Сахарный диабет - Новая Медицина Тысячелетия

УРОЛОГИЯУРОЛОГИЯДоброкачественная гиперплазияи рак предстательной железы ñìродственникиî, ìпопутчикиî, ìсоучастникиî? 1Ллойд ЭдвардсРичард Левинсон1 Окончание,начало – НМТ 2011/№6Доброкачественнаягиперплазия предстательнойжелезыИнвазивные методы леченияСреди инвазивных методов лечения при доброкачественнойгиперплазии предстательнойжелезы (ДГПЖ) наиболее распространены инадежно разработаны трансуретральная резекцияпростаты (ТУРП) и лезеротерапия (ThielD.D., Petrou S.P., 2009; Wosnitzer M.S., RutmanM.P., 2009). При этом ТУРП исторически считается“золотым стандартом” среди эндоскопическихвмешательств при ДГП, хотя осложненияпроцедуры – кровопотеря и ТУР-синдром(гиперволемическая гипонатриемиявследствие абсорбции большого количестваирригационной жидкости) – обосновываютинтерес в направлении альтернативных методов.Отметим, что отдаленными осложнениямиТУРП являются недержание мочи, стриктурыуретры и контрактуры шейки мочевого пузыря(3–4% случаев).Развитие метода лазеротерапии заболеванийпредстательной железы (ПЖ) происходилопо мере совершенствования соответствующегооборудования (в качестве источниковиспользовался и используется ряд разныхвидов квантовых генераторов) (таблица 1).Пожалуй, первым в урологической хирургиипри вмешательствах по поводу ДГПЖ, втом числе – с результирующей инфравезикальнойобструкцией (ИВО), стали применятьмедицинское оборудование на основе неодимовоголазера на алюмоиттриевом гранате(иттрий-алюмо-гранат) с длиной волны излучения1064 нм и длинным путем полного поглощенияэнергии, благодаря которому лучпроникает в ткани на глубину от 4 до 18 мм,что позволяет его использовать для гемостазаи коагуляции тканей. В свое время он, как тогдаказалось, идеально подходил для леченияДГПЖ (Kuntz R.M., 2007). Начиная с 1985 годадля применения при ДГПЖ и ИВО описаномножество трансуретральных методов леченияс помощью лазера Nd:YAG (Slianberg A.M.et al., 1994), среди них: визуальная лазернаяабляция ПЖ (VLAP) (Cowles R.S. III et al., 1995),контактная лазерная абляция ПЖ (CLAP)(McAllister W.J. et al., 2000), интерстициальнаялазерная коагуляция (ILC) (Norby B. et al.,2002) и смешанные техники (Tuhkanen K. etal., 2001). Впрочем, это уже в прошлом, так какв практической урологии на смену первомупоколению технологий лечения с помощьюлазеров ДГПЖ и ИВО в настоящее времяпришли и успешно используются 4 группы но-ТУР-синдром (синдром трансуретральной резекции) – обобщенноеназвание комплекса симптомов, возникающих вследствиеабсорбции значительного объема ирригационной жидкостипри ТУРП (Malhotra V., 2000). По данным R.G. Hahn и J.C.Ekengren (1993), такая абсорбция в клинически значимых масштабахпроисходит приблизительно в половине случаев проведенияТУРП, причем в 5–10% – в объеме свыше 1 литра (CheckettsM.R., Duthine W.H., 1996; Hahn R.G. et al., 1997). ТУР-синдром же,в свою очередь, развивается после ТУРП у 2–10% пациентов(Hahn R.G., 1989; Mebust W.K. et al., 1989; Ghanem A.N., Ward J.P.,1990).Гиперволемическая (дилютационная) гипонатриемия вызывает,прежде всего, отек головного мозга и проявляется неврологическиминарушениями в виде беспокойства, возбуждения,спутанности сознания, расстройств чувствительности, судороги, реже, коматозного состояния. В свою очередь, кардиоваскулярныеосложнения, обусловленные при этом перегрузкой объемоми гипонатриемией (менее 120 ммоль/л), представлены отрицательныминотропным эффектом с результирующей артериальнойгипотензией и целым спектром прочих изменений функциимиокарда, что отражается в расширении комплекса QRSэлектрокардиограммы, эктопическом желудочковом ритме, депрессиисегмента ST и инверсии зубца Т (Hahn R.G., Essen P.,1994; Malhotra V., 2000).