Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001papillare, versamenti pericardici) non direttamenteidentificabili in altro modo.La ripetizione dell’ecocardiografia (all’ingresso inUTIC, alla dimissione dall’UTIC e alla dimissione dall’ospedale)consente di valutare le modificazioni dellacinesi regionale sia in senso migliorativo (risoluzionedello stunning miocardico) o peggiorativo (estensionedella necrosi e rimodellamento ventricolare): informazionidecisive ai fini della definizione della prognosi edella terapia 73 .Numerosi studi hanno dimostrato che l’impiegodell’ecocardiografia, sin dall’ingresso in UTIC del paziente,permette un’accurata stratificazione prognosticafin dalla fase acuta 74 . La metodica riveste importanzafondamentale a fini diagnostici e prognostici in pazienticon blocco di branca sinistra, infarto non Q, ritmo dapacemaker. Tuttavia, va sottolineato che nel caso di piccoliinfarti non Q, che interessano < 20% dello spessoreparietale, possono non essere messe in evidenza alterazionicontrattili.Monitorizzazione dell’emogasanalisiLa determinazione dei parametri emogasanalitici(tensione parziale di ossigeno-pO 2, saturazionearteriosa di ossigeno e pH) è indispensabile per seguirel’evoluzione dei soggetti con severa insufficienzadel ventricolo sinistro e per definire la necessitàdi ventilazione assistita meccanica.Il prelievo deve essere effettuato con ago di ridottocalibro in un’arteria facilmente comprimibile (preferibile,laddove possibile, l’arteria radiale).La riduzione della pO 2è espressione di un aumentodella pressione di riempimento ventricolare sinistro, conconseguente alterato rapporto ventilazione/perfusionepolmonare ed aumento dell’effetto di shunt o di commistionevenosa e, in minima parte, anche con turbe delladiffusione gassosa, e rappresenta una manifestazione indirettadell’alterata funzione contrattile ventricolare sinistra.Riduzioni della pO 2sotto i 60 mmHg, nonostantesomministrazione di ossigeno con maschera, devonoindurre ad un’attenta monitorizzazione e al ricorso all’assistenzarespiratoria in ambiente adeguato.Monitorizzazione emodinamicaLa monitorizzazione emodinamica, ottenuta medianteposizionamento di catetere di Swan-Ganz inarteria polmonare, in considerazione della sua invasivitàe dei possibili rischi connessi non deve esserepraticata in tutti i pazienti ricoverati in UTIC; trovaprincipale indicazione in pazienti con condizioneemodinamica instabile (segni/sintomi clinici di severariduzione della gittata cardiaca, ipotensione progressiva,shock cardiogeno, edema polmonare) e concomplicanze gravi (rottura di setto o insufficienzamitralica), per un corretto inquadramento fisiopatologicoe per definire e guidare la terapia.La metodica appare agevole, anche se non priva di rischi(infezioni, emorragie o infarti polmonari) e inconvenienti(possibili sanguinamenti nel luogo di incannulamentodella vena, ecc.), tanto che è raccomandato ilmantenimento del monitoraggio al massimo per 48-72ore. È necessario disporre di sistemi di monitoraggioche consentano la visualizzazione e la stampa delle registrazionipressorie, nonché un attendibile e ben taratosistema di misurazione della portata cardiaca.Sulla base delle alterazioni emodinamiche rilevabiliin corso di IMA sono stati individuati quattro sottogruppicon prognosi nettamente diversa (classificazionedi Forrester) 75 :• nel primo sottogruppo (indice cardiaco-IC > 2.2l/min/m 2 , PCP < 18 mmHg) sono assenti segni di ipoperfusioneo congestione polmonare;• nel secondo sottogruppo (IC > 2.2 l/min/m 2 , PCP> 18 mmHg) sono presenti segni clinici di congestionepolmonare in assenza di ipoperfusione;• nel terzo sottogruppo (IC < 2.2 l/min/m 2 , PCP < 18mmHg) non si rileva congestione polmonare, mentre siosservano segni di ipoperfusione;• nel quarto sottogruppo (IC < 2.2 l/min/m 2 , PCP > 18mmHg) si hanno segni clinici di congestione polmonaree di ipoperfusione.Naturalmente la prognosi è peggiore nelle classi piùelevate.Il monitoraggio emodinamico non è necessario neipazienti che non mostrano segni di ipoperfusione o dicongestione polmonare, né nei pazienti in cui si osservauna rapida regressione della congestione polmonare.Nei pazienti con congestione polmonare persistente osegni di ipoperfusione la definizione del quadro emodinamicofacilita la scelta e la modulazione dell’approccioterapeutico.La categoria di pazienti in cui il monitoraggio emodinamicoconsente la massima efficacia terapeutica èquella in cui la bassa gittata e l’ipotensione si accompagnanoa basse pressioni di riempimento ventricolaresinistro e, quindi, in cui è indicata una somministrazionedi liquidi. Al contrario, nei soggetti con elevate pressionidi riempimento ventricolare il margine terapeuticoè minore e più sfavorevole è la prognosi, anche abreve termine.La monitorizzazione con catetere di Swan-Ganz dovrebbeessere integrata con il monitoraggio della pressioneintrarteriosa, attuabile con sottili cateteri posizionabiliin arteria radiale.TIPI PARTICOLARI DI INFARTOInfarto non QIn questa definizione vengono fatti confluire tutti gliattacchi ischemici, che presentano dismissione di enzi-524