziale ad aumentare la qualità della vita:<br />
• Radar, la cui funzione dipende dalle microonde.<br />
• Corrente elettrica.<br />
• L’industria usa moltissimo i campi elettromagnetici:<br />
◦ Sciogliere metalli.<br />
◦ Disinfezione e disinfestazione, soprattutto i raggi UV.<br />
• Telefono.<br />
• Radio.<br />
• Televisione.<br />
• Luce.<br />
Un tempo in ospedale si utilizzavano:<br />
1. Marconi terapia a radio onde.<br />
2. Radar terapia a microonde.<br />
Strumenti usati in traumatologia, ortopedia e fisioterapia basati sul principio che, dando radiofrequenza,<br />
si aumenta la quantità di calore in una data zona e aumentando la quantità di calore si aumenta<br />
la vascolarizzazione. È dimostrato non essere utile.<br />
16.1.1. NATURA <strong>DEL</strong> CAMPO ELETTROMAGNETICO<br />
Il campo elettromagnetico è composto di campo elettrico e campo magnetico. Quindi:<br />
• Misuriamo il CAMPO ELETTRICO in V/m.<br />
113
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
• Misuriamo L’INTENSITÀ <strong>DEL</strong> CAMPO MAGNETICO in A/m.<br />
• Misuriamo il GRADO DI INDUZIONE MAGNETICA in Thesla: è il prodotto del campo magnetico espresso<br />
in A/m moltiplicato per la permeabilità magnetica del mezzo (o indice di Henry).<br />
• Misuriamo la DENSITÀ DI POTENZA in Watt cioè joule su secondo. Il watt assieme al joule è espressione<br />
dell’energia che viene consumata<br />
Se dobbiamo valutare l’effetto sul corpo umano di un campo magnetico allora:<br />
• Ci mettiamo ad una data distanza dall’emettitore: l’energia cala con l’inverso del raggio della<br />
distanza.<br />
• Posizioniamo detettori a livello di gonadi e occhi:<br />
◦ Gonadi maschili, stanno all’esterno e sono poco vascolarizzate, inoltre presentano bassa<br />
temperatura. la capacità generandi di ogni specie animale è proporzionale al gradiente<br />
di temperatura tra il centro dell’addome e il testicolo. Nell’uomo tale gradiente è circa 2,5<br />
gradi. Per questo motivo è un organo particolarmente sensibile.<br />
◦ Occhio, il cristallino presenta vascolarizzazione nulla ed è per questo trasparente. Il cristallino<br />
risente di variazioni di temperatura importanti a carico dell’umor acqueo retrostante, se la<br />
temperatura aumenta infatti, si denaturano proteine superficiali e si altera la trasparenza del<br />
cristallino.<br />
16.2. SORGENTI PRINCIPALI<br />
Le principali sorgenti di campi elettromagnetici sono:<br />
1. Elettrodotti che portano corrente ad alta energia che viene distribuita.<br />
2. Telecomunicazioni e radiocomunicazioni.<br />
3. Radiolocalizzazioni.<br />
4. Processi produttivi industriali.<br />
5. Applicazioni mediche, l’elettrobisturi per esempio funziona a 50Hz. Ricordiamo:<br />
a) Elettrocauterizzatori e bisturi.<br />
b) Terapie oggi non più utilizzate.<br />
c) Ricerca.<br />
d) Risonanza magnetica a seconda del ruolo svolto:<br />
i. L’operatore subisce solo il campo statico, si misura quindi in Thesla.<br />
ii. Il paziente subisce il campo statico e la radiofrequenza, la frequenza è tra 10 e 70MHz.<br />
6. Attività domestiche:<br />
a) Frigorifero.<br />
b) Rasoio elettrico.<br />
c) Televisore a colori.<br />
d) Lampada a fluorescenza.<br />
e) Phon asciugacapelli, emette tra 100 e300 volt metro.<br />
16.3. EFFETTI BIOLOGICI DEI CAMPI ELETTROMAGNETICI<br />
I campi elettromagnetici statici interessano principalmente:<br />
• Operatori sanitari.<br />
• Operatori in centri di ricerca tecnologia delle alte energie.<br />
Sappiamo che:<br />
