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la parola ai colleghiIl confronto tra terapia chirurgicae terapia medica sempliceha dato risultati a vantaggiodi quella chirurgica con una mortalitàa cinque anni del 6,5%a fronte dell’11,8%della terapia medicaIl paziente è sintomatico?La stenosi carotidea si dice sintomatica quando ècorrelata con almeno un episodio clinicamente evidentedi Tia, come disartria, emiparesi, stato confusionaletransitorio o amaurosi fugace di un occhio o un ictuscerebrale nei precedenti sei mesi (5).Che cosa fare di fronte ad una stenosi carotideasintomatica?Assicurarsi che il sintomo sia correlato alla stenosicarotidea e non a cause differenti come sorgentiemboliche cardiache, fibrillazione atriale, vizi valvolaricardiaci, trombi endocavitari, forame ovale pervio. Seil sintomo è correlato alla stenosi carotidea è imperativala rivascolarizzazione con angioplastica o Tea.Che cosa fare di fronte ad una stenosi carotideaasintomatica?E’ la questione più dibattuta perché l’interventoinvasivo di angioplastica o chirurgico è gravato da circaun 1-2% di ictus o morte preoperatoria. Allora, se ilpaziente, secondo il grado di stenosi, e le caratteristichedella placca, l’età e il sesso, la copresenza dei fattoridi rischio cardiovascolari, ha una probabilità di ictusdel 5% o più l’anno, cioè superiore al rischio operatorio,allora il trattamento della stenosi non solo è conveniente,ma necessario. Infatti in soggetti con caratteristichecritiche di morbilità la probabilità di ictus o morte a setteanni è del 35%, cioè pericolosamente alta (6).Quale terapia di rivascolarizzazione in presenzadi una stenosi carotidea critica?La disostruzione carotidea in soggetti sintomaticie asintomatici fino a qualche anno fa si è avvalsasolamente, o prevalentemente, della terapia chirurgicadi endoarteriectomia. Negli ultimi anni, dal 2001 inpoi, si è imposta anche la terapia interventistica conangioplastica-stenting e protezione antiembolica cerebrale,che ha dimostrato un’incidenza di ictus e dimorte sovrapponibile ai migliori risultati chirurgici (8-9). Non esistono in letteratura evidenze scientifiche afavore del trattamento percutaneo o chirurgico vistoche la rivascolarizzazione con le due metodiche hadato buoni risultati in soggetti sotto i 75 anni e disesso maschile e meno vantaggi in soggetti sopra gli80 anni e di sesso femminile (6). Il confronto fra terapiachirurgica e terapia medica semplice ha dato risultatinettamente favorevoli a vantaggio di quella chirurgica,con una mortalità a cinque anni del 6.5% in quest’ultimae dell’11.8% nella terapia medica (7). Allo stato attualela corretta strategia terapeutica tra le due metodicherimane ancora dibattuta ed irrisolta (10). Si attendonorisultati di vari trial in corso.A questo punto viene spontanea la domanda cheil medico deve porsi:Affido il paziente ad un centro di alto volumecon team esperto?La letteratura medica ha dimostrato che, al paridella cardiochirurgia, i migliori risultati di sopravvivenzae di morbilità si hanno nei centri ad alto volume connotevole “clinical competence” ove personale espertoin ambiente attrezzato esegue migliaia di procedureo interventi chirurgici/anno. Il miglior viatico per lapatologia carotidea è un’adeguata “expertice”.Dopo aver risposto a tutte queste domande ladecisione finale di trattare la stenosi carotidea vaconcordata fra il medico e il paziente dopo una ponderatavalutazione del rapporto rischio-beneficio individuale.Il medico non dimentichi mai che deve curareil malato e non la malattia.*Dipartimento medico chirurgico di CardiologiaCittà di Lecce Hospital-GVM Research and Care - Lecce44
Bibliografia1. ECST Study – Lancet 1998 – 351: 1379-872. ACSRS Study – Int. Angiol. 2003; 22; 263-723. Mathiesen EB et alt. Circulation 2001; 103: 2171-54. Muluk SC et alt. J. Vasc. Surg. 1999; 21: 208-165. Cremonesi A. et alt. ICCD – SPREAD Joint CommitteeStroke 2006; 37: 2400-96. Cochrane Database 20057. ACST Study Lancet 2004; 363: 1491-5028. Cremonesi A. et alt. G. Ital. Cardiol. 2009; 10: 671-6769. Gray WA et alt. CAPTURE Registry Catheter Cardiovasc.Interv. 2007; 69: 341-810. Hobson RW et alt. CREST Study J. Vasc. Surg.2004; 40: 1106-11Laureato e specializzato a pieni voti con lode in Chirurgia plastica pressol’Università degli studi di Milano all’età di 29 anni.Durante la Specialità ha avuto modo di frequentare alcune tra le più importantidivisioni di Chirurgia plastica di Milano come l’ospedale Niguarda-Centro ustioni, l’ospedaleFatebenefratelli oftalmico, Chirurgia della mano di Magenta, Oncologia chirurgica ricostruttivaIstituto nazionale dei tumori e Chirurgia maxillo-facciale ospedale San Paolo.Nel curriculum vanta un’esperienza di alto livello presso i migliori centri a Milano, ove tuttoralavora, e all’estero, in Francia ed Inghilterra.Caratteristiche essenziali del dott. Tommaso Savoia: qualità, professionalità e chirurgia di“buon gusto”.Il dott. Tommaso Savoia svolge attività libero professionale a Milano, Vimercate e nel Salentoa Lecce.5
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