Сахарный диабет - Новая Медицина Тысячелетия

УРОЛОГИЯУРОЛОГИЯили трансуретральных эндоскопическихпроцедур. По мнению некоторых (но невсех) специалистов, эякуляция сопровождаетсязначительным увеличением уровняПСА. Так что, в любом случае, мужчинамчетко рекомендуется воздерживаться от эякуляцийна протяжении 36 часов до обследования(Klein L.T., Lowe F.C., 1997; RoehrbornC.G. et al., 2002).Максимально эффективным считаетсяскрининг РПЖ, сочетающий определениеПСА и проведение пальцевого ректальногоисследования (ПРИ). В частности, изолированноеопределение ПСА чревато гиподиагностикой17% случаев РПЖ при уровнеантигена 4 нг/мл и менее (Schroder F.H. etal., 1998).Достойным внимания фактом являетсясуществование ~10-летнего “немого периода”от момента диагностики РПЖ скрининговымиметодиками до появления клиническивыявляемых симптомов (Draisma G.et al., 2003).Противоречия и рискиС другой стороны, общепризнанная практикаскрининга РПЖ вызывает вопросы,отчасти не находящие своего ответа. Так,10-летнее исследование G.L. Andriole и соавторов(2009) показало отсутствие различийсмертности, обусловленной РПЖ вгруппе мужчин, проходивших скрининг, ив контрольной популяции. Слабой сторонойработы оказалось неучтенное самовольноепрохождение скрининга РПЖ лицамив контрольной группе. В свою очередь,предварительные результаты проектаERSPC (European Randomized Study ofScreening for Prostate Cancer – Европейскоерандомизированное исследованиескрининга рака простаты), где пороговоезначение ПСА для проведения биопсиибыло 3 нг/мл, показали на 20% меньшуюсмертность от РПЖ в случае проведенияскрининга на протяжении 9 лет (SchroderF.H. et al., 2009). А накануне представленныеданные 11-летнего наблюдения в рамкахэтого же исследования подтвердилирезультативность скрининга и даже иллюстрируютее дальнейший рост: риск умеретьот РПЖ в случае проведения исследованияПСА на 29% ниже (рисунок) (SchroderF.H. et al., 2012).В свою очередь, скрининг путем определениясодержания ПСА с идентификациейКумулятивный риск смерти от рака предстательной железы умужчин 55–69 лет (Schroder F.H. et al., 2012)Расчет проводился методом Нельсона-Аалена (Nelson-Aalen method)показаний для биопсии (трансректальнойбиопсии простаты под контролем сонографии)в конечном счете подвергает мужчинриску возникновения ряда осложнений такойпроцедуры. Наиболее серьезным изних является бактериемия, которая можетсопровождаться септицемией с витальнымриском вследствие септического шока приотсутствии немедленной адекватной парентеральнойантибиотикотерапии. В целомже, природа инфекционных осложнений(13–20%) варьирует от асимптоматическойбактериурии (13–36%), бактериемии (73–100%) и лихорадки (0–48%) до упомянутогофатального сепсиса (0,6%) (WebbN.R., Woo H.H., 2002; Nobrega de Jesus C.M.et al., 2006; Miura T. et al., 2008). Сообщаетсятакже об опасности возникновения послеэтой процедуры эндокардита, обусловленногоEnterococcus faecalis (Scotton P.G. et al.,2006). Возможно также возникновение острогобактериального простатита (0,1–7%случаев), с общими проявлениями (лихорадка,озноб) и симптомами со сторонынижних мочевых путей. Также случаютсяосложнения типа ректоррагии, гематурии игемоспермии. Выделение крови из прямойкишки и примесь крови в моче, как правило,проходят в течение нескольких часов,хотя могут сохраняться и несколько дней, агемоспермия – несколько недель. M.K. Terris(2002) также указывает на возможностьострой задержки мочи. Естественен и универсальныйдля хирургии риск аллергических(в том числе – тяжелых анафилактических)реакций на обезболивающие медикаментозныепрепараты. R.K. Nam и сотрудниками(2010) обнародованы сведения обувеличении в 4 раза частоты госпитализацийпо поводу осложнений биопсии простатыв период 1996–2005 годов. В целяхпрофилактики инфекционных осложненийпроводят механическую подготовку кишечникаи предварительный прием антибактериальныхсредств (Kapoor D.A. et al., 1998;Aron M. et al., 2000), однако медицинскиестандарты в этом вопросе не разработаны.В свою очередь, хирургическое лечениеРПЖ также сопряжено со вполне определеннымирисками.В связи с вышеизложенным, в рекомендацияхРабочей группы США по превентивныммероприятиям сужены показания кпроведению ПСА-скрининга и вовсе настаиваетсяна противопоказанности такового умужчин старше 75 лет (U.S. Preventive ServicesTask Force, 2008). В конечном счете,решение о проведении скрининга оставляютза пациентом.