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la parola ai colleghiNella storia naturale del cancrocolorettale, la localizzazionemetastatica a carico del fegatorappresenta un elemento indicatoredi malattia avanzata, essendo,nella maggior parte dei casi,correlato a localizzazioni multiplea carico dello stesso organoe/o di organi e tessuti diversiL’altro imperativo che deve guidare il chirurgo èquello di lasciare un parenchima ben vascolarizzatoe di volume sufficiente a mantenere la funzioned’organo, che dipende da tre fattori:1) quantità di volume epatico residuo;2) qualità del parenchima prima dell’intervento;3) qualità del parenchima dopo l’intervento.Ben nota è la capacità rigenerativa epatica, che èin relazione alla quantità e qualità del parenchimaresiduo.Per programmare una chirurgia oncologicamentecorretta (R0) è necessario valutare attentamente ifattori prognostici per la potenziale insorgenza direcidiva e la sopravvivenza a distanza. Sono all’uopostate proposte diverse stadiazioni. Assai utile la valutazioneinterdisciplinare in questa fase in quanto ilricorso alla chemioterapia neoadiuvante di induzioneè in grado di ottenere una sottostadiazione della massatumorale che renderà resecabili un certo numero dicasi che inizialmente non lo erano.Ricordiamo comunque che l’esplorazione intraoperatoriarappresenta ancora prima che un atto terapeuticol’ultimo momento diagnostico, divenuto assaiimportante da quando si fa ricorso alla ultrasonografiaintraoperatoria, che è in grado di evidenziare ulteriorilesioni non altrimenti diagnosticate e quindi di modificareil giudizio di operabilità (11).La chirurgia epatica fa riferimento agli studi anatomicidi Couinaud, che hanno portato ad eseguire resezioneepatiche seguendo i piani scissurali vascolari, realizzandoresezioni tipiche (epatectomie maggiori, segmentectomieuniche o multiple); successivamente sisono introdotte anche le resezioni epatiche atipiche,“a la demande”, nelle quali non vengono rispettate lenormali delimitazioni anatomiche (12).Si è ben documentato come la tecnica operatorianon abbia importanza dal punto di vista della prognosi,che appare invece condizionata dal margine libero diresezione, che è ritenuto ottimale ad un cm (13), purse resezioni anche fino a 2 mm sono comunqueassociate ad un outcome favorevole e non dovrebberocomportare la esclusione di questi pazienti (14) Fig.1.Figura 1: Trancia di sezione dopo epatectomia destra, trattata conelettrobisturi ad argon (casistica personale)La resecabilità tecnica di un secondarismo epaticosi basa dunque su di un criterio anatomico, rappresentatodal coinvolgimento e dall’eventuale sacrificiodi strutture vascolari, necessario per l’asportazione(R0) della metastasi.Le tecniche di ricostruzione vasale hanno permessola asportazione di masse a stretto contatto od infiltrantila vena cava. Fig. 2 Fig.314
Per quanto attiene il bilanciodi resecabilità tecnica occorreuna accurata valutazionemultidisciplinare che portiad un bilancio completodella malattia tumoraleFigura 2: Metastasi epatiche da carcinoma del colon retto, infiltrantiil diaframma e la vena cava, clampata tangenzialmente (casisticapersonale)Figura 3: Ricostruzione della vena cava per sutura diretta (casisticapersonale)Dal punto di vista del chirurgo i limiti delle tecnichedi exeresi delle metastasi sono:- il tempo massimo di ischemia tollerabile, controversonelle varie casistiche e che oscilla fra 45 ed 85minuti;- il residuo minimo funzionale, che appare correlatoin modo significativo alla morbilità e mortalità postoperatoria.Oggi si può affermare che se l’intervento è condottosu fegato sano si può eseguire una resezione checomporti una massa epatica residua (RLV)>30%; seil fegato è a bassa riserva funzionale (fibrosi maggiore,cirrosi, steatosi, steatoepatite) la RLV dovrà essere >40%; se il residuo previsto è
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