Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

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PROSTATAHYPERPLASIE griff der Wirksubstanzen in den prostatischen Prostaglandin-Stoffwechsel. Ein anderer Wirkmechanismus soll eine Hemmung sowohl der intraprostatischen 5-alpha-Reduktase als auch der Aromatase sein (1). 16 Hypoxis rooperi, südafrikanisches Sternengras (Harzol ® ) Die klinische Wirksamkeit dieses Phytotherapeutikums wurde in mehreren, auch placebokontrollierten Studien untersucht, die Ergebnisse sind teils vielversprechend, teils widersprüchlich, placebokontrollierte Langzeitdaten fehlen (2,3,4). Serenoa repens, amerikanische Sägezahnpalme (Permixon ® , Prostagutt ® , Urogutt ® ) Dieses Phytotherapeutikum wird aus den reifen, getrockneten Früchten von Serenoa repens (Synonym: Sabal serrulata) hergestellt (lipophile Extrakte). Auch für dieses Medikament liegen zahlreiche, teilweise widersprüchliche Studien bezüglich der klinischen Wirksamkeit vor. Anzumerken sei hier, dass diese Ergebnisse nicht generell auf alle Serenoarepens-Präperate übertragbar sind, weil von Hersteller zu Hersteller die Technik der Extraktbereitung und somit auch das Spektrum der enthaltenen Substanzen variiert (5,6,7). Pygeum africanum, afrikanischer Pflaumenbaum (Tadenan ® ) Dieses Präperat besteht aus Extrakten aus der Rinde des afrikanischen Pflaumenbaumes. Zahlreiche placebokontrollierte Kurzzeitstudien mit diesen Extrakten zeigten eine moderate klinische Wirksamkeit (8,9,10). Keine dieser Untersuchungen entsprach jedoch in ihrem Design den Minimalanforderungen der „International Consultation Conference on BPH“ (8), sodass die Ergebnisse nicht eindeutig zu beurteilen sind (1). Urtica diodica, Brennessel (Prostagutt ® , Urogutt ® ) Klinische Studien, die zum Teil vor mehr als zehn Jahren durchgeführt wurden, sind wegen ihrer geringen Patientenzahl und kurzen Studiendauer kaum zu beurteilen (11,12). 2/2008 Cucubita pepo (Kürbiskerne) Eine erst kürzlich durchgeführte randomisierte, placebokontrollierte Studie an 476 Patienten konnte im Studienzeitraum von zwölf Monaten eine signifikante Reduktion der klinischen Symptome, gemessen am IPSS im Vergleich zum Placeboarm zeigen. Andere Parameter, wie die maximale Harnflussrate, die Lebensqualität, der Restharn oder das Prostatavolumen änderten sich nicht (13). Zusammenfassende Bewertung Trotz der traditionellen Popularität als Arzneimittel und trotz wachsender Beliebtheit als sogenannte Nahrungsmittelzusätze bleibt die Rolle der Phytotherapie für die Therapie der benignen Prostatahyperplasie umstritten. Legt man evidenzbasierteKriterien an, zeigen nur wenige randomisierte Studien und einige Metaanalysenvornehmlich über Serenoa repens und Pygeum africanum sowie jüngste Studien mit Kürbiskernen einen klinischen Effekt bei guter Verträglichkeit. Nachdem häufig weder die genaue Wirksubstanz noch ein exakter pharmakologischer Wirkmechanismus genau definiert ist, sind die Wirkstoffe der verschiedenen Extraktmischungen schlecht einschätzbar. Umso mehr sind randomisierte, placebokontrollierte Studien erforderlich um die tatsächliche therapeutische Potenz der einzelnen Präparate einzuordnen. Alpha-1-Rezeptorenblocker Der Muskeltonus im Bereich des Blasenhalses und im Prostatastroma ist zum überwiegenden Teil adrenerg kontrolliert und kann durch Blockade dieser Rezeptoren herabgesetzt werden. Durch diese Relaxation in der Prostata kommt es zur Erweiterung der prostatischen Harnröhre und dadurch zur Verbesserung der Abflusssituation. Subjektiv störende Symptome wie nächtliches Wasserlassen, gehäuftes Wasserlassen tagsüber oder schwacher Harnstrahl können teilweise eindrucksvoll verbessert werden. Da jedoch diese Alpha-1-Rezeptorenblocker nicht nur selektiv an der Prostata, sondern auch am Gefäßsystem wirken und dort eine