Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

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MAMMAKARZINOM 10 Unterschiedliche Mechanismen der Anti-Aromatasewirkstoffe Die nichtsteroidalen Aromatasehemmer Letrozol und Anastrozol blockieren die Aromatase, indem ihr Molekül an der Oberfläche des Enzyms anhaftet und das Enzym blockiert. Dieser Vorgang ist umkehrbar (reversibel). Dagegen macht der erste als Tablette einzunehmende steroidale Anti-Aromatasewirkstoff Exemestan das Enzym unwirksam, indem es an dessen aktiven Teil bindet und die Wir- 2/2008 kung der Aromatase dauerhaft ausschaltet. Dieser Vorgang ist nicht umkehrbar (irreversibel). Anti-Aromatasewirkstoffe sind hochwirksame Medikamente Es ist das Ziel einer jeden Brustkrebstherapie, möglichst die derzeit bestwirksame Hormontherapie an die erste Stelle der Behandlung zu setzen. Je eher eine solche Substanz eingesetzt wird, desto besser sind die Chancen auf ein Anspre- chen und ein langandauerndes Wirken der Substanz. Alle Anti-Aromatasewirkstoffe zeichnen sich dadurch aus, dass sie eine wirksame Therapie der Erkrankung bei sehr guter Verträglichkeit und Lebensqualität ermöglichen. Aromatasewirkstoffe wirksamer als Megestrolacetat Doch führten entsprechende Studien zur Therapie beim metastasierten Brustkrebs zu keinen einheitlichen Ergebnissen in Wirksamkeit, Lebensqualität und Überleben zwischen den nichtsteroidalen Anti-Aromatase- Wirkstoffen Anastrozol (Arimidex ® ), Letrozol (Femara ® ) und dem steroidalen Anti-Aromtase-Wirkstoff Exemestan (Aromasin ® ). Letrozol verbesserte gegenüber Megestrolacetat zwar den Gesamterfolg und verlängerte die Zeit bis zum Versagen der Behandlung, aber nicht das krankheitsfreie Intervall oder das Gesamtüberleben. Anastrozol wurde in zwei Studien gegen Megestrolacetat verglichen, ohne dass sich ein Therapievorteil ergab. Der Anti-Aromatasewirkstoff Exemestan wurde bereits vor einigen Jahren zur Therapie des fortgeschrittenen, hormonabhängigen Mammakarzinoms nach Versagen einer vorausgegangen Therapie mit Tamoxifen zugelassen, da die Substanz in Studien wirksamer und verträglicher war als das bis dahin in der Zweitlinientherapie übliche Gestagenpräparat (Megestrolacetat). Vor allem hatten die Patientinnen unter Exemestan einen signifikanten Überlebensvorteil. Von allen Anti-Aromatasewirkstoffen vermag in der Therapie des metastasierten Mammakarzinoms nur Exemestan das Leben der Patientinnen zu verlängern. Das heißt, es verlängert das Leben der erkrankten Frauen im Vergleich zur früher üblichen Therapie. Somit wird Exemestan inzwischen auch im früheren Brustkrebsstadium und sogar zur Vorbeugung geprüft. Anti-Aromatasewirkstoffe wirksamer als Tamoxifen in der Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms Auch gegenüber Tamoxifen haben sich Anti-Aromtasewirkstoffe in Studien überlegen gezeigt. Dies hat dazu
MAMMAKARZINOM geführt, dass sie in der Therapie des metastasierten Brustkrebs anstelle von Tamoxifen als erste antihormonelle Therapie eingesetzt werden und Tamoxifen erst dann, wenn die Erkrankung trotz Einnahme von Anti-Aromatasewirkstoffen fortschreitet. Doch auch hier gibt es Unterschiede. So zeigte Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen/Anastrozol keinen relevanten Unterschied im Behandlungserfolg, auf Letrozol dagegen sprachen die Patientinnen besser an als auf Tamoxifen. In einer Untersuchung, die am 18. März 2004 auf der Europäischen Brustkrebskonferenz (EBCC) in Hamburg vorgestellt wurde, stellte sich klar heraus, dass Exemestan in einem höheren Prozentsatz zur Tumorrückbildung (partielle Remission) oder gar kompletten Schrumpfung (komplette Remission) führt als Tamoxifen. Das Tumorwachstum konnte bei 45% der mit Exemestan therapierten Patientinnen, aber nur bei 30% der mit Tamoxifen therapierten Patientinnen günstig beeinflusst werden. Die Patientinnen mit Exemestan konnten deutlich länger krankheitsfrei leben, d.h. die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung war deutlich länger. Im metastasierten Stadium sind alle Anti-Aromatasewirkstoffe inzwischen Therapie der ersten Wahl, nicht zuletzt wegen ihrer besseren Wirksamkeit und Verträglichkeit, was sich auch auf die Lebensqualität positiv auswirkt. Auf einige Unterschiede zwischen den Substanzen ist jedoch zu achten. Entscheidungskriterien für eine Therapie mit Anti-Aromatasewirkstoffen Menopausestatus Von besonderer Bedeutung für die Therapieentscheidung beim Mammakarzinom ist vor allem der Menopausenstatus der Frau. Bei einer Frau vor den Wechseljahren (prämenopausal) wird man die Östrogenproduktion in den Eierstöcken mit antihormonell wirkenden Substanzen, sogenannten GnRH- Analoga, oder durch einen entsprechenden operativen Eingriff unterdrücken und zusätzlich Tamoxifen geben. Bei einer Frau nach den Wechseljahren (postmenopausal) wird man in der Primärerkrankung nach der Operation Tamoxifen oder einen Aromatasewirkstoff geben, wenn Tamoxifen aufgrund eines erhöhten Thromboserisikos oder wegen Ver- änderungen der Gebärmutterschleimhaut (= Endometrium) nicht gegeben werden kann. Hier wird der Anti-Aromatasewirkstoff Anastrozol eingesetzt. Einnahmemodus Alle Anti-Aromatasewirkstoffe können als Tablette eingenommen werden. Wirksamkeit Alle Anti-Aromatasewirkstoffe sind hoch wirksam. Dies ist in allen Untersuchungen belegt worden. In einer großen Studie mit 769 postmenopausalen Patientinnen im metastasierten Brustkrebsstadium, von denen 366 Exemestan und 403 das Gestagenmedikament Megestrolacetat erhalten hatten, schrumpfte bei rund 15% der mit Exemestan behandelten Patientinnen der Tumor um mindestens die Hälfte oder er verschwand komplett. Das Risiko zu sterben, nahm dadurch um fast ein Viertel ab. Dies war umso erstaunlicher, da viele Patientinnen Tochtergeschwülste in Leber und Lunge hatten, die normalerweise nicht so gut auf eine Therapie ansprechen. Lebensqualität Jede Therapie die zu einer Schrumpfung des Tumors führt, bringt den Pa- tientinnen Lebensqualität. So verhält es sich auch unter der Therapie mit Anti- Aromatasewirkstoffen. Die Studie von Kaufmann und Mitarbeitern hat auch eindrücklich gezeigt, dass die Therapie mit Exemestan durch ein Nachlassen der tumorbedingten Schmerzen auch signifikant die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen verbessert. Dies äußert sich • im allgemeinen Wohlbefinden, • in der körperlichen Verfassung, • in der Bewältigung des Alltags und • in der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. Überleben Ein wichtiges Entscheidungskriterium für Aromatasewirkstoffe sollte die Verlängerung des Überlebens sein. Hier konnte nur Exemestan im Vergleich mit Megestrolacetat eine signifikante Überlebensverlängerung zeigen.Auch andere Ziele in der Behandlung der metastasierten Brustkrebserkrankung wie die Dauer des krankheitsfreien Intervalls, die Zeit bis zum Therapieversagen und die Gesamtüberlebensdauer der Patientinnen lassen sich mit Exemestan besser erreichen, als mit dem früher eingesetzten Megestrolacetat. Das sind alles Behandlungsergebnisse, die vor allem auch für die betroffenen Patientinnen – auch 2/2008 11
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