Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutole della Cardiologia” hanno delineato i diversi livelli diintervento e strutture in funzione della popolazione edel territorio servito. Accettando il profilo generale delineatonella proposta, si può constatare che le unità individuatepresentano possibilità operative estremamentediverse:• di tipo diagnostico negli ambulatori fuori ospedale enei servizi di cardiologia senza letti;• di tipo diagnostico e terapeutico semplicemente mediconei servizi o divisioni di cardiologia con UTIC;• di tipo diagnostico e terapeutico medico o interventisticonelle divisioni di cardiologia dotate di laboratoriodi emodinamica;• di tipo diagnostico e terapeutico medico, interventisticoe chirurgico negli ospedali dotati di divisione cardiologicae cardiochirurgica.Tenendo presente la multiforme realtà nazionale,composta da unità operative di cardiologia a dotazionedi personale e di strumentazioni sostanzialmente differenti,ben si comprende come le indicazioni diagnostichee terapeutiche suggerite possano spesso essere condizionatedalle reali disponibilità. Ne può conseguireper gran parte delle strutture sopradescritte l’impossibilitàdi fornire al paziente con IMA l’intervento terapeuticopiù appropriato in funzione del suo quadro cliniconel luogo di primo ricovero. Da ciò nasce la necessitàdi definire a completamento delle presenti lineeguida protocolli per l’inquadramento precoce del pazientee per una stretta collaborazione tra le unità operativedi diverso livello e dotazione.DIAGNOSI, ASSISTENZA E CURA ALL’ESORDIO(FASE PRE-UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA CORONARICA)La tempestività dell’intervento terapeutico volto a ristabilirela ricanalizzazione coronarica costituisce elementorilevante per la prognosi del soggetto colpito daIMA. La stessa dipende però da due fattori principali:• il riconoscimento della malattia da parte del pazienteanzitutto o dei parenti o dei testimoni dell’evento o delmedico che ha il primo contatto;• le modalità di invio al reparto di UTIC.Modi di presentazione clinicaIl dolore toracico perdurante oltre 20 min, non sensibilealla somministrazione della trinitrina, rappresentail sintomo principale e più frequente dell’esordio dellamalattia. Il suo valore diagnostico viene fortementeaccresciuto dalla presenza di fattori di rischio coronaricomaggiori (familiarità, fumo, dislipidemia, ipertensionearteriosa), da storia di cardiopatia ischemica, dairregolarità del ritmo cardiaco (arresto cardiaco, tachicardiao bradicardia importanti, battiti prematuri) ed infineda fenomeni neurovegetativi di accompagnamento(sudorazione fredda). Poiché la quota maggiore di ritardotra l’esordio dei sintomi e il primo intervento terapeuticoè dovuta alla lentezza con cui il paziente o itestimoni dell’evento (familiari, compagni di lavoro oestranei) decidono di cercare soccorso, dovrebbero esserepromosse periodiche campagne di informazioniche diffondano pochi e semplici messaggi basati sulcorredo sintomatico e anamnestico sopra riportato.Purtroppo in un’elevata percentuale di casi, la sintomatologiadi esordio della malattia non è per nulla tipica,perché caratterizzata, soprattutto negli anziani, dasintomi generici, se non addirittura fuorvianti, come dispnea,astenia, sincope o deficit neurologici.Inoltre in un quinto dei casi anche la registrazione diun elettrocardiogramma (ECG) può non fornire informazionisufficienti per definire la diagnosi soprattuttonelle fasi più precoci della malattia. Di fronte ad unasintomatologia sospetta il paziente dovrà essere tenutoin osservazione stretta con controlli ravvicinati dell’ECG.Il ricovero accelerato e protettoModi di afflusso all’ospedale. Il paziente colpito daIMA può giungere in ospedale seguendo percorsi estremamentediversi e impiegando tempi variabili. I più comunisono rappresentati da:• chiamata del medico di famiglia e successiva prescrizionedi ricovero da parte dello stesso;• arrivo diretto del paziente in Pronto Soccorso conmezzi propri o trasportato da familiari o da testimonidell’evento;• chiamata del servizio sanitario di emergenza-urgenza(SSEU-118).Il primo modo di afflusso, che è largamente sfruttato,richiede mediamente tempi molto lunghi prima cheil paziente giunga in UTIC. Pertanto, soprattutto difronte a sintomatologia tipica, esso non dovrebbe essereutilizzato.Il secondo modo di afflusso all’ospedale è quelloche garantisce i tempi più celeri, ma ovviamente presentauna quota di rischio non indifferente per i soggettipiù gravi, proprio perché durante il percorso non vienegarantita alcuna assistenza specifica; purtroppo difronte ad un arresto cardiaco il tempo necessario per ilpercorso sia pur breve (10 min o poco più) può esserefatale per il recupero del paziente. Questo modo di afflussoè raccomandabile per i soggetti con sintomi lievi,soprattutto se non ben qualificabili. Deve inoltre essereadottato ovunque non sia disponibile il SSEU-118.Il ricorso al SSEU-118, dove disponibile, è sempreraccomandabile di fronte ad una sintomatologia di esordioestremamente tipica e/o di elevata gravità clinica(perdita di coscienza, dispnea grave, polsi arteriosi nonpercepibili). Periodiche campagne pubblicitarie dovrebberorichiamare la sua disponibilità e le sue funzioni.L’assegnazione dell’incarico di pronto interventoanche per patologie cardiache al SSEU-118 sem-513