Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001dono ad estinguersi spontaneamente, non è necessarioalcun trattamento antiaritmico (vedi quanto detto per iBEV “complessi”).Se però i run di TV sono piuttosto prolungati e ricorrentio se la TV è del tipo polimorfo, a più alto rischiodi evoluzione in FV, è opportuno iniziare un trattamentoantiaritmico, impiegando in prima istanza lidocainao amiodarone per via venosa (evidenza di tipoC).Tachicardia ventricolare sostenuta. È imperativo interrompereil più rapidamente possibile l’aritmia inconsiderazione sia degli effetti deleteri che l’alta frequenzaventricolare ha sull’irrorazione miocardicae sulla funzione ventricolare, che della possibile evoluzionein FV (evidenza di tipo B).Le manovre cui ricorrere per interrompere l’aritmiasono in sequenza:1. “chest-thump”, ovvero un pugno assestato sulprecordio in regione sottomammaria sinistra, incorrispondenza della punta del cuore;2. se il “chest-thump” non ha successo e l’aritmia èemodinamicamente ben tollerata, si può fare un tentativodi cardioversione farmacologica (preferibilmenteamiodarone o lidocaina per via venosa)(Tabb. I e IV);3. se il “chest-thump” non ha avuto successo e l’aritmiaè mal tollerata, si deve ricorrere in primaistanza all’erogazione di shock elettrico sincronizzatodi relativa bassa energia (50 J), che risulta efficacenella quasi totalità dei casi. Se la frequenza ventricolareè molto alta e l’aspetto polimorfo, la sincronizzazioneè difficile ed è pertanto preferibile ricorrerein prima istanza ad uno shock desincronizzatodi 200 J;4. in caso di frequenti recidive a breve distanza ditempo sarà opportuno ricorrere alla stimolazioneatriale o ventricolare mediante elettrocatetere introdottonelle sezioni destre del cuore. Ovviamentevanno preliminarmente identificati e se possibilecorretti eventuali fattori facilitanti l’instabilità elettrica(ipopotassiemia, ipomagnesiemia, alterazionidel tono autonomico, ricorrenza di ischemia miocardicaacuta, ecc.).Le TV correlate alla fase di ischemia acuta ed alletransitorie alterazioni locali ioniche e metaboliche adessa connesse non tendono quasi mai a manifestarsi dopole prime 24-48 ore. Non vi è prova che esse abbianosignificato prognostico sfavorevole sia durante la degenzaospedaliera che nel più lungo periodo, per cuinon è indicato un trattamento antiaritmico profilattico alungo termine. Al più può essere raccomandata, specienelle TV polimorfe, la somministrazione di lidocainae.v. per una durata non superiore alle 24 ore.Le TV più tardive si manifestano quasi sempre inpazienti con infarto miocardico esteso e si associanoad un’alta incidenza di eventi infausti, sia durante ladegenza in ospedale che a medio-lungo termine. Anchese la prognosi sfavorevole è dovuta in larga misuraalla coesistente severa disfunzione ventricolare sinistra,in molti studi è stato riconosciuto alla TV un valorepredittivo indipendente 110 . Pertanto in questi pazientiva sempre intrapreso un trattamento antiaritmicoprofilattico, tema comunque che esula da queste lineeguida.Fibrillazione ventricolare. Il trattamento consistefondamentalmente nella defibrillazione medianteshock elettrico non sincronizzato, la cui efficacia dipendesoprattutto dal tempo trascorso dall’esordiodell’aritmia: quanto più precocemente la defibrillazioneviene effettuata tanto maggiori sono le probabilitàdi successo immediato e a distanza, cioè le probabilitàche il paziente sopravviva senza esiti neurologici(evidenza di tipo B).Ovviamente nei casi di arresto cardiocircolatorioprolungato da FV, la defibrillazione non è l’unicoprovvedimento da adottare, ma ad esso vanno associatialtri provvedimenti terapeutici ed organizzativi(rianimazione cardiorespiratoria di base e rianimazionecardiorespiratoria avanzata).La sequenza degli interventi può essere così schematizzata:1. shock elettrico di 200 J, che risulta efficace nell’85-90%: l’impiego di più alte energie causa con maggioreprobabilità danno miocardico e non vi è prova che aumentila percentuale dei successi;2. se l’aritmia non regredisce dovrà essere erogato unsecondo shock di 200 J ed, eventualmente, in rapidasuccessione, un terzo shock di 400 J;3. il persistente insuccesso dei tentativi di defibrillazionepuò essere dovuto ad ipossia ed acidosi: la soluzioneideale è rappresentata dalla ventilazione con ossigenopuro, dopo intubazione. Il bicarbonato di sodio vaeventualmente somministrato successivamente, inquanto, in assenza di un’efficace eliminazione di anidridecarbonica, può aggravare l’acidosi intracellularee incrementare l’edema cerebrale. Quindi dopo aver intubatoe ventilato si applica ancora uno shock di 400 J;4. se anche questo shock non ha successo, prima di procederead ulteriori tentativi (sempre con 400 J) verràsomministrato bicarbonato di sodio: 50 ml di una soluzioneall’8.4%, e, specie in caso di ampiezza piccoladelle onde di fibrillazione, adrenalina (0.1 mg fino a 1mg);5. infine in caso di FV ancora refrattaria, si ricorrerà allalidocaina prima di un altro shock elettrico, o al tosilatodi bretilio, di cui è stata provata l’efficacia in alcunicasi di FV, o all’amiodarone, dimostratosi in un recentestudio almeno altrettanto efficace del tosilato dibretilio nella soppressione di aritmie altamente maligne107,111 (per la posologia dei farmaci, vedi tabella IV).I farmaci vanno somministrati per via venosa, la piùcentrale possibile. L’adrenalina e la lidocaina possonoessere somministrate per via endotracheale, in dosidoppie.536