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Flugsicherheit 6 steuerführende Pilot nur dann die Geschwindigkeit verringerte, wenn ein von ihm geschätzter Kopilot ihn dazu aufforderte. Ein anderer Kopilot sagte, dass er sehr bestimmt auftreten musste, um den steuerführenden Piloten davon abzuhalten, das Luftfahrzeug auf eine Höhe unterhalb der Sektorenmindesthöhe absinken zu lassen. Dem Bericht zufolge sagte der Chefpilot (von Transair), dass er sich nicht daran erinnern könne, jemals konkrete Beschwerden über die Flugleistung des steuerführenden Piloten erhalten zu haben. Der Chefpilot war der Geschäftsführer von Transair und hatte als einer der beiden Überprüfungsberechtigten der Fluggesellschaft auch die Funktion des Ausbildungsleiters inne. Der Kopilot besaß einen Berufsluftfahrzeugführerschein und hatte 655 Flugstunden absolviert, davon 150 Flugstunden in Luftfahrzeugen vom Typ Metro. Bis zur Aufnahme seiner Tätigkeit bei Transair im März 2005 hatte er keine Erfahrung mit Turbinenluftfahrzeugen oder dem Flugbetrieb mit mehreren Piloten. Laut Bericht sagte ein Angehöriger seiner Familie aus, dass der Kopilot ein Ausbildungshandbuch zum Selbststudium erhalten, aber keinen formalen Ausbildungsunterricht während der Schulung am Boden durchlaufen habe. Seine Unterlagen deuteten darauf hin, dass er die Bodenausbildung bestand, obwohl er bei einer Prüfung der Luftfahrzeuganlagen und Betriebsgrenzen einen Punktestand von 77 Prozent erreicht hatte – das Betriebshandbuch der Fluggesellschaft verlangte aber mindestens 80 Prozent. Der Kopilot war zudem vor Aufnahme des regulären Flugbetriebs nicht von einem Überprüfungsberechtigten geprüft worden, wie es laut Handbuch verlangt wurde. „Piloten, die mit dem Kopiloten geflogen sind, sagten, dass er sehr lernwillig gewesen sei“, so der Bericht. „Allgemein hieß es, dass die fliegerische Leistung des Kopiloten und seine Kenntnis der Anlagen seiner Flugerfahrung entsprachen.“ Er wurde von seinen Kollegen als ruhig, schüchtern und zurückhaltend beschrieben. Der steuerführende Pilot und der Kopilot waren an zehn Tagen gemeinsam geflogen und hatten 27 Teilflüge absolviert. Der Kopilot hatte anderen Transair-Piloten gegenüber geäußert, dass der steuerführende Pilot schwierig und autoritär sei, keine kompetenten Anweisungen gäbe und die ständigen Dienstanweisungen nicht einhalte. Schlechtes Wetter Vor dem Abflug von Bamaga um 11:07 Uhr Ortszeit informierte der steuerführende Pilot einen Angehörigen des Bodenpersonals, dass in Lockhart River schlechtes Wetter herrsche und sie dort möglicherweise nicht landen könnten. Es war Wind aus 130 Grad mit einer Geschwindigkeit von 15 Knoten und Böen von bis zu 25 Knoten vorhergesagt. Die Luftfahrzeugbesatzung entschloss sich, einen RNAV/GNSS-Anflug auf Start- und Landebahn 12 durchzuführen, deren Mindestsinkflughöhe mit 1.040 Fuß bis 120 Fuß unter den Mindestflughöhen für den RNAV/ GNSS-Anflug auf Start- und Landebahn 30 und den NDB-Anflug lag. Der Flughafen verfügte nicht über einen Kontrollturm, und die automatische Wetterstation des Flughafens zeichnete nur Windrichtung und -geschwindigkeit sowie Temperatur und Regenmenge auf. Ein meteorologischer Beobachter führte dreimal täglich Beobachtungen durch, hatte aber nicht die Möglichkeit, direkt mit den Piloten zu kommunizieren. Die Beobachtung, die um 12:00 Uhr am Tag des Unfalls durchgeführt wurde, enthielt keine Angaben zur Sicht oder Wolkenuntergrenze. Im Bericht hieß es, dass