• A breve termine si registrano effetti per campi magnetici ad altissima energia, si registrano se si<br />
usano apparecchiature di almeno 4Th, il paziente sviluppa:<br />
◦ Vertigini.<br />
◦ Nausea.<br />
◦ Gusto metallico in bocca.<br />
◦ Magnetofosfemi, vede stelline.<br />
Perché si sviluppino inoltre il paziente deve fare movimenti rapidi con la testa.<br />
114
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
• Persone esposte a lungo termine a risonanza magnetica, secondo gli studi epidemiologici condotti<br />
nei laboratori nazionali USA dove l’esposizione era costante a 2Th, non sembrano determinare<br />
nessun effetto specifico. Alcuni hanno asserito che campi elettromagnetici a numerosi<br />
thesla possono dare vita a problemi di conduzione cardiaca, ma non c’è evidenza robusta, per<br />
questo tutti gli operatori di risonanza magnetica annualmente vengono sottoposti ad un’indagine<br />
con ECG di modo da garantire che non vi siano turbe del rito basali. In caso di anemia falciforme<br />
tuttavia, il campo magnetico tende a produrre aggregazione dei globuli rossi e favorire fenomeni<br />
trombotici.<br />
16.3.1. ESPOSIZIONE PROFESSIONALE<br />
Per quanto riguarda quindi i campi statici in ospedale quindi, non ci sono grossi problemi, esistono<br />
comunque dei limiti che non devono mai essere superati a livello professionale:<br />
• 200 mTh come media pesata nella giornata.<br />
• 2Th per tutto il corpo in un anno.<br />
• 5Th per le estremità in un anno.<br />
La popolazione generale ha un grado di esposizione massimo di 40mTh. È prevista in ogni caso una<br />
visita medica periodica, ricordiamo che:<br />
• La prima visita, essenziale a definire l’idoneità, prevede:<br />
◦ Anamensi mirata al rischio specifico.<br />
◦ Esame obiettivo.<br />
◦ Accertamenti diagnostici essenziali che sono:<br />
✷ Emocromo e profilo ematochimico.<br />
✷ Esame delle urine.<br />
✷ ECG,<br />
✷ Eletttroforesi per la presenza di Hbs.<br />
✷ Visita oculistica.<br />
• La visita medica periodica prevede invece:<br />
◦ Anamnesi mirata alla valutazione del rischio specifico.<br />
◦ Accertamenti della visita precedente ad eccezione dell’elettroforesi.<br />
16.3.2. CORRENTE ELETTRICA<br />
La corrente elettrica ha un effetto variabile a seconda di:<br />
• Frequenza della corrente.<br />
• Intensità della corrente.<br />
• Modalità di contatto.<br />
• Durata del contatto.<br />
È purtroppo frequentemente mortale.<br />
EFFETTI ACUTI<br />
Come accennato in precedenza:<br />
• L’effetto è necrotizzante, si notano molto bene la stigmate di entrata e di uscita.<br />
• Gli organi attraversati dal flusso di corrente risultano fortemente danneggiati.<br />
• La probabilità che l’evento sia letale è correlata alla probabilità che la corrente attraversi il cuore.<br />
EFFETTI CRONICI<br />
Alcuni studi hanno evidenziato un aumento del rischio di leucemia nelle vicinanze di un elettrodotto. Gli<br />
studi epidemiologici in questo contesto sono molto difficili vista la presenza di fattori di confondimento<br />
legati alla corrente a 50Hz cui siamo normalmente tutti esposti. Gli approcci sono stati:<br />
1. Valutazione della distanza tra casa ed elettrodotto.<br />
115
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
2. Valutazione specifica di campo elettrico e campo magnetico in cui vivono i bambini esposti<br />
rispetto ai gruppi di controllo.<br />
La sintesi dei diversi studi epidemiologici è dimostrata attraverso due metanalisi:<br />
• Una svedese, del 2000, che prende in considerazione:<br />
