Interior 4_2005.qxd - Oftalmologia.ro

OFTALMOLOGIA 4 - 2005- cu bisturiul cu lama de diamant, crescent, sediseca un tunel scleral de aproximativ 5/5 mm cedepaseste limbul pana in cornee clara. Se patrunde inCA cu un cutit de 3,2 mm.- se introduce punch-ul prin tunel in CA si seplaseaza la nivelul unghiului. Se agata trabeculul si sesectioneaza.- iridectomie periferica, refacerea CA cu ser- sutura tunelului la varf cu fir 9-0, sutura conjunctiveicu 2 fire separate in "coarda de arc".Evolutia intraoperatorie a fost favorabila.Posibile accidente si incidente (nu au avut loc):- preoperator: reactie alergica la anestezic,hematom retrobulbar, perforarea globului- intraoperator: lezarea capsulei anterioare acristalinului, lezarea bazei irisului cu hemoragie.- postoperator:a) complicatii precoce: filtrare excesiva pana laatalamie, decolare de coroida, endoftalmita, glaucommalign.b) edem macular cistoid prin hipotonie marcata,ineficienta trabeculectomiei, insuficienta bulei defiltrare, endoftalmita tardiva, cataracta.Postoperator - evolutia este favorabila.TIO (tonometru noncotact) este imediat postoperator:TOD =18mmHg ( Xalatan x 1/zi seara)TOS = 17mmHg ( Timoptic x2/zi, Trusopt x2/zi)La 1 luna postoperator:TOD = 17mmHg (Xalatan x 1/zi seara)TOS = 17mm Hg (Timoptic x2/zi; Trusopt x2/zi)OS (imagine 5): bula de fitrare prezenta, functionala.Se decide renuntarea la Trusopt si se recomandatratament la OS cu Timoptic x 2/zi.La 3 luni postoperator- TOD=17mmHg ( Xalatan x1/zi)- TOS =18 mmHg (Timoptic x2/zi)La controalele ulterioare se mentin valorile TIO laAO in limite normale, si nu apar deteriorari suplimentarede camp vizual.S-a reusit o scadere presionala la OS cu aproximativ8 mm Hg care s-a mentinut in timp.Prognosticul: pe termen scurt de cativa ani estefavorabil, pe termen lung, zeci de ani (pacient cusperanta de viata mare) prognostic nefavorabil.Particularitatea cazului:- trabeculodisgenezia incompleta la OD ce a permiso evolutie pe termen lung, cu depistarea tardivaa afectiunii- lipsa unui "semnal de alarma" in momentuldiagnosticarii sorei pacientului.DISCUTII1. Glaucomul congenital este o afectiune rara,65% din pacienti sunt de sex masculin. Majoritateacazurilor sunt sporadice, dar in 10% din cazuri seconstata o transmitere autozomal recesiva cu penetrantaincompleta.2. Glaucomul congenital are drept cauza o disgeneziea sistemului de evacuare a umoruluiapos.Crestere PIO poate apare la nastere sau oricandin copilarie. In timpul primilor 3 ani de viata , fibrelede colagen ale ochiului sunt mai elastice. CrestereaPIO duce la o distensie rapida a globului cu crestereaprogresiva a corneei.Pe masura ce corneea cresteintinderea ei duce la rupturi in membrana Descemet,edem epitelial si stromal si scaderea transparentei.PIO poate sa nu fie indeajuns de ridicata pentru aproduce o scadere a transparentei corneei insa estesuficient de inalta pt. a produce distrugerea nervuluioptic.3. Tratamentul de electie este cel chirurgical, tratamentulmedicamentos folosindu-se temporar preoperatorsi postoperator atunci cand degajarea presionalanu este suficienta.Tipul de interventiedepinde de : claritatea corneei, momentul diagnosticului,dar si de experienta chirurgului cu un anumitprocedeu chirurgical.In cazul nostru am avut drept optiuni chirurgicale:1. trabeculoplastie laser ALT/SLT2. tehnici filtrante nepenetrante3. tehnici filtrante penetrante4. implant de dispozitive de drenaj cu valveS-a considerat ca primele 2 tehnici nu ar produceo degajare presionala suficienta necesara pt. stopareaprogresiei deteriorarilor perimetrice, iar implantareade shunturi de drenaj este o tehnica mult preaagresiva grevata de multiple complicatii.Am preferat sa efectuam la OS un procedeu filtrantpenetrant. Adaugarea de antimetabolti intra sipostoperator ar fi fost o altenativa , insa datorita lipseide experienta cu aceste substante, nu am folositantimetaboliti.Am exclus din start goniotomia caci la pacientiipeste 24 de luni, reteaua trabeculara raspunde maiprost la goniotomie deoarece exista o celularitate maimica si mai mult tesut de colagen.Trabeculotomia: in unele cazuri canalul Schlemmeste dificil de canalizat datorita hipoplaziei sianatomiei anormale (in special cand diametrulcorneean este peste 14mm- si cazul nostru)5. Trabeculectomia cu Kelly-punch prezinta urmatoareleavantaje asupra trabeculectomiei clasice:- mai putin riscant, este o chirurgie cvasi-inchisa- nu decomprima ochiul brusc- mai putine complicatii decat in trabeculectomiaclasica- mai putin agresiva cu tesuturile oculare- risc de sangerare mai scazut : taie un bloc detesut mai mic si mai anterior.27