nach Einschätzung des Australian Bureau of Meteorology „die Wolkenuntergrenze wahrscheinlich zwischen 500 Fuß und 1.000 Fuß über Normalnull lag und das Gelände westlich des Flugplatzes unterhalb des RNAV/GNSS-Anflugs auf Start- und Landebahn 12 wahrscheinlich durch Wolken verschleiert war“. Es ist davon auszugehen, dass der steuerführende Pilot das Luftfahrzeug flog, da der aufgezeichnete Funkverkehr mit dem Kopiloten stattfand. Es lag keine Aufzeichnung der Gespräche zwischen den Piloten vor, da das Tonaufzeichnungsgerät im Cockpit defekt war und keine verwertbaren Daten über die letzten 30 Minuten des Flugs enthielt. Die Instrumentenflugberechtigung des Kopiloten umfasste eine Zulassung für NDB-Anflüge; er war aber nicht für RNAV/GNSS-Anflüge zugelassen. Es gab keine Unterlagen darüber, ob er die von der Fluggesellschaft vorgeschriebene Ausbildung zur Nutzung des globalen Positionsbestimmungssystems (GPS) als einziger Quelle für Navigationsdaten durchlaufen hatte. Dem Bericht ist zu entnehmen, dass „die Luftfahrzeugbesatzung mit dem ... RNAV/GNSS-Anflug begann, obgleich sie wusste, dass der Kopilot nicht die entsprechende Zulassung und nur wenig Erfahrung mit dieser Art Instrumentenanflug hatte“. Komplexes Verfahren Das Anflugverfahren war recht komplex und die Arbeitsbelastung der Besatzung während des Anflugs wahrscheinlich sehr hoch. Das Luftfahrzeug war nicht mit einem Flugregler ausgestattet. „Probleme im Bereich Crew Resource Management waren in Situationen mit hoher Arbeitsbelastung der Besatzung mehr als wahrscheinlich, wenn man bedenkt, dass der Unterschied hinsichtlich der Befugnisverteilung im Cockpit sehr groß war und keiner der beiden Piloten zuvor besondere Fähigkeiten im Crew Resource Management bewiesen hatte“, so der Bericht. „Der krasse Unterschied zwischen einem
dominanten steuerführenden Piloten und einem fügsamen Kopiloten kann dazu führen, dass der steuerführende Pilot nicht auf Einwände oder Bedenken des Kopiloten hört bzw. der Kopilot nicht immer bereit ist, wichtige Informationen an den steuerführenden Piloten weiterzugeben.“ In dem Bericht hieß es auch, dass es für den Kopiloten aufgrund seiner mangelnden Ausbildung und Erfahrung in der Durchführung von RNAV/ GNSS-Anflügen schwierig gewesen wäre, Abweichungen während des Anflugs zu bemerken. Um 11:39 Uhr meldete der Kopilot auf der CTAF-Frequenz (Common Traffic Advisory Frequency) des Flughafens, der allgemeinen Verkehrberatungsfrequenz, dass sich die Metro über „Whiskey Golf“ befinde – d. h. dem Wegpunkt LHRWG, einem Anfangsanflugpunkt – und im Anflug auf „Whiskey India“ sei – d. h. auf den Wegpunkt LHRWI, den Zwischenanflugfestpunkt 12,5 Seemeilen vor der Pistenschwelle. Instabiler Anflug Die Aufzeichnungen des Flugdatenschreibers deuteten darauf hin, dass das Luftfahrzeug genau dem Endanflugkurs folgte. Laut Bericht waren jedoch die Flug- und Sinkgeschwindigkeiten höher als im Transair- Betriebshandbuch vorgeschrieben und höher als für einen stabilen Anflug angemessen. Das Betriebshandbuch der Fluggesellschaft enthielt keine genauen Anweisungen, wie stabile Anflüge durchzuführen sind. Der Bericht führte die Elemente eines stabilen Anflugs gemäß Empfehlung der Flight Safety Foundation auf; dazu zählt unter anderem eine Höchstgeschwindigkeit, die der Referenzgeschwindigkeit für die Landung (VREF) plus 20 Knoten entspricht, sowie eine maximale Sinkgeschwindigkeit von 1.000 Fuß pro Minute. Unter den gegebenen Umständen hätte die