Vasodilatation verursachen, werden unerwünschte Nebenwirkungen wie Schwindel, Hypotonie, Benommenheit und Herzklopfen beobachtet. Prinzipiell muss bei allen alpha-1-Rezeptorenblockern mit diesen Nebenwirkungen gerechnet werden, sie scheinen aber bei den „uroselektiven“ Wirkstoffen Alfuzosin (Xatral ® ) und Tamsulosin (Alna retard ® ) seltener zu sein als bei den aus der Hypertoniebehandlung stammenden Wirkstoffen Doxazosin (Prostadilat ® ) und Terazosin (Uroflo ® ). Alle Alpha-1-Rezeptorenblocker wurden in randomisierten, placebokontrollierten Studien auf ihre Wirksamkeit hin überprüft. Diese Studien weisen auf eine ähnliche Wirksamkeit aller Präparate hin, was auch in direkten Vergleichsstudien bestätigt wurde (14). Die Verbesserung der Symptomatik – gemessen am IPSS – lag in den einzelnen Studien zwischen 19,2 und 65%, wobei der Unterschied im Vergleich zu den Placebogruppen in den meisten Studien statistisch signifikant war. Die Verbesserung der klinischen Symptomatik blieb bei Langzeituntersuchungen konstant. Der Anstieg des maximalen Harnflusses lag in den oben erwähnten placebokontrollierten Studien zwischen 0,8 und 4,3 ml/s, der Unterschied zu den Placebogruppen war in den meisten Studien signifikant. Die Verbesserung der max. Harnflussrate blieb, gleich wie die Verbesserung der Symptomatik, in den Langzeitstudien erhalten. Die Restharnsenkung lag zwischen 10% und 56%. Diese Veränderungen waren zwar in den meisten Studien signifikant im Vergleich zu den Ausgangswerten verbessert, eine signifikante Restharnsenkung im Vergleich zu Placebo konnte jedoch nur in wenigen Studien nachgewiesen werden. Nebenwirkungen Terazosin (Uroflo ® ): Die Inzidenz und Schwere der Nebenwirkungen während der Terazosintherapie waren ebenfalls dosisabhängig. Da Dosierungen über 10 mg Terazosin/Tag mit einer deutlichen Erhöhung von Nebenwirkungen einher-
gingen, sollte eine maximale Tagesdosis von 10 mg nicht überschritten werden. Um Nebenwirkungen zu reduzieren, sollte Terazosin einschleichend dosiert und nach Wirkung titriert werden. Vasodilatatorische Nebenwirkungen wie Schwindel, Schwäche, Hypotonie, orthostatische Dysregulation oder Tachykardie tauchten in einer Langzeitbeobachtung von 1.053 terazosinbehandelten im Vergleich zu 1.031 placebobehandelten Patienten signifikant häufiger auf. Auch Thoraxschmerzen, Übelkeit, Unwohlsein, periphere Ödeme und Ejakulationsstörungen waren nach Einnahme von Terazosin signifikant häufiger als nach Einnahme von Placebo. Doxazosin (Prostadilat ® ): Unerwünschte Wirkungen traten nach Doxazosineinnahme bei bis zu 46% und nach Placeboeinnahme bei bis zu 36% der Behandelten auf. In den meisten Fällen handelte es sich um leichte oder moderate Nebenwirkungen, die nur selten zum Therapieabbruch führten und immer reversibel waren. Am häufigsten wurde über vasodilatatorischeNebenwirkungen wie Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Somnolenz oder Hypotonie berichtet. Die Verwendung von Retardtabletten konnte aber die Häufigkeit von Nebenwirkungen bei gleichbleibendem Wirkprofil reduzieren. Alfuzosin (Xatral ® ): Nebenwirkungen waren nach der Einnahme von Alfuzosin im Vergleich zur Placebogruppe nicht signifikant häufiger. In einer großen placebokontrollierten Studie bei der 588 BPH-Patienten mit Alfuzosin (n = 292) oder Placebo (n = 296) behandelt wurden, traten Nebenwirkungen mit 9,6 bzw. 8,8% nahezu gleich häufig auf. In allen Studien wurde am häufigsten über vasodilatationsbedingte Nebenwirkungen wie Schwindel, Kopfschmerzen oder Abgeschlagenheit berichtet; die Symptome traten bei diesem Medikament hauptsächlich in den ersten vier Wochen auf, waren meist nur von vorübergehender Dauer und reversibel. Schwerwiegende Nebenwirkungen wie Angina pectoris, Herzinfarkte oder Synkopen traten extrem selten oder gar nicht auf und waren nicht