Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutoL’aspirina, dopo la dose iniziale (300-800 mg),deve essere somministrata 1 volta al giorno alla dosedi 80-324 mg a tutti i pazienti che non abbianocontroindicazioni specifiche o abbiano presentatoeffetti collaterali severi (emorragie maggiori) (evidenzadi tipo A).Il trattamento con aspirina in un trial di grandi dimensioniha dimostrato la capacità di ridurre la mortalitàdei soggetti con IMA da sola o in aggiunta al trattamentofibrinolitico. Benché non sia chiaramente definitoil meccanismo d’azione favorevole della sola aspirina,la prevenzione della recidiva di infarto fa ritenereche la sua proprietà antiaggregante abbia un ruolo fondamentalenella prevenzione della ritrombosi e nellastabilizzazione della placca. Deve essere posta attenzioneall’eventuale insorgenza di disturbi e sanguinamentigastrointestinali e di piastrinopenia 13,48,49 .I soggetti con storia di allergia o con spiccata intolleranzagastrointestinale all’aspirina possono esseretrattati con ticlopidina alla dose di 250 mg per 2 volteal giorno. L’effetto della ticlopidina compare dopo 3giorni di trattamento, pertanto è difficile attendersiun’azione benefica simile a quella dell’aspirina nellafase più acuta. Un trial di medie dimensioni ha dimostratoche è in grado di ridurre la mortalità cardiovascolaree l’infarto miocardico non fatale in capo a 6 mesinei soggetti con angina instabile. Poiché l’effetto antiaggregantecompare dopo 3 giorni di trattamento neisoggetti allergici o con intolleranza nota all’aspirina, laticlopidina deve essere utilizzata fin dalle fasi più precocie in sovrapposizione all’eparina e.v. Tra gli effetticollaterali si ricordano diarrea, dolore addominale,nausea, vomito e neutropenia.Di recente è stata ben documentata l’efficacia degliinibitori della glicoproteina (GP) IIb/IIIa nelle sindromicoronariche acute e sono stati effettuati studi preliminarisull’associazione di tali farmaci con minori dosidi fibrinolitici (rt-PA e streptochinasi). Benché vi sianodei risultati incoraggianti si dovrà attendere la conclusionedi trial clinici più consistenti prima di poterproporre il loro uso sistematico.Protezione del miocardioSe la ricanalizzazione coronarica interviene direttamentesulla patogenesi dell’IMA, da anni però si sa comesia importante ridurre il lavoro del miocardio perrallentare o per contenere la progressione della necrosio, in base alle più recenti acquisizioni, per modificareun’evoluzione sfavorevole del rimodellamento sia dellazona necrotica che di quella vitale del ventricolo sinistro,che, sotto elevate sollecitazioni del pre e postcarico,può subire importante dilatazione del volume o alterazionidella sua geometria e del suo profilo. Nel noverodei farmaci in grado di produrre quella che globalmentepuò essere definita “la protezione del miocardio”rientrano i farmaci appartenenti alle classi dei betabloccanti,dei nitrati, dei calcioantagonisti e degliACE-inibitori.Betabloccanti. Il trattamento con betabloccanti pervia venosa è raccomandabile in tutti i pazienti chenon presentino specifiche controindicazioni (evidenzadi tipo A).Essi agirebbero prevalentemente riducendo l’incidenzadi aritmie fatali, limitando le dimensioni dellanecrosi e prevenendo la rottura di cuore. La somministrazionedeve avvenire al più presto possibile, anchein contemporanea con la fibrinolisi. Il trattamento permettespesso un immediato controllo della tachicardiasinusale, dell’ipertensione arteriosa e dell’angor. Nonsembra rilevante il tipo di farmaco. Nei soggetti conmanifestazioni iniziali di insufficienza ventricolare sinistra,o a rischio di ipotensione, o con bradicardia, ocon storia di broncopneumopatia è opportuno ricorrerea farmaci beta-selettivi a breve durata d’azione comeil propranololo o il metoprololo a basso dosaggio(2.5 mg per volta in più riprese fino al dosaggio massimoprevisto di 15 mg), o a brevissima durata d’azionecome l’esmololo (2-5 mg), ancora non disponibilein Italia, piuttosto che rinunciare alla somministrazione.L’atenololo deve essere somministrato lentamentealla dose di 5 + 5 mg e.v. seguito dopo 1-2 ore dallasomministrazione per os di 50-100 mg/die almeno finoalla dimissione. Il metoprololo deve essere somministratolentamente alla dose di 5 mg e.v. da ripetere ogni5-10 min fino alla dose complessiva di 15 mg, seguitoa distanza di 1-2 ore dalla somministrazione di 25-50mg per os ogni 6-12 ore. Il propranololo deve esseresomministrato alla dose di 0.5-1 mg e.v., seguito a distanzadi 1-2 ore dalla somministrazione di 40-80 mgper os, da ripetere ogni 6-8 ore. L’esmololo deve esseresomministrato alla dose di 0.5 mg/kg lentamente (2-5 min) seguito dalla somministrazione di 0.05 mg/kgincrementabile nella stessa misura ogni 15 min fino aun dosaggio massimo di 0.20 mg/kg/min.Possono essere tranquillamente associati al trattamentofibrinolitico, con possibili vantaggi cumulativi(osservazioni dedotte da studi non randomizzati per ilbetabloccante): in particolare non accentuano gli effettiipotensivi a volte associati alla somministrazione dellastreptochinasi.La dimostrazione dell’efficacia clinica dei betabloccantipoggia su trial clinici ben condotti, che hanno osservatola loro capacità di ridurre il dolore, l’estensionedell’infarto miocardico, le aritmie ventricolari ipercinetiche,la recidiva di infarto e la mortalità a breve elungo termine, in particolare quella dovuta a rottura dicuore e ad aritmie ipercinetiche ventricolari 10,11,50,51 .Nitrati. Nei soggetti con persistenza di angina, conipertensione arteriosa e con segni di insufficienzaventricolare sinistra è raccomandabile la somministrazionedi nitrati.519