◦ 6 studi europei, 1 studio canadese, 1 studio statunitense.<br />
◦ Lo studio condotto è di tipo caso controllo, si parte dalla leucemia per valutare retrospettivamente<br />
l’esposizione, definendo un odds ratio.<br />
Nel caso specifico si registrano 3247 casi di leucemia, generalmente acuta, e 10.400 controlli<br />
circa, un caso ogni tre controlli, tutti di età inferiore ai 14 anni. I pazienti vengono quindi posizionati<br />
in quattro gruppi:<br />
◦ Sotto 0,1µTh, categoria che diviene di riferimento.<br />
◦ 0,1-0,2, registra un eccesso dell’8% con un OR di 0,89-1,31.<br />
◦ 0,2-0,4 registra un eccesso dell’11% con un OR di 0,84-1,47.<br />
◦ Sopra 0,4 registra un eccesso di 87%, OR di 1,10-3,18.<br />
• Una statunitense, prende in considerazione 5 studi europei, 8 studi Americani, 1 studio canadese<br />
e 1 neozelandese. Complessivamente:<br />
◦ Vennero presi in esame 2656 casi, 7000 controlli circa.<br />
◦ L’esposizione venne misurata in modo più preciso, ricercando solo con studi dotati di misurazione<br />
diretta sul campo, dividendo nuovamente i casi in quattro categorie.<br />
I risultati in definitiva sono simili a quelli del caso precedente.<br />
Le metanalisi sopra descritte vengono analizzate dallo IARC, per definire se vi sia o meno un rischio<br />
effettivo, lo IARC classifica quindi la radiazione elettromagnetica come cancerogeno di classe 2B,<br />
essendo la fascia d’età estremamente a rischio, è indispensabile non correre rischi. Ad oggi quindi le<br />
norme sono due essenzialmente:<br />
1. Non permettere che nuovi elettrodotti vengano implementati in vicinanza delle case.<br />
2. Se ci sono già degli elettrodotti, bisogna impedire che nel piano regolatore vengano costruite<br />
case in prossimità.<br />
La principale problematica correlata agli studi sugli animali è che non riescono a spiegare i meccanismi<br />
biologici attraverso cui i campi elettrici provocano una mutazione che induca la leucemia.<br />
Esistono dei case report di aumento del rischio per persone che fanno lavori correlati alla corrente<br />
elettrica, non solo per la leucemia ma anche per malattie cronico degenerative, in particolare la<br />
letteratura fa riferimento ad un eccesso di rischio di sclerosi laterale amiotrofica, Alzheimer e morbo di<br />
Parkinson. I campi elettromagnetici potrebbero di fatto produrre delle modifiche importanti dei flussi di<br />
ioni calcio, che sono essenziali per la stabilità della membrana. La SLA è troppo rara per poter eseguire<br />
uno studio epidemiologico sufficientemente significativo.<br />
16.3.3. RADIOFREQUENZE E MICROONDE<br />
Gli effetti indotti da tali onde elettromagnetiche sono essenzialmente sviluppo di calore. Il corpo<br />
umano in particolare presenta il massimo dell’assorbimento di calore e dissipazione a frequenze di<br />
70Hz. La frequenza di assorbimento è funzione della struttura del corpo, nello specifico ricordiamo<br />
che:<br />
• L’uomo medio ha un picco di assorbimento a frequenze di 70MHz.<br />
• Cane, macaco, coniglio e bambino hanno una frequenza massima di assorbimento sui 300MHz.<br />
• Il topolino ha un massimo di assorbimento intorno ai 2,5GHz.<br />
Un calcolo maggiormente preciso è dato da rapporto 114/altezza in metri che restituisce un output in<br />
MHz.<br />
Gli effetti sul corpo umano sono:<br />
1. COLPO DI CALORE, il paziente va in anidrosi a causa del colpo di calore. Il colpo i calore è determinato<br />
da un aumento della temperatura cui il paziente non acclimata, le ghiandole sudoripare<br />
cessano quindi di funzionare e la cute non si raffredda.<br />
