Сахарный диабет - Новая Медицина Тысячелетия

ДИАБЕТОЛОГИЯДИАБЕТОЛОГИЯРисунок 1. Система инкретинов (по McDougall C. et al., 2011)Пероральное поступление глюкозы стимулирует выделение эндогенных инкретиов –глюкозозависимого инсулинотропного пептида (GIP) и глюкагоноподобного пептида-1(GLP-1). Под их воздействием происходит усиление секреции инсулина и подавлениетаковой глюкагона, что обусловливает снижение содержания глюкозы в крови. Обапептида быстро инактивируются под воздействием энзима дипептидилпептидазы-4(ДПП-4). Ингибиторы же ДПП-4 продлевают действие эндогенных инкретинов, усиливая,тем самым, первую фазу инсулинового ответа.Усиление подавлением –ценный парадоксОдним из не только перспективных, но иреальных путей усиления инкретиновогоэффекта в целях улучшения гликемическогоконтроля при СД2 стало подавление активностиДПП-4 с результирующим предотвращениемдеградации GLP-1 и увеличениемего системной концентрации.Итак, ингибиторы ДПП-4 подавляютдействие данного фермента, отвечающегоза периферическую деградацию GLP-1. Насегодняшний день свойством ингибироватьДПП-4 обладают медикаментозныеагенты группы глиптиов, коммерческиепродукты которых доступны для широкогоприменения.В Англии и Уэльсе Национальный институтздоровья и клинического совершенствования(National Institute for Health and ClinicalExcellence – NICE) Великобритании рекомендуетприменение ингибиторов ДПП-4 вкачестве средств “второй линии” терапии всочетании либо с метформином, либо с производнымисульфонилмочевины (ПСМ), атакже средств “третей линии” в тройнойкомбинации с указанными агентами. В РекомендацияхШотландской межуниверситетскойсети по подготовке руководств(Scottish Intercollegiate Guidelines Network –SIGN) препараты глиптинов указаны какальтернатива ПСМ в комбинированном сметформином лечении больных СД2, укоторых критичны увеличение массы телаи гипогликемические состояния (СД2(McDougall C. et al., 2011). В публикацииУниверситета Торонто по материалам 67-йНаучной сессии Американской диабетическойассоциации (Ekoe J.-M., Hardin P., 2007)целевой популяцией применения ингибиторовДПП-4 названы больные, которымтребуется добавление еще одного агента куже проводимой терапии любого рода, втом числе – страдающие иглофобией 1 лицаиз числа тех, кому необходимо назначениепрепаратов инсулина.Первый ингибитор ДПП-IV ситаглиптин получил одобрение Агентства поконтролю за продуктами и лекарствами США (US FDA) в октябре 2006 года,после чего по настоящее время его коммерческий продукт Янувия(Januvia) принимали свыше 27 млн. пациентов во многих странах. Приемпрепарата обеспечивает, в соответствии с механизмом действия активноговещества, снижение как гликемии натощак, так и постпрандиальнойгликемии.Афанасьев Д., 2010Что они могут…Впечатляет количество успешно проведенныхклинических испытаний глиптинов. Наиболеевсеобъемлющим на текущий моментможно считать мета-анализ данных 32 исследований,результаты которых опубликованы,и 9 клинических работ, где соответствующиесведения не были представленынаучной общественности, при условии, чтоих длительность была не менее 12 недель(Monami M. et al., 2010). Надежно доказано,что агенты данной группы обеспечиваютснижение содержания гликозилированногогемоглобина (HbA 1c ), в среднем, на 0,6–0,7% при назначении в рамках как монотерапии,так и в сочетании с метформином,ПСМ, а также – в “тройной” комбинации такихсредств. При этом примечателен нейтральныйэффект в отношении массы тела, ариск (и частота) реальных случаев гипогликемическихсостояний оказываются в 6–10раз ниже, нежели на фоне приема пациентамипрепаратов ПСМ.Из отдельных исследований, безусловно,заслуживают упоминания масштабная (средипочти тысячи пациентов) работа группыспециалистов под руководством D. Williams-Herman(2009) по применению ситаглиптинаи метформина, а также наиболеенедавняя публикация R. Arechavaleta и соавторов(2011) о результатах назначения ситаглиптинав сравнении с глимепиридом уболее чем тысячи больных СД2 (см. вставкусправа).Дополнительным, но никак не второстепеннымэффектом ситаглиптина являетсяпоказанная в исследовании группы под руководствомD. Williams-Herman способностьсохранять функциональное состояниеβ-клеток, что в свое время в прецизионнойэкспериментальной работе выявили J. Mu исотрудники (2006). В последнем случае авторыизучали действие десфторситаглиптина– аналога ситаглиптина – на показателиуглеводного обмена, а также массу и функциональноесостояние β-клеток в условияхэкспериментальной модели у лабораторныхмышей с дефектом чувствительности исекреции инсулина (модель сахарного диабета,индуцированного стрептозоцином нафоне рациона с высоким содержанием жира).ПСМ глипизид использовали в качест-1Needlephobia – “боязнь игл”, непреодолимоенеприятие любых инъекций. Прим. авт.Williams-Herman D., Johnson J., Teng R. et al. Efficacy and safety of initial combination therapy with sitagliptin and metformin in patientswith type 2 diabetes: a 54-week study. Current Medical Research and Opinion 2009; 25(3): 569–583.Эффективность и безопасность первоначально комбинированной терапии ситаглиптином и метформином у больныхсахарным диабетом 2 типа: 54-недельное исследованиеЦельОпределить эффективность и безопасность первоначально комбинированной терапии ситаглиптином и метформином у больныхсахарным диабетом 2 типа при неадекватном гликемическом контроле (HbA 1с = 7,5–11%) на фоне диеты и физической нагрузки.Субъекты и методыМногонациональное исследование проводилось в условиях 140 клинических учреждений 18 стран. Средний возраст субъектовбыл 54 года, индекс массы тела – 32 кг/м 2 , содержание гликозилированного гемоглобина (HbA 1с ) – 8,7% (8,5–8,8% в разных группах),длительность заболевания – 4 года. По завершении первоначального, продолжительностью 24 недели, двойного слепогоплацебо-конролируемого периода лечения, пациентов переводили в этап продолжения терапии в двойном слепом режиме длительностью30 недель. Больные, принимавшие в первом периоде средства активной терапии – ситаглиптин 50 мг 2 раза в день +метформин 1000 мг 2 раза в сутки (С100 + М2000), ситаглиптин 50 мг 2 раза в день + метформин 500 мг двухкратно (С100 + М1000),метформин 1000 мг 2 раза в день (М2000), метформин 500 мг дважды в сутки (М1000), и ситаглиптин 100 мг однократно в день(С100) – продолжали их прием и на втором этапе лечения. Пациенты же, первоначально получавшие плацебо, в периоде продолжения(после 24-й недели) переводились на прием метформина 2000 мг/сут (подгруппа обозначалась “ПБО/М2000”).Группа HbA 1c по сравнению с исходным СлучаиВсе получавшие Все завершившие достижениялечение лечение HbA 1c