Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft
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Hyperthermie<br />
Seit langem ist bekannt, dass die Überwärmung<br />
e<strong>in</strong>en selektiven, zytotoxischen<br />
Effekt auf Tumorgewebe hat. Zelldestruktion<br />
erfolgt dabei im Tumorgewebe leichter<br />
als im gesunden, da Tumorgefäße sich<br />
nicht wie normale Gefäße bei Hitzee<strong>in</strong>wirkung<br />
erweitern können und es somit<br />
im Tumorgewebe sehr leicht zur Überwärmung<br />
kommt. Außerdem s<strong>in</strong>d neoplastische<br />
Zellen auch noch wärmeempf<strong>in</strong>dlicher<br />
als gesunde Zellen und metabolisch<br />
schwach d.h durch Hyperthermie<br />
gel<strong>in</strong>gt es <strong>in</strong> realtiv kurzer Zeit Tumorzellen<br />
<strong>in</strong> Apotose zu br<strong>in</strong>gen. Als Zielorgan<br />
für die Behandlung mit Wärme ist die<br />
Prostata relativ gut geeignet, da sie entwe<strong>der</strong><br />
durch die Urethra o<strong>der</strong> vom Rektum<br />
her gut zu erreichen ist. Gegenwärtig<br />
s<strong>in</strong>d verschiedene Verfahren zur Hitzedestruktion<br />
des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />
im Gebrauch: Mikrowellen-<br />
(40) und Kurzwellenenergie<br />
(41), Lasertechnologie (42)<br />
und schließlich e<strong>in</strong>e beson<strong>der</strong>e<br />
Form von Ultraschallenergie<br />
(High Intensity<br />
Focused Ultrasound)<br />
(43). Wir<br />
verfügen über e<strong>in</strong>e<br />
langjährige Erfahrung<br />
mit <strong>der</strong> transurethrale<br />
Radiofrequenz-Hyperthermie.<br />
Bei dieser Therapie<br />
wird nur das Krebsgewebe<br />
zerstört, die gesunden Anteile<br />
<strong>der</strong> Prostata und ihre<br />
Funktion bleiben voll erhalten d.h. Inkont<strong>in</strong>enz<br />
o<strong>der</strong> Impotenz treten nicht<br />
auf. Diese sanfte und nebenwirkungsarme<br />
Therapie ist h<strong>in</strong>sichtlich <strong>der</strong> Langzeitergebnisse<br />
vergleichbar mit allen an<strong>der</strong>en<br />
Therapieverfahren. Über unsere zehn<br />
Jahresstatistik an mehreren Hun<strong>der</strong>t Patienten<br />
werden wir an an<strong>der</strong>er Stelle berichten.<br />
Cryotherapie<br />
Der Gedanke, Krebszellen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Prostata<br />
durch Vereisen abzutöten, geht auf<br />
Gon<strong>der</strong> et al zurück, die bereits 1964 versuchten,<br />
mit dieser Methode das Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />
unter Erhaltung von Struktur<br />
und Funktion des umliegenden<br />
Gewebes zu beseitigen. Die heute praktizierte<br />
Methode basiert auf <strong>der</strong> Anwendung<br />
von flüssigem Stickstoff, welcher<br />
durch <strong>in</strong> die Prostata e<strong>in</strong>gebrachte Nadeln<br />
zirkuliert. Dabei werden um die Nadelspitze<br />
Temperaturen von –180° bis<br />
–190° Celsius erreicht und die Zellen des<br />
umliegenden Gewebes durch Bildung<br />
von Eiskristallen zerstört. Obwohl das<br />
Ausmaß <strong>der</strong> Gewebsdestruktion mittels<br />
rektaler Ultraschallsonde während <strong>der</strong><br />
Prozedur ständig überwacht wird, s<strong>in</strong>d<br />
Komplikationen bei dieser Behandlungsmethode<br />
häufig.Außerdem werden<br />
sowohl gesunde als auch kranke Gewebsanteile<br />
zerstört und damit im Gegensatz<br />
zur transurethhralen Thermotherapie<br />
die Funktion <strong>der</strong> Prostata nur teilweise<br />
erhalten<br />
Hormon-Ablationsbehandlung<br />
Androgenablation, entwe<strong>der</strong> medikamentös<br />
o<strong>der</strong> durch Orchiektomie, ist zur<br />
wichtigsten Behandlungsmethode bei<br />
metastasierendem Prostatakarz<strong>in</strong>om geworden.<br />
Etwa 80% <strong>der</strong> Patienten zeigen<br />
dabei e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>itiale Besserung ihrer Symptome,<br />
weiterh<strong>in</strong> e<strong>in</strong>e prompte Abnahme<br />
<strong>der</strong> PSA-Werte und oftmals e<strong>in</strong>e nachweisbare<br />
Reduzierung <strong>der</strong> Tumormasse,<br />
sowohl <strong>in</strong> <strong>der</strong> Prostata als auch <strong>in</strong> den<br />
Metastasen. Allerd<strong>in</strong>gs hält dieser positive<br />
Effekt nicht sehr lange an, da durch<br />
klonale Selektion vermehrt hormonunabhängige<br />
Krebszellen entstehen, die<br />
sich <strong>der</strong> hormonablativen Therapie entziehen<br />
und e<strong>in</strong>e schlechte Prognose für<br />
den Patienten bedeuten.Weniger als 30%<br />
solcher hormonrefraktär gewordenen Patienten<br />
überleben fünf Jahre.<br />
