medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Primäre systemische Vaskulitiden
Dr. Keihan Ahmadi-Simab
Die Einteilung der PSV erfolgt gemäß der
Nomenklatur der Chapel Hill Consensus
Conference (CHC) [1] nach dem prädominanten
Befallmuster der Gefäße (Gefäßtyp)
und unter Berücksichtigung pathophysiologischer
Aspekte, das heißt ANCA-Assoziation
beziehungsweise Immunkomplex-
Genese (Tab. 1).
Pathogenese
Pathogenetisch lassen sich die Vaskulitiden
in drei Gruppen unterteilen:
1. Granulomatöse Vaskulitis
2. Immunkomplexvaskulitis
3. ANCA-assoziierte Vaskulitis
(Pauci-immune Vaskulitis)
Granulomatöse Vaskulitis
Die Riesenzellarteriitiden (Arteriitis temporalis,
M. Horton) und die Takayasu-Arteri -
itis betreffen die großen Gefäße und zählen
zu den Granulomatösen Vaskulitiden. Sie
gehen mit einer granulomatösen Entzündung
in der Gefäßwand einher, wobei sich
peripher weder Immunkomplexe noch
Autoantikörper finden. Zu den frühesten
Krankheitsprozessen in der Pathogenese
der Riesenzellarteriitis gehört die Aktivierung
dendritischer Zellen in der Adventitia
großer Gefäße, in deren Folge es zu einer
Chemokin- und Th1-Typ-Zytokinsekretion
kommt. T-Zellen migrieren in der Folge
über die Vasa vasorum der Adventitia in
die gesamte Gefäßwand. In diesem Rahmen
werden Makrophagen aktiviert und
fusionieren zu Riesenzellen.
Immunkomplexvaskulitis
Polyarteriitis nodosa, kutane leukozytoklastische
Vaskulitis, essentielle kryoglobulinämische
Vaskulitis und Schönlein-Henoch-
Purpura sind Immunkomplexvaskulitiden.
Die Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe
induziert endothelseitig beziehungsweise
in den Gefäßwänden eine Entzündung.
Abgelagerte Immunkomplexe werden
von neutrophilen Granulozyten über ihre
Fc-γ-Rezeptoren erkannt, was zu einer vorzeitigen,
endothelnahen Degranulierung
mit konsekutiver Endothelschädigung
führt. Abgelagerte Immunkomplexe und
C1q induzieren zudem eine Verlangsamung
des Rollens von Leukozyten über
dem Endothel, was offenbar ebenfalls Entzündung
und Endothelschädigung Vorschub
leistet. Immunhistochemisch sind
dementsprechend Immunkomplexe und
Komplementfaktoren in der Gefäßwand
nachzuweisen. Immunkomplexvaskulitiden
sind durch einen Komplementverbrauch
gekennzeichnet.
ANCA-assoziierte Vaskulitis
Zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden
zählen die Wegenersche Granulomatose
(WG), das Churg-Strauss-Syndrom (CSS)
und die Mikroskopische Polyangiitis
(MPA). Alle drei Vaskulitiden betreffen
hauptsächlich kleine Gefäße, also kleine
Arterien, Arteriolen, Kapillaren und Venolen.
Da Ablagerungen von Immunkomplexen
nur in geringem Maße oder gar nicht
in den entzündlichen Arealen nachzuweisen
sind, werden diese Vaskulitiden als
„pauci-immun“ bezeichnet. Diese Vaskulitis-Gruppe
ist charakteristischerweise mit
Rheumatologie
Vaskulitiden sind chronisch entzündliche Erkrankungen der Blutgefäße. Man unterscheidet primäre systemische
Vaskulitiden unklarer Ätiologie und sekundäre Vaskulitiden, die in Assoziation mit anderen chronisch entzündlichen
und autoimmunen Erkrankungen auftreten. Der Begriff primäre systemische Vaskulitis (PSV) umfasst
klinisch, morphologisch und immunpathogenetisch unterschiedliche Immunvaskulitiden.
dem Nachweis anti-neutrophiler zytoplasmatischer
Autoantikörper (ANCA) assoziiert:
Bei generalisierter WG PR3-ANCA
(≥ 95 %), bei MPA MPO-ANCA (40 – 80 %)
und bei CSS meist MPO-ANCA, seltener
PR3-ANCA (10 – 70 %). Neben ihrer diagnostischen
Bedeutung kommt den ANCA
in der Pathogenese der Vaskulitis eine
bedeutende Rolle zu. Nach derzeitiger Vorstellung
kommt es unter dem Einfluss von
Zytokinen zur Translokation der primär
intrazellulären Zielantigene (zum Beispiel
PR3) auf die Oberflächenmembran neutrophiler
Granulozyten. Möglicherweise spielt
auch eine genetische Prädisposition in der
Oberflächenexpression der Zielantigene
eine Rolle. Durch die Interaktion von
ANCA mit den Zielantigenen auf der Zelloberfläche
werden die Neutrophilen aktiviert.
Es kommt zur vorzeitigen, endothelnahen
Degranulation mit Freisetzung
toxischer Sauerstoffradikale und lysosomaler
Enzyme mit konsekutiver Schädigung
des Endothels und somit Initiierung der
Vaskulitis.
Symptome
Die ersten Symptome der Vaskulitiden
sind häufig uncharakteristisch (Tab. 2).
Klinisch
Allgemeinsymptome („constitutional symptoms“)
Adynamie, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
Rheumatische Beschwerdekomplex
Polymyalgie, -arthralgie, -myositis, -arthritis
(auch: mono- oder oligoarthritische Bilder)
Labor
Akutphasenproteinerhöhung
(BSG-, CRP-Erhöhung etc.)
Leuko- und Thrombozytose, Anämie
Tab. 2: Indirekte Hinweise für PSV („Alarmsymptome“)
811