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Medtropole | Ausgabe 22 | Juli 2010 Therapie der Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie mit dem artifiziellen Sphinkter Dr. Jochen Kilian, Dr. Alexander von Bargen, PD Dr. Wolf-Hartmut Meyer-Moldenhauer Das Prostatakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung des Mannes. In einem lokal begrenzten Stadium ist die radikale operative Entfernung der Prostata (RPx) eine standardisierte Behandlungsmethode. Als häufigste Komplikation ist die postoperative Inkontinenz ein individuelles, gesellschaftliches und gesundheitsökonomisches Problem. [1] Führen konservative oder wenig invasive Therapien nicht zum Erfolg, bleibt die urologische Prothetik mit Implantation eines artifiziellen Sphinkters als bewährtes Verfahren zur Beseitigung einer postoperativen Inkontinenz. Nach erfolgreicher Tumortherapie wird die postoperative Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie mit 1 bis 48 Prozent angegeben. [2] Allen Patienten wird nach der radikalen Prostatektomie zur postoperativen Rehabilitation geraten, in deren Zentrum die Anleitung zur selbstständigen und regelmäßigen Beckenbodengymnastik steht, um möglichst frühzeitig eine postoperative Kontinenz zu erreichen. Bei steigenden Operationszahlen wächst auch die Zahl der Patienten mit trotz Rehabilitation anhaltender Harninkontinenz, die einer erfolgreichen Therapie bedürfen. Die persistierende Inkontinenz erfordert nach Differenzierung zwischen reiner Belastungs- und Drang-/Mischinkontinenz eine gezielte Weiterbehandlung. Während die Dranginkontinenz in der Regel gut mit einer anticholinergen Therapie zu behandeln ist, sollten Patienten mit ausgeprägter Stressinkontinenz und über sechs bis maximal zwölf Monate frustranen konservativen Therapieversuchen operativ behandelt werden. [3] 808 Operative Therapie der anhaltenden Stressinkontinenz Die submuköse, paraurethrale Injektion von „bulking agents“ (Teflon, Kollagen, Silikon [Makroplastique ® ]) ist eine einfach durchzuführende Maßnahme, die aber bereits im An fangsstadium mit einer hohen Versagerrate belastet ist, die im Verlauf weiter ansteigt. [2] Wir halten daher den Einsatz von „bulking agents“ nicht mehr für gerechtfertigt, zumal dadurch andere, effizientere Therapieoptionen beeinträchtigt werden. Die anfangs hohen Erwartungen an die Stammzelltherapie zur Behandlung der Stressinkontinenz haben sich nicht erfüllt. Sie ist daher ebenfalls nicht zu empfehlen. [2] Als weiteres minimal-invasives Therapieverfahren stehen adjustierbare Ballonsysteme (ProACT ® ) zur Verfügung, die durch Kompression der Harnröhre mit Hilfe zweier nachfüllbarer, paraurethral platzierter Ballons die Kontinenz wiederherstellen sollen. Auf diese Weise lassen sich Kontinenzraten von bis zu 60 Prozent erreichen. [4] Mathis et al. zitieren in ihrer systematischen Übersichtsarbeit Studien, in denen Blasenperforationen (6,4 – 9 %), Dranginkontinenz (6 – 8 %), rupturierte Ballons (20,7 % [5] ), Migrationen von Ballons (7 % [5] ) sowie Erosionen (6,4 % [5] ), die eine Ballonentfernung nötig machten, auftraten. [6] In der eigenen Klinik haben wir bei auswärtig operierten Patienten schwere Komplikationen wie urethrale Erosionen bis hin zum längerstreckigen Harnröhrenverlust und Infektionen beobachtet, die die komplette Explantation des Systems erforderten. Trotz der relativ hohen Kontinenzrate sind diese Systeme deshalb unseres Erachtens auch nicht zu empfehlen. Sehr erfolgreich sind bei moderat ausgeprägter Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie spannungsfrei und nicht-obstruktiv wirkende Schlingensys - teme. In der eigenen Klinik hat sich bei geringgradiger Stressinkontinenz die Implantation der retro-urethralen transobturatorischen Schlinge (AdVance ® ) bewährt. Alle bisher aufgeführten Verfahren beeinträchtigen im Falle ihres Versagens die spätere Implantation eines artifiziellen Sphinkters im Bereich der proximal bulbären Urethra, da wegen der eingetretenen Vernarbung an dieser Lokalisation keine Man-