2. APPARATO VISIVO, si sviluppano:<br />
a) Cheratocongiuntiviti.<br />
116
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
b) Cataratta posteriore, tipico evento legato al riscaldamento.<br />
3. GONADI MASCHILI, si sviluppano:<br />
a) Edema.<br />
b) Degenerazione dell’epitelio spermatogenico.<br />
c) Atrofia.<br />
d) Degenerazione dei tubuli.<br />
Nell’animale da esperimento è sufficiente salire di mezzo grado per iniziare tali trasformazioni.<br />
16.3.4. RADIAZIONI OTTICHE<br />
Si parla di radiazione ottica del laser soprattutto, si dividono sulla base della lunghezza d’onda, infatti:<br />
• L’infrarosso si divide in:<br />
◦ A vicino.<br />
◦ B intermedio.<br />
◦ C lontano.<br />
• L’ultravioletto si divide in:<br />
◦ A vicino.<br />
◦ B medio.<br />
◦ C, lontano, dotato di capacità ionizzante.<br />
L’ultravioletto si assorbe nel contesto di:<br />
• Abbronzatura artificiale, che sfrutta sia UVA che UVB.<br />
• Fenomeni di essiccazione, polimerizzione e simili nell’industria.<br />
• Fototerapia per la psoriasi, usa sia UVA che UVB.<br />
• Emissione indesiderata di radiazioni ottiche, tra i vari processi ricordiamo:<br />
◦ La saldatura, produce radiazioni ottiche molto diverse, sia infrarosse che ultraviolette. In<br />
assenza di protezione si sviluppa una cheratocongiuntivite acuta.<br />
◦ Fonderie di ferro, durante l’esecuzione della colata, il materiale fuso produce enormi quantità<br />
di radiazione ottica.<br />
◦ Fonderie di vetro.<br />
LASER<br />
Un importante problema è costituto in questo contesto anche dal L.A.S.E.R. acronimo per:<br />
• Light<br />
• Amplification by<br />
• Stimulated<br />
• Emission of<br />
• Radiation<br />
Un laser è costituito quindi da:<br />
• Un materiale attivo: argon, anidride carbonica o simili.<br />
• Il materiale attivo viene pompato o stimolato da elementi chimici o da corrente elettrica, questo<br />
produce delle radiazioni.<br />
• La luce viene riflessa in una serie di specchi.<br />
• Viene concentrata in un punto fisso.<br />
Differisce in modo molto importante dalle lampade:<br />
• Il laser emette la radiazione in una sola direzione, si parla di luce unidirezionale o collimata.<br />
• Il laser emette una radiazione con una sola lunghezza d’onda, si parla di luce coerente e monocromatica.<br />
La lampadina al contrario emette a diverse lunghezze d’onda contemporaneamente<br />
producendo una luce incoerente.<br />
• Il laser emette una radiazione focalizzata in un’area puntiforme, tutta l’energia permane in una<br />
data sede. Le radiazioni della lampadina sono invece multidirezionali e vengono diffuse in uno<br />
spot molto largo.<br />
La luce laser è quindi collimata, coerente e puntiforme. Il laser è molto utilizzato:<br />
117
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
• Telecomunicazioni trasmissioni di segnali in cavo a fibre ottiche.<br />
• Misure di parametri fisici.<br />
• Lavorazione di materiali.<br />
• Lettori di dispositivi multimediali.<br />
• In ambito medico si utilizzano diversi laser:<br />
◦ Ar-Kr, usato in dermatologia e oculistica come materiale attivo.<br />
◦ CO 2 per sezioni chirurgiche, presenta numerose applicazioni soprattutto endoscopiche.<br />
◦ He-Ne.<br />
◦ GaAs.<br />
◦ Nd-Yag, si usa in ambito endoscopico, bronchiale digestivo o urologico, sia per interventi<br />
curativi che palliativi.<br />
Il laser presenta due bersagli essenzialmente:<br />
1. Occhio.<br />
2. Cute.<br />
L’occhio è un organo estremamente delicato, in corso di intervento bisogna utilizzare lunghezze d’onda<br />
