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III. Unterschriften1. Unterschrift des Verfassers/der Verfasserin (notwendig)Ort, DatumUnterschrift2. Bestätigung durch die Vertrauenspersonen ( freiwillig)Hiermit bestätige ich, dass ich bereit bin, die Vollmacht bzw. Betreuung in der oben genanntenWeise zu übernehmen und mich bei einer Entscheidung an den geäußerten Wünschen, Wertenund Verfügungen zu orientieren.Unterschrift der VertrauenspersonenOrt, DatumUnterschriftOrt, DatumUnterschriftOrt, DatumUnterschrift4Formular der Christlichen Patientenvorsorge
Teil B: Bestimmungen für meine medizinische BehandlungI. Behandlungswünsche und Patientenverfügung1. Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann und ich michentweder aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozessoder im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, verfügeich durch Ankreuzen Folgendes:Ärztliche Begleitung und Behandlung sowie sorgsame Pflege sollen in diesen Fällen aufdie Linderung von Beschwerden, wie z. B. Schmerzen, Unruhe, Angst, Atemnot oderÜbelkeit, gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendigen Maßnahmen eine Lebensverkürzungnicht auszuschließen ist.Es soll keine künstliche Ernährung durch ärztliche Eingriffe (z. B. weder über eine Sondedurch Mund, Nase oder Bauchdecke, noch über die Venen) erfolgen. Hunger soll aufnatürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs aufnahme.Künstliche Flüssigkeitszufuhr soll nach ärztlichem Ermessen reduziert werden. Durstgefühlsoll auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Flüssigkeitsaufnahmeund Befeuchtung der Mundschleimhäute.Wiederbelebungsmaßnahmen sollen unterlassen werden.Auf künstliche Beatmung soll verzichtet werden, aber Medikamente zur Linderung derAtemnot sollen verabreicht werden. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung odereiner ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ichin Kauf.Es soll keine Dialyse durchgeführt werden bzw. eine schon eingeleitete Dialyse soll eingestelltwerden.Es sollen keine Antibiotika mehr verabreicht werden.Auf die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen soll verzichtet werden.Diagnostische Maßnahmen oder eine Einweisung in ein Krankenhaus sollen nur dannerfolgen, wenn sie einer besseren Beschwerdelinderung dienen und ambulant zu Hausenicht durchgeführt werden können.Wenn möglich, möchte ich zu Hause bleiben können und hier die notwendige Pflegeerhalten.Wenn ich nicht zu Hause bleiben kann, möchte ich in folgende/s Krankenhaus / Hospiz /Pflegeeinrichtung eingeliefert werden:Formular der Christlichen Patientenvorsorge 5
Seite 3 und 4: InhaltChristliche Patientenvorsorge
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Seite 16 und 17: 16Christliche PatientenvorsorgeKapi
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Seite 23 und 24: 4. Was ist noch wissenswert?4.1 Wie
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Seite 27 und 28: Christliche Patientenvorsorge 27Imp
Seite 29 und 30: ChristlichePatientenvorsorgedurch V
Seite 31 und 32: Die nebenstehend genannten Personen
Seite 33 und 34: Teil B: Bestimmungen für meine med
Seite 35: II. Unterschriften1. Unterschrift d
Seite 38 und 39: Formular der Christlichen Patienten
Seite 42 und 43: 2. Ich besitze einen Organspendeaus
Seite 44 und 45: Hinweiskarte auf dieChristliche Pat
Seite 46: Für den Fall, dass ichName:Geburts

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