Gestão Hospitalar N.º 12 2018

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Implementação do programa ERAS® − Enhanced Recovery After Surgery na cirurgia de cólon e reto no Hospital Beatriz Ângelo LUÍS PALMA FÉRIA MARIA MANSO SUSANA BARREIRA HELENA PESTANA Assistente Hospitalar graduado de Cirurgia Geral do Hospital Beatriz Ângelo Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Hospital Beatriz Ângelo Enfermeira do Hospital Beatriz Ângelo Departamento de Acreditação e Certificação de Qualidade da Luz Saúde JOANA OLIVEIRA Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Hospital Beatriz Ângelo FRANCISCO MOTA Diretor de Operações do Hospital Beatriz Ângelo RUI MAIO Diretor Clínico do Hospital Beatriz Ângelo ARTUR VAZ Presidente da Direção Executiva do Hospital Beatriz Ângelo e membro do Conselho de Administração CARLOS PEREIRA Assistente Hospitalar de Medicina Interna do Hospital Beatriz Ângelo E RAS® − Enhanced Recovery After Surgery é um programa multidisciplinar, baseado na evidência e centrado no doente, com o objetivo final de diminuir as complicações e melhorar a recuperação cirúrgica. Este programa teve início há mais de 10 anos no norte da Europa, tendo sido já adotado em múltiplos hospitais por todo o Mundo. Atualmente é considerado como parte essencial das boas práticas peri-operatórias. O Hospital Beatriz Ângelo, hospital do Sistema Nacional de Saúde, localizado no Concelho de Loures, serve uma população de cerca de 300 mil habitantes. Trata-se de um Hospital de nível II, com 418 camas. Realiza mais de 14 mil cirurgias por ano, das quais cerca de 150 são cirurgia eletiva de cólon e reto. Analisando os resultados deste tipo de cirurgias, foi possível ter a perceção de que a taxa de complicações e o tempo médio de internamento poderiam ser melhorados, surgindo deste modo a necessidade de mudar práticas. O programa ERAS ® parecia responder de forma global a um objetivo de melhoria da qualidade e segurança do doente. Os resultados das suas recomendações, baseadas na evidência, estavam já comprovados em inúmeras publicações 1,2,3,4,5 , pelo que se decidiu adotar este projeto. A sua implementação obriga a um trabalho multidisciplinar no sentido de garantir os melhores resultados e inclui uma ferramenta de auditoria (EIAS ® – ERAS ® Interactive Audit System), já validada em múltiplos países, que por um lado obriga a uma recolha e monitorização de variados indicadores e por outro garante a fiabilidade dos resultados alcançados. Atualmente, o Hospital Beatriz Ângelo é o único centro em Portugal que completou o Programa de Implementação, estando acreditado como Centro de Excelência, o que lhe confere capacidade formativa para os restantes hospitais portugueses. 8
Objetivos objetivo principal da introdução do Programa O ERAS ® é a melhoria do outcome dos doentes cirúrgicos, colocando o doente no centro de todas as decisões. Pretende-se diminuir a taxa de complicações, em especial as que têm maior impacto na qualidade de vida dos doentes, diminuir o tempo de internamento e promover uma recuperação mais rápida com retorno à vida quotidiana habitual. Nos doentes com patologia oncológica que necessitem de terapêutica adjuvante (Quimioterapia ou Radioterapia) pretende-se o início mais precoce desta última. A implementação deste programa implica uma abordagem transversal do percurso do doente cirúrgico, desde que é decidida a cirurgia até à alta. Consequentemente, deve ser garantida a multidisciplinaridade, a comunicação entre equipas e a uniformização das formas de atuar dos diferentes intervenientes (cirurgia, anestesiologia, enfermagem, fisiatria, nutrição, serviço social, entre outros participantes no modelo de cuidados). A introdução destas alterações na prática clínica deve realizar-se de forma rápida e sustentada e deve