E<strong>in</strong> an<strong>der</strong>er Weg, e<strong>in</strong>e permanente Androgen-Ablation<br />
zu erzeugen, ist die chirurgische<br />
Kastration, welche als ambulanter<br />
chirurgischer E<strong>in</strong>griff durchgeführt<br />
werden kann und e<strong>in</strong>e sehr ger<strong>in</strong>ge Morbidität<br />
besitzt. Mehr als 75% <strong>der</strong> betroffenen<br />
Männer entscheiden sich jedoch<br />
gegen diese Operation und wählen die<br />
chemische Kastration mittels LHRH-<br />
Agonisten (lute<strong>in</strong>iz<strong>in</strong>g hormone-releas<strong>in</strong>g<br />
hormone). Der bekannte kurzzeitige Anstieg<br />
des Testosteronspiegels beim Beg<strong>in</strong>n<br />
<strong>der</strong> Behandlung mit LHRH-Agonisten<br />
führt bei diesen Patienten oftmals zu<br />
e<strong>in</strong>er vorübergehenden Steigerung des<br />
Tumorwachstums (tumor flare) und sollte<br />
durch Vorbehandlung mit e<strong>in</strong>em Antiandrogen<br />
verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t werden. <strong>Das</strong> Spektrum<br />
<strong>der</strong> Nebenwirkungen ist für beide<br />
Methoden <strong>der</strong> Hormonablation gleich:<br />
totaler Verlust <strong>der</strong> Libido, erektile Impotenz,<br />
Verr<strong>in</strong>gerung <strong>der</strong> typisch männlichen<br />
Körperbehaarung. We<strong>der</strong> die chirurgische<br />
noch die chemische Kastration<br />
können das <strong>in</strong> den Nebennieren gebildete<br />
Androgen bee<strong>in</strong>flussen. Harper et al.<br />
haben gefunden, dass adrenale Androgene<br />
für bis zu 20% des <strong>in</strong> <strong>der</strong> Prostata<br />
PROSTATAKARZINOM<br />
nachzuweisenden Dehydrotestosterons<br />
verantwortlich s<strong>in</strong>d. Ob diese von <strong>der</strong><br />
Nebenniere stammenden Androgenvorstufen,<br />
so wie von Labrie et al postuliert,<br />
wirklich für die Entwicklung von Hormonresistenz<br />
und Aufrechterhaltung des<br />
Krebswachstums verantwortlich s<strong>in</strong>d, ist<br />
bis heute nicht entschieden. Allerd<strong>in</strong>gs<br />
beweisen immer mehr kl<strong>in</strong>ische Studien<br />
e<strong>in</strong>e verbesserte Wirksamkeit für die hormonablative<br />
Therapie und damit verbundene<br />
Verlängerung <strong>der</strong> Überlebenszeit,<br />
wenn Orchiektomie o<strong>der</strong> LHRH-<br />
Agonisten mit e<strong>in</strong>em Antiandrogen, wie<br />
z. B. Flutamid o<strong>der</strong> Biculatamid (Casodex)<br />
komb<strong>in</strong>iert werden. E<strong>in</strong>e solche<br />
komplette hormonelle Blockade hat jedoch<br />
auch den Nachteil zusätzlicher Nebenwirkungen,<br />
wie z.B. Diarrhöe, Gynäkomastie<br />
und Hitzewallungen.<br />
Zusammenfassend kann man feststellen,<br />
dass sowohl Arzt als auch Patienten<br />
sich gleichermaßen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Dilemma<br />
bef<strong>in</strong>den, das sich aber eigentlich immer<br />
lösen lässt. <strong>Das</strong> alt überlieferte Dogma<br />
vom Goldstandard <strong>der</strong> radikalen Operation<br />
als e<strong>in</strong>zig kurative Behandlung für<br />
das Prostatakarz<strong>in</strong>om lässt sich nicht<br />
mehr halten. Behandlungstechniken, die<br />
weniger drastisch s<strong>in</strong>d und ger<strong>in</strong>gere Nebenwirkungen<br />
haben, f<strong>in</strong>den immer mehr<br />
E<strong>in</strong>satz. Verlässliche diagnostische Verfahren<br />
zur besseren Selektion von Patienten<br />
für die „Watchful Wait<strong>in</strong>g“-Strategie<br />
stehen uns heute zur Verfügung.<br />
E<strong>in</strong>e enge Zusammenarbeit von allen<br />
Therapeuten im Interesse des betroffenen<br />
Patienten ist heute wichtigstes Ziel –<br />
auch die E<strong>in</strong>beziehung von alternativen<br />
Methoden ist sehr nützlich. Vielleicht ist<br />
<strong>der</strong> Ansatz <strong>der</strong> konventionellen und von<br />
vielen Urologen immer noch vertretenen<br />
Me<strong>in</strong>ung nicht ganz richtig. Tumor<br />
ist eben nicht gleich Tumorerkrankung,<br />
und Beseitigung des Tumors bedeutet lei<strong>der</strong><br />
nicht Heilung von <strong>der</strong> Krebskrankheit.<br />
Vielleicht ist das Konzept falsch?<br />
Holistisches Herangehen? Vorbeugen<br />
durch Ernährung, biologische, pflanzliche<br />
und chemische Vorbeugung sowie Hyperthermie<br />
s<strong>in</strong>d die Alternativen.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Friedrich R. Douwes<br />
Kl<strong>in</strong>ik St. Georg<br />
Rosenheimer Straße 6–8,<br />
D-83043 Bad Aibl<strong>in</strong>g<br />
Tel.: +49/8061/398-0, Fax: Dw -454<br />
drdouwes1@aol.com<br />
2/2008 29