häufiger als in der Placebogruppe. Sexuelle Funktionsstörungen (erektile Dysfunktion, Impotenz, retrograde Ejakulation) traten ebenfalls nur gelegentlich auf. Interessanterweise berichteten 45% der mit Alfuzosin behandelten Patienten über eine Verbesserung der Sexualfunktion und der damit verbundenen Lebensqualität. Tamsulosin (Alna retard ® ). Die Inzidenz von unerwünschten Nebenwirkungen betrug etwa 34% im Vergleich zu 24% bei Placebo. Im Einzelnen war die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen im Vergleich zu Placebo nahezu identisch, bis auf Ejakulationsstörungen erreichte keine der Nebenwirkungen Signifikanzniveau. Insbesonders fanden sich keine Unterschiede für vasodilatationsbedingte Symptome wie Schwindel, Kopfschmerz, Tachykardie, Hypotonie oder orthostatische Dysregulation. Zusammenfassende Bewertung Das Wirkprofil der in Österreich vermarkteten Alpha-Rezeptorenblokker ist sehr ähnlich. Die Symptomatik des BPH-Patienten kann mit allen hier erwähntenSubstanzen um bis zu 65% dauerhaft reduziert und der maximale Harnfluss um bis zu 4,3 ml/s dauerhaft gesteigert werden. Diese Veränderungen sind im Vergleich zu placebobehandelten Patienten signifikant und tragen zur Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Männer bei. Im direkten Vergleich der verschiedenen alpha-Rezeptorenblocker konnte für keine Substanz eine Überlegenheit hinsichtlich der Wirkung nachgewiesen werden. Im Vergleich zu den 5-alpha-Reduktasehemmern (siehe unten) bieten die alpha-Rezeptorenblocker durch ihren raschen Wirkungseintritt und durch die Unabhängigkeit des Prostatavolumens gewisse Vorteile, sie haben jedoch keinen Effekt auf das Prostatavolumen und nehmen somit keinen Einfluss auf das natürliche Fortschreiten der Erkrankung. Im Unterschied zur einheitlichen Wirkung aller Alpha-Rezeptorblocker ist das PROSTATAHYPERPLASIE Nebenwirkungsprofil der Substanzen Alfuzosin und Tamsulosin günstiger als das der Substanzen Doxazosin oder Terazosin. Nebenwirkungen durch Vasodilatation aber auch gastrointestinale Symptome sind für die signifikante Erhöhung der unerwünschten Wirkungen von Doxazosin und Terazosin verantwortlich. Diese erhöhte Inzidenz von Nebenwirkungen konnte sowohl in placebokontollierten als auch in direkten Vergleichsstudien nachgewiesen werden (14). Ebenfalls nachteilig für die Substanzen Doxazosin und Terazosin ist die Notwendigkeit der Titrierung aufgrund der blutdrucksenkenden Wirkung. Sexuelle Funktionsstörungen sind insgesamt selten und nach Absetzen der Therapie reversibel. Therapieassoziierte erektile Dysfunktionen bestehen in bis zu 3% der Fälle, Ejakulationsstörungen in bis zu 11% und eine verminderte Libido in bis zu 3% (14). 5-alpha-Reduktasehemmer Bei den 5-alpha-Reduktasehemmern werden zwei Medikamente unterschieden, einerseits Finasterid (Proscar ® ), ein Medikament, das seit mehr als zehn Jahren in Österreich zugelassen ist, andererseits Dutasterid (Avodart ® ), ein erst seit kurzem auf dem Markt befindliches Medikament. Finasterid (Proscar ® ) Dieses Medikament hemmt die Umwandlung von Testosteron in das biologisch wirksame Dihydrotestosteron, das für das Wachstum der Prostata mitverantwortlich ist. Durch eine Blockade dieser Umwandlung kann sowohl ein Wachstumsstop als auch eine Abnahme der Prostatagröße erreicht werden. Finasterid hemmt selektiv die intraprostatische Typ-II-5-alpha-Reduktase und blockier somit die oben erwähnte Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron. Die Effektivität und auch die Sicherheit dieses Medikamentes konnten in mehreren großen internationalen Studien nachgewiesen werden (15,16). Symptomatik und maximale Harnflussrate Es kommt zu einer im Durchschnitt 20–25%-igen Abnahme des Prostatavolumens sowie zu einer langanhaltenden 2/2008 17
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