Сахарный диабет - Новая Медицина Тысячелетия

НЕВРОЛОГИЯНЕВРОЛОГИЯтерія Депрож-Готтерона (a. Desproges-Gotteron)1 може ускладнюватись парезами,плегіями, чутливими порушеннями за центральнимтипом та порушеннями функції тазовихорганів.Причинами виникнення радікулопатій тарадікуломієлопатій на шийному рівні можебути пролапс міжхребцевого диску, остеофіти,спондильоз, нестабільність, додатковіребра. При грудній локалізації провокуючимфактором неврологічної патологіїможуть бути перелами хребців,мієломна хвороба, пухлини хребців та запальніпроцеси хребта. Для цієї локалізаціїхарактерні остеохондропатії, як-то: дегенеративніатрофії замикаючих пластин хребця,нестабільність, гемангіоматоз, жировідегенерації, лігаментоз, грижі Шморля.Клінічна симптоматика радікулопатій проявляєсебе міжреберною невралгією, торакалгією,міалгією довгих м’язів спини, міжлопатковихм’язів з вираженим гіпертонічнимкомпонентом та післягерпетичною невралгією.Радікулопатії поперекового, крижовоговідділу та відділу куприка супроводжуютьсялюмбалгією та/або кокцигодінією.Має місце біль, анестезія, гіпестезія,парестезії, що локалізуються в дерматомахнижніх кінцівок і сідниць, гіпотонія,гіпотрофія, атрофія м’язів, зниження колінних,ахілових, підошовних рефлексів, симптоминатягу сідничного, стегнового нервів.Як правило, клінічна картина радікулопатійта радікуломієлопатій попереково-крижовогорівня з’являється на фоні пролапсудиска, спондилолістеза, спондилоартроза.Діагностувати хворобу допомагають рентгенографія,КТ, МРТ та електронейроміографія.У хворих з радікуломієлопатіями інформативноюможе бути реовазографія.Лікування – аналіздоцільності методівСвітовий досвідХірургічні підходи у лікуванні дегенеративнозмінених структур ХРС удосконалювались увідповідних напрямках в залежності від переважноїлокалізації та ступеню ДДУХ 2 . Цетакі втручання, як дискектомії з передньогодоступу, спондилодез з заднього доступустержнем чи шурупами, трансторакальнийчи задньобоковий доступ при грудній локалізації.Можливе проведення декомпресіїна декількох рівнях із заднього доступу, проводятьендоскопічні втручання, згодом набулапоширення вертебропластика.Загалом, сучасний стан справ у лікуваннірадікулопатій та радікуломієлопатій можнаназвати ерою хірургічних втручань. Швидкимитемпами йде розвиток нейрохірургії тавертеброхірургії, де провідним показникомдля хірургічних втручань на хребті ставбольовий синдром. Автор пропонує увазінауковий аналіз доцільності консервативногочи оперативного лікування радікулопатій,радікуломієлопатій у хворих з ДДУХ, проведенийнейрохірургами, вертебрологами,неврологами із визнаними у світі іменами тау відповідних провідних медичних закладах.У грудні 2010 року Канадським ІнститутомІнформації з питань здоров’я канадійців булооприлюднено аналіз результатів вертебропластикибільше ніж у 1000 пацієнтів з нетравматичнимипереламами хребців приостеопорозі хребта та гемангіоматозі (CanadianInstitute for Health Information, 2010; MedicalAdvisory Secretariat, Ministry of Healthand Long-Term Care, 2010). Звіт свідчить, щобільшість оперативних втручань не мала перевагнавіть порівняно з placebo-процедурами,а у значного відсотка прооперованих результатибули негативними, що спонукалоприйти до висновку – раціональним вирішеннямпроблеми було б припинення фінансуванняподібних оперативних втручаньна хребті. Ці ж дані свідчать, що, незважаючина значне збільшення кількості аналогічнихоперативних втручань, кількістьхворих на радікулопатії з больовим синдромомхребта неухильно зростає, отже – рісткількості втручань не відповідає доцільності.1 Синоніми: нижня додаткова радикуломедулярнаартерія, кровозабезпечує епіконуста конус спинного мозку. Прим. ред.2 Дегенеративно-деструктивні ураженняхребта. Прим. авт.Згідно попереднього досвіду, та за поточнимстаном справ, зокрема – на думкупровідних фахівців США, до хірургічноголікування гриж міжхребцевих дисків слідудаватись у обмеженої кількості хворих засуворими показниками (Попп Д.А., ДэшайеЭ.М., 2012; Elam K.C. et al., 1995; Simeone F.,1996; Borenstein D.G., 1997; Freeborn D.K. etal., 1997; Heary R.F., 2005; Buchbinder R. etal., 2009; Kallmes D.F. et al., 2009), а саме:➢ при грижі/грижах міжхребцевих дисківвеликих розмірів➢ при прогресуванні неврологічного дефіцитута невпинному інтенсивному болю, незважаючина активне консервативне лікування,вичерпавши усі його можливості.Хворі, які після поперекової дискектоміїзнов скаржаться на біль у попереку і нозі принеефективній консервативній терапії, повторнооперуються, але показники для новогохірургічного втручання мають бути ретельновиважені, бо як результат такої тактики частоспостерігається прогресування дегенеративнихзмін у поруч розташованих ХРС, посиленняболю та довгострокова втрата працездатності(Попп Д.А., Дэшайе Э.М., 2012; ElamK.C. et al., 1995; Simeone F., 1996; FreebornD.K. et al., 1997; Borenstein D.G., 1997).Грижі міжхребцевих дисків, виявлені приМРТ, без симптомів явної мієлопатії потребуютьконсервативного лікування (Попп Д.А.,Дэшайе Э.