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R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutomorte. Inoltre è stato osservato un incremento del rischiodi morte (tendenziale) per il verapamil e (statisticamentesignificativo) per il diltiazem nei soggetti consegni di insufficienza ventricolare sinistra. Pertanto illoro uso deve essere evitato, soprattutto in associazioneai betabloccanti (evidenza di tipo A). Deve essere evitatol’uso di diltiazem e verapamil anche nei soggetticon alterazioni della conduzione atrioventricolare.In alcuni casi particolari (elevata probabilità diuna componente di coronarospasmo a causa di precedentiepisodi documentati, controindicazioni aibetabloccanti, aritmie sopraventricolari come il fibrillo-flutteratriale e la tachicardia parossistica sopraventricolare)possono essere utilizzati il diltiazeme il verapamil 57,58 . Il diltiazem e il verapamil devonoessere utilizzati alla dose di carico di 0.1 mg/kge il mantenimento viene effettuato con 1-5mg/kg/min per e.v. nelle prime 24-48 ore e successivamentealla dose di 60-120 mg ogni 6-8 ore.Non si hanno esperienze specifiche sulle nuove diidropiridine(amlodipina e felodipina) e su un eventualeeffetto positivo nei soggetti ipertesi; tuttavia i dati sinoradisponibili non giustificano affatto il loro utilizzo.INQUADRAMENTO PROGNOSTIGO PRECOCEIntroduzioneLa precoce identificazione di pazienti a rischio dielevata mortalità e morbilità rappresenta un obiettivo difondamentale importanza clinica nella gestione deisoggetti con IMA, soprattutto per una tempestiva messain atto delle necessarie misure terapeutiche (Fig. 1).La stratificazione prognostica si articola in due momentifondamentali:a) la stratificazione prognostica della fase precoce riguardai primi 3-4 giorni ed è finalizzata a identificarei pazienti a più elevato rischio di mortalità e complicanzeospedaliere; possono per tale ragione giovarsi dimisure terapeutiche aggressive immediate. Nell’ambitodi questa finestra temporale un’attenzione particolareFigura 1. Percorso diagnostico e terapeutico del soggetto con infarto miocardico acuto (IMA) da meno di 12 ore. ACE-I = ACE-inibitori; ASA = aspirina;BBS = blocco di branca sinistra; BPAC = bypass aortocoronarico; PTCA = angioplastica coronarica; UTIC = Unità di Terapia Intensiva Coronarica.* questo percorso merita di essere intrapreso solo presso centri adeguatamente attrezzati ed organizzati.521
Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001deve essere riservata alle prime ore dall’esordio dei sintomi,durante le quali si possono identificare alcunecondizioni (ischemia acuta persistente e resistente altrattamento farmacologico, inefficacia del trattamentofibrinolitico, segni di deficit di pompa in infarto esteso)che si possono giovare di un comportamento più aggressivodi ricanalizzazione meccanica d’urgenza (saràtrattata in questo capitolo);b) la stratificazione prognostica della fase predimissioneha la finalità di distinguere tra i pazienti non complicatiquelli a basso rischio da quelli a rischio più elevatodi eventi cardiaci tardivi. In questi ultimi possono esserenecessari il cateterismo cardiaco e la coronarografia invista di una rivascolarizzazione miocardica o altro interventochirurgico correttivo (sarà trattata nel capitolo dedicatoall’inquadramento prognostico predimissione).Inquadramento clinico precoceDa anni si sa che sin dalle prime ore dall’eventoacuto è possibile identificare mediante alcuni parametriclinici a significato prognostico sfavorevole i pazientiad alto rischio: pressione arteriosa sistolica < 100mmHg; frequenza cardiaca > 110 b/min; angor persistenteo recidivante precocemente; segni clinici di insufficienzacardiaca (classe Killip III-IV); aritmie ventricolaricomplesse e/o disturbi della conduzione atrioventricolaree intraventricolare.