Abb. 1: Artifizieller Sphinkter (AMS 800 ® ) Abb. 2: Der proximal bulbäre Cuff nach RPx Abb. 3: Der distale Doppelcuff nach RPx schettenpositionierung des artifiziellen Sphinktersystems mehr möglich ist. Deshalb bedarf es einer kritischen Indikationsstellung. Das erste eingesetzte Operationsverfahren muss das Beste sein, weshalb bei ausgeprägter Belastungsinkontinenz schon frühzeitig die Implantation eines artifiziellen Sphinkters, nach wie vor der Goldstandard in der Therapie der Post-Prostatektomie-Inkontinenz, in Erwägung gezogen werden sollte. Der artifizielle Sphinkter (Abb.1) wurde von Bradley und Scott entwickelt und erstmals 1972 implantiert. Das heute verwendete Modell AMS 800 ® wurde bereits 1983 eingeführt und ist ein hydraulisches, auch mit Antibiotikabeschichtung erhältliches System, das aus drei Komponenten besteht: einer Manschette (Cuff), die um die Harnröhre gelegt wird, einem druckregulierenden Ballon, der retropubisch oder besser intraperitoneal platziert wird, und einer Kontrollpumpe, die im Skrotalfach untergebracht wird. Der im System herrschende Druck aus dem Ballon wird über die Pumpe auf die Manschette fortgeleitet und komprimiert die Harnröhre. Bei Miktion betätigt der Patient die skrotal gelegene Pumpe, wodurch der Cuff entleert und die Harnröhre freigegeben wird. Zeitverzögert verschließt sich die Manschette selbsttätig kurz nach der letzten Pumpenbetätigung. Nach radikaler Prostatektomie kommen zwei Positionen für die Implantation der Harnröhrenmanschette in Betracht: 1. Proximal-bulbäre Cuffposition mit knapp distal der Harnröhren-Blasen- Anastomosenregion gelegener Verschlussmanschette (Abb. 2) 2. Der distale Doppelcuff liegt weiter distal an der bulbären Harnröhre und wird von uns bei allen voroperierten (bulking agents, Stammzelltherapie, Ballonsysteme, Schlingenoperation) oder bestrahlten Patienten verwendet (Abb. 3). An der proximal-bulbären Harnröhre muss durch Vernarbungen beziehungsweise postaktinische Durchblutungsbeeinträchtigung mit einer hohen Harnröhrenarrosionsrate gerechnet werden, weshalb in diesen Fällen ein distal-bulbärer Doppel-Cuff implantiert wird. Während die proximal-bulbäre Manschette außerhalb der Sitzdruckzone liegt, wird die Kontinenz bei einem distal-bulbär in der Sitzdruckzone platzierten Cuff kompromittiert. Zur Vergrößerung der urethralen Druckübertragungsfläche werden deshalb zwei nebeneinander liegende Cuffs implantiert. Präoperative Diagnostik und Behandlungsablauf Urologie Eine sorgfältige präoperative Abklärung zur Identifizierung der für die Sphinkter - implantation geeigneten Kandidaten sichert gute Behandlungsergebnisse. Anamnese mit Erfragung / Prüfung mentaler und manueller Fähigkeiten Miktions-Inkontinenzprotokoll Pad-Test [7] Körperliche Untersuchung Labor inklusive Urinsediment und Urinkultur Sonographie des Harntraktes Retrogrades Urethrogramm / MCU Urethrocystoskopie mit Stresstest im Liegen und Stehen Uroflowmetrie Urodynamik Tab. 1 Ambulante präoperative Diagnostik vor Implantation eines artifiziellen Sphinkters Ausmaß und Grad der Inkontinenz werden mit Inkontinenzprotokoll, Pad- und Stress-Tests erfasst. Die urodynamische Untersuchung wird zum Ausschluss kombinierter Harninkontinenzformen durch - geführt, die gegebenenfalls eine Vorbeziehungsweise Begleitbehandlung mit Anticholinergika erfordern. Der Patient wird zur antibiotischen Vorbehandlung am präoperativen Tag aufgenommen und unter einem fünftägigen perioperativen Antibiotikaregime operiert. Die Entlassung 809
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