conduzir à formação de equipas abertas à mudança. Em última análise este processo conduz a um aumento da eficiência dos cuidados de saúde nos doentes submetidos a cirurgia, representando uma nova forma de gestão da doença e dos doentes. Metodologia de Implementação projeto inicia-se com a definição da área cirúrgica O e da equipa que vai liderar a implementação do programa no hospital. Deve incluir pelo menos um cirurgião e um anestesiologista, assumindo um destes o papel de Team Leader, um enfermeiro (ERAS ® Coordinator), um elemento da administração e outros elementos considerados importantes na prática dos cuidados perioperatórios de cada hospital (como, por exemplo, nutricionista, fisiatra, fisioterapeuta ou intensivista). O Programa de Implementação é uma adaptação da Breakthrough Series Methodology, desenvolvida e usada extensamente pelo Institute for Healthcare Improvement, como método de apoio às organizações na introdução da mudança e melhoria da qualidade dos serviços. Tem uma duração de oito a doze meses e está organizado em três seminários presenciais, um seminário online e três períodos de ação (que decorrem entre os seminários). Devem realizar-se reuniões semanais da equipa para adaptação dos protocolos internacionais à realidade portuguesa e à instituição. Após a implementação do programa estas reuniões são essenciais para a monitorização do programa e dos seus resultados de modo a adotar medidas corretivas dos desvios detetados, assim como garantir a manutenção das práticas. Deve fazer-se avaliações frequentes (mensais, trimestrais, semestrais e anuais) dos resultados com divulgação a todos os elementos envolvidos, incluindo os Cuidados de Saúde Primários. Resultados Foi feita uma análise retrospetiva dos doentes sujeitos a cirurgia colorretal no Hospital Beatriz Ângelo. Compararam-se 2 grupos de doentes, um antes da aplicação do protocolo (Pré-ERAS ® ) e outro após a sua implementação (ERAS ® ). Os dados foram obtidos através da base de dados do sistema de auditoria do programa ERAS ® (EIAS – ERAS ® Interactive Audit System) e a análise estatística elaborada com recurso ao programa SPSS Statistics 23.0. Os principais outcomes estudados foram o tempo de internamento, o tempo até retorno do trânsito intestinal e até tolerância de alimentos sólidos, a incidência de complicações e a mortalidade. Foram avaliados 67 doentes consecutivos antes da implementação do programa ERAS ® e 72 após a sua introdução (num período de 6 meses), num total de 139 doentes. Observou-se uma diminuição estatisticamente significativa no tempo até emissão de gases (2.11±1.247 vs 1.49±0.653, p-value = 0.007) e no tempo até emissão de fezes (3.22±1.964 vs 2.25±1.21, p-value = 0.001). A diminuição no tempo até tolerar alimentação sólida não foi estatisticamente significativa (5.92±11.847 vs 2.69±2.447, p-value = 0.035). Registou-se um aumento estatisticamente significativo na incidência de náuseas e vómitos (4.5% vs 19.4%, p-value = 0.007). Constatou-se uma redução estatisticamente significativa na incidência de complicações respiratórias (10.4% vs 0%, p-value = 0.005), no tempo de internamento (14.03±21.797 vs 6.24±4.016, p-value = 0.003) e uma tendência para redução na mortalidade (7.5% vs 0%, p-value 0.018). Estes resultados foram obtidos sem um aumento na incidência de complicações no geral (52.2% vs 48.6%, p-value = 0.669), complicações cirúrgicas (22.4% vs 13.9%, p-value = 0.192), readmissões (7.5% vs 6.9%, p-value = 0.906) ou reoperações (19.4% vs 15.3%, p-value = 0.52). Discussão A aplicação do conceito ERAS® assenta na adoção de condutas cientificamente comprovadas em 23 elementos clínicos no pré, intra e pós-operatório. Existe uma relação direta entre a taxa de adesão a estes elementos 9
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