М., 2012). У випадках, коли більтурбує хворого понад 6 тижнів і стає хронічним,рекомендовано продовжити консервативнузнеболюючу терапію та фізіотерапію,які у наступні 6–8 тижнів у більшості пацієнтівдають позитивний результат.Позиція А.И. Продан та співробітників(2009) полягає у тому, що лише при відсутностіпозитивного ефекту від неінвазивногоконсервативного лікування дегенеративноїнестабільності на протязі 6 місяців показанаартифіціальна фібротизація зв’язок.Роботами фахівців школи академіка Н.А.Коржа (1994) доведено, що за умов загостреннярадікулопатій протягом не більше 2–3місяців застосування будь-яких схем консервативноголікування забезпечує шанси наповне видужання аж до 95%, якщо ж больовийсиндром турбує хворого більше року, тоймовірність видужання не перевищує 15%.О.С. Левин та И.Л. Мосейкин (2011), спостерігаючипротягом 6 місяців за контрольнимигрупами хворих на радікулопатії, половинаяких зазнали хірургічного лікування,а решта отримували консервативну терапію,прийшли до висновку про тенденціїспонтанного відновлення втрачених функційкорінцевих нервів в обох групах хворих.У свою чергу, Т.С. Міщенко та В.С. Підкоритов(2008) констатують “необхідністьхірургічного видалення міжхребцевих дисківу тих поодиноких випадках, коли виникаєтиск на спинний мозок, на корінці кінськогохвоста, що супроводжується вираженимпарезом, а також при відсутностіефекту від консервативного лікування напротязі більше 3–4 місяців і при наявностівеликої грижі диска”.На думку Л. Гинсберг (2010), показаннямдля хірургічного втручання може стати стійканеврологічна симптоматика компресіїкорінця, підтверджена результатами КТта/або МРТ.Х. Биллер (2005, 2008), R.H. Rockman таF.A. Simeone (1992), J.W. Frymoyer (1991) таA. Malmivaara (1995) пропонують удаватисядо хірургічного втручання на хребті у випадкахтяжкого інвалідизуючого ішиаса, звисаючоїстопи, тазових розладів, при відсутностіпозитивної динаміки від консервативноголікування цих хворих на протязі якмінімум 4-х тижнів.При наявності стенозу каналу хребтахірургічне лікування на протязі першихтрьох місяців від моменту появи клінічнихсимптомів не рекомендується. У більшостівипадків симптоматика регресує за 12–18місяців (Попп Д.А., Дэшайе Э.М., 2012).Власний досвідМайже сорокарічна робота автора статтіконсультантом-неврологом у клініці вертебрологіїКиївського науково-дослідногоінституту ортопедії та травматології (ДУ “ІТОАМН України”) дозволила провести аналізрезультативності оперативних втручань нахребті, пов’язаних з больовим синдромомрадікулопатій у хворих з патологією ХРС, щоне ускладнюються мієлопатією та компресієюнервових корінців.Результати аналізу свідчать про:➢ доволі короткі безбольові періоди ремісіїпісля оперативного втручання у багатьоххворих, прооперованих відносно радікулопатійз подальшим загостренням хвороби➢ дислокацію больового синдрому з прооперованогоХРС і на розташований поруч зпрооперованим ХРС із, як правило, закономірноюпоявою більш інтенсивного болюта об’єктивного неврологічного дефіциту взоні нового патологічного процесу➢ як результат хірургічних втручань – довгостроковувтрату працездатності прооперованимихворими.Проведений аналіз та його результатипокладені в основу сформульованих намивисновків, що хірургічні втручання на хребтіу хворих з ДДУХ, ускладнених радікулопатіямита радікуломієлопатіями, слід проводититільки за абсолютними показаннями(Уліс Н.Є., 2000, 2004а, 2004б, 2006, 2008,2012), якими є:➢ ускладнення мієлопатією (спастичні парези,плегії, наявність патологічних розгинальнихзнаків стоп, порушення чутливостіза центральним типом, порушення провідностінервових стовбурів, порушення функціїтазових органів)➢ радікулопатії з прогресуючими компресійнимикорінцевими синдромами – м’язовимиатрофіями, вираженою невралгією таміалгією, що на протязі 6 місяців консервативноголікування не зазнали регресу➢ наявність швидко прогресуючих дегенеративно-дистрофічнихзмін ХРС, які можутьпризвести до тяжких неврологічних ускладнень,як-то спондилолістез II–III–IV ступенюза класом Мейердінга (ступінь зміщенняхребців вперед від 50% до 100%).Про аналогічні висновки, думки та уявленнясвідчать опубліковані наукові праціфахівців Інституту патології хребта та суглобівім. М.І. Сітенка АМН України (ПроданА.І. і співавт., 2007), Інституту неврології,психіатрії і наркології АМН України (МіщенкоТ.С., Підкоритов В.С., 2008), так само, які роботи Д.А. Попп та Э.М. Дэшайе (2012),Л. Гинсберга (2010), Д.А. Гринберга і співавторів(2004), Х. Біллера (2005, 2008) таО.С. Левіна (2006).Решта неврологічних ускладнень підлягаєконсервативному лікуванню. Таку терапіюрекомендуємо проводити з урахуванням загальногостану здоров’я пацієнта, за відсутностіпоказань до хірургічного втручання,дотримуватись принципів індивідуальногопідходу у лікуванні хворого та послідовностілікувальних заходів, залежно від ступеню,стадії та характеру перебігу хвороби.Основою лікування пацієнтів з ДДУХ вбачаємозапропоновану нами голкорефлексотерапіюта точковий масаж уражених ХРС(Улис Н.Е. и соавт., 1989). Шляхом голкорефлексотерапіїі точкового масажу стиму-4НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ1/20121/2012 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 5