Риск ТУР-синдрома повышен (более 2%) у больных с объемомпредстательной железы >45 см 3 , при продолжительностиТУРП >90 минут и в случае относительной гипонатриемии допроведения вмешательства. В свете этого, метод оправдан приусловии уверенности в завершении процедуры не позднее, чемчерез 90 минут после начала. Риск оказывается ниже при использованиинегемолизирующих ирригационных растворов иминимально достаточного давления жидкости.Таблица 1. Лазеры, применяемые лазеротерапии заболеваний ПЖ: используемыекристаллы, длины волн, методики и сокращенные названия (Hermann T.R. et al., 2011)Активный Сокращенное Длина Методика Шифркристалл название волны, нм методикиГольмий Ho:YAG 2140 Абляция гольмиевым лазером HoLAPРезекция ПЖ при помощи гольмиевого лазераHoLRPЭнуклеация ПЖ при помощи гольмиевого лазера HoLEPНеодим Nd:YAG 1064 Визуальная лазерная абляция ПЖ VLAPКонтактная лазерная абляция ПЖCLAPИнтерстициальная лазерная коагуляция ПЖILCКалия KTP:Nd:YAG (SHG) 532 Фотоселективная вапоризация ПЖ PVPтитанилфосфатЛития борат LBO:Nd:YAG (SHG) 532 Фотоселективная вапоризация ПЖ PVPТулий Tm:YAG 2013 Вапоризация ПЖ при помощи тулиевого лазера ThuVAPВапорезекция ПЖ при помощи тулиевого лазера ThuVARPВапоэнуклеация ПЖ при помощи тулиевого лазера ThuVEPЭнуклеация ПЖ при помощи тулиевого лазераThuLEPДиодные лазеры 830 Интерстициальная лазерная коагуляция ПЖ ILC940 Вапоризация980 Вапоризация1318 Вапоризация1470 Вапоризациявых лазерных систем (Muschter R., 2008;Hermann T.R. et al., 2011):➢ лазеры с генерацией второй гармоникина основе КТР (калия титанилфосфат,КТР:Nd:YAG – SHG) и LBO (лития борат,LBO:Nd:YAG – SHG)➢ диодные лазеры (различные)➢ гольмиевые лазеры Ho:YAG (иттрийалюмо-гранат)➢ тулиевые лазеры Tm:YAG (иттрий-алюмо-гранат).При всех упомянутых современных (также как и ставших историческими) методахлазерной терапии при ДГПЖ и ИВО для ирригациииспользуется 0,9% изотоническийраствор хлорида натрия. Тем самым уменьшаетсяриск ТУР-синдрома. Другое преимущество(относящееся ко всем эндоскопическимминимальноинвазивным методамхирургии простаты) – отсутствие вторичныхпоражений кожи, связанных с операционнойраной и ее заживлением, которые возникаюту 5,5% пациентов в большинствеслучаев открытой простатэктомии (Adam C.et al., 2004).Исходя из уже имеющегося большогообъема клинических наблюдений, очевиднаидентичность, в частности, результатовгольмий-лазерной энуклеации ПЖ (HoLEP,см. таблицу) и трансуретральной резекцииПЖ. Однако HoLEP продолжает считатьсясложной для освоения методикой, а потомунесколько прохладно воспринимается некоторыминациональными урологическимиассоциациями (Naspro R. et al., 2009).Параллельно с этим шло развитие и совершенствованиетехнологий фотоселективнойвапоризации ПЖ (PVP). 532-нанометровоеизлучение калий-титанил-боратногоили литий-боратного лазера селективнопоглощается гемоглобином, что приводитк вапоризации ткани ПЖ с формированиемподлежащей зоны коагуляции, чтообеспечивает лучший гемостаз, а потомупроцедура может проводиться у пациентов,принимающих лекарственные средства антикоагулянтногои/или антитромбоцитарногодействия (Sandhu J.S. et al., 2005).Долговременная эффективность терапиина основе лазерных технологий (свыше 5лет) до настоящего времени не изучена.При этом все абляционные методики при ихиспользовании обусловливают риск ретрограднойэякуляции в половине случаев иболее, а недержания мочи – у приблизительно1% больных. В свою очередь, эректильнаядисфункция после, например, PVPне проявляется чаще (Kavoussi P.K., HermansM.R., 2008; Thiel D.D., Petrou S.P., 2009; WosnitzerM.S., Rutman M.P., 2009).22НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ1/20121/2012 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 23