Metro beim Anflug eine Fluggeschwindigkeit von 130 Knoten haben müssen. Den Aufzeichnungen des Flugdatenschreibers zufolge betrug die Fluggeschwindigkeit beim Überfliegen des Anfangsanflugpunkts jedoch ungefähr 226 Knoten und beim Überfliegen des Zwischenanflugfestpunkts ungefähr 176 Knoten. Das Luftfahrzeug ging dann im Sinkflug von 3.500 Fuß auf 3.000 Fuß und blieb vorübergehend auf dieser Höhe. Dem Bericht ist zu entnehmen, dass „während dieses Horizontalflugs die Fluggeschwindigkeit auf die maximale Geschwindigkeit bei halb ausgefahrenen Landeklappen (180 Knoten) verringert wurde und die Landeklappen halb ausgefahren wurden“. „Während dieses ersten Sink- und Horizontalflugs sank das Luftfahrzeug nicht unter die für diesen Abschnitt vorgeschriebene Sicherheitsmindestflughöhe von 2.200 Fuß.“ Kurz nachdem das Fahrwerk ungefähr 1,4 Seemeilen vor dem Endanflugpunkt ausgefahren worden war, begann das Luftfahrzeug mit einer Geschwindigkeit von 1.000 Fuß pro Minute zu sinken. Die Fluggeschwindigkeit betrug circa 177 Knoten, als das Luftfahrzeug über den Endanflugpunkt hinweg flog. Die Leistung wurde dann reduziert, und die Sinkgeschwindigkeit nahm zu. Während der letzten 48 Sekunden des Flugs betrug die Fluggeschwindigkeit circa 175 Knoten und die durchschnittliche Sinkgeschwindigkeit 1.700 Fuß pro Minute. Kurz nach dem Überfliegen des Endanflugpunkts sank das Luftfahrzeug unter die für den Anflugabschnitt angegebene Mindestflughöhe von 2.060 Fuß. „Die über den festgelegten Grenzwerten liegenden Flug- und Sinkgeschwindigkeiten verkürzten die der Besatzung verbleibende Zeit, um das Luftfahrzeug auf den Anflug einzustellen, die Anflugverfahren durchzuführen und die aktuelle Position im Anflug zu kontrollieren“, so der Bericht. In den letzten 25 Sekunden des Flugs geriet das Luftfahrzeug in Turbulenzen, wodurch die Arbeitsbelastung der Besatzung weiter stieg. Dem Bericht zufolge gab es jedoch kein Anzeichen dafür, dass das Luftfahrzeug in eine Windscherung geraten war. Zwei GPWS-Warnungen Die Besatzung erhielt wahrscheinlich zweimal die GPWS-Warnung „TERRAIN, TERRAIN“. Nach dem Unfall durchgeführte Simulationen des Flugwegs deuteten darauf hin, dass die erste Warnung ungefähr 25 Sekunden vor dem Aufprall des Luftfahrzeugs erfolgt sein müsste. Der zweiten Warnung wäre für die letzten fünf Sekunden des Flugs die Dauerwarnung „PULL UP“ gefolgt. Die Aufzeichnungen des Flugdatenschreibers deuteten darauf hin, dass die Besatzung auf keine der beiden Warnungen reagierte. Die Simulationen zeigten auch, dass die GPWS-Warnung „TERRAIN, TERRAIN“ während eines normalen Sinkflugs beim Endanflug mit Landeklappen in der Anflugkonfiguration auftreten kann, dies sogar dann, wenn das Luftfahrzeug sich in einem konstanten Sinkwinkel bzw. oberhalb der in diesem Abschnitt erforderlichen Sicherheitsmindesthöhe bewegte. Der Bericht vermerkte, dass bei normalem Flugbetrieb auftretende GPWS-Warnungen die Wahrscheinlichkeit erhöhten, dass Piloten diese Warnungen in anderen Situationen ignorierten. Die zweite GPWS-Warnung erfolgte zu spät, und es wäre der Besatzung nicht genug Zeit verblieben, um effektiv auf die GPWS-Warnung und die wahrscheinlich in den letzten fünf Sekunden vor dem Aufprall ergangenen Warnungen zu reagieren. Laut Bericht hätte sich der Unfall wahrscheinlich nicht ereignet, wenn das Luftfahrzeug mit einem Bodenwahrnehmungs- und -warnsystem ausgestattet gewesen wäre, das 7
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