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Für den Fall, dass ichName:Geburtsdatum:Straße:Ort:Telefon / Mobil:meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann,habe ich ein Formular der christlichenpatienten vorsorge hinterlegtbei meinen persönlichen Unterlagendas Zweitexemplar bei meiner bevollmächtigten PersonKopien bei Angehörigenbei Arzt oder Ärztin meines Vertrauensbeim Betreuungsgericht inOrt, DatumUnterschrift