tra 400 e 1400 nm se vogliamo raggiungere la retina, frequenze differenti si fermerebbero prima<br />
della retina. Si utilizza generalmente una lunghezza d’onda i 800nm, circa l’85% dell’energia arriva in<br />
questo modo alla retina.<br />
LA PERICOLOSITÀ <strong>DEL</strong> LASER è definita sulla base della sua classe:<br />
1. CLASSE 1: laser che non sono pericolosi nemmeno per osservazione diretta della luce.<br />
2. CLASSE 2: l’osservazione diretta del fascio non è pericolosa per tempi inferiori a 0,25s. La chiusura<br />
della palpebra e lo scostamento hanno una durata di 0,25s di conseguenza non producono<br />
danno.<br />
3. CLASSE 3, si suddivide in due categorie:<br />
a) a, laser considerati sicuri, è sufficiente non osservare la luce attraverso un mezzo ottico di tipo<br />
telescopico (binocolo) per non avere danni.<br />
b) b, la visione diretta del fascio è pericolosa, ma possiamo guardare il fascio riflesso in uno<br />
specchio.<br />
4. CLASSE 4, tutti i laser chirurgici: si tratta di laser per i quali è pericolosa sia la visione diretta che la<br />
visione riflessa.<br />
la maggior parte dei puntatori laser emette luce rossa in quanto presenta uno spettro compreso tra<br />
632,8 e 670nm, inoltre per legge possono appartenere alle classi 2 o 3a a seconda della potenza (1 e<br />
1-5mW rispettivamente).<br />
La vendita è vietata ai bambini in tutta Europa: una potenza di 5mW puntata su un occhio con mezzi<br />
diottrici perfettamente trasparenti, come avviene tipicamente nel bambino, anche per 10 secondi,<br />
provoca la coagulazione della retina.<br />
ULTRAVIOLETTI E INFRAROSSI<br />
Gli effetti sono molto diversi:<br />
• UVC producono:<br />
◦ Fotocheratiti.<br />
◦ Eritema.<br />
• Infrarossi di tipo A e B producono soprattutto cataratta.<br />
• Gli infrarossi in generale producono sia bruciature retiniche che corneali.<br />
16.3.5. TELEFONIA CELLULARE<br />
Il problema della telefonia cellulare è un problema irrisolto:<br />
• il primo studio sul NEJM condotto su qualche migliaio di persone, esplorò numerosi casi di tumori<br />
e testò il rischio relativo nei vari pazienti con neoplasia del SNC in rapporto ad una serie di fattori<br />
di esposizione:<br />
118
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI<br />
◦ Uso o non uso.<br />
◦ Uso da 1 a 5 volte al giorno.<br />
◦ Regolarità dell’uso.<br />
◦ Durata dell’uso nel corso della giornata.<br />
◦ Da quanti anni viene utilizzato.<br />
◦ Quando ha cominciato ad utilizzare il cellulare.<br />
Tale studio dimostrò un’assenza di rischio per quanto riguarda l’associazione tra uso del cellulare<br />
e tumori cerebrali in particolare gliomi, meningiomi e neurinomi dell’acustico.<br />
• Sono stati fatti tantissimi studi nel tempo, un recente studio multicentrico eseguito da OMS e<br />
IARC sembra dimostrare l’assenza di associazione tra tumori cerebrali e uso del telefonino, unica<br />
eccezione è rappresentata dal gruppo di pazienti che:<br />
◦ Usa da più di 10 anni il telefonino.<br />
◦ Usa il telefonino molto frequentemente in una tipica giornata.<br />
◦ Usa il telefonino senza auricolare.<br />
In questo gruppo di pazienti si registra un certo rischio di astrocitoma e due studi epidemiologici<br />
europei e statunitensi hanno dimostrato la presenza di un aumento del rischio di neurinoma del<br />
nervo acustico in sede monolaterale. rispetto all’uso del telefono.<br />
Il cordless rispetto al cellulare inoltre presenta una capacità di emissione ancora maggiore.<br />
119