È stata inoltre sottolineata una notevole influenzaprognostica delle variabili anagrafiche e di preesistentipatologie: età > 70 anni; sesso femminile; pregresso infarto;diabete mellito; ipertensione arteriosa sistemica.Per praticità tuttavia è indispensabile che le informazionicontenute in ogni variabile vengano riassuntein un unico indice globale, correlabile nella maniera piùprecisa possibile con la prognosi.I cosiddetti “indici strutturati”, riuniti da vari autoriin tabelle valutative più o meno complesse 59,60 che hannotrovato vasta applicazione clinica soprattutto alcunianni fa, si basano su punteggi assegnati in base all’esistenzadi patologie preesistenti e di dati clinici e anagrafici,secondo graduazioni spesso arbitrarie.Di recente Lee et al. 61 hanno proposto un algoritmopiuttosto complesso derivato dalla stratificazione prognosticaeffettuata sugli oltre 40 000 soggetti arruolatinello studio GUSTO. Anche in questo indice il pesoprognostico maggiore deriva dall’età del soggetto colpitoda IMA, dalla pressione sistolica, dalla classe Killipe dalla frequenza cardiaca. La correlazione con laprognosi di questo indice è molto elevata, ma la sua applicazionerichiede la disponibilità di un computer peril calcolo della formula.Inquadramento strumentale nella fase precoceUlteriori criteri prognostici, per il breve termine mautilizzabili anche per la prognosi a distanza, vengonoforniti in fase precoce da alcune indagini strumentali ingrado di definire: la sede e l’estensione dell’infarto;l’avvenuta o mancata riperfusione; la funzione del ventricolosinistro; la presenza di aritmie; la presenza diischemia residua; la presenza di complicanze meccaniche.Elettrocardiogramma e monitorizzazionedel tratto STL’ECG standard era e rimane l’esame strumentalepiù importante, alla portata di tutti, per l’inquadramentodiagnostico e prognostico degli attacchiischemici acuti che evolvono o no verso la necrosimiocardica. Fornisce informazioni su:• sede ed estensione dell’infarto, integrabili eventualmentecon quelle più precise fornite da metodichedi imaging;• efficacia della trombolisi (riduzione del sopraslivellamentodel tratto ST, aritmie da riperfusione);• eventuali aritmie iper o ipocinetiche o turbe dellaconduzione intraventricolare;• recidive di ischemia.È sempre raccomandabile un monitoraggioECG e, laddove possibile, del tratto ST per tutta ladurata del ricovero in UTIC.Per conseguire una maggior sensibilità diagnosticaed una migliore valutazione della sede e dell’estensionedell’IMA è raccomandata la registrazione delle 12derivazioni standard e delle precordiali destre (V 3R eV 4R).In base alle più recenti conoscenze si tende a dividerei soggetti colpiti da IMA a seconda della presenzao meno di sopraslivellamento del tratto ST, poiché lastrategia terapeutica più appropriata sembra essere differente.In realtà nelle fasi più precoci dell’attaccoischemico le manifestazioni cliniche soggettive edobiettive possono essere piuttosto simili. In realtà lapresenza o meno di un sopraslivellamento del tratto STda sempre costituisce un elemento indispensabile perl’identificazione di categorie di soggetti a differente patogenesi,fisiopatologia, clinica e prognosi. Di recentepoi si è affermata la tendenza di assegnare un diversotrattamento ai soggetti con o senza sopraslivellamentodel tratto ST: distinzione alla base di numerosi trial digrosse dimensioni.Il numero delle derivazioni con sopra o sottoslivellamentodel tratto ST costituisce un buon indice prognostico62,63 .L’esame ECG completo deve essere eseguito all’ingressodel paziente in ospedale, ogni 24 ore per tutta ladurata della degenza in UTIC al fine di osservare l’evoluzionenel tempo dei segni ECG di infarto ed in occasionedi eventi clinici ritenuti rilevanti ai fini del decorsoacuto. Nei pazienti sottoposti a trattamento fibrinolitico,la ripetizione dell’esame al termine della somministrazionedel farmaco e dopo 4 ore fornisce impor-522
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