neurologisch - Österreichische Gesellschaft für Neurologie

Die viel versprechenden Ergebnisse der RE-
LY-Studie (Dabigatran), ROCKET-AF-Studie
(Rivaroxaban) sowie der AVERROES-Studie
(Apixaban) werden jedenfalls Anlass geben,
bisherige Therapiestrategien zur Sekundärprophylaxe
von Schlaganfällen/TIA bei Vorhofflimmern
kritisch zu überdenken. Insbesondere
die noch immer übliche Verabreichung
von Aspirin bei PatientInnen mit
Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation
dürfte damit bald der Geschichte angehören.
In diesem Zusammenhang merkte der Kardiologe
Michael Ezekowitz aus Wynnewood,
USA, auch kritisch an, dass InternistInnen wie
NeurologInnen in der täglichen Praxis noch
immer vielen PatientInnen mit klarer Indikation
eine orale Antikoagulation vorenthalten.
Als Grund dafür bezeichnete er das Überwiegen
der Angst vor iatrogener Schädigung
(Blutungskomplikation) gegenüber dem in
den Köpfen vieler ÄrztInnen weniger verankerten
Vertrauen in eine evidenzbasierte Verhinderung
kardioembolischer Ereignisse.
Weiters wurde hervorgehoben, dass auch
kurze (paroxysmale) Episoden von Vorhofflimmern
eine große klinische Bedeutung für Kardioembolien
darstellen. Wiederholte EKG-
Langzeit-Analysen in Form von mehrmaligen
24-Stunden-EKG oder kontinuierliches Monitoring
mittels automatisierter Algorithmen
bzw. implantierter Eventrecorder sollten deshalb
vermehrt eingesetzt werden, um die
Wahrscheinlichkeit der Detektion eines paroxysmalen
Vorhofflimmerns zu erhöhen und
somit eine beeinflussbare Schlaganfallursache
ausfindig machen zu können.
Blutdrucksenkung
im akuten Schlaganfall
In der doppelblinden, placebokontrollierten,
multizentrischen SCAST-Studie 1 (The Scandinavian
Acute Stroke Trial), der bis dato größten
Studie zum Blutdruckmanagement beim
akuten Schlaganfall (n = 2029), wurde untersucht,
inwieweit PatientInnen mit akutem
ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall
und erhöhtem Blutdruck (> 140 mmHg
systolisch) von einer frühzeitigen Blutdrucksenkung
mit dem Angiotensin-Rezeptor-Blo -
cker (ARB) Candesartan profitieren.
Als Grundlage diente die 2003 in Stroke publizierte
ACCESS-Studie, die bei knapp 350
PatientInnen einen Benefit von Candesartan
hinsichtlich Reduktion von vaskulären Ereignissen
und Tod in der ersten Woche nach
zerebrovaskulärem Ereignis zeigte, sowie Arbeiten
über potenzielle neuroprotektive Effekte
von ARB.
Als Endpunkte wurden einerseits vaskulärer
Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall in den
ersten 6 Monaten sowie andererseits das
funktionelle Outcome (gemessen am modified
Rankin-Score, mRS) ein halbes Jahr nach
dem initialen Event gewählt. Die Ergebnisse
dieser mittlerweile in Lancet erschienen Arbeit
wurden von der Erstautorin Else Charlotte
Sandset, Oslo, berichtet: Der mittlere
blutdrucksenkende Effekt von Candesartan
nach einer Woche war 5 mmHg (p < 0,0001)
systolisch sowie 2 mmHg (p = 0,001) diastolisch.
Bezüglich beider Endpunkte ergab sich
kein signifikanter Vorteil von Candesartan,
sondern sogar ein etwas schlechteres funktionelles
Outcome nach 6 Monaten und eine
höheren Rate an Gesamtevents (inklusive Tod
jeglicher Ursache) in der Verum-Gruppe.
Damit bleibt die Frage des optimalen Blutdruckmanagement
nach Schlaganfall weiter
ungeklärt. Interessant ist, dass sich in der
SCAST-Studie auch keine Unterschiede im
Verhalten auf die Therapie zwischen ischämischem
und hämorrhagischem Schlaganfall
zeigten. Dieses Ergebnis ist allerdings mit Vorsicht
zu interpretieren, da die Gruppe mit hämorrhagischem
Schlaganfall aus nur 274 PatientInnen
bestand. Man wird also auf die
Ergebnisse der gerade laufenden INTERACT2-
Studie warten müssen, um mehr über das
richtige Blutdruckmanagement bei PatientInnen
mit intrazerebraler Blutung aussagen zu
können.
Fluoxetin und motorische
Rehabilitation nach Schlaganfall
Ein weiterer interessanter Beitrag von François
Chollet aus Toulouse beschäftigte sich
mit dem Effekt des selektiven Serotonin-
Reuptake-Inhibitors Fluoxetin auf das motorische
System in der Neurorehabilitation nach
Schlaganfall. Die AutorInnen der so genannten
FLAME-Studie 2 (Fluoxetin for motorrecovery
after acute ischemic stroke) konnten in
dieser placebokontrollierten Untersuchung
an knapp 120 PatientInnen zeigen, dass eine
frühe Gabe von 20 mg Fluoxetin (5 bis 10
Tage nach ischämischem Schlaganfall mit Hemiparese
bis -plegie) zusätzlich zu etablierten
neurorehabilitativen Maßnahmen die motorische
Funktion – gemessen anhand der Fugl-
Meyer Motor Scale und des motorischen Teils
des NIHSS – nach 3 Monaten signifikant verbessern
konnte.
Mögliche Erklärungsversuche stützen sich auf
tierexperimentelle Daten sowie kleine fMRI-
Studien, die einen positiven Effekt der kurzfristigen
Gaben von SSRI auf die neuronale
Plastizität und im Speziellen auf das motorische
System illustrieren konnten. Dennoch
muss an dieser Stelle auch der antidepressive
Mechanismus und die damit assoziierte vermehrte
Aufmerksamkeit und Zugänglichkeit
für neurorehabilitative Interventionen als
mögliche Begründung mit bedacht werden.
So war eine Depression in der Fluoxetin-
Gruppe nach 3 Monaten signifikant weniger
häufig als in der Vergleichsgruppe.
Prävalenz unrupturierter
intrakranieller Aneurysmen
Monique Vlak aus Utrecht, Niederlande, eine
der GewinnerInnen des „Young Investigator
Awards“, präsentierte eine aktuelle, kürzlich
in Lancet Neurology publizierte Metaanalyse 3
zum Thema Prävalenz unrupturierter intrakranieller
Aneurysmen. Angesichts der zunehmenden
Verfügbarkeit nichtinvasiver bildgebender
Modalitäten zur Gefäßdarstellung
und der damit einhergehenden vermehrten
Detektion inzidenteller Gefäßveränderungen
(v. a. Aneurysmen) ist dies eine klinisch mittlerweile
sehr relevante Fragestellung.
Insgesamt wurden in dieser Übersichtsarbeit
68 Studien mit ca. 95.000 PatientInnen berücksichtigt.
Davon wiesen 1450 ein inzidentelles
unrupturiertes Aneurysma auf. Vlak
konnte zeigen, dass die Prävalenz in einer u
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