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R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutoquesta prognosi già buona non può essere ulteriormentemigliorata con un intervento di rivascolarizzazione,pertanto la coronarografia è inopportuna (evidenza ditipo C). I pazienti che presentano queste caratteristichepossono essere dimessi e rivalutati dopo 3-4 settimane(evidenza di tipo C).Anche se spesso esiste una certa riluttanza ad eseguireuna prova da sforzo precoce per il timore di complicazioni,tale timore non è giustificato dai fatti. In unostudio sistematico, eseguito in 570 centri, l’incidenza dicomplicanze gravi durante prova da sforzo massimaleeseguita 1 settimana dopo l’infarto, risultò solo dello0.19% per un esame massimale e solo dello 0.10% perun esame sottomassimale 129 .Ristratificazione prognostica dei pazienti dimessi. Èopportuno rivalutare i pazienti infartuati 3-4 settimanedopo la dimissione. Se il paziente continua ad esseredel tutto asintomatico e la prova da sforzo eseguita primadella dimissione aveva raggiunto almeno il 70%della frequenza teorica massima e/o un carico ≥ 6METS non è necessario ripetere nessun esame diagnostico.Se invece il paziente lamenta episodi anginosi tipiciricorrenti e/o prolungati in presenza di terapia ottimale,è opportuno un ricovero immediato per eseguire coronarografia.Se, infine, il paziente lamenta episodi anginosi tipici,ma infrequenti, non prolungati e prevalentemente dasforzo, è opportuno ripetere una prova da sforzo e sullabase di questa decidere se consigliare un esame coronarografico(se la prova da sforzo è positiva a basso carico)o incrementare la terapia antianginosa. È opportunoripetere il test anche in quei pazienti con frazione dieiezione > 45% in cui durante prova da sforzo predimissionenon si sviluppava ischemia, ma non era statoraggiunto un carico sufficientemente elevato (≥ 6METS).LA MOBILIZZAZIONE E LA RIABILITAZIONEIntroduzioneL’esercizio fisico aumenta l’estensione del dannoischemico miocardico in presenza di riduzione del flussocoronarico. Questa osservazione, confermata da studiin modelli di ischemia e infarto sperimentali, costituisceil presupposto fisiopatologico per il riposo a lettonei pazienti con IMA.La durata dell’allettamento che per anni è stata di 3-6 settimane, si è progressivamente ridotta negli ultimi20 anni a seguito di alcuni studi che hanno dimostratola sicurezza ed i vantaggi psicofisici della mobilizzazioneprecoce del paziente con IMA. La realtà del nostropaese è tuttavia ancora caratterizzata da tempi medidi degenza per l’IMA eccessivamente lunghi e dauna ridotta sensibilità per la mobilizzazione precoce.La prolungata immobilità a letto produce numerosieffetti negativi quali aumento del rischio di trombosivenosa agli arti inferiori, ipotensione ortostatica, decondizionamentomuscolare, riduzione della capacitàaerobica con conseguente facilitazione dell’insorgenzadi ischemia miocardica per minimi sforzi. La mobilizzazioneprecoce è in grado di prevenire questi eventisfavorevoli, come dimostrato da una minore incidenzadi complicanze maggiori quali recidiva infartuale, emboliapolmonare e mortalità nei pazienti mobilizzatiprecocemente. Di qui la necessità di programmare la ripresadell’attività fisica non appena possibile. Contro laricchezza di dati disponibili per i problemi precedentementetrattati la letteratura fornisce in merito alla mobilizzazioneinformazioni concernenti pochi punti essenzialie non certamente degli schemi comprovati, percui qui di seguito verranno date semplici indicazionibasate più sulle consuetudini e sull’esperienza dei singolicirca i tempi e gli schemi per la mobilizzazione, lasede di esecuzione dei primi esercizi ed i controlli clinicida esercitare.Non sono oggetto della presente trattazione i programmidi riabilitazione postdimissione, peraltro giàben trattati da altre linee guida.Tempi e gradualità per la mobilizzazioneAttualmente la mobilizzazione del paziente conIMA inizia dopo 24 ore dall’ingresso in UTIC nell’IMAnon complicato, oppure 24 ore dopo la risoluzione dellecomplicanze maggiori, rappresentate da: shock cardiogeno;scompenso cardiaco congestizio grave; persistenzadi dolore toracico di tipo ischemico; aritmie ventricolarigravi (TV e FV recidivanti); iperpiressia> 39°C.La mobilizzazione del paziente con IMA deve