medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios
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Medtropole | Ausgabe 22 | Juli 2010<br />
Therapie <strong>der</strong> Harninkontinenz<br />
nach radikaler Prostatektomie mit dem artifiziellen Sphinkter<br />
Dr. Jochen Kilian, Dr. Alexan<strong>der</strong> von Bargen, PD Dr. Wolf-Hartmut Meyer-Moldenhauer<br />
Das Prostatakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung des Mannes. In einem lokal begrenzten Stadium ist<br />
die radikale operative Entfernung <strong>der</strong> Prostata (RPx) eine standardisierte Behandlungsmethode. Als häufigste<br />
Komplikation ist die postoperative Inkontinenz ein individuelles, gesellschaftliches und gesundheitsökonomisches<br />
Problem. [1] Führen konservative o<strong>der</strong> wenig invasive Therapien nicht zum Erfolg, bleibt die urologische Prothetik<br />
mit Implantation eines artifiziellen Sphinkters als bewährtes Verfahren zur Beseitigung einer postoperativen<br />
Inkontinenz.<br />
Nach erfolgreicher Tumortherapie wird die<br />
postoperative Belastungsinkontinenz nach<br />
radikaler Prostatektomie mit 1 bis 48 Prozent<br />
angegeben. [2] Allen Patienten wird<br />
nach <strong>der</strong> radikalen Prostatektomie zur<br />
postoperativen Rehabilitation geraten, in<br />
<strong>der</strong>en Zentrum die Anleitung zur selbstständigen<br />
und regelmäßigen Beckenbodengymnastik<br />
steht, um möglichst frühzeitig<br />
eine postoperative Kontinenz zu erreichen.<br />
Bei steigenden Operationszahlen wächst<br />
auch die Zahl <strong>der</strong> Patienten mit trotz Rehabilitation<br />
anhalten<strong>der</strong> Harninkontinenz,<br />
die einer erfolgreichen Therapie bedürfen.<br />
Die persistierende Inkontinenz erfor<strong>der</strong>t<br />
nach Differenzierung zwischen reiner<br />
Belastungs- und Drang-/Mischinkontinenz<br />
eine gezielte Weiterbehandlung. Während<br />
die Dranginkontinenz in <strong>der</strong> Regel gut mit<br />
einer anticholinergen Therapie zu behandeln<br />
ist, sollten Patienten mit <strong>aus</strong>geprägter<br />
Stressinkontinenz und über sechs bis maximal<br />
zwölf Monate frustranen konservativen<br />
Therapieversuchen operativ behandelt<br />
werden. [3]<br />
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Operative Therapie <strong>der</strong> anhaltenden<br />
Stressinkontinenz<br />
Die submuköse, paraurethrale Injektion<br />
von „bulking agents“ (Teflon, Kollagen,<br />
Silikon [Makroplastique ® ]) ist eine einfach<br />
durchzuführende Maßnahme, die aber<br />
bereits im An fangsstadium mit einer hohen<br />
Versagerrate belastet ist, die im Verlauf<br />
weiter ansteigt. [2] Wir halten daher den Einsatz<br />
von „bulking agents“ nicht mehr <strong>für</strong><br />
gerechtfertigt, zumal dadurch an<strong>der</strong>e, effizientere<br />
Therapieoptionen beeinträchtigt<br />
werden.<br />
Die anfangs hohen Erwartungen an die<br />
Stammzelltherapie zur Behandlung <strong>der</strong><br />
Stressinkontinenz haben sich nicht erfüllt.<br />
Sie ist daher ebenfalls nicht zu empfehlen. [2]<br />
Als weiteres minimal-invasives Therapieverfahren<br />
stehen adjustierbare Ballonsysteme<br />
(ProACT ® ) zur Verfügung, die durch<br />
Kompression <strong>der</strong> Harnröhre mit Hilfe<br />
zweier nachfüllbarer, paraurethral platzierter<br />
Ballons die Kontinenz wie<strong>der</strong>herstellen<br />
sollen. Auf diese Weise lassen sich Kontinenzraten<br />
von bis zu 60 Prozent erreichen. [4]<br />
Mathis et al. zitieren in ihrer systematischen<br />
Übersichtsarbeit Studien, in denen<br />
Blasenperforationen (6,4 – 9 %), Dranginkontinenz<br />
(6 – 8 %), rupturierte Ballons<br />
(20,7 % [5] ), Migrationen von Ballons (7 % [5] )<br />
sowie Erosionen (6,4 % [5] ), die eine Ballonentfernung<br />
nötig machten, auftraten. [6]<br />
In <strong>der</strong> eigenen <strong>Klinik</strong> haben wir bei <strong>aus</strong>wärtig<br />
operierten Patienten schwere Komplikationen<br />
wie urethrale Erosionen bis hin<br />
zum längerstreckigen Harnröhrenverlust<br />
und Infektionen beobachtet, die die komplette<br />
Explantation des Systems erfor<strong>der</strong>ten.<br />
Trotz <strong>der</strong> relativ hohen Kontinenzrate<br />
sind diese Systeme deshalb unseres Erachtens<br />
auch nicht zu empfehlen.<br />
Sehr erfolgreich sind bei mo<strong>der</strong>at <strong>aus</strong>geprägter<br />
Belastungsinkontinenz nach radikaler<br />
Prostatektomie spannungsfrei und<br />
nicht-obstruktiv wirkende Schlingensys -<br />
teme. In <strong>der</strong> eigenen <strong>Klinik</strong> hat sich bei<br />
geringgradiger Stressinkontinenz die<br />
Implantation <strong>der</strong> retro-urethralen transobturatorischen<br />
Schlinge (AdVance ® ) bewährt.<br />
Alle bisher aufgeführten Verfahren beeinträchtigen<br />
im Falle ihres Versagens die spätere<br />
Implantation eines artifiziellen Sphinkters<br />
im Bereich <strong>der</strong> proximal bulbären<br />
Urethra, da wegen <strong>der</strong> eingetretenen Vernarbung<br />
an dieser Lokalisation keine Man-