Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001raramente grave. Il muscolo papillare postero-medialeirrorato solo dal ramo interventricolare posteriore è piùfrequentemente coinvolto nell’infarto postero-inferiore epresenta gradi di disfunzione più grave, fino alla rottura.In circa il 50% dei pazienti con rottura del muscolopapillare, l’area di infarto è relativamente piccola. L’estensionedella malattia coronarica è variabile: in circail 50% dei pazienti è colpito un solo vaso. Di solito larottura del muscolo papillare si verifica da 2 a 7 giornidopo l’esordio dell’IMA, ma il 20% delle rotture avvieneentro 24 ore dall’inizio dei sintomi dell’IMA.La sintomatologia è caratterizzata da un’improvvisagrave dispnea, fino all’edema polmonare acuto, conquadro di bassa portata cardiaca fino allo shock. Si evidenziaun soffio olosistolico intenso all’apice che si irradiaverso l’ascella e la base e può essere in “crescendo-decrescendo”.In alcuni pazienti il soffio può essereprecoce e di breve durata, o addirittura assente (rigurgitomitralico silente). Un fremito palpabile è insolito, adifferenza dei pazienti con rottura del setto interventricolare.Tuttavia la distinzione tra insufficienza mitralicada rottura di papillare e pervietà interventricolare da rotturadi setto è spesso difficile su basi solamente cliniche.L’eco-Doppler è lo strumento diagnostico più efficaceper la sua individuazione. L’ecocardiogrammamostra il lembo della mitrale mobile con prolasso sistolicoin atrio sinistro e il Doppler pulsato evidenzia ilrigurgito e la sua entità. Alla valutazione emodinamicasi evidenziano onde V giganti nel tracciato della pressionedi cuneo polmonare.La prognosi dei pazienti con rottura del muscolo papillarein terapia conservativa è infausta: la mortalità èdi circa il 50% nelle prime 24 ore e del 94% entro 8 settimane.Il 60-70% dei pazienti può essere salvato con la correzionechirurgica del rigurgito. La mortalità intraoperatoriaè intorno al 35%. La prognosi chirurgica dipendedalla funzione ventricolare sinistra. Recentemente inalcuni pazienti con rigurgito severo e shock è stata propostaed eseguita con successo l’angioplastica dell’arteriaresponsabile dell’infarto.Si configurano dunque due quadri anatomo-clinicisostanzialmente diversi:• quello della disfunzione del muscolo papillare con rigurgitomitralico lieve o moderato, quasi sempre controllabilecon il semplice trattamento medico;• quello della rottura del muscolo papillare, che comportainvece un rigurgito mitralico grave, la comparsadi edema polmonare, e si associa quasi sempre a decessointraospedaliero in assenza di correzione chirurgica.La sua incidenza è dell’1% ed è responsabile del 5% deidecessi secondari a infarto.Strategia terapeutica. Gli obiettivi immediati del trattamentodel rigurgito mitralico secondario a IMA sonoquelli di migliorare le condizioni emodinamiche estabilizzare il paziente in modo che si possa eseguirerapidamente un intervento correttivo. Il trattamentogenerale dell’edema polmonare acuto è quello descrittoprecedentemente. La terapia con vasodilatatoriè particolarmente utile per stabilizzare i pazienticon rigurgito mitralico severo. Il nitroprussiato di sodioper via endovenosa riduce il volume di rigurgito eaumenta prontamente la gittata sistolica e la portatacardiaca, mentre la nitroglicerina, sebbene riduca ilvolume di rigurgito e la pressione di cuneo, può nonprovocare aumento di gittata sistolica e di portata.In presenza dei quadri clinici di maggior impegnola terapia medica deve essere guidata con l’ausiliodella monitorizzazione emodinamica con cateteredi Swan-Ganz.Nei pazienti con severa ipotensione, i farmaci vasodilatatorinon possono essere utilizzati, se non inassociazione alle catecolamine, onde evitare il rischiodi peggiorare ulteriormente l’ipotensione.Se il trattamento medico non è in grado di migliorarelo stato di scompenso del paziente, è alloraindicata la contropulsazione con pallone intraortico,in associazione a farmaci inotropi e vasodilatatori,in attesa di espletare gli accertamenti diagnosticiinvasivi.La rottura del muscolo papillare, tuttavia, deveessere sempre trattata chirurgicamente al più prestocon sostituzione o ricostruzione della valvola mitrale;per tale ragione si può rinunciare alla coronarografiase si deve intervenire in emergenza. Se nonvi è rottura di un papillare, la coronarografia è ovviamentenecessaria perché il trattamento chirurgico(più o meno in urgenza, ma comunque da nonrinviare a lungo anche nei casi in cui si consegueun’accettabile stabilità emodinamica) è incentratoproprio sulla rivascolarizzazione 88,89 .Rottura di setto interventricolareLa rottura di setto interventricolare avviene nello0.5-2% dei pazienti ed è responsabile dell’1-5% di tuttii decessi secondari a IMA. Si verifica con uguale frequenzanell’IMA anteriore, inferiore o posteriore.Più frequentemente si verifica in pazienti al primoinfarto e di solito la rottura interessa la parte muscolareinferiore del setto. Nel 40% dei pazienti possono essereidentificate perforazioni multiple. Nel 30-40% deipazienti è stata osservata l’occlusione di un solo vasocoronarico, e in genere la malattia coronarica è menosevera che nei pazienti senza questa complicanza. Puòavvenire entro 24 ore o, al più tardi, 2 settimane dopol’esordio; tuttavia la frequenza maggiore è tra la terza ela settima giornata successiva all’infarto.Deve essere sospettata ogni volta che insorge improvvisamenteun soffio pansistolico, soprattutto in pazienticon repentina disfunzione ventricolare sinistra (obiventricolare) o con deterioramento progressivo nondovuto ad altre cause evidenti. Il soffio sistolico è per lopiù localizzato sull’area inferiore del bordo parasterna-528