Editorial 07_08 - Zm-online
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einen Fall aus Ihrer Praxis auf<br />
Formblatt für die Meldung von Vorkommnissen<br />
durch Zahnärzte und zahnmedizinische Einrichtungen<br />
nach § 3 Abs. 2-4 der Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung<br />
Heben Sie diese Seite für<br />
49<br />
Meldung erstattet von (Zahnklinik, Praxis, Anwender etc.)<br />
Straße<br />
Arzneimittelkommission Zahnärzte<br />
BZÄK/KZBV<br />
Chausseestraße 13<br />
10115 Berlin<br />
Die Meldung wird von der Arzneimittelkommission unverzüglich weitergeleitet an:<br />
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abteilung Medizinprodukte,<br />
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Telefax: 0228/2<strong>07</strong>-5300<br />
PLZ<br />
Bundesland<br />
Kontaktperson<br />
Tel.<br />
Fax<br />
Datum der Meldung<br />
Ort<br />
Unterschrift<br />
Hersteller (Adresse)<br />
Handelsname des Medizinproduktes<br />
Art des Produktes (z.B. Prothesenbasismaterial,<br />
Füllungsmaterial, Legierung):<br />
Modell-, Katalog- oder Artikelnummer<br />
Serien-/Chargennummer(n)<br />
Datum des Vorkommnisses<br />
Ort des Vorkommnisses<br />
Patienteninitialen Geburtsjahr Geschlecht ■ m ■ w<br />
Beschreibung des Vorkommnisses/Folgen für Patienten (bitte ggf. Ergänzungsblatt benutzen)<br />
Zahnbefund:<br />
Art und Datum der Behandlungsmaßnahme:<br />
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28<br />
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38<br />
Art des Vorkommnisses (lokal/systemisch, z.B. Rötung, Ulceration, Geschmacksirritation, Ganzkörperbeschwerden)<br />
Lokalisation des Vorkommnisses<br />
Beschreibung des Verlaufes<br />
Behandlungsmaßnahmen<br />
Ergebnis<br />
Beratungsbrief erbeten ■<br />
zm 98, Nr. 7, 1. 4. 20<strong>08</strong>, (937)
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