medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios
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Abb. 1: Biosynthese des VWF in <strong>der</strong> Endothelzelle; ER = endoplasmatisches retikulum; WP = Weibel-Palade-Körperchen<br />
dem Plasma entfernt und es lassen sich die<br />
vermehrten proteolytischen Fragmente<br />
nachweisen. Dabei nimmt die proteolytische<br />
Spaltung exponentiell mit steigen<strong>der</strong><br />
Thrombozytenzahl zu. [7]<br />
Zu den häufigen Komplikationen myeloproliferativer<br />
Erkrankungen zählen<br />
Thrombose und Blutungen, die nicht selten<br />
gleichzeitig auftreten. Während unterhalb<br />
einer Thrombozytenzahl von 1.000 x 109/l<br />
Thromboembolien führend sind, herrschen<br />
bei Zahlen über 2.000 x 109/l Blutungen<br />
vor. Zwischen 1.000 und 2.000 x 109/l können<br />
beide Komplikationen, nicht selten<br />
sogar gleichzeitig, auftreten. [1]<br />
Das eVWS bei lymphoproliferativen<br />
Erkrankungen geht meist mit einer deutlichen<br />
Vermin<strong>der</strong>ung des VWF und einem<br />
Verlust <strong>der</strong> großen Multimere einher.<br />
Angeschuldigt werden (3) spezifische o<strong>der</strong><br />
unspezifische Autoantikörper, die zur<br />
Immunkomplexbildung und verstärkter<br />
Elimination des VWF führen. Allerdings<br />
entgehen diese Antikörper meist dem<br />
Nachweis. Da in vielen Fällen <strong>der</strong> VWF<br />
stark vermin<strong>der</strong>t ist, wird <strong>der</strong> F VIII nicht<br />
<strong>aus</strong>reichend stabilisiert mit <strong>der</strong> Folge einer<br />
kombinierten Störung <strong>der</strong> primären und<br />
sekundären Hämostase. Daher haben diese<br />
Patienten gravierende Blutungskomplikationen,<br />
die sich vor allem in Form großflächiger<br />
Hautblutungen o<strong>der</strong> gastrointestinaler<br />
Blutungen darstellen. Bei monoklonaler<br />
Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)<br />
o<strong>der</strong> Myelom vom Typ IgG ist <strong>der</strong> VWF fast<br />
immer dysfunktionell (erworbener Typ 2<br />
[Abb. 3]). Dagegen haben Patienten mit<br />
einer monoklonalen Gammopathie vom<br />
Typ IgM meist einen erworbenen Typ 1<br />
(Abb. 4).<br />
Nicht selten führt eine (4) verstärkte Proteolyse<br />
durch ADAMTS13 (spezifisch <strong>für</strong><br />
den VWF) o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e Proteasen wie Plasmin<br />
o<strong>der</strong> Calpain (nicht spezifisch) zum<br />
Verlust großer Multimere. Die durch<br />
ADAMTS13 hervorgerufene verstärkte<br />
Proteolyse wurde bereits <strong>für</strong> kardiovaskuläre<br />
und myeloproliferative Erkrankungen<br />
beschrieben. Sie tritt jedoch auch bei <strong>der</strong><br />
terminalen Niereninsuffizienz und bei<br />
Behandlung mit Ciprofloxacin auf. Eine<br />
Hämostaseologie<br />
durch Plasmin induzierte verstärkte Proteolyse<br />
wurde <strong>für</strong> die primäre und sekun -<br />
däre Hyperfibrinolyse, aber auch <strong>für</strong> die<br />
Lysetherapie beschrieben.<br />
Eine (5) vermin<strong>der</strong>te Synthese des VWF<br />
induziert ein eVWS Typ 1 (Hypothyreose).<br />
Bei einer Reihe von mit einem eVWS einhergehenden<br />
Erkrankungen wie einem<br />
eVWS nach Behandlung mit Valproinsäure,<br />
Viruserkrankungen (z. B. chronische Hepatitis<br />
C) o<strong>der</strong> Hepatopathien, Amyloidose,<br />
Glykogenspeicherkrankheit Typ 1 und Turner<br />
Syndrom ist bisher kein Pathomechanismus<br />
bekannt.<br />
Um den Blick <strong>für</strong> das erworbene VWS zu<br />
schärfen, hat die ISTH eine Website eingerichtet,<br />
auf <strong>der</strong> Patienten mit erworbenem<br />
VWS diskutiert werden können und die<br />
aktualisierte Literatur sowie Adressen von<br />
<strong>Ärzte</strong>n mit beson<strong>der</strong>er Erfahrung auf<br />
diesem Gebiet zu finden sind<br />
(IntREaVWS.com / intreavws.com).<br />
Epidemiologie<br />
Das eVWS tritt wesentlich seltener auf als<br />
das angeborene VWS, dürfte jedoch auch<br />
unterschätzt werden. Die von Thiede et<br />
al. [9] beschriebenen 35 Patienten <strong>aus</strong> einem<br />
Zentrum waren wie folgt verteilt: kardiovaskulär<br />
46 Prozent, lymphoproliferativ<br />
31 Prozent, myeloproliferativ 3 Prozent.<br />
Die Patienten mit kardiovaskulären<br />
Erkrankungen hatten eine extrem hohe<br />
Mortalität innerhalb von zwei Jahren<br />
(50 %), jedoch war in keinem Fall das<br />
eVWS ursächlich. Die Patienten mit den<br />
schwersten Blutungssymptomen (lymphoproliferative<br />
Erkrankungen) hatten alle<br />
überlebt. Bei den übrigen Patienten waren<br />
zwölf Prozent verstorben. Die Blutungsfrequenz<br />
war mit 19 Prozent pro Jahr hoch,<br />
mit 34 Prozent noch höher war die Notwendigkeit<br />
<strong>für</strong> einen operativen Eingriff in<br />
den nächsten zwei Jahren. Dies zeigt, dass<br />
eine exakte Abklärung eine sehr hohe Priorität<br />
hat.<br />
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