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Formular der Christlichen PatientenvorsorgeVorname Nachname GeburtsdatumStraße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon / MobilTeil A: Benennung einer VertrauenspersonI. Vorsorgevollmacht inGesundheits- und AufenthaltsangelegenheitenIch erteile hiermit als Person / Personen meines besonderen VertrauensName:Geburtsdatum:Straße, Hausnummer:PLZ, Wohnort:Telefon / Mobil:Name:Geburtsdatum:Straße, Hausnummer:PLZ, Wohnort:Telefon / Mobil:und bei Verhinderung der oben genannten PersonenName:Geburtsdatum:Straße, Hausnummer:PLZ, Wohnort:Telefon / Mobil:Einzelvollmacht, mich in den nachfolgenden Angelegenheiten zu vertreten.2Formular der Christlichen Patientenvorsorge
Die nebenstehend genannten Personen dürfenmich in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorgeund einer ambulanten oder (teil-)stationärenPflege einschließlich der damit verbundenenvermögensrechtlichen Angelegenheitenvertreten.Sie dürfen in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchungdes Gesundheitszustandes, in Heil behandlungenund in ärztliche Eingriffe einwilligen,auch wenn diese mit Lebensgefahr verbundensein könnten oder ich einen schweren oderlänger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidenkönnte (§ 1904 Abs. 1 BGB).Sie dürfen ihre Einwilligung in jegliche Maßnahmenzur Untersuchung des Gesundheitszustands,in Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffeverweigern oder widerrufen, auch wenndie Nichtvornahme der Maßnahme für mich mitLebensgefahr verbunden sein könnte oder ichdadurch einen schweren oder länger dauerndengesundheitlichen Schaden erleiden könnte(§ 1904 Abs. 2 BGB). Sie dürfen somit auch dieEinwilligung zum Unterlassen oder Beendenlebensverlän gern der Maßnahmen erteilen.Sie dürfen Krankenunterlagen einsehen und derenHerausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbindealle behandelnden Ärzte und nichtärztlichesPersonal gegenüber den bevollmächtigtenPersonen von ihrer Schweigepflicht.Die nebenstehend genannten Personen könnenmeinen Aufenthalt bestimmen. Sie können überdie Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung(§1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehendeMaßnahmen (z. B. Bettgitter, Medi kamenteund Ähnliches) in einem Heim oder in einersonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden,solange dergleichen zu meinem Wohlerforderlich ist.II. BetreuungsverfügungHiermit verfüge ich – gegebenenfalls in Ergänzung zur vorangehenden Vollmachtserklärung– für den Fall, dass eine Betreuungsperson als gesetzlicher Vertreter bestellt werden muss,folgende Person einzusetzen:Name:Geburtsdatum:Straße, Hausnummer:PLZ, Wohnort:Telefon / Mobil:und bei Verhinderung der erstgenannten PersonName:Geburtsdatum:Straße, Hausnummer:PLZ, Wohnort:Telefon / Mobil:Auf keinen Fall soll zum Betreuer oder zur Betreuerin bestellt werden:Name:Geburtsdatum:Straße, Hausnummer:PLZ, Wohnort:Telefon / Mobil:Formular der Christlichen Patientenvorsorge 3
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Seite 31 und 32: Die nebenstehend genannten Personen
Seite 33 und 34: Teil B: Bestimmungen für meine med
Seite 35: II. Unterschriften1. Unterschrift d
Seite 40 und 41: III. Unterschriften1. Unterschrift
Seite 42 und 43: 2. Ich besitze einen Organspendeaus
Seite 44 und 45: Hinweiskarte auf dieChristliche Pat
Seite 46: Für den Fall, dass ichName:Geburts

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