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Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

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Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001la prognosi, mentre i pazienti con blocco completo dellabranca destra o della branca sinistra in corso di IMAanteriore hanno una mortalità più alta di quella osservatanei pazienti senza blocco. La prognosi non è differentese il blocco di branca è temporaneo o permanente.Nei pazienti con IMA anteriore, in cui compaia unblocco bifascicolare hanno un rischio particolarmentealto di sviluppare un BAV totale. Tuttavia anche in questipazienti l’elevata mortalità registrata riflette l’estension<strong>ed</strong>el danno infartuale <strong>ed</strong> il conseguente deficit dellafunzione ventricolare sinistra.Nei pazienti con IMA anteriore in cui si sviluppiun blocco bifascicolare o un blocco di branca sinistraassociato a BAV di I grado o un blocco di brancabilaterale alternante è indicato il posizionamento,a scopo preventivo, di un elettrostimolatore, interno“a demand” o esterno (evidenza di tipo C).Anche se non vi è dimostrazione che questo presidioterapeutico migliori la prognosi, l’impressione generaleè che alcune vite possano essere salvate: peresempio la pronta stimolazione consente di salvare, almenomomentaneamente, da sicura morte un pazienteche sia andato incontro improvvisamente a blocco totaleo ad asistolia.Controversa è la decisione nei pazienti in cui sisviluppi un blocco di branca destra con asse delQRS normale sul piano frontale o un blocco di brancasinistra con P-R nella norma (Tab. III).Tabella III. Indicazioni alla stimolazione elettrica contemporaneain corso di infarto miocardico acuto.AsistoliaBradicardia marcata (< 40 b/min) o associata a manifestazionicliniche di bassa portata cardiaca o a BEV frequenti, resistentealla terapia con atropinaBAV II grado, tipo 1 e 2, e BAV III grado, anche in assenza disintomi, in infarto anterioreBBD + ESA o ESP, o di BBS + BAV I gradoBAV = blocco atrioventricolare; BBD = blocco di branca destra;BBS = blocco di branca sinistra; BEV = battiti ectopici ventricolari;ESA = disturbo di conduzione isolato del fascicolo sinistroanteriore; ESP = disturbo di conduzione isolato del fascicolosinistro posteriore.Commento. Le altre aritmie ipocinetiche (in particolareanche il BAV II grado e il BAV di III grado negliIMA inferiori, se asintomatici e con frequenza > 40b/min) non necessitano di stimolazione elettrica, ma richi<strong>ed</strong>onoun attento monitoraggio ECG.In presenza di IMA del ventricolo destro, la stimolazioneventricolare spesso non è in grado di migliorarel’emodinamica, per cui si dovrebbe ricorrere alla stimolazionesequenziale.Anche nei pazienti con BAV di III grado in IMA anteriore,<strong>ed</strong> in genere in presenza di disfunzione ventricolare,sarebbe da preferire la stimolazione sequenzialeatrioventricolare.Nell’1-3% dei pazienti con elettrocatetere stimolatoreendocardico si sviluppano gravi complicazioni:aritmie richi<strong>ed</strong>enti cardioversione, perforazione delventricolo destro, infezioni locali.Gli stimolatori esterni vengono collocati in stand-bye possono essere utilizzati in emergenza nell’attesa chevenga introdotto l’elettrocatetere intracardiaco, ma nonpossono essere impiegati quando è richiesta una stimolazion<strong>ed</strong>a continuare a lungo.Aritmie ipercinetiche ventricolariI principali fattori che contribuiscono alla genesi<strong>delle</strong> aritmie ipercinetiche ventricolari sono:- l’ischemia miocardica acuta che in fase iniziale favoriscefenomeni di “rientro” e successivamente meccanismidi esaltato automatismo;- la riperfusione miocardica, spontanea o indotta;- squilibri dell’attività neurovegetativa con prevalenzaora del tono simpatico (specie negli infarti anteriori)ora del tono vagale (specie negli infarti inferiori);- alterazioni elettrolitiche.Prevenzione della fibrillazione ventricolare. È riconosciutoche la fibrillazione ventricolare (FV) primariacostituisce la causa principale di morte nella fase inizial<strong>ed</strong>ell’infarto: infatti, poiché si verifica per lo piùnelle prime ore dell’infarto, essa sopravviene a volteprima che il paziente riesca a raggiungere un osp<strong>ed</strong>aleo comunque una struttura sanitaria adeguatamente attrezzata.Nell’ambito dei pazienti con IMA che si ricoveranoin osp<strong>ed</strong>ale, è risultata un’incidenza di FV del 3-10%. Le differenze nell’incidenza di FV riscontratenei diversi studi dipendono in gran parte dal ritardocon il quale i pazienti arruolati sono arrivati in osp<strong>ed</strong>ale,dal momento che l’incidenza della FV si riducein misura quasi esponenziale dopo le prime ore dell’infarto.Va distinta la FV primaria che si manifesta in assenzadi segni o sintomi di compromissione emodinamicae costituisce l’80% di tutte le FV, e la FV secondariache è prec<strong>ed</strong>uta da manifestazioni di insufficienzaventricolare sinistra o di bassa portata. Si è propostoanche di distinguere le FV in precoci e tardive, a secondase si manifestano prima o dopo 48 ore dall’esordiodei sintomi. Di fatto la gran parte <strong>delle</strong> FV primariesono precoci e la gran parte <strong>delle</strong> FV secondarie sonotardive.I pazienti sopravvissuti ad una FV secondaria hannoun’incidenza molto alta di eventi infausti, sia durantela degenza osp<strong>ed</strong>aliera che a m<strong>ed</strong>io termine. La prognosimolto sfavorevole in questi pazienti è legata pre-534

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