Принимая во внимание всю совокупностьимеющихся сведений, Американскаяурологическая ассоциация в своей Декларациипо передовым методам 2009 годаизбежала установления точных величинпороговых значений концентрации ПСАдля назначения биопсии, одновременноподчеркнув необходимость получения информированногосогласия пациентов дляпроведения скрининга (Carroll P.C. et al.,2009).ЛечениеОтличительной особенностью в урологическойхирургии при РПЖ является сложность(решения) вопроса: кого следует лечитьи когда?При несомненной информативности биопсии,всегда существует риск недооценкизлокачественности РПЖ из-за того, чтоучасток с большей степенью злокачественностибыл пропущен. Для снижения такогориска обычно предлагается повторное проведениебиопсии на фоне мониторинга путемопределения ПСА и проведения ПРИ.Выявление признаков прогрессии процесса(рост концентрации ПСА, величины PSAV,степени злокачественности по данным биопсииили же размеров) определяет тогдатактику лечения.Тактика активного наблюдения отличаетсяот таковой наблюдательного ожидания(watchful waiting), когда у пациента с ограниченнойожидаемой продолжительностьюжизни или же тяжелыми сопутствующимизаболеваниями мониторируют местное распространениепроцесса и/или метастастазированиеи принимают решение о проведениипаллиативного лечения. В отличие отэтого, при активном наблюдении проводятповторные биопсии и определение содержанияПСА, одновременно пациентов информируюто выявленных рисках, типе необходимойв конкретном случае терапии ивозможности перехода процесса в инкурабельныйРПЖ. В руководстве Национальногоинститута клинической квалификации 1 ,изданных Национальной службой здравоохраненияВеликобритании, однозначнорекомендуется проведение активного наблюденияв качестве тактики первого выборау больных с РПЖ низкого риска (GrahamJ. et al., 2008). Необходимо подчеркнуть, чтопри правильном построении/организациипроцесса, активное наблюдение не вызываету мужчин ни тревоги, ни дистресса (Vanden Bergh R.C. et al., 2010).Локализованный РПЖ подлежит хирургическомулечению или же радиационнойтерапии. Радикальная ретропубикальнаяпростатэктомия дает превосходные результатыв онкологическом аспекте. Приэтом при условии квалифицированногопроведения вмешательства недержаниепоявляется менее чем в 10% случаев, а потенциясохраняется у 50–60% мужчин (LeporH., 2009).Группой ученых под руководством A. Jurczok(Германия) была выполнена проспективнаяконтролируемая нерандомизированнаяоценка системного ответа (реакцииорганизма) при экстраперитонеальной лапароскопическойи открытой радикальнойретропубикальной простатэктомиях в двухгруппах пациентов, у которых проводилисьтакие вмешательства. До операции у субъектовв обеих группах была идентичная стадиязаболевания. Сравнивались периоперативныехарактеристики пациентов (продолжительностьхирургического вмешательства,наличие его осложнений и их характер,величина кровопотери, количествогемотрансфузий, госпитализации, необходимостькатетеризации) и онкологическиепоказатели больных (балл по шкале Глисона,патологическая стадия, позитивныекрая). Системный ответ на индуцированнуюхирургическим вмешательством травмутканей оценивался путем определения маркеров“острой фазы” – С-реактивного белка(CRP), сывороточного амилоида А (SAA),интерлейкинов 6 и 10 (IL-6, IL-10) – до выполнениярадикальной простатэктомии, вовремя и после проведения таковой. Какоказалось, продолжительность хирургическоговмешательства, величины гемотрансфузий,показатели госпитализаций и частотаслучаев катетеризации были сопоставимыс общеизвестными показателями ранеепроводившихся исследований. Отмеченоувеличение содержания CRP, SAA, IL-6 принеизменном уровне IL-10. При этом никакихсущественных различий ни одного из маркеровмежду группами больных, перенесшихэкстраперитонеальную лапароскопическуюили открытую радикальную ретропубикальнуюпростатэктомии выявлено небыло. Выводом авторов стало мнение обэквивалентности хирургической травмы иагрессивности этих двух хирургическихвмешательств (Jurczok A. et al., 2007).1 National Institute for Clinical Excellence –NICE, Институт усовершенствования квалификациив отечественном понимании.Прим. ред.26НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ1/20121/2012 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 27