esseregraduale, correlata con l’andamento clinico e prevedevari stadi. La celerità con cui si passa da uno stadioall’altro è variabile ed è definita secondo differenti programmidi mobilizzazione in base alle caratteristichedel singolo paziente. Vengono suggeriti tre programmiprincipali in base alla durata dei singoli stadi:1. programma rapido per i pazienti con IMA non complicato;2. programma intermedio per i pazienti con IMA estesosenza segni di riperfusione miocardica e/o con severadisfunzione ventricolare sinistra e/o con scompensosubclinico in fase acuta e per i pazienti con recidiva infartuale;3. programma lento per i pazienti con complicanzemaggiori in fase acuta.A titolo di esempio vengono presentati due programmidi mobilizzazione rapida e media (Tabb. V eVI).Il primo è adatto, in sostanza, ai soggetti con veloceregressione del dolore, con segni clinici o strumentalidi riperfusione miocardica, senza alcuna complicanza.543
Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001Tabella V. Programma di mobilizzazione rapida.Tempo Esercizi e moto Attività fisiologiche0-24 ore Decubito supinoGiorni 2-3 Movimenti liberi nel letto Toilette parzialeGinnastica respiratoria semi-seduto sul letto Mangia da soloLettura con appoggioGiorni 3-4 Ginnastica respiratoria (anche arti superiori) Possibilità di uso della comodaGinnastica attiva semi-sedutaToilette al lavabo seduto e trasportatoPoltrona 15-20 min (2 volte/die)Giorni 4-5 Poltrona 30-60 min (2 volte/die) Possibilità di uso della comodaGiro intorno al lettoToilette al lavaboMantenimento posizione erettaGiorni 5-6 Poltrona ad libitum Mangia seduto al tavoloGiro in cameraAccesso sorvegliato e accompagnato ai serviziGiorni 6-7 Libero in camera Accesso sorvegliato ai serviziGiorni 7-8 Libero in reparto Accesso libero ai serviziTabella VI. Programma di mobilizzazione media.Tempo Esercizi e moto Attività fisiologiche0-48 ore Decubito supinoGiorno 3 Movimenti passivi e/o attivi assistiti ai 4 arti Toilette parzialeGinnastica respiratoria semi-seduto sul lettoMangia da soloGiorno 4 Ginnastica respiratoria (anche arti superiori) Toilette parzialeGinnastica attiva assistita (isotonica)Mangia da soloLettura con appoggioGiorno 5 Seduto sul bordo del letto 15-20 min (2 volte/die) Possibilità di uso della comodaBlanda ginnastica attiva (isotonica)Ginnastica respiratoriaGiorno 6 Poltrona 20-30 min (2 volte/die) Possibilità di uso della comodaMantenimento posizione erettaGinnastica attiva semi-sedutoGiorno 7 Poltrona 30-60 min (2 volte/die) Accesso sorvegliato e accompagnato ai serviziGiro intorno al lettoGiorno 8 Poltrona ad libitum Mangia seduto al tavoloGiri in camera accompagnatoGiorno 9 Libero in camera Avvisare quando si accede ai serviziGiorno 10 Libero in reparto Accesso libero ai serviziIl secondo, invece, prevede stadi più lenti proprioper permettere un miglior riadattamento del cuore allosforzo connesso con l’esercizio fisico, con la possibilitàdi coglierne le eventuali reazioni negative.Il programma lento, invece, prevede l’adattamentodella durata dei singoli stadi al comportamento dellacomplicanza che ha caratterizzato il decorso del soggettocolpito da IMA.SedeIl programma di mobilizzazione, data la sua precocità,ha inizio in UTIC e prosegue nel reparto di degenzapostintensiva fino alla dimissione del paziente.Il primo approccio al paziente deve essere necessariamentedi tipo esplicativo ed è finalizzato all’ottenimentodella massima collaborazione possibile; a talescopo è indispensabile che il medico dell’UTIC informidettagliatamente il paziente sulla propria patologiae sul significato e gli obiettivi delle tecniche di mobilizzazione.EserciziQuando ha inizio il programma di mobilizzazione iprimi esercizi che vengono fatti eseguire al pazientecon IMA sono di tipo respiratorio consistenti in inspirazionied espirazioni profonde eseguite con o senzal’ausilio degli arti superiori; questo ha lo scopo di migliorarel’ossigenazione del paziente.È inoltre opportuno, soprattutto nei pazienti anzianiparticolarmente sensibili agli effetti negativi dell’immobilità,l’esecuzione di esercizi di ginnastica passivafinalizzata al miglioramento della funzione circolatoriacomprendenti: flessione dell’avambraccio sul braccio a90°; rotazione ed inclinazione laterale del capo; flesso-544
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