neurologisch - Ãsterreichische Gesellschaft für Neurologie
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GESELLSCHAFTS-<br />
NACHRICHTEN<br />
SCHWERPUNKT<br />
NEUROLOGIE IN<br />
ÖSTERREICH<br />
KONGRESS-<br />
HIGHLIGHTS<br />
FÜR DIE PRAXIS<br />
Tab. 2: Medikamentöse Therapieoptionen bei neuropathischen Schmerzen<br />
Evidenz- Evidenz- Evidenz- Negative<br />
klasse A klasse B klasse C Evidenz<br />
PZN Amitriptylin Tramadol ret. NSAID<br />
Nortriptylin Morphin ret. Paracetamol<br />
Gabapentin Oxycodon Metamizol<br />
Pregabalin<br />
Capsaicin-Salbe<br />
Lidocain-Pflaster<br />
PNP Amitriptylin Maprotilin Citalopram Topiramat<br />
Nortriptylin Carbamazepin Fluoxetin Lamotrigin<br />
Venlafaxin Capsaicin-Salbe Paroxetin<br />
Duloxetin<br />
Oxcarbazepin<br />
Gabapentin<br />
Pregabalin<br />
Tramadol<br />
Oxycodon<br />
PTN<br />
PHAN<br />
HIV<br />
STR<br />
RM<br />
MS<br />
Diagnose liefern können. Es muss jedoch klar<br />
sein, dass es trotz aller diagnostischen Bemühungen<br />
beim neuropathischen Schmerz,<br />
so wie für alle anderen Schmerzarten auch,<br />
keine zu 100 % objektivierbaren Untersuchungsverfahren<br />
gibt.<br />
Relevante Komorbiditäten wie etwa Diabetes<br />
mellitus, Alkoholabusus, Niereninsuffizienz,<br />
Depression, Medikamenteneinnahme etc.<br />
müssen ebenfalls berücksichtigt werden.<br />
Therapie<br />
Tetrahydrocannabinol<br />
Amitriptylin<br />
Capsaicin-Salbe<br />
Gabapentin<br />
Tramadol<br />
Morphin<br />
Gabapentin<br />
Lamotrigin<br />
Amitriptylin<br />
Lamotrigin<br />
Gabapentin<br />
Pregabalin<br />
Lamotrigin<br />
PZN = Post-Zoster-Neuralgie; PNP = Polyneuropathie; PTN = posttraumatische Neuralgie; RM = Rückenmarkläsion;<br />
STR = Stroke; HIV = HIV-Neuropathie; PHAN = Phantomschmerz; MS = multiple Sklerose<br />
Quelle: AWMF online, Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen 2008<br />
Eine kausale Therapie der zugrunde liegenden<br />
Ursache ist das erste Ziel jeder Therapie<br />
(z. B. diabetische Polyneuropathie – Zuckereinstellung;<br />
Karpaltunnelsyndrom – Opera -<br />
tion). Aber gerade bei neuropathischen<br />
Schmerzen kann nur selten eine kausale Therapie<br />
eingeleitet werden. Oberste Prämisse<br />
ist in Kooperation mit den PatientInnen die<br />
Definition eines realistisch erreichbaren Therapiezieles.<br />
Eine Schmerzreduktion um > 50 %,<br />
Verbesserung von Schlaf- und Lebensqualität<br />
sowie Erhalt von Arbeitsfähigkeit und sozialer<br />
Aktivität sollten und können erfolgreich angestrebt<br />
werden, wobei rasche Therapie -<br />
erfolge innerhalb weniger Tage nur selten<br />
erreicht werden. Ein langfristiges Therapieschema<br />
sollte angestrebt werden, das sowohl<br />
pharmakologische wie auch nichtpharmakologische<br />
Behandlungsansätze (z. B. interventionelle/invasive<br />
Verfahren, TENS, psychologische<br />
bzw. physikalische Therapie) beinhaltet<br />
und dem chronischen Schmerzsyndrom gerecht<br />
wird.<br />
Pharmakologische Intervention<br />
Bei der pharmakologischen Behandlung des<br />
neuropathischen Schmerzsyndroms befinden<br />
sich TherapeutInnen, im Gegensatz zu anderen<br />
<strong>neurologisch</strong>en Erkrankungen oder<br />
Schmerzsyndromen, in der glücklichen Lage,<br />
eine breite Palette wirksamer Medikamente<br />
unterschiedlichster Wirksubstanzen zur Verfügung<br />
zu haben. Es besteht die Option, lokal<br />
oder systemisch mit Pflastern, oraler und i. v.<br />
Medikation zu therapieren. Fast alle Wirkstoffe<br />
haben eine sehr günstige NNT (number<br />
needed to treat), d. h., unter medikamentöser<br />
Therapie ist eine 50%ige Schmerzreduktion<br />
bei jedem 2. bis 4. Patienten zu erwarten.<br />
Absolute Schmerzfreiheit kann jedoch<br />
fast nie erzielt werden.<br />
Alle medikamentösen Optionen sind in Tabelle<br />
2 und 3 zusammengefasst, wobei die<br />
Nebenwirkungen ebenso aufmerksam beobachtet<br />
werden sollten wie ihre Wirksamkeit.<br />
Die Substanzauswahl orientiert sich nicht<br />
mehr ausschließlich an der zugrunde liegenden<br />
Ursache, vorherrschenden Symptomen<br />
und Zeichen, sondern an Alter und Komorbiditäten<br />
sowie Medikamenteninteraktionen<br />
und Verträglichkeit. Auch der Grundsatz,<br />
immer einer Monotherapie mit oralen Medikamenten<br />
den Vorzug vor einer intelligenten<br />
Kombination von peripher und zentral wirksamen<br />
Substanzen zu geben, gilt nicht mehr.<br />
Die Findung der richtigen Medikamentenkombination<br />
in der richtigen Dosierung ist<br />
individuell und abhängig von Wirkung und<br />
Nebenwirkungen. Wesentlich ist, der gewählten<br />
Substanz in ausreichender Dosierung ausreichend<br />
Zeit (mindestens 2–4 Wochen) zur<br />
Entfaltung ihrer Effektivität zu geben. Wesentliche<br />
weitere Faktoren für den Behandlungserfolg<br />
sind Geduld von PatientInnen<br />
und ÄrztInnen sowie ein konsequentes Therapiemonitoring.<br />
Therapie-Algorithmus<br />
Aus den derzeit vorliegenden kontrollierten<br />
Studien lassen sich folgende Empfehlungen<br />
in Abhängigkeit vom Alter ableiten:<br />
Mittel erster Wahl: Lokale Therapie: Lidocain-Pflaster<br />
(Versatis ® ), Capsaicin-Pflaster<br />
(Qutenza ® ).<br />
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