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I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie BUILDING A NEW FACE Craniofacial distraction osteogenesis Abb. 8a Abb. 8b Abb. 8a_Schematische Zeichnung der für die orofaziale Ästhetik wesent - lichen Osteotomiebereiche: Modifizierte Le Fort I-Osteotomie mit medi - aner Durchtrennung des Gaumens im Oberkiefer. Mediane und laterale Osteo - tomie zur sagittalen Verlängerung und Verbreiterung des UK. Durch Kombination dieser Osteotomien resultiert eine dreidimensionale Formgebung. Abb. 8b_Schematische Zeichnung der möglichen DO-Varianten im Gesicht: Die Gesichtsweichteile werden im Sinne eines „inverse facelifts“ (Originalzitat Fernando Ortiz Monasterio 2004) über den volumenvergrößerten Gesichtsschädel unter einer erneuerten Gewebespannung zwischen den Haltebändern „retinaculae“ ausgebreitet. Abb. 9_Anleitung zur praktischen Durchführung der DO: – Kortikotomie – Anpassen der Distraktoren – Einstellen der Vektorrichtung – Endgültige Osteo - tomie – Monokortikale Fixierung kann mit Mikroschrauben der Dimensionierung 4/5mm erfolgen – Nach sieben Tagen kann man den Start der Distraktion mit 1mm pro Tag beginnen. Abb. 10_Beispiel einer Osteotomie mit angepasstem Distraktor im UK (Firma Martin). Abb. 11_Der „Zürich Oberkiefer Distraktor“ der Firma KLS Martin für ein modfiziertes Vorgehen ähnlich der in Abb.1 gezeigten Oberkiefervorver - lagerung in der Le Fort I-Ebene mit Fixierung durch kalibrierte Mikroplatten. In dieser Variante werden nur die Verzahnungskorrektur in der sagittalen Ebene und eine Profilkorrektur vorgenommen. „Ästhetischen Orthognathen Chirurgie“ einleitete (Abb. 5a–b, 6a–d, 14a–e). Dies war ein Schwerpunktthema der erstmals stattfindenden internationalen Konferenz zur funktionsbasierten Ästhetik „Esthetics follows function“, die im Juni 2007 ebenfalls in Wien stattfand. Neuerungen, vor allem technischer Art, konnten in den vergangenen 20 Jahren besonders auf drei Gebieten festgestellt werden, wobei die Entwicklung noch nicht abgeschlossen ist und weitere Verbesserungen erwartet werden können. Diese betreffen die Planung mit computerassistierten Verfahren kombiniert mit der Video- oder Lasertechnik, die Materialien und neuartige Operationstechniken auf technischer Basis sowie die Etablierung neuer Operations - methoden wie der Distraktionsosteogenese. Bei den Materialien ist vor allem die Verbesserung der Osteo synthesematerialien hervorzuheben. Beispielgebend sind die kalibrierten Präzisions- Mikroplatten (nach Lindorf; Firma KLS Martin, Tuttlingen) (Abb. 1–2) und die Entwicklung resorbierbarer Platten und Schrauben. Abb. 9 Abb. 10 Abb. 11 Die Verfeinerung der zunehmend minimalin - va siven OP-Techniken gelingt über Verbesserung und Miniaturisierung der chirurgischen Instrumente (Abb. 3 zeigt die enorale Bohr- und Schraubhilfe nach Lindorf). Neben der Planung mit computerassistierten Verfahren kombiniert mit der Video- oder Lasertechnik wird es notwendig sein, die Gesichtsdynamik beschreiben zu können. Ein neuartiges Verfahren aus diesem Bereich stellt die von M. Frey und P. Giovanoli entwickelte dreidimensionale Video - analyse der Gesichtsbewegungen bei der Fazialis - chirurgie dar. Eine wesentliche Verbesserung stellen die „servogesteuerten motorbetriebenen Instrumente dar.