Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001quella di una prova massimale positiva. Ancora, daqualche tempo la positività del test da sforzo postinfartocomporta quasi sempre la successiva esecuzione diuna coronarografia con sistematica rivascolarizzazionemiocardica (angioplastica o bypass, in base all’anatomia):ciò riduce proprio il rischio connesso con l’ischemiaresidua. Infine, è importante notare che la prova dasforzo, come anche tutti gli altri test utilizzati per valutarela gravità dell’aterosclerosi coronarica, fornisceun’informazione abbastanza accurata sull’estensionedel territorio ischemico a rischio, ma non fornisceinformazioni affidabili sull’evolutività dell’aterosclerosicoronarica.Aritmie ventricolari ipercinetiche. La prevalenza diaritmie ventricolari ipercinetiche alla valutazione predimissionedopo infarto è estremamente variabile, anchese, in media, è maggiore in pazienti con funzioneventricolare sinistra ridotta.La frequenza di extrasistoli ventricolari è unpredittore indipendente 122 di mortalità (soprattuttodi morte improvvisa), ma il valore predittivo aggiuntivorispetto a quello fornito dalla valutazionedella funzione ventricolare è molto limitato (evidenzadi tipo B).Nello studio GISSI-2 il rischio di mortalità in pazienticon più di 10 extrasistoli per ora era di solo 1.6volte maggiore rispetto a pazienti che non presentavanoextrasistolia ventricolare 120 .La presenza di episodi di TV sostenuta (> 30 s) dopoi primi 3 giorni dall’episodio infartuale, è associataad un’alta mortalità a breve-medio termine; tuttavia,queste aritmie sono tipicamente presenti in pazienti congrave compromissione della funzione ventricolare e,quindi, già noti per essere ad alto rischio (evidenza ditipo B).Poiché il rischio di aritmie ventricolari gravi e dimorte improvvisa è maggiore in presenza di un aumentorelativo dell’attività simpatica, test volti a caratterizzarel’equilibrio simpatico-parasimpatico (variabilitàdella frequenza cardiaca, ecc.) potrebbero avere un poterepredittivo indipendente maggiore di quello ottenibilecon le metodiche utilizzate attualmente.Selezione dei test non invasiviValutazione della funzione ventricolare sinistra. Lafunzione ventricolare sinistra è abitualmente valutatamediante ecocardiografia bidimensionale o medianteventricolografia radioisotopica. L’ecocardiografiaè più economica, la ventricolografia radioisotopicaè considerata più accurata da alcuni. Comunqueentrambi gli approcci sono validi e la sceltadipende fondamentalmente dalle abitudini e convenienzelocali (evidenza di tipo B).In presenza di un’alterazione regionale della cinesiventricolare sufficientemente estesa da causareuna riduzione importante della frazione di eiezioneventricolare, è necessario stabilire se in quella regioneè presente miocardio vitale in quantità rilevante.Infatti, la rivascolarizzazione miocardicasembra migliorare la prognosi, rispetto alla terapiamedica, solo nei pazienti con evidenza di miocardiovitale (evidenza di tipo B).Attualmente esistono diverse tecniche non invasivedi imaging per il riconoscimento del miocardio vitalequali la scintigrafia al tallio, la tomografia ad emissionedi positroni e l’eco-dobutamina. L’impiego di unatecnica piuttosto che di un’altra è in relazione all’esperienzaacquisita in un dato centro.La maggiore sensibilità della tomografia ad emissionedi positroni nell’identificazione del miocardio vitaleè controbilanciata dalla scarsa applicabilità su largascala.Di fatto, nella pratica clinica l’identificazione delmiocardio vitale è semplice in casi estremi. Infatti, sel’ecocardiografia mostra che la regione miocardica disfunzionanteè anche estremamente assottigliata, ciòrappresenta un indizio certo di necrosi. All’altro estremol’evidenza di ischemia spontanea o inducibile nellaregione miocardica disfunzionante è un indizio certo dipresenza di miocardio vitale. Negli altri casi può esserenecessario eseguire esami ad hoc più complessi perdiscriminare fra necrosi o ibernazione. Queste indaginipossono essere eseguite utilizzando tecniche ecocardiograficheo scintigrafiche. La valutazione della vitalitàmiocardica (miocardio ibernato) e la pianificazionedegli interventi di rivascolarizzazione mediante testeco-dobutamina è oramai riconosciuta. Il test viene effettuatoinfondendo dosi scalari di 5 g/kg/min di dobutaminadurante monitoraggio ecocardiografico dellacinetica regionale del ventricolo sinistro. La dobutaminaevoca su un miocardio ibernato, ma non necrotico,una riserva contrattile che al salire della dose può rivelareischemia della stessa sede, ad ulteriore confermadella presenza di tessuto ischemico ma ancora vitale.In alternativa, la presenza di miocardio vitale puòessere valutata mediante somministrazione di tallio-201 123 . Poiché il tallio inizialmente si distribuisce proporzionalmenteal flusso la scintigrafia precoce mostraipocaptazione sia in regioni miocardiche ibernate chenecrotiche, in quanto in ambedue i casi il flusso regionaleè ridotto; tuttavia, nelle ore successive alla suasomministrazione il tallio si redistribuisce nel tessutomiocardico metabolicamente attivo, come quello ibernato,ma non in quello necrotico. Pertanto una regioneinizialmente ipocaptante, che diventa normocaptantenella scintigrafia tardiva è probabilmente ibernata e nonnecrotica. La predittività delle due tecniche è sovrapponibile:anche in questo caso la scelta dipende fondamentalmentedalle abitudini e convenienze locali.Valutazione del miocardio a rischio di ischemia.Lascelta del test iniziale dovrebbe essere basata suun’attenta valutazione dell’ECG a riposo, sulla ca-540