Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001sull’amplificazione del complesso QRS dell’ECG; laloro presenza indica asincronia della depolarizzazioneventricolare. L’analisi della variabilità della frequenzacardiaca può essere eseguita nel dominio del tempo edella frequenza ed è basata sull’analisi degli intervallidi tempo che separano i battiti cardiaci; una riduzionedella variabilità è indicativa di un diminuito tono vagalee si associa ad una maggior mortalità, inclusa quellada morte improvvisa. Il dato, per quanto significativo,se preso isolatamente ha un valore prognostico modesto126 . La risposta vagale allo stimolo barocettivo si valutamisurando la riduzione di frequenza cardiaca in rispostaall’aumento di pressione arteriosa indotta daun’infusione di fenilefrina. La presenza di potenzialitardivi e la riduzione della variabilità della frequenzacardiaca sono potenti predittori di mortalità, soprattuttodi morte improvvisa. Tuttavia, non è stato stabilito inmaniera definitiva se sono predittori di mortalità indipendentida altri predittori, come la funzione ventricolaresinistra. Un recente studio multicentrico, l’ATRAMI,sembra dimostrare che la riduzione della risposta vagaleallo stimolo barocettivo è un potente predittore indipendentedi mortalità 127 .Algoritmo per la stratificazione prognostica (Fig. 2)Si è già sottolineata l’importanza di una stratificazioneprognostica precoce da effettuarsi nei primi 5giorni dall’insorgenza della malattia per definire lastrategia terapeutica più appropriata per le dimensionidell’infarto, per la risposta ai trattamenti ed infine perla prevenzione e cura delle complicanze più comuni.Valutazione predimissione. Nei pazienti che non presentanocaratteristiche cliniche di rischio alto è opportunomisurare, prima della dimissione, la frazione dieiezione. Da notare che quest’ultima può essere diversada quella ottenuta subito dopo l’episodio infartuale,in quanto la funzione ventricolare può risultare peggioratacome conseguenza di rimodellamento o di reinfartoo migliorata per la risoluzione dell’ischemia o dellostunning (evidenza di tipo C).Se la frazione di eiezione è < 45%, la mortalità ad 1anno è > 10%. Se oltre ad una frazione di eiezione ridotta,è anche presente un marcato aumento del volumetelesistolico (> 130 ml) la mortalità a 1 anno è probabilmente> 20%. La mortalità è anche particolarmenteelevata se, oltre ad una frazione di eiezione ridotta, èanche presente una marcata riduzione della risposta barocettiva(evidenza di tipo B).I pazienti con bassa frazione di eiezione, in particolarein presenza di ischemia durante prova da sforzo, dimiocardio vitale ibernato nelle regioni ipo-acinetichee/o di una chiara instabilità elettrica, dovrebbero eseguireuna coronarografia in vista di un intervento di rivascolarizzazionemiocardica (evidenza di tipo B).Nei pazienti che hanno una buona frazione di eiezioneè opportuno eseguire una prova da sforzo o untest equivalente, come descritto in precedenza. Unaprova da sforzo positiva a basso carico è associata aduna mortalità ad 1 anno > 5% 128 . Considerazioni analoghevalgono per i pazienti che necessitano di una tecnicadi imaging: la documentazione di aree estese di ipoperfusionereversibile o di riduzione reversibile di contrattilitàè associata ad una prognosi similmente sfavorevole.Anche in questo caso è opportuno eseguire lacoronarografia in vista di un intervento di rivascolarizzazionecoronarica (evidenza di tipo C).I pazienti con una prova da sforzo negativa o positivaad alto carico (≥ 6 METS) e buona funzione ventricolarepresentano mortalità ad 1 anno bassa (1-2%);Figura 2. Tempi e criteri per la stratificazione prognostica (dopo 24 ore) del paziente con infarto miocardico acuto. FE = frazione di eiezione.542