“ – CORE-Mikrosystem der Firma Stryker – welches mit einem Drehmoment-Feedback arbeitet und ein ext - rem wandlungsfähiges System für das Sägen kleiner Knochen ist (Abb. 7a–b). Neuerdings werden ultraschallbetriebene Osteotomiesysteme angeboten. Bei den neuartigen Operationstechniken wurde über erste Resultate mit dem Einsatz von Navigationssystemen wie auch über endoskopisch durchgeführte Osteotomien berichtet. In diesem Zuge ist ebenso mit der Verbesserung der CAD/CAS-Planungssoftware zu rechnen. _Die Distraktionsosteogenese Das erste Ilizarov-Prinzip postuliert, dass Traktion Regeneration und aktives Gewebewachstum stimuliert (Abb. 8–11). Nach einem Knochenbruch kommt es vorübergehend in der Heilungsphase im Knochenbruchspalt zur Ausbildung von Ersatzknochen, welcher Kallus genannt wird. Erst im weiteren Heilungsverlauf wird dieser Knochen verfestigt, bis er schließlich genauso fest ist wie der übrige Knochen. Wird dieser weiche und verformbare Kallus mittels einer Apparatur gestreckt, kann man den Knochen verlängern. Hierzu muss vor und hinter dem Bruchspalt eine Apparatur be- 52 I
Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I Abb. 12 Abb. 13 festigt werden, die über eine Spindel auseinander bewegt wird (Abb. 9). Dieses Prinzip der Kallusstreckung nennt man Kallusdistraktion oder Distraktionsosteogenese, da sich beim Auseinan - derbewegen ständig neuer Knochen bildet. Die - ser Raumgewinn durch „induktive Chirurgie” (J. McCarthy, K.E. Salyer) betrifft sowohl Knochen als auch Weichteile, die als Distraktionshisto - genese der am knöchernen Schädel haftenden Gesichtsweichteile stattfindet. Der weiche und verformbare Kallus ermöglicht eine dreidimensional „formende“ Gestaltung des Gesichtes. Die Gesichts weichteile werden im Sinne eines „inverse facelifts“ (Originalzitat Fernando Ortiz Monasterio 2004) über den volumenvergrößerten Gesichtsschädel unter einer erneuerten Gewebespannung zwischen den Haltebändern „retinaculae“ ausgebreitet (Abb. 8a–b). Erst durch die Miniaturisierung und laufende Verbesserung der von außen unsichtbar im Mund befindlichen Distraktoren und ohne Verletzung des Gesichtes beziehungsweise der Gesichtshaut wurde es möglich, diese chirurgische Methode in die Ästhetische Chirurgie einzubringen (Abb. 10–13). Im Ge - gensatz zum traditionellen chirurgischen Vor - gehen können diese Eingriffe durch die eingangs erwähnten Verbesserungen auf tech nischer Ba - sis – hier die feine Schnittführung durch Mikro - sägen und die Verwendung von Mikroschrauben (Abb. 10–11) – bei zunehmend minimalinvasiven Zugang durch geführt werden, sodass weder äußere Narben noch nennenswerte postoperative Beschwerden wie Schwellungen oder Schmerzen auftreten. Im Mund kann dieser Raumgewinn durch Knochen für eine erleichterte und raschere Bewegung von Zähnen in diesen Raum genutzt werden („rapid orthodontic treatment“) und im Rahmen der „präimplantologischen Chirurgie“ der verbesserten Implantatverankerung dienen. Die stürmische Entwicklung auf dem Gebiet der Distraktoren ist derzeit im Gange: Entscheidende Fortschritte werden intraorale multidirektionale Distraktoren und die endoskopische Chirurgie mit Mikrosägen im Mittelgesichtsbereich bringen._ Literaturliste kann beim Autor angefordert werden. _Co-Autor Prof. Dr. Kurt Vinzenz Department für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Evangelisches Krankenhaus Wien Abteilung für Plastische- und Wiederherstellende Chirurgie Interdisziplinäre Ambulanz für Maxillofaciale Chirurgie Wilhelminenspital der Stadt Wien E-Mail: kurt.vinzenz@aon.at face Abb. 12_Unterkieferdistraktion beidseits nach präoperativer Zahnregulierung mit transversaler DO zur Erweiterung des OK. Implantate der Firma Nobel Biocare zum Ersatz fehlender Zähne. Enorale Aufnahme Distraktor mit weichen und biegbaren enoralen Aktivatoren in situ, vor der Distraktion 1mm/d für insgesamt neun Tage. Abb. 13_Panoramaröntgen postoperativ nach bds. UK-Osteotomie in der Warteperiode von einer Woche bis zum Beginn der Aktivierung der Distraktoren. Implantate der Firma Nobel Biocare wurden zum Ersatz fehlender Zähne installiert. Abb. 14a–e_30-jähriger Patient pa und seitlich, vor und nach bimaxillärer DO und Kinnplastik mit zusätzlicher Verschmälerung der Nase. Abb. 14a Abb. 14b Abb. 14c Abb. 14d Abb. 14e I53
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